intubación difícil1

5/16/2018 Intubación Difícil1 - slidepdf.com

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www.reeme.arizona.edu

IntubaciIntubacióón Difn Difíícilcil

Roberto Pretell Huamán, M.D., MBA

Emergentólolgo, Lima, Perú



Fuente: Trávicí ústrojí I. Anatomie a histologiewww.reeme.arizona.edu




1-Diafragma

2-Pulmón

3-Bronquio

4-Traquea

5-Laringe

6-Faringe


http://slidepdf.com/reader/full/intubacion-dificil1 4/39www.reeme.arizona.edu

1. Dientes inferiores

2. Dientes superiores

3. Labio inferior

4. Labio superior

5. Cavidad oral

6. Velo

7. Cavidad nasal8. Nasofaringe

9. Cavidad faríngea

10. Cavidad laríngea11. Vallecula



Esc ala de Mal lam pa t i Modi f i c ada

por Sam soon y Young



Esc ala de Mal lam pat i m odi f ic ada


Valora visualización de estructurasanatómicas faríngeas con el paciente enposición sentada y la boca completamente

abierta.Sensibilidad 60%

Especificidad 70%Valor predictivo de acierto 13%

http://www.anestesia.com.mx/intub.html



Clase I: Visibilidad del paladar blando,úvula y pilares amigdalinos.Clase II: Visibilidad de paladar blando y

úvulaClase III: Visibilidad del paladar blando

y base de la úvula.Clase IV: Imposibilidad para ver el

paladar blando.http://www.anestesia.com.mx/intub.html

Esc ala de Mal lam pat i m odi f ic ada




Visualización del paladar

blando, apertura de la faringe,úvula y pilares anterior y

posterior

Clas if i c ac ión de Mal lam pat i

Clase I




Clase II

Visualización del paladar

blando, apertura de la faringey úvula



Visualización del paladarblando y la base de la úvula


Clase III




El paladar blando no estotalmente visible


Clase IV




Problem as c on la Prueba deMal lampat i

•No considera la movilidad del cuello

•No considera el tamaño del espacio mandibular•Variabilidad de observador a observador

http://www.medicaexpress.com/anestesiologia/ane_11_23_08/ane_11_23_08.htm




Esc ala de Pat i l -A ldret i .




Esc ala de Pat i l -A ldret i .Valora la distancia que existe entre el

cartílago tiroides (escotadura superior)y el borde inferior del mentón, enposición sentada, cabeza extendida y

boca cerrada.Sensibilidad 60%

Especificidad 65%Predicción 15%.





Esc ala de Pat i l -A ldret i .


Clase Medida (cm)Laringoscopia e Intubación

Endotraqueal

I > 6.5 Sin dificultadII 6 - 6.5 Cierto grado de dificultad

III < 6 Dificil o imposible




Dis t anc ia t i ro -m ent on iana

Es la distancia entre la línea media del mentón, y la

prominencia del cartílago tiroides con el cuellototalmente extendido. Determina la facilidad de

alinear los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de

la articulación atlantooccipital. Si la distancia escorta (menos de tres dedos o 6 cm en el adulto)

ambos ejes forman un ángulo más agudo y es másdificultoso su alineamiento y hay menos espacio

para desplazar la lengua durante la laringoscopia.

http://remi.uninet.edu/debate/DEBATE0600.htm




Dis t anc ia t i ro -m ent on iana





Dis t anc ia es t ernom ent on iana.

Valora la distancia de un línea recta que

va del borde superior del manubrioesternal a la punta del mentón, cabeza

en completa extensión y boca cerrada.Sensibilidad 80%

Especificidad 85%Valor predictivo positivo 27%.





Dis t anc ia es t ernom ent on iana.


Clase Medida (cm) Laringoscopia e IntubaciónEndotraqueal

I > 13 Sin dificultad

II 12 - 13 Cierto grado de dificultadIII 11 - 12 Mayor grado de dificultad

IV < 11 Dificil o imposible




Dis t anc ia in t e r inc is ivos .

Distancia existente entre los incisivossuperiores y los inferiores, con la bocacompletamente abierta. Si el paciente

presenta adoncia se medira la distanciaentre la encía superior e inferior a nivel

de la línea media.





Dis t anc ia in t e r inc is ivos .


Clase Medida (cm) Laringoscopia e IntubaciónEndotraqueal

I > 3 Sin dificultad

II 2.6 - 3 Cierto grado de dificultadIII 2 - 2.5 Mayor grado de dificultad

IV < 2 Dificil o imposible




Prot rus ión Mandibu la r.

