Download - Sistemik Lupus Eritematozus
Sistemik Lupus EritematozusSistemik Lupus Eritematozus
Doç Dr Salih PAY
SLESLE
Otoimmün Otoimmün
Remisyon ve alevlenmelerRemisyon ve alevlenmeler
K/E= 9/1K/E= 9/1
SLE EPİDEMİYOLOJİ/PREVALANS
İnsidans 4-250/100 000
Siyah ırkta 3 kat sık
K/E 8-13/1, yaşlıda 2/1, çocuklarda 1-5/1
Hastaların % 65’i 15-55 yaş, % 20’si 16 yaş altı,
% 15’i 55 yaş üstü
Hiperaktif T hücresi
HiperaktifB hücresi
Kontrolmekanizmalarında yetersizlik
Patojenik antikorlarPatojenik immünkomplekslerOto reaktif T hücreleri
Anormal immün cevap
Doku ve organ hasarı
T
APC
APC
T
Bhedef
Gen-1
Gen-3
Gen-4
Gen-5
Gen-6
Gen-7
Gen-2
Ab İK
Ab
UV İnfeksiyon İlaç
cins
Deri hüc.
İK
Defktif İK klerensiyetersiz kontrol
Self Ag
Self Ag Eksternal Ag
SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-1
Hiperaktif B HücreleriB hücrelerinden kontrolsüz Ig salınımıIg sekrete eden B hücrteleri sayısında artışB hücreleri total sayısında artışIg’lerin çoğu self Ag’lere karşı otoreaktif,
bir kısmı patojenikBazı B hücreleri poliklonal, bazıları Ag spesifik olarak aktive edilmiş durumda
SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-2
Hiperaktif T hücreleri
Aktif SLE’de total T hücre sayısı azalmış
(anti lenfosit antikorlar), ancak Ab oluşumu için
B hücrelerine yardım eder
T hücreleri artmış aktivasyon markeleri gösterir
Serum Il-2, IL-2r, -interferon düzeyleri artmış
Myozit, SCLE, vaskülitte direk sitotoksik
T hücrelerinin rolü var
Monosit-Makrofaj Serisi Anormallikleri
Fagositik hücrelerin İK bağlasında ve işlemesinde defekt
Aktif hastalıkta monosit-makrofajlardan artmış IFN salınımı
SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-3
İmmün tolerans mekanizmalarında bozuklukİK klerensi bozuk:
CR1 sayısında azalmaFcg reseptörlerinde (FcgRIIA, FcgRIIIA) defekt
SLE KLİNİK VE LABARATUAR BULGULARIN SIKLIĞI
ANA (+) Artrit/artralji/myalji Deri bulguları Kompleman düşüklüğü Kognitif bozukluk Ateş Yüksek anti dsDNA Lökopeni Plörit Proteinüri Anemi Antifosfolipid Ab Yüksek gamaglobulin SSS vaküliti LAP
% 97% 80% 71% 51% 50% 48% 46% 46% 44% 42% 42% 35% 32% 12% 10
MUKO-KUTANÖZ BULGULAR - 1
LE Spesifik LezyonlarAkut
Malar rash Generalize eritem Büllöz LESubakut Kutanöz Lupus Anüler-polisiklik PapüloskuamözKronik lupus Lokalize diskoid Generalize diskoid Lupus profundus
LE Nonspesifik LezyonlarPannikülitÜrtikeryal lezyonlarVaskülitLivedo retikülarisOral lezyonlarAlopesi
KAS-İSKELET SİSTEMİ BULGULARI
Artrit/artralji: % 90-95, artrit % 50
Poliartiküler-simetrik
PIF, diz, EB, MKF, AB, dirsek, omuz
Sabah tutukluğu (+)
