www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
1
TEMA 24. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON
PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. AUTOLESIONES. HERIDAS POR
APUÑALAMIENTO. ESCALAS DE VALORACIÓN. TRATAMIENTO DE URGENCIA.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO. APÓSITOS (TIPOS,
INDICACIONES) MEDIDAS DE PREVENCIÓN. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS MÁS GRAVES.
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON
PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS
2. AUTOLESIONES.
3. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO.
4. ESCALAS DE VALORACIÓN.
5. TRATAMIENTO DE URGENCIAS.
6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO.
7. APÓSITOS (tipos e indicaciones).
8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.
9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS MÁS
GRAVES.
10. TEST
11. CASOS CLÍNICOS
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
2
12. RESUMEN
13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
3
INDICE:
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON
PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS……………………………………… 3
2. AUTOLESIONES……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………20
3. HERIDAS POR
APUÑALAMIENTO…………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………..…………………20
4. ESCALAS DE VALORACIÓN.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…..21
5. TRATAMIENTO DE
URGENCIAS…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....……24
6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO
SALINO………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………..………34
7. APÓSITOS (tipos e
indicaciones)………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..37
8. MEDIDAS DE
PREVENCIÓN………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………38
9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS MÁS
GRAVES……………………………………………..……………………………………39
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
4
10. TEST…………………………………………………………………………………………
………………..…………………………………………………………………………….41
11. CASOS CLÍNICOS
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…..51
12. RESUMEN……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………57
13. BIBLIOGRAFÍA
RECOMENDADA……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………………………..64
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
5
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
6
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON
PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS.
DOMINIO III. Eliminación e Intercambio
Clase 3. Sistema Integumentario Cuidado de Enfermería en Problemas
Integumentario.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA. HERIDAS
1) Inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, se observa el aspecto
de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor, dehiscencia y
dolor.
ASPECTO: color de la herida y de la zona circundante (estado de la piel periulceral) y
aproxime los bordes de la misma.
TAMAÑO: Observe el tamaño y la localización de la dehiscencia , en caso de haberla.
En las heridas que cicatrizan por segunda intención, mida la longitud, la anchura y la
profundidad en cm.
SECRECIONES: Observe la localización, el color, la consistencia, el olor y el grado de
saturación de los apósitos. Registre el número de gasas saturadas o el diámetro del
líquido drenado en la gasa.
TUMEFACCIÓN: Palpe los bordes de la herida, utilizando guantes estériles, para
determinar la tensión y la rigidez de los tejidos.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:
HEMORRAGIA: Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad
del sistema circulatorio.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
7
INFECCIÓN: Penetración de microorganismos como bacterias, virus, hongos o
parásitos en un organismo con permanencia o multiplicación posterior.
DEHISCENCIA: Es una separación total o parcial de las capas de los tejidos de la piel
por encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo
de incisión.
EVISCERACIÓN: Es la protrusión del contenido de la herida. De las vísceras internas
a través de una incisión. Es el resultado de que han cedido las suturas, así como de
infecciones y con mayor frecuencia de la distensión considerable o de la tos, al igual esta
involucrada una nutrición deficiente.
• TIPOS DE EXUDADOS
• EXUDADO SEROSO: compuesto por suero (parte clara de la sangre) que proviene
de la sangre o las membranas serosas del cuerpo como peritoneo. Aspecto acuoso
y pocas células. Ej. Liquido de una ampolla por quemadura
• EXUDADO PURULENTO: + espeso por la presencia de PUS. Constituido por
leucocitos + restos de tejidos muertos licuados + bacterias vivas y muertas.
Bacterias piógenas. Colores.
• EXUDADO SANGUINOLENTO (Hemorrágico) : Constituido por grandes
cantidades de GR, indican lesión de los capilares grave para permitir la salida de
los GR del plasma. En heridas abiertas. EXUDADOS MIXTOS : sero-sanguinolento
(secreciones claras teñidas de sangre).
• DRENAJES O SONDAS: Inspeccione localización y la seguridad del drenaje, la
cantidad, características del liquido drenado y el funcionamiento del aparato
colector, si existe.
• DOLOR: Dolor de moderado a intenso los primeros 3 a 5 días del POP. Dolor
intenso , persistente o de aparición brusca indica hemorragia interna o infección.
ESCALA EVA
• OLOR : Inexistente o presente
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
8
• SIGNOS CLINICOS DE INFECCIÓN: Calor, edema, dolor, olor, incremento en la
cantidad de exudado, eritema.
• CARACTERISITICAS DEL LECHO ULCERAL : Tejido necrótico, fibrinoide,
granulación, infección, esfacelos [ Deposito en el lecho ulceral de tejido
desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, de color amarillo
• DATOS DE LABORATORIO: Disminución del recuento leucocitario retrasa la
cicatrización y aumentar la posibilidad de infección.
• ESTUDIOS DE COAGULACIÓN: un tiempo de coagulación prolongado puede
producir sangrado excesivo y un tiempo + largo para la reabsorción del coagulo.
• ANÁLISIS DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS : estado de las reservas nutricionales
para reconstruir células.
• LOS CULTIVOS DE LA HERIDA : confirmar o descartar la presencia de infección.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO (POTENCIAL)
• RIESGO DE INFECCIÓN R/c deterioro de la integridad cutánea.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición a secreciones
DIAGNÓSTICO REAL:
• Alteración potencial en la nutrición: menor aporte que los requerimientos corporales
R/c…
• ANSIEDAD m/p déficit de conocimientos.
• Trastorno de la imagen corporal m/p alteración de las estructuras del cuerpo
• DOLOR m/p infección de la incisión quirúrgica.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
9
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
10
• MANEJO DE HERIDAS:
DESBRIDAMIENTO: Eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La
presencia de este tejido retrasa el proceso de cicatrización y predispone a la infección. Es
esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de apósitos.
La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el aspecto
clínico de la herida
• CLASES DE DESBRIDAMIENTO:
• DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO: Implica el uso de instrumental estéril como
bisturí, pinzas, tijeras y demás elementos que permiten quitar el tejido desvitalizado.
Indicado cuando existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis
progresiva o sepsis.
• DESBRIDAMIENTO MECANICO: Implica el uso de apósitos húmedos –secos,
como la gasa impregnada en solución salina, los cuales se aplican directamente
sobre las heridas y se dejan secar para retirarlos posteriormente. Es un
procedimiento traumático en el cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el
tejido epitelial y de granulación.
• DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO: Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir
las heridas y permitir la autodigestión del tejido que se encuentra desvitalizado por
las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida. Para favorecer la
cicatrización húmeda de las heridas utilizamos varios tipos de apósitos: apósito de
gasa húmeda con SSN al 0,9%.
• DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO: Implica el uso de enzimas las cuales inician un
proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicadas
sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la limpieza
de la misma y crecimiento del tejido de granulación, acelerando el proceso de
cicatrización.
• EQUIPO DE CURACIONES:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
11
• SSF 0,9%
• GUANTES LIMPIOS O DE MANEJO
• GASAS Y APOSITOS ESTERILES
• PINZAS
• TIJERAS DE TEJIDO
• BOLSA ROJA PARA DESECHOS BIOLOGICOS
• RIÑONERA
• BANDEJA
• BAJALENGUAS
• ISOPOS Y TUBOS ESTERILES
• MICROPORE O ESPARADRAPO
• HERIDAS CRÓNICAS
1. Úlceras de pie diabético
La OMS define pie diabético como:
“La infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con
anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las
extremidades inferiores”.
2. Pie neuropático:
– Sensibilidad superficial táctil afectada (monofilamento).
– Sensibilidad dolorosa profunda afectada (biotensiómetro).
– Sensibilidad autónoma (neuropad).
MATERIAL DE VALORACIÓN:
• VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN MMII
• Reflejos de exploración sensitivo-motora: aquileo y rotuliano.
• Sensibilidad superficial: Monofilamento de Semmes-Weinstein.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
12
• Sensibilidad vibratoria: Biotensiómetro. Dispositivo eléctrico que permite valorar
la percepción de la sensibilidad vibratoria entre 0 y 50 voltios, se aplica en maléolos
interno y externo y articulación metatarsofalángica . Patológico y por tanto zona de
riesgo de UPP, si el paciente no percibe la vibración por encima de 25 voltios en
alguna de estas zonas.
• Sensibilidad autónoma: Neuropad®. Parche para evaluar el sudor y definir la
integridad de la inervación colinérgica simpática de la piel mediante una reacción
química que se manifiesta con un cambio de color de azul a rosa. Alterado si el
tiempo del cambio de color del parche excede los 600”en al menos uno de los pies,
o si tras los 10´ de espera el test tiene trazas azules y rosas.
3. PIES ISQUÉMICOS: Ausencia pulsos distales
Valoración isquemia MMII
- Índice tobillo brazo:
- Evaluación circulación arterial en MMII compara PAS de las arterias tibiales
posteriores y pedias con las arterias braquiales (humerales).
- Equipo de Doppler continuo, no estetoscopio y esfigmomanómetro con
brazalete de ancho al 40% de la circunferencia de la extremidad.
- Índice dedo-brazo IDB: Dividir PA en arterias digitales entre el valor de la
PAS de arteria braquial
- Presión arterial primer dedo
- Existe isquemia cuando: Índice tobillo-brazo <0,9;Índice dedo-brazo <0,6;
Presión sistólica en el dedo <30mmHg.