Se lleva el mentón hacia adelante lomás posible.

Sensibilidad 30%

Especificidad 85%

Valor predictivo 9%





Prot rus ión Mandibu la r.

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados

más adelante de la arcada dental superiorClase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el

nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a lamisma altura.

Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan

hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentariasuperior.





La c las i f ic ac ión de Corm ac k -

Lehane.

Valora el grado de dificultad para laintubación endotraqueal al realizar la

laringoscopia directa, según lasestructuras anatómicas que se

visualicen.





Cormack-Lehane.

Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad(intubación muy fácil).

Grado II. Sólo se observa la comisura o mitadposterior del anillo glótico (cierto grado dedificultad)

Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizarorificio glótico (intubación muy difícil pero posible)

Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso laepiglotis (intubación sólo posible con técnicasespeciales.





Valorac ión A.S.A.

Hal lazgos " poc o t ranqui l izadores"

Incisivos superiores largosProminencia de los incisivos superioresrespecto a los inferiores durante la

oclusión dentariaEl paciente no puede colocar los

incisivos inferiores por delante de lossuperiores durante la protrusiónvoluntaria de la mandíbula





Valorac ión A.S.A.


Distancia entre los incisivos superiorese inferiores menor de 3 cmÚvula no visible cuando el paciente

saca la lengua en posición sentada(clase Mallampati superior a II)

Paladar muy arqueado o muy estrechoEspacio mandibular rígido, indurado,ocupado por masas o no elástico





Valorac ión A.S.A.


Distancia tiromentoniana menor de tresdedos

Cuello corto

Cuello ancho

El paciente no puede tocar el tórax conel mentón o no puede extender el cuello




www.reeme.arizona.edu http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u06/u06_b01.htm




Ex t ens ión at lant o-oc c ip i t a l





Ex t ensión a t lant o-oc c ip i t a lSe mide con la cabeza erguida y dirigida hacia

delante. Es equivalente al ángulo formado por elplano de la superficie de oclusión dentaria

superior estando la cabeza erguida (dirigida

hacia delante) y extendida

El ángulo normal es de 35º. Una extensión

menor de 30º puede dificultar la posición de

"olfateo" para la intubación y limitar la visión

laringoscópica.http://remi.uninet.edu/debate/DEBATE0600.htm




Grados de Be l lhouse-Doré

Grados de reducción de la extensión dela articulación atlanto-occipital enrelación a los 35º de normalidad (Anaes

Intensive Care 16: 329-337, 1988).





Grados de Be l lhouse-Doré


Grado Reducción de laExtensión Art. Atl-Occ

I Ninguno

II 1/3

III 2/3

IV Completo




Maniobra BURP

Consiste en el desplazamiento manualexterno de la laringe mediante presión sobreel cartílago tiroides (a diferencia de la presióncricoidea) en tres direcciones: 1. Atras (backward), hacia las vértebras

cervicales. 2. Arriba (upward), tan lejos como se

pueda (aunque no se recomienda más de

3 cm) y 3. Ligeramente a la derecha (Rightward)

del paciente: Backward Upward and

Rightward Pressure o BURP.




Maniobra BURP

Solucionaria los tres principales

factores responsables de ID propuestospor Cormack y Lehane:

Una laringe anterior, La protrusión posterior de lengua y tejidos

blandos y Unos incisivos superiores prominentes.




Maniobra BURP

La maniobra BURP no se recomienda

de rutina, quedando reservada para lasactuaciones de ID extrema (grados III yIV), en especial bajo relajaciónmuscular.




Maniobra de Asc ensoLar ingeo

Modificada por Krantz en 1937.Permite mejorar la visualización laríngea

mediante un movimiento combinado depresión dorsal (0,5 cm) y elevación cefálica(2,5 cm).Reduce los grados III y IV de un 8,0% aun 3,0% pero algunos casos quedan

todavía sin resolver.En ocasiones, un ascenso exagerado puede

reducir aún más la visión laríngea.




Maniobra de Sel l ic k

La presión sobre el cartílago cricoides,

permite disminuir el llenado gástrico durantela ventilación con mascarilla facial,reduciendo considerablemente el riesgo de

regurgitación.Reduce la incidencia de ID (grados III y IVde Cormack-Lehane) de un 9,2% a un 1,6%.Estas dos ventajas aconsejan su usorutinario durante toda la SRI del paciente

con estómago lleno.




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