Deformite % 10 ( kuğu boynu, ulnar deviasyon)
Subkutan nodül % 5-10
Erozyon görülmemesi karakteristik
Myalji, ALT-AST yüksekliği % 30
KARDİYOVASKÜLER BULGULAR
Pankardit Perikardit: en sık, klinik % 15-20, otopsi serilerinde % 80
Myokardit: % 8-12
Endokardit: Libman-Sacks (verrüköz endokardit), klinik nadir,
otopsi serilerinde % 50, İE için risk taşır
Diğer
KAH-MI: % 2-8, artmış atheroskleroz, koroner arterit
HT: % 25, nefropati, KS kullanımı
İleti defektleri: myokardite eşlik edebilir, SVT, AV blok
SLE AKCİĞER TUTULUMU
Plevral tutulum: en sık
Plöretik ağrı: % 45-56
Plevral efüzyon: % 16-30 Akut lupus pnömonisi: %1-9 Akut pulmoner hemoraji: % 1-2 Diffüz intertisiyel AC hastalığı: % 3 Pulmoner emboli: % 5-10 Pulmoner hipertansiyon: %1 Büzüşen AC (shrinking lung) sendromu Enfeksiyon
RENAL BULGULAR
Renal tutulum klinik % 50
En önemli mortalite nedeni (geçmişte)
Majör kronik tedavi nedeni
Erkekte ve yüksek titrede anti dsDNA (+)
olanlarda sık
Proteinüri en sık bulgu, hematüri, püyüri,
silendirler
Azotemi, nefritik-nefrotik sendrom
LUPUS NEFRİTİ WHO KLASİFİKASYONU
Class I
Class IIaClass IIb
Class III
Class IV
Class V
Class VI
Normal
IF/EM’de mezengial depozitlerMezengial hiperselülarite
Fokal, segmental proliferatif GN
Diffüz proliferatif GN
Membranöz GN
Glomerüloskleroz (inflamasyonsuz)
Diğer: tübülointertisiyel nefrit
RENAL Bx AKTİVİTE - KRONİSİTE İNDEKSLERİ
Aktivite
1.Proliferasyon2. Nekroz/karyoreksis3. Hyalen trombus4. Selüler kresent5. Lökosit eksudasyonu
1. MNL hücre ,infilt.
Kronisite
1. Sklerotik glomerül2. Fibröz kresent
1. Tübüler atrofi2. İntertisiyel fibrozis
Glomerüler lezyonlar
Tübüloo-intertisiyellezyonlar
HEMATOLOJİK BULGULAR
Anemi: % 80
Kronik hastalık anemisi
Fe eksikliği anemisi
Hemolitik anemi % 10
Lökopeni: % 15- 20
Lenfopeni: % 80-85
Trombositopeni: % 30-40, 50 000 altı % 5, AFA ilişkili
Diğer: LAP % 50, Splenomegali % 10-20, TTP % 1-2
( ateş, MAHA, trombositopeni, renal ve nörolojik
fonksiyon bozukluğu)
SLE SANTRAL SİNİR SİSTEMİ BULGULARININ SIKLIĞI
Serebral vaskülit
AFS/tıkayıcı lezyon
Başağrısı
Algılama bozukluğu
Organik beyin sendromu
SSS enfeksiyonu
Kryoglb., hiperviskozite,TTP
Kanama(düşük platelet)
Reaktif depresyon
% 10
% 5-10
% 15
% 50
% 5
% 1
% 1
% 2
%20-40
NÖROPSİKİATRİK SEMPTOMLARIN PATOGENEZİ
Otoantikorlar•antinöronal Ab•antiribozomal p proteini
Vaskülit Vasküler oklüzyon
•Tromboz•Kardiyak orjinli emboli
Sitokin etkisi
GASTROİNTESTİNAL BULGULAR
Karın ağrısı: disfaji, ösefagial spazm, reflü Pankreatit: % 1-2, ilaç, vaskülit Asit: hipoalbüminemi, serozit Perforasyon KC enzimlerinde yükselme: NSAİİ, aktif hastalık,