Úlcera neuropática:
– Afectación sensibilidad.
– Zona de presión.
– Hiperqueratosis perilesional.
– Indolora.
– Sangra.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
13
– Lecho esfacelado/granulado.
- Pulsos conservados.
Tratamiento (neuropática)
• Limpieza herida.
• Desbridamiento (quirúrgico).
• Infección: prevención y abordaje.
• Estimular cicatrización/reepitelización.
• Control exudado.
• Descarga. (Dispositivos de ayuda)
Úlceras arteriales (isquémicas): Pérdida de la solución de continuidad de la piel,
debida a una disminución de la presión parcial de oxígeno a nivel distal, consecuencia de
una arteriopatía, generalmente crónica.
CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS ARTERIALES: LA FONTAINE
Estadio I:Los pacientes refieren sensación defrialdad, palidez, hormigueo, parestesia,
calambres.Se observa además alteraciones en uñas y vello
Estadio II: Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio.
Estadio III: Dolor en reposo.
Estadio IV: Lesiones tróficas.
Tratamiento de úlceras venosas:
Medidas posturales, reposo varias horas al día con losMMII elevados, paseos,
evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse. Contención elástica. Procurar la
higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes.
Si Signos de infección cultivo, ATB sistémico, cambio frecuente de apósito(plata). Si
exudado apósitos absorbentes (alginato cálcico, hidrofibra de hidrocoloide o mallas de
carbón y plata) Cuando presente tejido sano apósito hidrocoloide y cambiarlo si necesario.
No abusar de corticoides tópicos ( sólo si eccemas). Si prurito local : tto sistémico. Sesión
diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
14
VALORACIÓN DE QUEMADURAS:
Las quemaduras: lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en
pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor,
frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o
infrarroja, etc), que provocan una alteración boquímica por desnaturalización proteica,
edema y pérdida del volumen del líquido intravascular (por ⇑ de la permeabilidad
vascular).
El grado de la lesión (profundidad de la quemadura): resultado de la intensidad del
efecto del agente y la duración de la exposición y puede variar desde una lesión
relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa de piel.
Las quemaduras térmicas más comunes:
Adultos = por fuego (40-45%)
Niños: escaldaduras con líquidos calientes.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, pueden dañar otros órganos, por
alteración directa o por consecuencia de la deshidratación. Las alteraciones respiratorias
que acompañan a las quemaduras térmicas son provocadas por la inhalación de productos
resultantes de una combustión incompleta, los cuales son potentes irritantes químicos de la
mucosa respiratoria; e incluso si la inhalación es de gases calientes se altera el nivel de
conciencia.
Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, si
hablamos de manos, pies, cara y perineo, por sí solas producen importantes
incapacidades.
Evolución del paciente quemado dependerá: fuente de calor, el tiempo de
actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de
tratamiento que se preste en la etapa aguda.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
15
Etiología
El calor, bien por llama expuesta bien por líquidos calientes, es la causa más
común entre profesionales (en general 15 o 45ºC e incluso superiores).
Quemaduras producidas por radiaciones, solares, luz ultravioleta o
infrarrojos: debidas en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último,
frecuentemente, por yatrogenia.
Sustancias caústicas o ácidos: suelen ser graves, debido a que en un inicio a
floran escasos signos o síntomas, por extensión lenta de la necrosis que producen,
estando muy comprometida la vida cuando se manifiesta la patología.
Electricidad: cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por >5000ºC, y que
suele provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la
mayor resistencia a la corriente eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con
el conductor, las quemaduras eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos
y pueden ser de cualquier tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva
suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesión inicial, y también ocurre con la
profundidad de la lesión. La corriente alterna puede ocasionar parálisis respiratoria
inmediata, fibrilación ventricular o ambas, efectos muy similares a los que puede provocar
el alto voltaje de un rayo.
Signos y síntomas
Enrojecimiento de la piel Inflamación Pérdida de los vellos de la piel Dolor Ardor La quemadura solar puede causar
dolor de cabeza, fiebre y fatiga Ampollas (quemaduras de
segundo grado) Piel blanquecina (quemaduras de
tercer grado) Piel carbonizada o ennegrecida
(quemaduras de tercer grado) Shock
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
16
Factores de riesgo
Ambiente doméstico: calefactores de agua caliente regulados demasiado
alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o
estufas, enchufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuoso...
Ámbito laboral: por exposición a sustancias químicas, electricidad o radiación;
y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos.
Valoración de la quemadura
El pronóstico de una quemadura está en función de tres variables:
Superficie afectada Profundidad, y Edad y antecedentes patológicos del quemado
1. Superficie afectada: “Regla de los nueve de Wallace”, Lund y Browder
2. Profundidad
La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o
tercer grados.
Métodos de Clasificación según profundiad:
González Ulloa y
Stevens:
Método de Dingwall Método de Entin y
Baxter
1er grado: hiperestesia
2ndo grado: hipoestesia
3er grado: Anestesia
Inyección de
fluorosceína
endovenosa sódia a
20%
Histopatológica
o Quemadura de primer grado. Sólo afecta a epidermis. Presenta eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
17
posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.
o Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico.
1. Las superficialeso tipo A : afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura sólo en 3 semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz.
2. Las profundas o tipo AB: afectan a los 2/3 más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.
o Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad.
1. Escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo.
2. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
18
3. Siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. (cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas).
4. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor.
AFECTACIÓN ASPECTO CURACIÓN
GRADO 1
Epidermis Eritema doloroso
Edema
Curación espontánea, sin cicatriz
GRADO
2
SUPERFIC.
1/3 Sup
dermis.
Piel rosada dolorosa
Ampollas
Curación espontánea con cicatriz.
PROFUNDA
2/3 Prof.
dermis Piel pálida +/-
anestesiada. Escara.
Curación lenta con cicatriz.
Pérdida de pelo.
GRADO 3
Piel y anejos Escara seca Trombosis
venosa, a través de la piel.
Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
19
Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es
absolutamente esencial para planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias
en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la evolución de la curación.
3. Edad y antecedentes patológicos del quemado
Menores Todas las quemaduras de primer grado. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de
extensión y menos de 10% en niños. Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con
menos del 1% de extensión, dependiendo de su localización.
Moderadas Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.
QUEMADO CRÍTICO:
o Menos de 14 años y más de 15% extensión. o Más de 60 años y más de 15% extensión o Menos de 60 años y más de 25% extensión.
Quemaduras según gravedad:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
20
Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.
Todas las químicas y eléctricas.
Graves Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.
Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.
Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.
Todas las eléctricas profundas.
4. Son criterios de gravedad, requieren ingreso hospitalario:
I. Quemaduras que afectan a una extensión >10% de la superficie corporal (5-8% niños o ancianos)
II. Quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo) III. Quemaduras de tercer grado con extensión > 2%.
Requerirán reposición volémica aquellas cuya extensión >15% de la superficie
corporal, y si constituye un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de
superficie >10-15%, y en adultos >25%).
5. Complicaciones: Locales y sistémicas
A. Locales La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por
bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas.
Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la
sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz,
pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización,
puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están
próximas a una articulación.
B. Sistémicas
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
21
1. Shock. Su incidencia ⇑ paralelamente a la extensión de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona.
La fisiopatología del shock hipovolémico consiste en la pérdida
de líquidos al exterior a través de la herida de la quemadura desde los
vasos dañados y desde el espacio intersticial. Hay edema por liberación
de sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas y
las quininas. La pérdida de fluidos es máxima durante los momentos
inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente
hay una caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida
adicional de sales y proteínas.
Ambas circunstancias pueden conducir a reducción del volumen
circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinámica. La liberación
de catecolaminas está muy⇑⇑⇑. Finalmente puede desarrollarse una
acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación
intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos:
corazón, riñones, pulmones e hígado.
El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría,
taquicardia normotónica o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad
en los pródromos. Durante el shock desarrollado aparece taquicardia
(superior a 100 latidos/minuto) e hipotensión. El paciente se encuentra,
en esta fase, inquieto y con nauseas.
La disminución de la volemia durante las primeras 48 horas puede
conducir a la reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos, con el
consiguiente fallo a nivel cerebral, renal, hepático, muscular y en el
tracto gastrointestinal.
La complicación más grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal
que produce anuria y puede llevar a la muerte.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
22
2. Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.
3. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
23
2. AUTOLESIONES.
RIESGO DE AUTOLESION. CUIDADOS:
Valorar la seguridad de la sujeción propiamente dicha, así garantizar la
comodidad.
Observar constantemente las zonas de sujeción, retirar cada 4 o 6 horas y
aplicar cremas.
Generalmente su uso está indicado como máximo hasta 48 horas.
Así mismo si el paciente está confuso y agitado deben de usarse almohadillas
alrededor del paciente.
Signos de Autolesiones:
Moretones, cicatrices, cortadas, o quemaduras. Uso diario e inadecuado de
ropa diseñada para ocultar las heridas, Comportamiento reservado, uso de
cantidades inadecuadas de tiempo en el baño o en zonas aisladas en el
campus.
Signos generales de depresión, el aislamiento social y emocional y
desconexión.
Abuso de sustancias, posesión de objetos afilados, evidencia de autolesiones
en tareas, diarios, proyectos de arte. Comportamientos de riesgo como el
manejo de armas, comportamiento sexual, saltar desde lugares altos o correr
hacia el tráfico.
