Download - Síndrome de Crigler-Najjar
Síndrome de Crigler-Najjar
De Glee Romera, Juan Pablo
FM-UNT
2015
Síndrome de Crigler-Najjar
• Descripta por John Fielding Crigler Jr.
y Victor Assad Najjar en 1952.
DEFINICION
• Se produce por un trastorno de la
conjugación de la bilirrubina debido a
mutaciones en el gen UGT1A1, situado
en el cromosoma 2 y que codifica la
UDP-glucuroniltransferasa.
• Es una forma de ictericia familiar, de
transmisión autosómica recesiva,
producida por un déficit congénito de
la UDP-glucuroniltransferasa.
• Afecta 1/1.000.000 de recién nacidos.
CLASIFICACIÓN
1. Síndrome de Crigler-Najjar (Tipo I):
• Ausencia total de UDP-glucuroniltransferasa.
• Aparición temprana.
• Muy mal pronóstico.
2. Síndrome de Arias (Tipo II):
• Déficit parcial de UDP-glucuroniltransferasa.
• Aparición tardía.
• Goza de mejor pronóstico.
SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR (Tipo I)
• Ictericia: comienza unos pocos días después de nacer
y empeora con el tiempo.
• Bilirrubina indirecta: >20 mg/dl.
• Coluria: ausente.
• Biopsia hepática: normal.
• Actividad enzimática B-UGT en hígado: ausente.
• Respuesta a inductores enzimáticos (fenobarbital o
difenilhidantoína): ausente.
• Sin tratamiento se origina Kernícterus y el
fallecimiento en el primer año de vida.
Kernícterus
• Necrosis en los ganglios
de la base, hipocampo,
nucleo cerebeloso y
sustancia gris, por
depósito de BI.
• Clínica: Sordera central,
oftalmoplejia, ataxia,
coreoatetosis, retraso
mental, convulsiones,
espasticidad y muerte.
DIAGNOSTICO• Certeza:
- Detección de las mutaciones del gen UGT1A1, por aislamiento de
ADN de leucocitos del paciente.
• En la práctica se utilizan criterios clínicos:
- Bilirrubina: >4 mg/dl predominio de indirecta.
- Ausencia: hemólisis (reticulocitos, LDH y haptoglobina), hepatopatía
crónica (exploración clínica y ecográfica) y cuando el resto de pruebas
hepáticas, (incluidas transaminasas y enzimas de colestasis) sean
normales.
TRATAMIENTO• Objetivos:
- Conseguir concentraciones de BI <20 mg/dl.
- Evitar la muerte por kernícterus o las secuelas
permanentes de éste.
• Opciones Terapeuticas:
1. Fototerapia.
2. Quelantes.
3. Exanguinotransfusión.
4. Plasmaféresis.
5. Transplante Hepatico.
Fototerapia con Bililuces
• La fototerapia no es un tratamiento exento de problemas:
- Pierde su eficacia con el tiempo.
- Es incómoda de soportar.
- Con la edad también disminuye su cumplimiento.
- La intensidad favorece la aparición de efectos secundarios.
- La piel es frágil, se lesiona fácilmente y está muy pigmentada.
• Es efectiva porque rompe los enlaces internos de hidrógeno de la BI convirtiéndola en un fotoisómero hidrosoluble que se excreta en la bilis.
• Son necesarias 12 h diarias (por lo que se ha propuesto su administración nocturna).
Quelantes
• Colestiramina: reduce su
circulación enterohepática, pero
debido a su mal sabor, junto
con problemas de malabsorción,
no se ha generalizado su uso.
• Fosfato de Calcio: Para prevenir la reabsorción de bilirrubina a nivel intestinal, se unen a ella, con el objetivo de incrementar la eficacia de la fototerapia.
Exanguinotransfusión - Plasmaféresis
• Plasmaferesis:
- Pasado el primer año de vida.
- Durante los episodios de gran elevación de la
bilirrubina para conseguir descensos rápidos de la misma.
- Puede combinarse o no con Fototerapia.
• Exanguinotransfusión:- En el período neonatal.- Combinada con
Fototerapia.
Transplate Hepático• Tratamiento definitivo en la
actualidad.
• Debe realizarse antes de que exista
lesión neurológica.
Otros • Transplante de hepatocitos:
- Menos riesgos que el trasplante hepático.
- Evita la falta de donantes.
- No elimina la necesidad de inmunosupresión.
- Supone una mejoría parcial de la enfermedad.
• Terapia Genética (en fase experimental):
- Basada en el trasplante de hepatocitos genéticamente
modificados (ex vivo).
- Basada en la transferencia de genes in vivo mediante
vectores de adenovirus recombinante y virus de simio 40
(SV40).
SÍNDROME DE ARIAS (Tipo II)• Ictericia de menor intensidad que en el tipo I, con
cifras entre 10-20 mg/dl.
• Poco sintomática.
• La mayoría alcanza la edad adulta.
• Infrecuente que se produzca kernícterus.
• Se han descrito encefalopatía reversible o
reagudizacion hiperbilirrubinémica coincidiendo
con enfermedades intercurrentes.
• En ocasiones estos pacientes son clínicamente
difíciles de distinguir de casos de Síndrome de
Gilbert.
TRATAMIENTO
• Fenobarbital (de elección):
- Dosis de 1-2 mg/kg/día.
- Es un inductor enzimático y mejora también el flujo
biliar.
- Puede reducir los valores de bilirrubina en un 25-30%.
- Debe intentar conseguirse cifras de bilirrubinemia en
torno a los 5 mg/dl.
- Totalmente ineficaz en el síndrome de Crigler-Najjar
tipo I.
TRATAMIENTO
• Fototerapia:
- En los primeros meses de vida.
- De 6 a 12 h diarias, especialmente cuando la
bilirrubinemia es elevada (cercana a 15 mg/dl).
- En situaciones de mala respuesta, intolerancia al
fenobarbital o en reagudizaciones de la enfermedad,
se puede administrar sola o asociada a quelantes.
PRONÓSTICO• Tipo I:
- Los bebés pueden continuar teniendo ictericia hasta la vida
adulta y sin tratamiento llevará a la muerte en la infancia.
- Los que alcancen la edad adulta desarrollarán daño cerebral
debido a ictericia (kernícterus), incluso con tratamiento regular.
- La expectativa de vida es de 30 años.
• Tipo II:
- No causan toxicidad severa, daño hepático ni cambios en el
pensamiento durante la infancia.
- Los individuos afectados aun tienen ictericia, pero presentan
menos síntomas y menos daño a órganos.
MUCHAS GRACIAS