hepatik vaskülit nadir, otoimmün hepatit Sarılık: % 1-4, OİHA, otoimmün hepatit Hepatomegali % 10 - 30 Splenomegali % 20
hemolitik anemi ile korele değil
soğan kabuğu görünümü: arterit Mezenterik vaskülit Budd Chiari sendromu
DİĞER LABORATUAR BULGULARI
Sedimentasyon yüksekliği: % 100
Hipergamaglobulinemi: % 80
RF pozitifliği: % 15-30
Kryoglobulin: % 10
Kompleman düşüklüğü
Yalancı pozitif VDRL: % 20
CRP yüksekliği: % 10-50
AFA: % 30-40
Nükleer•Kromatin
-Anti-DNA:ds,ss,z
-Histonlar
-Ku
-PCNA/Ga/LE-4•Splisesomal
-Sm
-U1,2,4/6,5,7,11 snRNP•Diðer RNP
-Ro (SS-A)/
-La (SS-B/Ha)•Mi-2•P80-Koilin,MA-I
Nükleer•Kromatin
-Anti-DNA:ds,ss,z
-Histonlar
-Ku
-PCNA/Ga/LE-4•Splisesomal
-Sm
-U1,2,4/6,5,7,11 snRNP•Diðer RNP
-Ro (SS-A)/
-La (SS-B/Ha)•Mi-2•P80-Koilin,MA-I
Nükleolar•RNA polimeraz I-II-III•Ribozomal RNP•Topoizomeraz- I (Scl-70)•U3 sno RNP (Fibrillarin)•Th sno RNP (Rnase MRP)•NOR 90 (hUBF)•PM-Scl (PM-1)
Nükleolar•RNA polimeraz I-II-III•Ribozomal RNP•Topoizomeraz- I (Scl-70)•U3 sno RNP (Fibrillarin)•Th sno RNP (Rnase MRP)•NOR 90 (hUBF)•PM-Scl (PM-1)
Sitoplazmik•tRNA Sentetaz
-Jo-1(His)
-Pl-7(Tir)
-PL-12(Ala)
-EJ(Gli)
-OJ((isol)
-Mas(Ser)•SRP•KJ•Fer(Elon F 1a)
Sitoplazmik•tRNA Sentetaz
-Jo-1(His)
-Pl-7(Tir)
-PL-12(Ala)
-EJ(Gli)
-OJ((isol)
-Mas(Ser)•SRP•KJ•Fer(Elon F 1a)
Anti-Nükleer AntikorlarAnti-Nükleer Antikorlar
FANA Testi & Boyanma PaternleriFANA Testi & Boyanma Paternleri
Patern•Homojen•Periferik•İnce benekli
•Kaba Benekli
•Nükleoler
•Sitoplazmik
Patern•Homojen•Periferik•İnce benekli
•Kaba Benekli
•Nükleoler
•Sitoplazmik
ANA•Anti-histon,DNA, Mi•Anti-DNA,histon•AntiU1 RNP•Anti-Sm•Anti-Ro/La•Anti-Ku•Anti-PCNA•AntiScl 70•Anti-Sentromer•Anti-PBS 95 K•Anti-Th,U1 RNP•Anti-RNA p-I,PM-Scl•Ribozomal•tRNA-sentetaz•Ribozomal•Mitokondrial
ANA•Anti-histon,DNA, Mi•Anti-DNA,histon•AntiU1 RNP•Anti-Sm•Anti-Ro/La•Anti-Ku•Anti-PCNA•AntiScl 70•Anti-Sentromer•Anti-PBS 95 K•Anti-Th,U1 RNP•Anti-RNA p-I,PM-Scl•Ribozomal•tRNA-sentetaz•Ribozomal•Mitokondrial
Hastalık•SLE,DIL,Yaln.+•SLE•SLE,MCTD•SLE•SLE,SS•SLE,Scl,PM•SLE•Scl•CREST•PBS•Scl•SLE•PM•SLE•PBS
Hastalık•SLE,DIL,Yaln.+•SLE•SLE,MCTD•SLE•SLE,SS•SLE,Scl,PM•SLE•Scl•CREST•PBS•Scl•SLE•PM•SLE•PBS
SLE OTOANTİKOR SPEKTRUMU
Antikor
• Anti dsDNA
• Anti Sm
• Anti nRNP
• Anti Ro
• Anti La
• Anti P
• Antihiston
• Antikardiyolipin
Klinik İlişki
• Nefrit
• SSS?, anti nRNP
• Rayn.fen, myozit, daktilit, nefrit olmaması, anti Sm, HLA DR• Fotosensitif rash, SS, NLE, La, RF, HLA DQ, lenfopeni,trombositopeni,• Nefrit olmaması, RF, HLA B-DR
• Psikoz?, depresyon?
• LE hücresi, deri-eklem tutulumu?