TIPOS DE AUTOLESION
– Psicótico: esquizofrenia o trastornos ilusorios.
– Orgánica: retraso mental o autismo.
– Típica: relacionada con motivos emocionales o psicológicos.
– Es la autolesión típica la que tiene una mayor incidencia y la que exige
un mayor esfuerzo a la hora de profundizar en el cómo y el porqué.
3. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO
GRAVE SI: Presentan sangrado abundante PERO salvo que estén
acompañadas de lesiones óseas, perdida de conocimiento, no tienen mayor
relevancia.
ACTUACIÓN:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
24
1. Descubrir la zona del sangrado para valorar el tipo de hemorragia
2. Secar la herida con gasa estéril y si no hay,
con una tela limpia.
3. Acostar a la víctima, mantenerla
en reposo.
4. Elevar la zona del sangrado.
5. Si es posible, utilizar guantes
desechables de látex.
Una hemorragia masiva puede causar la muerte del accidentado en minutos.
NO PIERDA TIEMPO
1. Ponga su mano directamente sobre la herida y mantenga una presión
constante.
2. NO extraer cuerpos extraños enclavados. Fijarlos para evitar que se
muevan durante el traslado y causen nuevos daños.
Objetos enclavados sirven de taponamiento de la herida y, si los
retiramos, empeoramos la situación.
AVISAR AL 112 URGENTE
TORNIQUETE:
• Sólo si se SABE COLOCAR.
• Colocar una goma o venda por encima de la herida, si es sangrado arterial y
por debajo, si es sangrado venoso
• Atar ejerciendo la presión suficiente para que deje de brotar sangre y para
cortar el riego sanguíneo distalmente al punto de colocación.
• Hay que saber que:
• Solo es efectivo en brazo y muslo.
• Hay que apuntar la hora.
• No hay que usar materiales rígidos que puedan romperse.
• Hay que aflojar cada 15 minutos.
4. ESCALAS DE VALORACIÓN
1. Riesgo de UPP: NORTON, AMINA Y BRADEM
2. PORCENTAJE CORPORAL QUEMADA:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
25
• Regla de los nueves de Wallace ADULTOS LundBrowder NIÑOS(grandes
quemados).
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
26
• Regla de la palma de la mano: Se realiza el cálculo sabiendo que la palma
de la mano equivale al 1% de la superficie corporal. Por lo tanto se calcula
cuantas palmas de su mano equivalen la zona afectada y se multiplica por
1%: 1 mano=1%
3. DOLOR: EVA
4. NUTRICIÓN: MINI Nutritional Assesment+Valoración.
5. ESCALA DE SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS: “Severidad seún American
Burn Association (ABA).
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
27
5. TRATAMIENTO DE URGENCIA
Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie
corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan
lesiones por inhalación. Recordemos que en este grupo se incluyen:
a) Quemaduras de primer grado.
b) Quemaduras de segundo grado superficiales cuya extensión sea < al 15% de la
superficie corporal en adultos y del 10% de los niños.
c) Quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 10% de la
superficie corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a áreas
críticas.
d) quemaduras de tercer grado cuya extensión sea inferior al 1-2% de la totalidad
de la superficie del cuerpo.
El resto de casos serán enviados al hospital.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
28
Documentación: la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación
inmunológica del paciente.
Exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de
la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus
constantes vitales estables. Limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de
un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta explicación de las instrucciones de
cuidado doméstico y citas sucesivas.
Cuidados iniciales
1º. Retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos.
2º. Lavar la herida con suero estéril y solución antiséptica diluida.
3º. Valorar correctamente la profundidad de la quemadura.
4º Aplicar tratamiento:
Quemaduras de primer grado:
Aplicación tópica de crema hidratante repetidas veces al día o alguna
pomada con corticoide y analgesia por vía oral (recordar que pomadas con
medicación siempre bajo prescripción médica, y claro que, la analgesia
también); generalmente curan en 3-4 días.
Quemaduras de segundo y tercer grado:
Se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y
tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las
ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las
molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente
aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina argéntica) y un
tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una
correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.
El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada,
si ésta es una extremidad, para disminuir el edema.
Es una cura de ambiente húmedo.
Las de tercer grado siempre necesitarán cierre quirúrgico.
Medicación
El tratamiento farmacológico tiene 2 objetivos: la profilaxis de la infección, y el
bienestar del paciente.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
29
Penicilina, como profilaxis antibacteriana, a los pacientes con quemaduras al
menos de 2º grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar
eritromicina). Administrar profilaxis antitetánica, en los no vacunados. Manejo del
dolor: analgesia y ansióliticos si es necesario.
Cuidados en el domicilio: informar al paciente que ha de mantener la herida
limpia y seca, cambiando los vendajes en la forma indicada, q deberá mantener le
extremidad afecta elevada, tomarse los antibióticos como se prescribieron, y acudir al
centro según la frecuencia establecida para control ambulatorio.
Alejar a la persona quemada de la fuente de calor. Apagar las llamas en las ropas. Separar a la persona del contacto eléctrico sin hacer contacto con la corriente. Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente químico que ocasione
daño térmico. Quitar toda la ropa, incluso calcetines y guantes, contaminada por una
sustancia química. Iniciar RCP, en caso de respiración forzada “gasping” Puede aplicarse hielo o compresas frías en las quemaduras para aliviar el dolor
y disminuir el efecto del calor sobre los tejidos, con precaución para evitar la hipotermia sistémica.
Cubrir las quemaduras con una sábana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor corporal.
Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema antes y durante el transporte.
Si se sospecha inhalación de grandes vólumenes de monóxido de carbono se debe administrar oxígeno a la mayor concentración posible por mascarilla.
Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se debe iniciar la perfusión i.v. de líquidos (S. Fisiológico o Ringer lactato) en el lugar del accidente.
Tratamiento hospitalario
1. Valoración inicial de paciente: Documentar: historia clínica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante
ACTUACIÓN INICIAL ANTE UN QUEMADO
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
30
destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilización del paciente. Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalación de gases pueden producir edema en las vías respiratorias y ser necesaria la intubación oro-traqueal o traqueostomía; y que en casos de inhalación de monòxido de carbono se debe administrar oxígeno al 100%. La broncoscopia está indicada para eliminar el exceso de moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa.
Control de constantes y ECG inicial y posterior monitorización del paciente.
2. Reposición de líquidos Se cogerán 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, obteniendo sangre para el
laboratorio (bioquímica, hemograma, fórmula y recuento) y se comenzando con la
perfusión de líquidos. Se pondrá una SV y es recomendable una SNG.
La reposición de líquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en
quemaduras de espesor parcial (2ºgrado) superior al 10% de la superficie corporal o
quemaduras de espesor completo (3º grado) de más del 2% de la superficie corporal.
Existen varias fórmulas de fluidoterapia para quemados. Una de ellas es la fórmula de
EVANS:
Primeras 24 horas Segundas 24 horas
Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada La mitad (S.Fisiológico) +
Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada La mitad (Hemoce) +
S. Glucosado 5%: 2000 cc 2000 cc
Se debe comenzar la fluidoterapia lo antes posible en pacientes con
quemaduras graves. La vía de elección es la parenteral, ya que así es más fácil
controlar el aporte de líquidos y evitamos el ileo que aparece en la mayoría de los
quemados.
La cantidad de líquido calculada para las primeras 24 horas ha de
administrarse de la siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en
las 16 horas restantes. Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia es
una diuresis entre 30-50 ml/h con presión arterial normal. Si la diuresis es superior a
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
31
75 ml / h habrá que reevaluar la extensión de la quemadura o bien disminuir el aporte
de líquidos (excepto en determinadas circunstancias).
La oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas de
reanimación y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello
persiste, está indicado un diurético. Se han descrito tres categorías de quemados en
los que se necesita, a veces, la administración de un diurético:
a) quemados por electricidad de alto voltaje
b) quemados con lesiones mecánicas de tejidos blandos
c) pacientes con quemaduras que afecten al músculo. Estos individuos son
propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y liberación
de grandes cantidades de mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos
debe estar entre 75-100 ml / h. Si no se consigue con una mayor carga de
líquido se administrará manitol: 12,5 grs.( 1 ampolla) / 1000 cc.
Tras las 48 horas deben disminuirse los líquidos aportados por vía parenteral
hasta el límite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el
aporte por vía oral.
Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolítico. Recordemos que cuando el
hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre.
3. Analgesia Analgésicos opiáceos ( cloruro mórfico: 10-15 mgrs.) o no opiáceos en función de la
gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado
no duelen pero sí su tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura
analgésica de igual manera.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
32
4. Profilaxis antitetánica Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la
vacuna sin/con la ganmaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y al
de la herida. (Tabla vacunación del Tétanos)
5. Quimioprofilaxis (antibiótica ya comentada anteriormente)
6. Dieta
- Dieta absoluta durante los 2-3 primeros días.
- Aspiración nasogástrica para evitar vómitos y una posible broncoaspiración
hasta la desaparición del íleo paralítico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe
iniciar dieta comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una
completo reestablecimiento de la alimentación normal pasando antes por una
dieta hipercalórica y rica en proteínas para compensar el balance nitrogenado
negativo (50-75 cal/ kg /día y 2-3 grs/ kg /día de proteínas), ya que los
quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan las
heridas.
