Dr. Carlos De Santiago Castillo

R1A

Intubación Retrograda

Primer reporte de esta técnica Butler y Cirilo en 1960.

Waters 1963, aguja Touhy y catéter peridural.

Vía aérea para procedimientos “difíciles y audaces”

Poca aceptación, no exenta de complicaciones, no tiempo necesario para preparación del paciente.

Intubación retrograda

1. Paciente despierto con vía aérea difícil anticipada.

Indicaciones

1 Paciente con avulsión mandibular producida por proyectil arma de fuego con anatomía del cuello conservada y quien debía permanecer sentado para evitar la obstrucción de la vía aérea, en el que se realizó una intubación retrógrada. (Archivo fotográfico grupo de vía aérea difícil, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, Dr Elmer Gaviria)

Limitación para la apertura oral por disfunción de articulación temporomandibular.

Anomalías de la anatomía como en el caso de tumor de la vía aérea superior.

El tiempo de intubación varia desde 5 minutos hasta 15 minutos.

Se prefiere su uso en procedimientos electivos.

Paciente con ameloblastoma mandibular que deforma la vía aérea superior. (Archivo fotográfico grupo de vía aérea difícil, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, Dr Elmer Gaviria)

2. Intubación oro o nasotraqueal de vía aérea difícil no anticipada.

3. Situaciones de urgencia, no se visualizan cuerdas vocales por deformidades, secreciones o sangre.

Indicaciones

1. Trismos

2. Microstomía

3. Macroglosia

4. Tumores de cavidad oral y laringe

5. Lesiones y anquilosis de columna cervical

6. Anomalías pediátricas

Otras indicaciones

1. Alteraciones anatómicas que no permitan definir el sitio de punción.

2. Enfermedad laringo traqueal activa3. Coagulopatías4. Deformidades en la flexión

Contraindicaciones

Paciente con tumor de cuello que deforma la anatomía impidiendo reconocer sus diferentes estructuras e imposibilitando la intubación retrógrada. (Archivo fotográfico grupo de vía aérea difícil, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, Dr Elmer Gaviria)

La distancia entre el borde inferior del cartílago tiroides a las cuerdas vocales varia según el sexo, pero es aproximadamente 0.9cm

Anatomía

Vasos que pasan por arriba y abajo del cartílago cricoides: la arteria cricotiroidealas arterias tiroideas superiores

Nervios laríngeos, superior y recurrente

Atropina 500mcg IM 30 min antes del procedimiento.

Anestesia tópica de fosas nasalesUso de vasoconstrictores de tipo oximetazolina

en gotas oAplicadores impregnaos de lidocaína con

epinefrina al 2%.Bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior

con lidocaína simple al 2%, 60mg a cada lado

Preparación

Bloqueo del nervio laríngeo superior (Archivo fotográfico grupo de vía aérea difícil, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, Dr Elmer Gaviria)

Bloqueo translaríngeo con catéter 16.Precaución con tos, estornudo, quejido,

desplazan cricoides a cefálico, riesgo ruptura de aguja.

Opción, anestésico aerosol.Sedación analgesia

Midazolam, fentanilo

Paciente en decúbito dorsalPosición de olfateo o neutra

Preparación

Lo bastante pequeñas para pasar a través de aguja No. 18.

Suficientemente largas (adulto 20 a 30 cm)

Suficientemente flexibles para doblarse a lo largo de una vía determinada y siga la vía de menor resistencia.

Suficientemente rígidas para seguir la anatomía interna.

Características de las guías

Catéteres ureterales

Alambre de Seldinger con punta flexible

Catéteres peridurales

Tipos de guías

Pequeños, flexibles, lo suficientemente rígidos para avanzar por la anatomía interna

Intubación nasal

Catéteres ureterales

Alambre de Seldinger con punta flexible

Catéter peridural

Guía de alambre, Catéter de teflónJeringa, Adaptador para guía de

alambre,

Pinza, Catéter guía Guía metálica

atraumática

Cartílago tiroides

Membrana cricotiroideaNeonatos e infantes prácticamente no existe

Cartílago cricoides (2 a 3 mm)

Membrana cricotraquealDe elección en neonatos o infantes

Identificar estructuras adyacentes

Cuello extendidoPequeña almohada debajo de hombrosTécnica asépticaOperador diestro a la derecha del pacienteMano izquierda se fija cartílago tiroides

Con pulgar y medioDedo índice palpa la línea media

Identificación de estructuras

Distancias normales en la vía aérea de un adulto. Obsérvese la segunda guía usada en la técnica de la doble guía

La punción se hace con una jeringa que contenga líquido y un Yelco No. 16 o 18 y perpendicular a la piel.

Luego se aspira hasta ver entrar burbujas de aire lo que indica que se localizó la luz de la traquea

Esto evita lesiones en cuerdas vocales y punción esofágica.

Luego se redirige el catéter a cefálico (ángulo 45°)

Se introduce guía atraumática de alambre de 110cm

Si el paciente esta bajo anestesia general:Traccionar la lengua con pinza de Magill

Cuando guía salga por cavidad nasal u oralSe retira yelco

Se pasa a través de la guía de alambre un estabilizador de tubo o catéter guía.

Éste se utiliza por la disparidad entre el diametro interno del TE y la guía de alambre.

Esto evita que choque con los cartílagos aritenoides o cuerdas vocales}

El catéter guía se avanza hasta la membrana cricotiroidea.

Se mete la guía por el TE

Se avanza el tubo sobre la guía aplicando tensión moderada sobre ésta.

TE choca contra la membrana cricotiroidea

Se mantiene la tensión de la guía por un segundo operador

Se retira la guía conforme se avanza el TE

El mismo operador en un solo movimiento

1) El sangrado2) Enfisema subcutáneo en el sitio de la punción3) Desviación caudal de la guía4) Ruptura de la guía que requirió remoción quirúrgica5) Neumotórax requiriendo6) Neumomediastino7) Ruptura de pared posterior de la tráquea con punción esofágica.8) Laringoespasmo

Complicaciones

9) Infección de tejidos blandos.10) Hemoptisis.11) Hematoma intratraqueal submucoso.12) Edema laríngeo.13) Fístula traqueal.14) Traqueitis.15) Daño de cuerdas vocales.16) Ruptura de aguja en bloqueo traslaríngeo17) Epistaxis18) Edema laringe

Complicaciones

Alguna pregunta?

GRACIAS!!!!!