• Tromboz, fetal kayıp, trombositopeni
SLE GEBELİK
ANNE Aktif hastalıkta mens. siklus bozuk, gebelik şansı az Fertilite normal Gebelik sırasında alevlenme daha sık değil Postpartum ilk üç ayda alevlenme sık Aktivite takibinde C ve anti dsDNA önemli
BEBEK Neonatal lupus % 5, kalp bloğu kalıcı Anti Ro/La ile ilişkili Fetal mortalite % 20, AFA ile ilişkili Prematür doğum % 25
SLE TANI KRİTERLERİSLE TANI KRİTERLERİ
1- Malar rash2- Diskoid rash3- Fotosensitivite4- Oral ülser5- Artrit (non eroziv)6- Serozit
a- plöritb- perikardit
7- Renal hastalıka- 0.5 g/gün proteinürib- hücresel silendirler
8- Nörolojik hastalıka- konvülziyonb- psikoz
9- Hematolojik hastalıka- hemolitik anemib- lökopeni (4000/mm3)c- lenfopeni (1500/mm3)d- trombositopeni (100 000/mm3)
10- İmmünolojik hastalıa-antidsDNAb-antiSmc- pozitif AFA(AKA,LA, VDRL)11- ANA pozitifliği
4/11 kriter + olmalı4/11 kriter + olmalı
YAPISAL SEMPTOMLARYAPISAL SEMPTOMLAR
Güven vermekGüven vermek İstirahat/Egzersizİstirahat/Egzersiz NSANSAİİİİ Sıtma ilaçlarıSıtma ilaçları SteroidSteroidlerler DHEADHEA TCA/SSRI/TCA/SSRI/ Psikoterapi Psikoterapi
DERİ BULGULARIDERİ BULGULARI Güneşten korunma/Güneş koruyucularGüneşten korunma/Güneş koruyucular SteroidSteroidlerler (topi (topikkal al ve lezyon içineve lezyon içine)) Hydroxychloroquine (Hydroxychloroquine (Quensyl/Quensyl/plaquenil)plaquenil) Chloroquine (aralen)Chloroquine (aralen) Quinacrine (atabrine)Quinacrine (atabrine) DapsoneDapsone RetinoidRetinoidlerler (isotretinoin) (isotretinoin) ClofazamineClofazamine AzathioprineAzathioprine
EKLEM BULGULARIEKLEM BULGULARI
NSANSAİİİİ Sıtma ilaçlarıSıtma ilaçları(HCQ, CQ)(HCQ, CQ) MethotrexateMethotrexate AzathioprineAzathioprine SteroidSteroidlerler
HEMATOLOJİK BULGULARHEMATOLOJİK BULGULAR
SteroidSteroidlerler Danazol Danazol DapsoneDapsone VincristineVincristine CyclophosphamideCyclophosphamide Intravenous immunoglobulin (IVIG)Intravenous immunoglobulin (IVIG) SplenectomySplenectomy CSF (Epogen, Neupogen)CSF (Epogen, Neupogen)
SEROZITLERSEROZITLER
NSANSAİİİİ Sıtma ilaçlarıSıtma ilaçları (HCQ, CQ) (HCQ, CQ) SteroidSteroidlerler AspiraAspirasysyonon
VASKÜLITLERVASKÜLITLER
SteroidSteroidlerler
CyclophosphamideCyclophosphamide
Plasmapherisis (especially TTP/TMHA)Plasmapherisis (especially TTP/TMHA)
Intravenous immunoglobulin (IVIG)Intravenous immunoglobulin (IVIG)
LUPUS NEFRİTİLUPUS NEFRİTİ
SteroidSteroidlerlerCyclophosphamideCyclophosphamideAzathioprineAzathioprineCyclosporineCyclosporineMethotrexateMethotrexatePlasmapheresis Plasmapheresis Intravenous gammaglobulinIntravenous gammaglobulinMycophenolate mofetilMycophenolate mofetil
NSAIDNSAIDACE inhibitorsACE inhibitorsLow protein dietLow protein diet
SSS TUTULUMUSSS TUTULUMU
SteroidSteroidlerler CyclophosphamideCyclophosphamide IVIGIVIG Psychotropics (e.g. Haloperidol)Psychotropics (e.g. Haloperidol) TCA/SSRITCA/SSRI