ESCALA ANALGESICA DE LA OMS
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
33
7. Profilaxis úlcera de Curling En estos pacientes, incluso en ausencia de enfermedad ulcerosa, se debe
administrar un protector gástrico (famotidina, ranitidina..) para prevenir la aparición
de lesiones agudas de la mucosa gástrica.
8. Tratamiento del shock hipovolémico. 9. Tratamiento del shock séptico.
Tratamiento local
Objetivos:
- Evitar la infección
- Conseguir la curación en las de espesor parcial.
- Supresión temprana de las escaras
- Aplicación precoz de injertos en las de espesor completo.
Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie
quemada lavándola con soluciones antisépticas (Clorhexidina) o detergente quirúrgico
(povidona yodada), en condiciones lo más asépticas posibles.
A continuación se sigue uno de los siguientes procedimientos en función de los
medios disponibles, experiencia personal, localización, extensión y profundidad de las
quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre sí).
Cura oclusiva
Cubrir con algún agente antimicrobiano tópico y un tul graso, gasas o compresas
estériles seguido de un vendaje compresivo. Este apósito debe ser cambiado cada 3-4
días. Este tipo de cura está indicado en:
quemaduras leves en pacientes ambulatorios protección de las zonas quemadas cuando se procede a un traslado protección de las zonas antes de la colocación de un injerto.
Exposición al aire
Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras
de espesor parcial aparece una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de
infección, la re-epitelización por debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3
semanas. Está indicada en
quemaduras de 2º grado en cara, cuello quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
34
Escarotomía
En quemaduras de tercer grado, aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72
horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la
pared torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria,
respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotomía. La incisión de la
escara no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la zona
quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no
quemado. En los miembros las incisiones deben hacerse en las líneas mediolateral y /
o mediointerna. Si la escarotomía no es suficiente para normalizar el flujo sanguíneo
en la extremidad es necesaria la incisión de la fascia por edema en el plano
subaponeurótico (quemados por electricidad de alto voltaje, lesiones coexistentes de
tejidos blandos y quemaduras con afectación muscular). La fasciotomía se hace bajo
anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a
presión.
Tanto las escariotomías como las fasciotomías deben ser protegidas con un agente
antimicrobiano tópico.
Desbridamiento quirúrgico inicial
En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas,
el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido
necrosado (espontánea o quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular
y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras
la resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano
(hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo más
pronto posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la infección y
acelerar la curación de la herida.
La escisión debe de limitarse al 20% de la superficie corporal para evitar
pérdidas sanguíneas mayores.
La escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo de
la herida con un autoinjerto de piel en el mismo acto operatorio.
Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios donadores, como ocurre en
pacientes con quemaduras masivas, tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse
las heridas con aloinjertos cutáneos de cadáver o de donante vivo o con un apósito
empapado de alguna solución antimicrobiana.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
35
Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos son las regiones
periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy
extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras
anterior y posterior del tronco y muslos) para evitar la infección y la pérdida de
líquidos.
Consideraciones
En este apartado vamos a destacar dos temas que consideramos interesantes
en relación al tema. Por un lado, desglosaramos los agentes antimicrobianos tópicos,
comentando sus características principales; y por otro, hablaremos por separado de
las quemaduras producidas por la corriente eléctrica, puesto que tiene alguna
peculiaridad.
1. Agentes antimicrobianos tópicos o Sulfamylon (suspensión de acetato de mafenida al 100%): Es un
bacteriostático de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas que difunde fácilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de 2º grado. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato.
o Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine): Es un fármaco bacteriostático poco difusible por la escara. Produce neutropenia.
o Solución de nitrato de plata al 0'5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos secundarios está la pérdida de electrolitos por la superficie quemada. En pacientes con quemaduras extensas debe efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sódico, potásico y calcio, si fuera preciso.
o Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriostático y favorece la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia.
o Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.
2. Tratamiento de las lesiones por corriente eléctrica
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
36
Las lesiones cutáneas engañosamente pequeñas pueden quedar superpuestas
a amplias zonas de músculo y otros tejidos blandos desvitalizados y necrosados que
pueden liberar cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudiéndose producir
una IRA e hiperpotasemia cuando no se mantiene una diuresis adecuada.
A menudo las necesidades de líquidos en estos quemados son mayores que la
calculada en función de sus lesiones. Las descargas producidas por corrientes de alto
voltaje pueden producir, además una parada cardiaca por asistolia o fibrilación
ventricular, una parada respiratoria de origen central o periférico por parálisis de la
musculatura respiratoria, diversas lesiones nerviosas de distinta gravedad, tanto
centrales como periféricas y un estado de hipercoagulabilidad sanguínea.
La primera medidas prehospitalaria a tomar es el aislamiento de la víctima,
separándola de la corriente eléctrica con precaución de no tocar el conductor. Si hay
paro cardiorrespiratorio se debe iniciar las maniobras de reanimación en el lugar del
accidente mediante RCP básica hasta que la víctima se recupere. Esta reanimación
debe ser prolongada puesto que la midriasis, durante la reanimación carece de valor
diagnóstico y pronóstico. Además puede darse el caso de que los músculos
respiratorios estén en situación de parálisis, por la electricidad recibida, durante más
tiempo que el miocardio, pudiendo haber reanimación cardiaca y persistir la parada
respiratoria de origen periférico por parálisis muscular. Algunos pacientes se
recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimación por lo que se debe
insistir en esta medida.
Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del paciente
que sufre quemaduras térmicas, con alguna variante. La monitorización debe ser
inmediata y el tratamiento dependerá del trazado electrocardiográfico. Se debe
mantener la monitorización al menos 48-72 horas. La fluidoterapia se hará en función
de las necesidades calculadas, manteniendo una diuresis mínima de 100 ml / h en
presencia de mioglobinuria o hematuria. Si no existen pigmentos en orina puede ser
de 35-50 ml / h. En estos pacientes es útil la medida de la PVC ya que las
necesidades de líquidos suele ser mayores que las calculadas a partir de las lesiones
aparentes. Si a pesar de una fluidoterapia correcta no se instaura una diuresis eficaz
debe administrarse una solución i.v de manitol al 20%. Durante 3-5 días deben
hacerse análisis de sangre y orina (albuminuria, hemoglobinuria y cilindruria)
diariamente para controlar la aparición de una IRA. Si se produce una IRA se debe
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
37
evitar la sobrecarga excesiva de líquidos mediante el control de la PVC y está indicada
la hemodiálisis periódica y la alcalinización de la orina.
No debemos olvidar la profilaxis antitetánica puesto que los quemados por corriente
eléctrica son más propensos a desarrollar tétanos.
Respecto a la profilaxis de la miositis por Clostridium con Penicilina G sódica:
2-4 x 10 6 UU. i.v / 4 h hasta que todos los tejidos necróticos hayan sido eliminados.
Tan pronto como se logre la estabilidad hemodinámica estos pacientes deben de ser
intervenidos quirúrgicamente para la eliminación lo más amplia posible de tejido
necrótico no viable y para la realización de fasciotomias para evitar la necrosis
isquémica de tejidos no quemados por el edema subaponeurótico. Tras este
desbridamiento, la herida se deja abierta cubierta con un apósito para una segunda
exploración quirúrgica a las 48-72 horas y un nuevo desbridamiento si fuera preciso,
ya que en un primer momento, a veces, es difícil delimitar el tejido viable del no viable.
Tan pronto como sea posible, la pérdida cutánea se cubre con injertos.
Cuando las lesiones no afectan al músculo se tratan igual que las quemaduras
térmicas.
6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA CURAS Y BAÑO SALINO.
Compresas •Las soluciones empleadas son: agua fría, suero fisiológico, ácido bórico, agua de Burow y sulfato de magnesio. • El efecto deseado es aliviar la inflamación, el ardor y el prurito, el efecto refrescante, y es útil para eliminar costras. Eficaz en el tratamiento de dermatosis exudativas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (forún- culos, celulitis). • La actuación de enfermería consiste en: Mantener el apósito frío o a la temperatura ambiente. –Humedecer las compresas hasta que goteen ligeramente. Rehumedecer las compresas cada 5´Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres horas, a no ser que el médico indique lo contrario. Baños
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
38
• Las soluciones utilizadas son: agua, solución salina, coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón, breas medicinales y aceites de baño. • Los efectos deseados son los mismos que en el uso de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente diseminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante. Los baños de brea se utilizan en psoriasis y en enfermedades eccematosas crónicas (su principal problema es que manchan mucho). Los aceites sirven para producir acciones antipruriginosas y emolientes. • La actuación de enfermería consiste en: Llenar la bañera con agua a una temperatura tibia (24-33 ºC). Mantener la temperatura durante el baño. Proteger al paciente, ya que los productos utilizados pueden hacer que resbale en la bañera. Secar al enfermo. Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidratar la piel después del baño. Evitar variaciones bruscas de temperatura. Usar ropa ligera después del mismo. Medicación tópica • Los vehículos empleados son una mezcla de líquidos, polvos y grasas, de manera que, en función de la evolución de la lesión, usaremos:
– Dermitis aguda: líquidos o fomentos, lociones (polvo sobre líquidos) y polvos.
– Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre líquido). – Dermitis crónica: pomada (líquido sobre grasa) y ungüentos grasos.
