Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 791—795

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CAS CLINIQUE

Superfœtation : à propos d’un cas etrevue de la littératureSuperfetation: Case report and review ofthe literatureO. Papea, N. Winera,∗, A. Paumiera, H.-J. Philippea, B. Flatrèsb, G. Booga

a Service de gynécologie—obstétrique, médecine fœtale et de la reproduction, hôpital mère-enfant,38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex 1, Franceb Service de gynécologie—obstétrique, centre hospitalier régional, boulevard René-Laennec, 44600 St-Nazaire, France

Recu le 4 mars 2008 ; avis du comité de lecture le 2 juin 2008 ; définitivement accepté le 13 juin 2008Disponible sur Internet le 29 juillet 2008

MOTS CLÉSSuperfœtation ;Grossessegémellaire ;Échographie

Résumé Nous rapportons le cas d’une grossesse gémellaire bichoriale bi-amniotique danslaquelle une discordance de taille entre les deux fœtus a été observée précocement dès lepremier trimestre. Cette discordance de biométrie s’est maintenue au cours du temps et lesdeux fœtus ont poursuivi leur croissance de facon harmonieuse. Nous avons évoqué le phé-nomène de superfœtation très rare car il existe moins de dix cas décrits dans la littératureinternationale. Même si la preuve formelle est difficile à obtenir, les éléments décrits dansl’article militent en faveur de cette hypothèse. La superfœtation (ou hyperfœtation) est défi-nie par la fécondation et l’implantation d’un second ovocyte dans un utérus contenant déjà lefruit de la fécondation d’une ovulation précédente. Après description du cas clinique, une revuede la littérature permet de préciser la fréquence et les facteurs de risque décrits ainsi que lessituations cliniques déjà rapportées. La rareté du cas justifie de le porter à la connaissance deslecteurs cliniciens.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSSummary We report the case of a dichorionic-diamniotic pregnancy in which a discordancein the size of the fetuses was observed as early as the first trimester. This discordance insize was maintained over time and the two fetuses continued their respective growths. We

Superfetation;

Twin pregnancy;Ultrasound

suggest the very rare phenomenon of superfetation as a diagnosis because less than 10 casesare described in the literature. Even though a formal proof of the diagnosis is difficult to obtain,the elements described in this article rally in favor of this hypothesis. Superfetation is definedby the fertilization and the implantation of a second oocyte in a uterus already containing

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : norbert.winer@chu-nantes.fr (N. Winer).

0368-2315/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jgyn.2008.06.004

792 O. Pape et al.

the product of a previous conception. After a description of the case, a review of the literaturefrequency, the possible risk factors and the existing case reports onhis case justifies its publication for the information of clinicians.. Tous droits réservés.

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Figure 1 Image échographique montrant les deux grossessesintra-utérine avec deux embryons d’âge différents (J1 = 28 mm,JUd

étanées, mais décalés de 21 jours (Fig. 1).

À 16 SA, le décalage entre les deux grossesses seconfirme. La biométrie de J1 est celle d’un embryond’environ 14 SA, alors que la biométrie de J2 correspond àcelle d’un embryon de 17 SA (Fig. 2). Une amniocentèse estdiscutée, mais non souhaitée par la patiente.

enables us to describe thethe subject. The rarity of t© 2008 Elsevier Masson SAS

ntroduction

a superfœtation (ou hyperfœtation) est définie par laécondation et l’implantation d’un second ovocyte dansn utérus contenant déjà le fruit de la fécondation’une ovulation précédente. Le résultat de ce phénomènest une grossesse gémellaire bichoriale bi-amniotique deeux fœtus d’âges différents. Il s’agit d’un phénomèneare dans l’espèce humaine car seulement quelques casnt été décrits dans la littérature. Chez l’animal, enevanche, la superfœtation est classique chez de nom-reuses espèces. Nous rapportons ici un cas probable deuperfœtation.