El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la evaporación de agua. Ofrecer una acción protectora, antiparasitaria, antimicótica y antipruriginosa. Efecto secante y protector de la luz solar. • La actuación de enfermería será:
• Retirar los restos de otras lociones o pomadas. • Aplicar la loción o la crema formando una película fina sobre la piel. • Desaconsejar lavarse entre aplicaciones. • Si la zona es muy extensa, se deberá cubrir con un apósito para evitar que se
manche la ropa. Apósitos oclusivos Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmente sobre la piel, con lo que aumentamos su absorción.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
39
El área se mantiene ocluida herméticamente mediante una cubierta plástica delgada y fácil de adaptar a cualquier tamaño, forma del cuerpo o superficie cutánea. No deben usarse más de 12 horas al día. Las acciones de enfermería serán las siguientes: • Lavar el área y secarla con cuidado. • Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún está húmeda. • Cubrir con plástico, venda elástica, apósito o esparadrapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una atrofia de la piel, que se formen estrías, telangiectasias (lesiones rojas provocadas por la dilatación de los vasos capilares) o maceración. Para cubrir los medicamentos aplicados localmente también se pueden utilizar otro tipo de apósitos, como tela de algodón suave o elástica, que se emplean para manos y pies.
Limpieza de heridas El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión. • Procedimiento: Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Poner al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión. Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida. Limpieza del lecho de la lesión con suero salino isotónico, facilitando la eliminación de restos de piel, exudados, residuos de apósitos, etc. Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos limpia. Secar la lesión con gasas estériles. Aplicar el apósito o producto indicado para la misma. Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y registrar el procedimiento. • Efectos adversos. Complicaciones: Hemorragia. Infección. Dolor.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
40
7. APÓSITOS
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
41
8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.
1º REALIZAR UNA VALORACIÓN COMPLETA POR PATRONES FUNCIONALES DE
M. GORDON.
2º REALIZAR ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA.
NOS PERMITIRÁN ESTABLECER UNAS INTERVENCIÓN ADECADAS PARA LA
PREVENCIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
42
9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SECUELAS
GRAVES
• FASE DE SECUELAS
1- COGNITIVAS , PSICOLOGICAS Y DEL LENGUAJE.. en
- LESIONES DIFUSAS , como cambio de personalidad ,de comportamiento ,
hiperactividad , confusión , impulsos emotivos etc.
- LESIONES GRAVES , como tastornos de conductas , agitacion motora ,
amnesia , trastornos de la memoria ,afectación del aprendizaje y del educacional.
2 – DEL CONTROL MOTOR Y SISTEMAS SENSORIALES.
Como para realizar capacidad de Mtos. Funcionales , la integracion sensitivo
motriz , del estado del sistema Musc- esquelético , otros como en la coordinación
variaciones de percepción y los déficit visuales.
3 - SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO Y ORTOPEDICO.
- Las lesiones de la medula espinal.
- Del plexo braquial.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
43
- Las fracturas y las luxaciones.
- Contracturas en espasticidad.
-Atrofias , debilidad muscular , asimetrías de miembros etc.
4 – SECUELAS CARDIO-PULMONARES.
- Infecciones respiratorias.
- Hipertensión o Hipotensión Arterial.
- Trastornos circulatorios .
- Todo esto debido a deficiencias del sistema autonómico etc..
• INTEVENCIÓN ENFERMERA PSICOSOCIAL
• Contexto sociocultural, psicológicos, alteraciones de su estado de salud.
• FASES DEL IMPACTO:
• Observación: higiene, aspecto… 2.
• Entrevista: Preguntas abiertas - ¿Cómo se siente? - ¿Necesita algo? -
Cuénteme sus preocupaciones… Preguntas cerradas - ¿Se encuentra mal? -
¿Recibe apoyo de su familia?
• Escalas de valoración: Yesavage (valora la depresión).
• Prevenir Duelo patológico (NO aceptación)
• Satisfacer necesidades físicas, psicológicas y espirituales.
• Información
• Hablar sobre proyectos futuros Respetar y apoyar sus valores
• Preguntar por sus necesidades Fomentar su autonomía
10. TEST:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
44
1. ¿Cuándo está contraindicado el uso de apósitos hidrocolodes?
a. En úlceras venosas.
b. En úlceras infectadas.
c. En úlceras que presenten tejido de granulación.
d. En ninguno de los casos anteriores.
2. Si tenemos ante nosotros a un paciente con una quemadura indolora, de
color blanco nacarado ¿cómo la clasificaríamos?
a. Quemadura de primer grado.
b. Quemadura de segundo grado superficial.
c. Quemadura de segundo grado profunda.
d. Quemadura de tercer grado.
3. Ante un gran quemado, ¿cuál es la posición en la que debemos colocar al
paciente, salvo que exista otra contraindicación?
a. En posición lateral de seguridad.
b. En posición de decúbito supino.
c. En posición de Fowler o semi-fowler.
d. En la que resulte más cómoda para el paciente.
4. Respecto a las quemaduras de tercer grado, ¿Cuál de las siguientes
características es correcta?
a. Dependiendo de la localización, las quemaduras eléctricas son de
segundo o tercer grado.
b. Son muy dolorosas.
c. Destruyen la epidermis, dermis e hipodermis e incluso afectan al hueso.
d. Son heridas pálido-negruzcas, por falta de vascularización.
e. No son necesarios los injertos, siempre curan por segunda intención.
5. Respecto a las quemaduras, NO es cierto que:
a. Se debe sumergir una quemadura grave en agua fría, pues reduce la
temperatura de la lesión y alivia a las molestias.
b. No se debe retirar la ropa que tenga adherida a la piel.
c. Se debe elevar el área quemada por encima del nivel del corazón y
protegerla de presiones y fricciones.
d. La fluidoterapia es fundamental en el tratamiento de las quemaduras
que superen más de un 15% de la superficie corporal.
6. Referente a las quemaduras, señale la FALSA:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
45
a. Una quemadura de primer grado implica afección exclusiva de la
epidermis respetando la capa basal, lo que permite una regeneración
rápida del epitelio en 4-10 días.
b. Aunque sujeto a variaciones, lo habitual es que las quemaduras de
primer y segundo grado superficial, sean muy dolorosas, mientras que
las de segundo grado profundo y tercer grado sean indoloras por la
destrucción de terminaciones nerviosas.
c. La definición de un paciente crítico depende de la edad y la profundidad
de la quemadura.
d. Uno de los factores de mal pronóstico de las quemaduras es su
localización.
7. De las quemaduras descritas a continuación, señale cual es la de mejor
pronóstico:
a. Quemadura de segundo grado en niño de 8 años.
b. Quemadura en genitales en varón de 40 años.
c. Quemadura en antebrazo en mujer de 35 años.
d. Quemadura de segundo grado en mujer de 25 años en programa de
diálisis.
8. ¿Cuál es la principal causa de muerte en los pacientes quemados?
a. Infección y sepsis por S. Aureus
b. Infección y sepsis por E. Coli.
c. Shock Hipovolémico por pérdida de líquidos.
d. Desnutrición por balance nitrogenado negativo.
9. Un paciente de 20 años, tras caerse en una hoguera, sufre quemadura
epidérmica de la extremidad superior derecha, quemadura dérmica del MII
y quemadura subdérmica del MID. Según la regla de los nueves ¿Cuál es
su porcentaje de superficie corporal quemada?
a. 27%
b. 36%
c. 45%
d. 54%
e. 72%
10. Es característica de una quemadura de 2º grado:
a. La lesión no se blanquea con la presión.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
46
b. Lesión seca y de aspecto céreo.
c. Ausencia de dolor.
d. Presencia de Vesícula
e. Eritema sin edema.
11. ¿Qué tiempo de aplicación de calor provocaría un fenómeno de rebote?
a. 5 minutos.
b. 10 minutos
c. 15 minutos
d. 18 minutos
e. 35 minutos.
12. Respecto a las quemaduras de tercer grado, ¿Cuál de las siguientes
características es correcta?
a. Dependiendo de la localización, las quemaduras eléctricas son de
segundo o tercer grado.
b. Son muy dolorosas.
c. Destruyen la epidermis, dermis, hipodermis e incluso afectan al hueso.
d. Son heridas pálido-negruzcas, por falta de vascularización.
e. No son necesarios los injertos, siempre curan por segunda intención.
13. En cuanto a las quemaduras, señale la falsa:
a. Un paciente que tiene quemado el 20% de su superficie corporal, con
una edad menor de 14 o mayor de 65 años, es considerado un
quemado crítico.
b. Las quemaduras eléctricas se consideran siempre de 3º grado.
c. Las quemaduras de 2º grado profundo y las de 3º grado son
prácticamente indoloras, al contrario que las de 1º y 2º grado superficial,
que son muy dolorosas.
d. Dado que la principal causa de muerte en el paciente quemado es la
infección, resulta primordial en estos casos comenzar cuanto antes la
profilaxis antibiótica.
e. En la quemadura química se desnaturalizan las proteínas celulares.
14. Sobre el tratamiento de los grandes quemados, indica el enunciado que
consideres INCORRECTO:
a. La primera medida a tomar es asegurar la vía aérea permeable.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
47
b. Se procederá a la expansión plasmática con cristaloides, en un primer
momento y posteriormente con coloides.
c. Está indicada la profilaxis antitetánica en el paciente quemado.
d. Las quemaduras eléctricas no suelen requerir reposiciones de líquido
tan intensas como las térmicas.
15. La quemadura de profundidad III, con afectación subdermica, presenta las
siguientes características:
a. Tiene flictena y es exudativa.
b. Es exudativa y no está afectado el folículo piloso.
c. Es seca e indolora.
d. Existe enrojecimiento y mucho dolor
16. En los grandes quemados como consecuencia de las quemaduras, no
podemos afirmar que:
a. Hay un bajo riesgo de infección.
b. Puede darse en el enfermo un SDRA
c. Puede llevar al enfermo a un estado de Shock hipovolémico.
d. Puede darse un fracaso renal agudo.
17. Para valorar la SCQ en los pacientes quemados, se realiza la Regla de
Wallece. Señale la incorrecta:
a. La cabeza representa el 9%
b. Cada pierna representa un 18%
c. Cada brazo representa un 9%
d. La palma de la mano 2%
18. Para calcular el porcentaje de la superficie total quemada que tiene un
paciente que ha sufrido quemaduras en una amplia extensión de su
cuerpo existen varias reglas. Una de ellas es:
a. Regla de Lyell.
b. Regla de los 6 de Hurton.
c. Regla de Lund y Browder.
d. Regla de Barthel.
19. Las quemaduras térmicas más comunes en niños son:
a. Por fuego.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
48
b. Por el sol
c. Por escaldaduras con líquidos calientes.
d. Por los calefactores.
20. Las quemaduras provocan: (Señala la incorrecta)
a. Desnaturalización proteica.
b. Edema.
c. Aumento de la permeabilidad vascular.
d. Disminución de la permeabilidad vascular.
e. Pérdida de volumen de líquidos.
21. El pronóstico de una quemadura depende:
a. Extensión y profundidad.
b. Del agente corrosivo
c. Del momento en el que se produce la quemadura.
d. De la concentración de melanina que tiene la persona afectada.
22. Las quemaduras eléctricas puede ocasionar:
a. Parálisis respiratoria tardía
b. Parálisis respiratoria inmediata.
c. Parálisis respiratoria inmediata y fibrilación ventricular.
d. Ninguna es correcta.
23. Las quemaduras eléctricas se producen con la generación de calor a:
a. Más de 5000ºC
b. Menos de 5000ºC
c. Entre 1000ºC y 2000ºC
d. Entre 2000ºC y 3000ºC
24. Las quemaduras por sustancia caústicas:
a. Son leves
b. Comprometen la vida
c. Los signos o síntomas afloran lentamente.
d. Los signos o síntomas afloran rápidamente.
e. La b y d son correctas.
25. Una quemadura que afecta a la epidermis con eritema y dolorosa se refiere a:
a. Una quemadura leve
b. Una quemadura de tercer grado.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
49
c. Una quemadura de segundo grado.
d. Una quemadura de primer grado.
26. El signo de Patgnomónico nos indica:
a. Quemadura de 2º grado
b. Quemadura de 3º grado sin trombosis.
c. Quemadura de 3º grado con trombosis visible.
d. Quemadura de 3º grado con trombosis no visible.
27. En las quemaduras graves requieren reposición hipovolémica aquellas que:
a. Su extensión sea inferior al 15%
b. Su extensión sea mayor al 15%
c. Su extensión sea mayor al 15 % y si constituye un gran quemado.
d. Sólo a los grandes quemados.
28. La complicación sistémica de las quemaduras más frecuente es:
a. Infección
b. Shock
c. Shock e infección.
d. Ninguna es correcta.
29. En los quemados se suele producir shock séptico por:
a. E. Aureus
b. Pseudomona
c. Por pérdida de líquidos
d. No se suele producir shock séptico.
30. La liberación de Histaminas, Prostaglandinas y las quininas; provocan:
a. Abdomen distendido
b. Edemas en MMII
c. Edemas generalizados
d. Edemas sólo en MMSS
31. La pérdida de líquidos en quemados:
a. Es máxima a las 48h
b. Es máxima a las 72h
c. Es mínima a las 48h
d. Es máxima a las 72h
32. Es típico del Shock hipovolémico:
a. Ac. Metabólica.
b. Ac. Lactica.
c. Acidosis Respiratoria
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
50
d. No hay acidosis.
33. Los signos de pre-Shock hipovolémico son:
a. Hipotermia, palidez, sudoración fría.
b. Hipotermia, palidez, sudoración fría, taquicardia
c. Hipotermia, palidez, sudoración fría, bradicardia, sed
d. Hipotermia, palidez, sudoración fría, bradicardia o taquicardia, sed y
ansiedad.
34. La complicación más grave del shock hipovolémico es:
a. Fallo cardiaco
b. Fallo Respiratorio
c. Fallo Hepático
d. Fallo Renal
35. Ante un paciente quemado, con GASPING:
a. Lo sentamos para que se tranquilice
b. Le retiramos la ropa
c. Iniciamos RCP
d. Le rociamos con agua fría.
36. En los que pacientes de quemaduras graves producidas por alto voltaje que
presentan oliguria:
a. Se debe administrar diuréticos.
b. Hay que aumentar aporte de Suero terapia.
c. Sólo se aumentará la sueroterapia.
d. Se aumentará suero terapia y si no es eficaz, se administrará diuréticos.
37. Según la escala analgésica de la OMS, los analgésicos se pueden asociar:
a. Morfina+ Metamizol.
b. Morfina+ Codeína
c. Metadona+ Tramadol
d. Fentanilo+ Dihidrocodeina.
38. La dieta en un quemado grave se reiniciará:
a. Cuando presente ileo paralítico
b. Cuando presente peristaltismo.
c. Se iniciará con dieta blanda inmediatamente una vez que esté
consciente
d. Ninguna es correcta.
39. Los grandes quemados tendrán una dieta:
a. Hipercalórica, baja en sal y rica en proteínas.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
51
b. Hipocalórica, con sal y rica en proteínas.
c. Hipercalórica y rica en proteínas
d. Hipocalórica y baja en proteínas.
40. Los grandes quemados deberán tener pautado un protector gástrico para:
a. Aumentar la buena tolerancia a la dieta.
b. Para prevenir diarreas.
c. Para prevenir la úlcera de Curling.
d. Para prevenir la úlcera de Cushing
e. Ninguna es correcta.
41. La escarotomía se realiza en :
a. Quemaduras de 1º grado
b. Quemaduras de 2º grado
c. En quemaduras de 3º grado
d. En quemaduras de 3º grado con el paciente en estado de Shock
42. En un paciente con quemaduras masivas:
a. Tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con
apósitos coloides.
b. Tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con
apósitos de silicona.
c. Tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con
aloinjertos de cadáver.
d. Tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con
aloinjertos de cadáver o de donante vivo o con apósitos empapados de
alguna solución antimicrobiana.
43. Para UPP de grado I, II, III y protección a fricción
a. Hidrocoloide
b. Hidropoliméro con plata
c. Poliuretano
d. Silicona
44. Apósitos de fijación, previenen los roces, favorecen la curación de UPP de
grado I son:
a. Hidrocoloides.
b. Silicona
c. Poliuretanos
d. Alginatos.
45. Apósitos de ácido hialurónico están indicados para:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
52
a. Irritaciones y lesiones cutáneas
b. Cubrir heridas, agudas y crónicas, propiciando un medio hidratado.
c. Contraindicado en heridas infectadas.
d. Todas son correcatas.
46. Usaremos apósitos de silicona en:
a. Heridas en fase de granulación.
b. Todas son correctas.
c. Piel deteriorada o frágil, quemaduras,
d. Fijación de injertos, úlceras vasculares y diabéticas.
47. Los apósitos últiles para la eliminación del olor son:
a. Carbón activado.
b. Apósitos con plata
c. Apósitos con colágeno.
d. Apósitos con silicona.
48. Los apósitos de plata están indicados para:
a. UPP de grado I
b. Para impedir el crecimiento bacteriano
c. Para realizar un cierra de primera intención.
d. Ninguna es correcta.
49. Para un tejido necrótico seco se usará las siguientes herramientas:
a. Quirúrgico cortante.
b. Encimas/hidroge+Desbridamiento Quirúrgico
c. Alginato cálcico+desbridamiento encimático
d. Ninguna es correcta.
50. Para la prevención de UPP en talones, lo mejor es:
a. Vendaje de almohadillado
b. Talonera de hidropolimeros
c. Talonera de Poliuretanos
d. Taloneras de hidrocoloides.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
53
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A B D D A A C A A D
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
E C E D C A C C C D
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A C A E D C C B B C
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
A A D D C D A B C C
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
C D A C D B A B B B
11. CASOS CLINICOS
1º Tipos de lesión en cada caso clínico, junto con su anatomía.
2º Valoración de Enfermería por patrones funcionales.
3º Diagnósticos de Enfermería (NANDA)
4º Establecer Intervenciones de enfermería.
5º Establecer Objetivos
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
54
1º. Paciente De 45 años que es evacuado de un incendio doméstico. En la
valoración presenta quemaduras de 2º grado profundas en brazos y cara
anterior del tronco, que representan un 9% de superficie corporal, y eritema
(quemadura de primer grado) en un 18% de superficie corporal. Asimismo
aqueja cuadro de disnea, con tos, esputo carbonáceo, y durante la valoración
comienza a tener un discreto edema en los labios.
Al ingreso hospitalario, obnubilado, orientado, hipotenso, afebril. Al ingreso
refiere que no tiene alergias, no AP de interés ni familiares, trabaja en la obra. No
toma tratamiento farmacológico.