bservation

me T., 40 ans, quatrième geste, cinquième pare, sansntécédent, hormis une césarienne en 1997 pour gros-esse gémellaire, présente à nouveau une grossesseémellaire bichoriale bi-amniotique spontanée. Elle estu groupe O, rhésus positif. Ses sérologies obligatoiresonfirment l’immunisation ancienne de la toxoplasmose ete la rubéole. Cliniquement, la grossesse se déroule bien.ne amniocentèse est proposée à 16 SA du fait de l’âgeaternel, mais est refusée par la patiente. Elle consulte

n urgence pour une menace d’accouchement prématuréMAP) sévère à 26 SA. À l’examen clinique, le col est ouvertt les pieds du premier jumeau (J1) sont retrouvés dans leagin. Elle bénéficie en urgence d’une injection de corti-oïdes (Célestène Chronodose® 12 mg) et une césarienne estnsuite décidée du fait de la prématurité et de la présen-ation par le siège complet de J1 et du début de travail.a patiente donne naissance à un garcon de 360 g mort-nét à une fille de 640 g dont le score d’Apgar est à dix àinq minutes de vie. Cette dernière décèdera cependant leême jour en réanimation des complications de sa prématu-

ité. L’examen macroscopique et histologique des placentasetrouve deux placentas bien individualisés de taille diffé-ente.

Les données échographiques sont analysées rétrospecti-ement.

À neuf SA, une échographie pelvienne est demandée pourréciser le début de grossesse. Les béta-hCG plasmatiquesont à 113 300. Le diagnostic de grossesse intra-utérinenique et évolutive est confirmé (neuf SA), avec un embryonesurant 23 mm (longueur craniocaudale [LCC]).À 12 SA, l’échographie met en évidence un second

mbryon non vu précédemment, aboutissant au diagnostic

e grossesse gémellaire bichoriale bi-amniotique, avec uneiscordance de taille significative des deux embryons. L’unrésente une longueur craniocaudale à 28 mm, soit un termee neuf SA plus quatre jours, alors que l’autre présente uneCC à 64 mm, soit un terme de 12 SA plus quatre jours. On

FdBUw

2 = 64 mm).ltrasonographic view showing the pregnancies with discor-ance in size between the two fetuses (28 and 64 mm).

met alors l’hypothèse de deux débuts de grossesses spon-

igure 2 Image échographique montrant la discordance desiamètres bipariétaux (BIP) des deux embryons (BIP J1 = 28 mm,IP J2 = 38 mm).ltrasonographic view showing discordance in head size bet-een the two fetuses.

Superfœtation : à propos d’un cas et revue de la littérature 793

Figure 3 Courbes de croissance du diamètre bipariétal, du diamètre abdominal transverse et de la longueur fémorale (BIP, DAT,

rans

édpesdgmcSldplebgo

ccmaém

fémur) des jumeaux J1 (�) et J2 (�).Parallel growth curves of the biparietal diameter, abdominal t(�).

À 19 SA, la biométrie de J1 correspond à un embryon de17 SA, alors que la biométrie de J2 correspond à 20 SA.

À 20 SA, l’écart d’environ trois semaines entre les deuxfœtus est stable et confirmé (Fig. 3).

À 26 SA, la patiente accouche dans un contexte d’urgencede prématurité non consentie.

Discussion

Le phénomène de superfœtation, bien connu dans certainesespèces animales [1] est très rare dans l’espèce humaine.Les mécanismes physiopathologiques pouvant expliquer cephénomène ne sont pour le moment pas totalement éluci-dés, mais différentes hypothèses existent.

Tout d’abord, l’existence d’une seconde ovulation, alorsqu’une grossesse spontanée ou médicalement assistée adéjà débuté, semble l’hypothèse la plus vraisemblable. Danscette situation, une ovulation peut survenir alors qu’il existeun taux suffisamment élevé d’hCG qui mime alors le rôlede l’hormone lutéinisante (LH) dans le déclenchement del’ovulation.

Kobayashi et al. décrivent par exemple le cas d’unegrossesse spontanée survenue au cours de l’avortementd’une grossesse extra-utérine [2] ; ou dans le même registre,

Urman et McComb rapportent l’observation d’une patienteporteuse d’une grossesse ectopique, continuant à avoir unecourbe de température biphasique [3]. Ces données tendentà montrer que l’ovulation peut avoir lieu alors qu’il existedéjà une grossesse en cours.

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verse diameter and femur length of the twin 1 (�) and twin 2

Dans le domaine de la médecine de la reproduction, il estvident que l’évolution des pratiques est à l’origine de case superfœtations « induites » : Steck et Bussen décriventar exemple le cas d’une grossesse gémellaire survenuenviron 50 jours après le début d’une grossesse triple. Il’agissait d’une patiente suivie en médecine de la repro-uction et l’hyperstimulation « physiologique » due à larossesse triple serait à l’origine du taux élevé d’hCG, per-ettant une nouvelle ovulation pendant la grossesse en

ours [4]. Le cas de superfœtation rapporté par Bsat eteoud est également obtenu par stimulation ovarienne à’aide de citrate de clomifène alors que la patiente étaitéjà enceinte [5]. Cette théorie d’une seconde ovulationossible durant les premières semaines de grossesse est éga-ement rapportée par Serafini et al. [6], ou encore Lefebvret al. [7], qui ont obtenu des ovocytes chez des femmesénéficiant d’une stimulation ovarienne et ayant déjà unerossesse intra- ou extra-utérine au moment de la ponctionvocytaire.

La notion de facteur mécanique utérin est évoqué dansertains cas : Singhal et al. rapportent, par exemple, unas de superfœtation dans un utérus pseudodidelphe [8]. Laalformation fut découverte lors de la césarienne à 35 SA,

vec un fœtus en position transverse. Le même évènement até décrit par Robinet et al. avec deux embryons expulsés,esurés à 14 cm et 3 cm [9]. La patiente était alors por-

euse d’un utérus bicorne. Certaines malformations utérinesourraient donc peut-être favoriser ce phénomène.

Enfin, dans les différents mécanismes pouvant égale-ent expliquer le phénomène, il a été évoqué, mais jamaisémontré, l’existence d’un mécanisme génétique stimu-

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lant de manière qualitative et/ou quantitative la productionplacentaire d’hCG, pouvant déclencher alors une autre ovu-lation et autorisant l’implantation [10].

Dans la littérature, la première suspicion de superfœ-tation avec description échographique et issue favorableà 37 SA a probablement été décrite en 1992 par Soudre etal. [11] avec une différence de quatre semaines entre lesdeux fœtus, pouvant parfaitement correspondre à un cyclecomplet chez la femme. Le diagnostic avait alors été poséà 16 SA.

D’autres cas de décalage de terme entre deux ouplusieurs fœtus au cours d’une même grossesse sont icirapportés : Wallon et Isidor décrivent le cas d’un enfantné à huit mois plus trois jours, après accouchement dujumeau ayant la morphologie d’un fœtus de quatre mois[12]. L’étude histologique des placentas a révélé que la mortfœtale in utero était récente. Fontana et Monif rapportentle cas d’une fausse couche spontanée avec expulsion d’unembryon de 11 cm de long et d’un autre de 1,5 cm de long[13]. L’étude des placentas et des embryons a montré queles décès étaient très récents avant l’expulsion. Weinbergrapporte le cas d’un accouchement de jumeaux ayant unedifférence de poids de 900 g à la naissance, sans autre expli-cation qu’une superfœtation [14].

Ces décalages de terme entre jumeaux ne sont pas excep-tionnels et ont été bien documentés par d’autres auteurs(Tableau 1). Bhat et al. décrivent par exemple la naissancede jumeaux d’âges respectifs de 30 SA (garcon, 1500 g) et36 SA (fille, 2100 g), âges fondés sur le score maturatif deDubowitz (Dubowitz maturity rating [DMR]) estimant l’âgegestationnel à l’aide d’items morphologiques et neurolo-giques [15]. Bsat et Seoud rapportent également un cas degrossesse bichoriale bi-amniotique avec des jumeaux ayantdes âges respectifs décalés de cinq semaines à la naissance :2850 g et DMR = 40 SA pour le premier ; 1280 g et DMR = 35 SApour le second [5].

Par ailleurs, d’autres auteurs comme Okamura et al.[16], Bourgoin et al. [17] ou encore Tuppen et al. [18] rap-portent également leurs cas de grossesses gémellaires avecdiscordance de taille décrite dès le premier trimestre (dedeux semaines chez le premier, de trois semaines chez ledeuxième et de quatre semaines chez le dernier), danslesquels le phénomène de superfœtation semble peu contes-table.

Le principal diagnostic différentiel à évoquer devant unesuspicion de superfœtation est tout d’abord le retard de

Tableau 1 Cas de superfœtation avec issue favorable.Cases of superfetation with favourable outcome.

Auteurs Jumeau 1 Jumeau 2

Terme(SA)

Poids(g)

Terme(SA)

Poids(g)

Bhat et al. [15] 36 2100 30 1500Bsat et Seoud [5] 40 2850 35 1280Okamura et al. [16] 35 2538 33 1740Soudre et al. [11] 37 2900 33—34 2030Bourgoin et al. [17] 39 2570 36 2150Tuppen et al. [18] 39 3288 35 2324

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O. Pape et al.

roissance intra-utérin de l’un des jumeaux. Une différencee taille supérieure à 25 % est en effet retrouvée dans 8 %es grossesses gémellaires [19] et est donc à évoquer sys-ématiquement dans toute grossesse multiple [20]. Il estlors primordial de savoir s’il existe une véritable discor-ance dans l’âge gestationnel ou s’il s’agit d’un troublee croissance affectant le fœtus plus petit pouvant êtreorteur d’une anomalie chromosomique. Dans notre cas,a croissance des deux fœtus a toujours été régulière,arallèle aux courbes de référence (Fig. 3). Aucune ano-alie morphologique des fœtus n’a de plus été observée.