Estamos ante un paciente quemado grave que requiere de ingreso Hospitalario.
Es una quemadura moderada porque presenta quemaduras de 2º grado profundas en
brazos y cara anterior del tronco, que representan menos del 10% de la superficie
corporal.
Requiere ingreso hospitalario porque su superficie total quemada supera el 10%. Por
otro lado, esta hemodinámicamente inestable, ya que presenta disnea, con tos, esputo
carbonáceo, y durante la valoración comienza a tener un discreto edema en los labios.
Y por todo esto requiere valoración médica hospitalaria.
Las quemaduras de 2º grado profundas, se caracterizan por presentar una afectación
igual o superior a 2/3 de la profundidad de la dermis, presenta un aspecto pálido, más
o menos anestesiada y con escara. Su curación va a ser lenta y con pérdida de pelo y
glándulas sebáceas.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
55
2º Valoración Por Patrones de Gordon:
Patrón I: Percepción de Salud-Manejo de la Salud:
Patrón II: Nutrición y metabolismo
Patrón III: Eliminación
Patrón IV: Actividad y ejercicio
Patrón V: Sueño y descanso-Valorar
Patrón VI: La cognición y percepción
Patrón VII: Autopercepción y autoconcepto
Patrón VIII: Roles y relaciones
Patrón IX: Sexualidad y reproducción
Patrón X: Afrontamiento y manejo del estrés
Patrón XI: Valores y creencias
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
56
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
57
2º A continuación presentamos a un paciente masculino de 28 años de edad recibido
en el HRUSVP con historia de haber recibido herida cortante en hemicara izquierda.
Se le realiza el ABC por Dept. de Emergenciología del hospital y luego referido a la
Unidad de Cirugía Maxilofacial del mismo centro. A la llegada al hospital, esta
consciente, obnubilado, hipotenso, taquicardico, saturación de 80%, presenta
ansiedad, no nos indica ningún antecedente personal, no puede hablar. Acude sólo a
la urgencia. Tiene miedo.
Acude Cirugía Maxilofacial a su valoración y refieren que no hay perdida de
consistencia cutánea, provocada por arma blanca.
El paciente acude a urgencia con una herida por contusión, por apuñalamiento con
arma blanca
Según apreciamos en la foto, estamos ante una herida quirúrgica, con cierre de
primera intención, ya que, la sutura se realiza respetando los planos anatómicos. No
hay pérdida de tejido.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
58
12. RESUMEN
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON
PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS.
DOMINIO III. Eliminación e Intercambio
Clase 3. Sistema Integumentario Cuidado de Enfermería en Problemas
Integumentario.
Valoración de Enfermería. HERIDAS:Inspección visual, la palpación y el sentido
del olfato, se observa el aspecto de la herida y de cualquier secreción,
tumefacción, olor, dehiscencia y dolor.
• DRENAJES O SONDAS : Inspeccione localización y la seguridad del drenaje,
la cantidad, características del liquido drenado y el funcionamiento del aparato
colector, si existe.
• DOLOR : Dolor de moderado a intenso los primeros 3 a 5 días del POP. Dolor
intenso , persistente o de aparición brusca indica hemorragia interna o
infección. ESCALA EVA
• OLOR : Inexistente o presente
• SIGNOS CLINICOS DE INFECCIÓN : Calor, edema, dolor, olor, incremento en
la cantidad de exudado, eritema.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
59
• CARACTERISITICAS DEL LECHO ULCERAL : Tejido necrótico, fibrinoide,
granulación, infección, esfacelos [ Deposito en el lecho ulceral de tejido
desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, de color amarillo
• DATOS DE LABORATORIO: Disminución del recuento leucocitario retrasa la
cicatrización y aumentar la posibilidad de infección.
• ESTUDIOS DE COAGULACIÓN : un tiempo de coagulación prolongado puede
producir sangrado excesivo y un tiempo + largo para la reabsorción del
coagulo.
• ANÁLISIS DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS : estado de las reservas
nutricionales para reconstruir células.
• LOS CULTIVOS DE LA HERIDA : confirmar o descartar la presencia de
infección.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO (POTENCIAL)
• RIESGO DE INFECCIÓN R/c deterioro de la integridad cutánea.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición a secreciones
DIAGNÓSTICO REAL:
• Alteración potencial en la nutrición: menor aporte que los requerimientos
corporales R/c…
• ANSIEDAD m/p déficit de conocimientos.
• Trastorno de la imagen corporal m/p alteración de las estructuras del cuerpo
• DOLOR m/p infección de la incisión quirúrgica.
MANEJO DE HERIDAS:
DESBRIDAMIENTO: Eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La
presencia de este tejido retrasa el proceso de cicatrización y predispone a la infección.
Es esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de
apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o
el aspecto clínico de la herida
CLASES DE DESBRIDAMIENTO: DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO,
DESBRIDAMIENTO MECANICO, DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO.
DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO.
EQUIPO DE CURACIONES:SSF 0,9% ,GUANTES LIMPIOS O DE MANEJO ,GASAS
Y APOSITOS ESTERILES ,PINZAS ,TIJERAS DE TEJIDO ,BOLSA ROJA PARA
DESECHOS BIOLOGICOS, RIÑONERA , BANDEJA , BAJALENGUAS, ISOPOS Y
TUBOS ESTERILES, MICROPORE O ESPARADRAPO, HERIDAS CRÓNICAS
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
60
1. Úlceras de pie diabético La OMS define pie diabético como: “La infección, la
ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con
anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad en
las extremidades inferiores”.
2. Pie neuropático: Sensibilidad superficial táctil afectada (monofilamento),
Sensibilidad dolorosa profunda afectada (biotensiómetro), Sensibilidad autónoma
(neuropad).
3. Pies isquémicos: Ausencia pulsos distales Úlcera neuropática: Afectación
sensibilidad, Zona de presión, Hiperqueratosis perilesional, Indolora, Sangra, Lecho
esfacelado/granulado, Pulsos conservados.
Úlceras arteriales (isquémicas): Pérdida de la solución de continuidad de la piel,
debida a una disminución de la presión parcial de oxígeno a nivel distal, consecuencia
de una arteriopatía, generalmente crónica.
• CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS ARTERIALES: LA FONTAINE Estadio I:Los
pacientes refieren sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia,
calambres.Se observa además alteraciones en uñas y vello. Estadio II:
Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio.
Estadio III: Dolor en reposo. Estadio IV: Lesiones tróficas.
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE QUEMADURAS:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
61
• Valoración de la extensión quemada: Regla de los nueves de Wallace
(grandes quemados ADULTOS). LundBrowder (NIÑOS). Regla de la palma
de la mano (quemaduras menores).La Palma de la mano del paciente con los
dedos juntos y extendidos (1% SCTQ).
INTERVENCIONES ENFERMERIA
• 1º GRADO: Crema hidratante Analgesia vía oral si precisa. O cremas o geles
con aloe vera. Aplicar compresas humedecidas en agua. No se recomienda
aplicar corticoides, ni antibióticos tópicos. Posterior protección solar.
• 2º GRADO: No recortar las ampollas, realizar curas diarias con sulfadiazina
argéntica (ANTIBIÓTICO) durante tres días y posteriormente cada tres días
con Hidrocoloides. En caso de retirada de la flictena: técnica estéril. Aplicar
colagenasa en función de las características de la herida. Si en 2-3 semanas
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
62
no está claro el proceso de epitelización: cirujano plástico. El retraso en la
curación >15-20 días: cicatrices queloides.
• 3º GRADO: Se puede realizar una limpieza más enérgica sobre la zona
hipostésica. Tienen mayor riesgo de infección y suelen necesitar tratamientos
quirúrgicos. Recomendaciones tras la quemadura: no exposición al sol durante
6 meses- 1 año.
2º AUTOLESIONES
• RIESGO DE AUTOLESION. CUIDADOS: Valorar la seguridad de la sujeción
propiamente dicha, así garantizar la comodidad. Observar constantemente las
zonas de sujeción, retirar cada 4 o 6 horas y aplicar cremas. Generalmente su
uso está indicado como máximo hasta 48 horas. Así mismo si el paciente está
confuso y agitado deben de usarse almohadillas alrededor del paciente.
• Signos de Autolesiones: Moretones, cicatrices, cortadas, o quemaduras. Uso
diario e inadecuado de ropa diseñada para ocultar las heridas, Comportamiento
reservado, uso de cantidades inadecuadas de tiempo en el baño o en zonas
aisladas en el campus.
• Signos generales de depresión, el aislamiento social y emocional y
desconexión. Abuso de sustancias, posesión de objetos afilados, evidencia de
autolesiones en tareas, diarios, proyectos de arte. Comportamientos de riesgo
como el manejo de armas, comportamiento sexual, saltar desde lugares altos o
correr hacia el tráfico.
3. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO
GRAVE SI: Presentan sangrado abundante PERO salvo que estén
acompañadas de lesiones óseas, perdida de conocimiento, no tienen mayor
relevancia.
ACTUACIÓN: Descubrir la zona del sangrado para valorar el tipo de hemorragia
Secar la herida con gasa estéril y si no hay,
con una tela limpia. Acostar a la víctima, mantenerla en reposo. Elevar la zona del
sangrado. Si es posible, utilizar guantes
desechables de látex.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
63
Una hemorragia masiva puede causar la muerte del accidentado en minutos. Ponga su
mano directamente sobre la herida y mantenga una presión constante.NO extraer
cuerpos extraños enclavados. Fijarlos para evitar que se muevan durante el traslado y
causen nuevos daños.
TORNIQUETE: Sólo si se SABE COLOCAR.Colocar una goma o venda por encima
de la herida, si es sangrado arterial y por debajo, si es sangrado venoso Atar
ejerciendo la presión suficiente para que deje de brotar sangre y para cortar el riego
sanguíneo distalmente al punto de colocación.Hay que saber que: Solo es efectivo en
brazo y muslo. Hay que apuntar la hora. No hay que usar materiales rígidos que
puedan romperse. Hay que aflojar cada 15 minutos.
4. ESCALAS DE VALORACIÓN:
1. Riesgo de UPP: NORTON, AMINA Y BRADEM
2. PORCENTAJE CORPORAL QUEMADA: Regla de los nueves de Wallace
ADULTOS LundBrowder NIÑOS(grandes quemados). Regla de la palma de
la mano
3. DOLOR: EVA
4. NUTRICIÓN: MINI Nutritional Assesment+Valoración.
5. TTO DE URGENCIAS
• HERIDAS LEVES:
Que no hay que hacer Utilizar algodón. Quitar cuerpos extraños enclavados.
Manipular la herida. Utilizar antisépticos de color como la violeta de genciana o
el mercurocromo. Utilizar polvos, cremas, pomadas, etc.
AMPUTACIÓN: Pérdida de algún miembro, o parte de él, como consecuencia de un
traumatismo. Si el sangrado es importante a pesar de la compresión, se puede aplicar
torniquete y AVISO URGENTE AL 112.
• Cubrir con apósitos estériles (sino hay, paño limpio), humedecidos con suero
estéril o agua.
• Colocará dentro de una bolsa de plástico.
• Esa bolsa se colocará a su vez dentro de otra bolsa o recipiente que contenga
hielo en su interior.
• Trasladar junto al lesionado a un centro especializado para intentar su
reimplante.
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
64
LESIONES EN EL CUELLO: Pueden ser GRAVES Controlar las hemorragias
profusas, Mantener la vía aérea abierta y permeable,
Especial cuidado con las afecciones de la columna.
• 3.3.6. SITUACIONES EN LESIONES OCULARES:
HERIDA: Limpiar con un antiséptico las partes blandas, párpados y piel
circundante.
CUERPO EXTRAÑO: Extraer con unas pinzas el cuerpo extraño, si lo hubiera
y si se encontrara en esclera (parte blanca del ojo) o en la conjuntiva
(párpados por dentro). Si el cuerpo extraño está enclavado, no hay que
intentar extraerlo. NUNCA TOCAR LA CÓRNEA. Se puede colocar un parche
ocular para aliviar a la persona y enviarla a un centro donde pueda ser
examinada por un servicio sanitario.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA Es una urgencia oftalmológica. Pérdida
repentina de visión con o sin traumatismo previo.
HERIDAS EN EL TÓRAX: Colapso pulmonar, porque pueden poner
en CONTACTO los pulmones con el exterior, lo que implica entrada de aire en la
cavidad torácica. No se deberán extraer los cuerpos extraños clavados, Traslado
urgente.
HERIDAS EN EL ABDOMEN: Complicaciones más graves: lesiones viscerales, las
hemorragias internas y la infección de la cavidad abdominal (peritonitis). No
extraeremos ningún objeto clavado. Taparemos la herida con gasas estériles
humedecidas.
¿QUÉ HACER ANTE UNA QUEMADURA GRAVE? Refrescar con agua tibia la zona
afectada, tapar con gasa esteril humedecida con SSF. No sacar la ropa. No usar otra
cosa que no sea agua para limpiar, no aplicar pomadas
QUEMADURAS ELÉCTRICAS QUE HACER:
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
65
• Shock posquemadura: Intervenciones en Sala de Urgencia: Resumen del
Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas
• Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas. Mantenga estabilidad
hemodinámica a toda costa. Tratar inmediatamente cualquier trauma.
Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan de
tratamiento ulterior. Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están
indicadas. Curación de la Herida (primera curación no agresiva), Control del
dolor con medicación endovenosa. Profilaxis antitetánica según normas. No
administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos. Monitorizar todos los
parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir anomalías inmediatamente.
• Sepsis Posquemaduras: La infección, es la complicación más frecuente y
grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras
72 horas posquemadura.
• VALORACIÓN DEL PACIENTE Estado general del paciente, Antecedentes
personales, Localización anatómica de la herida, Características de la herida,
Profilaxis antitetánica:(Vacunaciòn antitetànica)
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
66
• CUIDADOS DE ENFERMERÌA: Cuidados de la herida y drenajes,
Administración de medicación, Inmovilización, Manejo de la nutrición, Manejo
de líquidos y electrolitos, Precauciones circulatorias, Protección contra las
infecciones, Vigilancia de la piel, Manejo de las inmunizaciones y
vacunaciones, Protección contra las infecciones, Interpretación de datos de
laboratorio, Monitorización de los signos vitales, Baño. Cuidados de las úlceras
por presión
6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO.
CURAS OBJETIVOS: Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida y
prevenir la infección y/ o contaminación.
MATERIAL: Guantes estériles, Guantes no estériles, Paño estéril, SSF, Antisépticos
(betadine, dorhexidina), Pomadas, Apósitos estériles, Gasas/compresas estériles,
Esparadrapo Hipoalérgico, Equipo de curas estéril: Pinzas de disección Kocher…
• Lavado de manos antes y después de la cura
• Técnica estéril
• Informar al paciente y garantizar su intimidad
• El orden de la cura será: 1º las heridas no infectadas y 2º las heridas
infectadas
• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente e intentar que
colabore
2. Cerrar la puerta y correr las
cortinas
3. Administrar el analgésico (30
minutos antes de la cura)
4. Postura adecuada
5. Descubrir solo la zona necesaria
para la cura
6. Lavarse las manos y colocarse los
guantes no estériles
7. Empapador debajo del paciente
8. Poner bolsa de desechos al
alcance
9. Con los guantes limpios, retirar el
apósito sucio
10. Si el apósito está pegado,
humedecerlo con suero fisiológico
11. Examinar la herida y si hay
variación notificarlo al médico
12. Ponerse los guantes estériles
13. Colocar el paño estéril
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
67
14. Abrir paquetes de gasa, etc,
encima del paño estéril (de forma
aséptica)
15. Coger pinza de disección y
kocher para hacer una torunda
(doblar una gasa de forma que los
extremos queden para dentro)
16. Impregnar la torunda con
antiséptico
17. Empezando por la zona superior
de la incisión, limpiar suavemente de
arriba hacia abajo enun solo
movimiento, o desde el centro hacia
los lados, nunca desde abajo hacia
arriba
18. Si la herida quirúrgica está
contaminada, limpiar siempre desde
la zona limpia hacia la contaminada
19. Desechar gasa
20. Repetir el procedimiento hasta
que esté completamente limpia21.
Secar la herida utilizando la misma
técnica
22. Si indicación, aplicar pomadas,
apósitos especiales u otro producto
23. Colocar apósitos en la herida
24. Si el paciente fuera alérgico se
puede utilizar malla tubular elástica
25. Si drenaje, mantener aislado de
la herida o con apósito
independiente
26. Arreglar ropa / cama del paciente
y acomodarlo
27. Desechar el material de la bolsa,
cerrarla y depositarla en el
contenedor
28. Lavado de manos
29. Limpieza del carro de curas u
reposición del material empleado
30. Plan de cuidados de enfermería
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
68
7. APÓSITOS
8.MEDIDAS DE PREVENCIÓN.
1º REALIZAR UNA VALORACIÓN COMPLETA POR PATRONES FUNCIONALES DE
M. GORDON.
2º REALIZAR ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA.
3º Cuidados de la piel, control de humedad, manejo de la presión.
9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LAS
LESIONES GRAVES.
Entrevista: Preguntas abiertas - ¿Cómo se siente? - ¿Necesita algo? - Cuénteme
sus preocupaciones… Preguntas cerradas - ¿Se encuentra mal? - ¿Recibe apoyo de
su familia?
Observar higiene, aspecto.
Escalas de valoración: Yesavage (valora la depresión).
Prevenir Duelo patológico (NO aceptación)
Satisfacer necesidades físicas, psicológicas y espirituales.
Información
Hablar sobre proyectos futuros Respetar y apoyar sus valores
Preguntar por sus necesidades Fomentar su autonomía
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
69
TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LESIÓN
GRAVE.
13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
1. Guía de UPP por presión. Agència Valenciana de Salut.
2. ÚLCERAS POR PRESIÓN Autora PPS: Luisa Covelo - 2008
3. Fundación CANPAL Ulceras por Decúbito - Profesora Miranda Cáceres
R., marzo 2006.
4. CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS de la Universidad de Alicante-
2000.
5. Guias de practica clinica basada en evidencias, Manejo de quemados.
Asociación colombiana de falcutades de Medicina. 2005.
6. Santos, F.X. et al. ¿Quemaduras? 100 preguntas mas frecuentes.
Madrid: EDIMSA, 2000
7. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren
quemaduras. Junta de Andalucia.2011
www.academiadeprisiones.es 634 60 63 92
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por
apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,
indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.
70