’étude morphologique et anatomique de l’utérus après’accouchement n’a retrouvé aucune anomalie. Il est cepen-ant possible qu’une pathologie placentaire soit surajoutée,ais sans que cela ne remette en cause la différence notablee taille des deux fœtus.

Le second diagnostic différentiel à rechercher très atten-ivement en cas de discordance de taille entre des jumeauxst un syndrome transfuseur—transfusé. Dans ces cas, leiagnostic est souvent orienté par d’autres signes écho-raphiques, comme la mesure des index amniotiques, laaille des vessies ou encore l’étude des dopplers fœtaux.ans notre cas, l’analyse échographique a toujours retrouvées quantités de liquide amniotique normales ainsi que desessies se remplissant normalement, permettant d’écartera thèse du syndrome transfuseur—transfusé, en acceptant’hypothèse d’une erreur initiale de chorionicité. L’analyseacroscopique et histologique secondaire des placentas

onfirme la dichorionicité et l’absence d’anastomose arté-ioveineuse évidente.

La possibilité de plusieurs ovulations, avec un retard’implantation d’un blastocyste, ou encore l’arrêt de crois-ance d’un jumeau pendant une certaine période ontté évoqués. Mills, en 1970, décrivait ce qu’il appelaitl’hibernation fœtale », avec les cas de six grossesses pen-ant lesquelles le fœtus stoppait sa croissance pendant uneériode allant jusqu’à plusieurs semaines [21]. Son manus-rit fut cependant critiqué par Campbell car les mesuresœtales n’étaient fondées que sur la hauteur utérine et lesemaines d’aménorrhée [22].

À côté de ces cas, il faut également bien distinguer lesas de grossesses gémellaires dizygotes pour lesquelles laaternité peut être sujet d’incertitude. Dans ces cas là, ileut s’agir de deux fécondations différées dans un mêmeycle, les jumeaux pouvant ainsi théoriquement naître deeux pères différents [23]. Ce phénomène appelé superfé-ondation est défini par la fécondation rapprochée de deuxvules par deux spermatozoïdes pouvant provenir de deuxâles différents. La fréquence de la superfécondation est

are et dans une cohorte de 39 000 grossesses gémellaires,rois cas seulement auraient été répertoriés. Enfin, il peuttre également décrits des cas pouvant mimer une super-œtation. Il s’agit par exemple du cas d’une patiente ayanténéficié d’un transfert d’embryon alors qu’elle était déjànceinte spontanément [24].

onclusion

ien que non encore véritablement élucidé, le phénomènee superfœtation nous apparaît comme une réponse toutfait légitime au décalage de terme observé dans notre

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[heteropaternal superfecundation ? Acta Genet Med Gemellol

Superfœtation : à propos d’un cas et revue de la littérature

cas. La littérature, malheureusement encore pauvre sur lesujet, nous conforte dans notre diagnostic et sur la possibi-lité d’une seconde ovulation au cours de la grossesse déjàdébutée. Ce phénomène reste néanmoins exceptionnel etne peut être évoqué que lorsqu’il existe une échographiepelvienne très précoce ne retrouvant au départ qu’un seulembryon intra-utérin. Par la suite, les courbes de croissancedes jumeaux doivent rester harmonieuses, sans cassure,avec une discordance de taille persistant tout au long dela grossesse.

Ce phénomène reste néanmoins exceptionnel. Il est pos-sible que la rareté du phénomène soit aussi sous-estiméepar la non-publication des cas, en raison du faible niveau depreuve obtenu.

Les facteurs de risques semblent être multifactoriels. Ilfaut néanmoins être prudent et savoir y penser en cas demalformation utérine, de stimulation de l’ovulation ou deprocréation médicalement assistée.

Dans tous les cas, une discordance de taille entre plu-sieurs fœtus doit d’emblée faire référer en centre demédecine prénatale afin de discerner précocement lescauses curables, en particulier les syndromes transfuseurs—transfusés.

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