Curriculum Vitae Nama : Marzuki SuryaatmadjaPendidikan : Dr Umum-FKUI 1969Profesi : Spesialis Patologi Klinik (SpPK) -FKUI 1975 Konsultan [SpPK(K)]- PDSPatKlin -1996Pekerjaan : [1st Jan 1970 31 Des 2014: Departemen Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia &

RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta].

Sekarang: RS Mayapada Jakarta Selatan Jabatan : Kepala, Departemen Laboratorium, RS Mayapada JakSel Guru Besar, Universitas IndonesiaAnggota : IDI, PDS PatKLIn, HKKI, Perkeni, PAPVI/PPDLI, IKKI, IAS, APSAVD

Prof Dr Marzuki Suryaatmadja SpPK(K)

Dept. of Laboratory Mayapada Hospital Jakarta Selatan

Symposium Pediatric Laboratory MedicineJakarta, 29 Juli 2017

Neonatal Jaundice -Laboratory aspects

Pokok Bahasan Neonatal Jaundice: Definisi & Epidemiologi

Fisiologi-patofisiologi Metabolisme Bilirubin

Diagnosis

Diagnosis Banding

Ringkasan

Pokok Bahasan Neonatal Jaundice: Definisi & Epidemiologi

Fisiologi-patofisiologi Metabolisme Bilirubin

Diagnosis

Diagnosis Banding

Ringkasan

Nilai Rujukan - Normal : Darah: Bilirubin Total < 1.0 (1.5 ) mg/dL, Bilirubin Direct (conjugated) < 0.3 mg/dL Bilirubin Indirect (unconjugated) 0.3 0.7 (1.0) mg/dL Urin: Bilirubin neg , urobilinogen pos , urobilin pos

Tinja: Urobilinogen & stercobilin pos

MS

Jaundice Urin coklat

Nilai Rujukan - Jaundice (Ikterus) :

Darah:

Bilirubin total > 2.5 mg/dL.

Metabolit lainnya bervariasi tergantung pada

jenis jaundice.

MS

Jaundice Neonatus

Jaundice yang terlihat:

- Dewasa sklera, > 2 mg/dL- Neonatus kulit, > 5 mg/dL.

-Terjadi pada 60% bayi a term dan 80% bayi prematur;

- Namun, Jaundice nyata juga terjadi pada 6% bayi a term

NNF

MS

Pokok Bahasan Neonatal Jaundice: Definisi & Epidemiologi

Fisiologi-patofisiologi Metabolisme Bilirubin

Diagnosis

Diagnosis Banding

Ringkasan

METABOLISME BILIRUBIN

Beberapa tahap, misal:

1. Produksi

2. Transportasi

3. Ambilan

4. Konjugasi

5. Ekskresi

6. Ekskresi

7. Siklus Enterohepatik

8. Ekskresi

1

2

3

4 5

6

7

8

MS

4

5 7

2

3

6

8

A

BC

D

E

A. HemolisisB Kegagalan ambilan hatiC. Gangguan kerja Transferase glukuronilD. Gangguan ekskresi bilirubinE. Sumbatan Ekstra hepatik obstruction1. Pemecahan Eri Bu terikat ke albumin diangkut ke hati

2. Bu dikonjugasi oleh transferase glukuronil glukuronida larut dlm air (Bc)3. Bc diekskresikan ke dalam empedu 4. Bc diubah pigmen tinja di usus.5. Bc bocor ke plasma & diekskresikan oleh ginjal6. Urobilinogen diserap kembali ke dalam sirkulasi enterohepatik7. Urobilinogen diekskresikan oleh ginjal.

Metabolisme Bilirubin & Penyebab Jaundice

1

23

4

5

6

7

Metabolisme Bilirubin:

Penyebab jaundice:

MS

Jenis Jaundice A. Prahepatik

B. Hepatik (Parenkim)

C.Pascahepatik (Obstruktif)

MS

Ciri-ciri:

Bayi sehat

< 12 mg/dL hari ke-3; Pada Prematur hari ke-5

Tiada Hemolisis atau Perdarahan

Tiada dasar penyakit metabolik

Bromiker R. Department of Neonatology, Shaare Zedek Medical Center

Jaundice Fisiologis

Ciri-ciri Jaundice Fisiologis

Pertama muncul antara usia 24-72 jam;

Intensitas maksimum pada

hari ke- 4-5 pada neonates aterm dan

hari ke-7 pada neonates prematur;

Tidak > 15 mg/dL

Klinis tidak terdeteksi lagi setelah 14 hari

Tidak perlu pengobatan tetapi bayi perlu diawasi

ketat terhadap tanda-tanda perburukan.

Dimodifikasi dari Bhandari A, Prasad MS. 2008

Hiperbilirubinemia FisiologisNeonatus : metabolisme bilirubin imatur, juga beban bilirubin ok polisitemia fisiologis hiperbilirubinemia pada hari-hari pertama.

Metabolisme bilirubin dapat imatur pada berbagai langkah: a/ cacat - ambilan dari plasma kedalam sel hati

b/ cacat - konjugasi

c/ ekskresi

d/ sirkulasi enterohepatik

Dimodifikasi dari Bhandari A, Prasad MS. 2008

Perjalanan Jaundice Fisiologis

Ciri-ciri Jaundice patologis: Muncul dalam usia 24 jam;

Bilirubin >5 mg/dL / hari;

Bilirubin total serum > 15 mg/dL;

Jaundice tetap ada setelah 14 hari;

Tinja berwarna dempul (clay)/ putih dan

urin mengotori baju jadi kuning;

Bilirubin direct > 2 mg/dL.

Jaundice Patologis

CAUSES of UNCONJUGATED (INDIRECT) HYPERBILIRUBINEMIA:

1. lysis of RBCs (i.e., hemoglobin release) Isoimmunization (blood group incompatibility: Rh, ABO and minor blood groups) RBC enzyme defects (e.g., G6PD deficiency, pyruvate kinase deficiency) RBC structural abnormalities (hereditary spherocytosis, elliptocytosis) Infection (sepsis, urinary tract infections) Sequestered blood (e.g., cephalohematoma, bruising, intracranial hemorrhage) Polycythemia Shortened life span of fetal RBCs (80 vs. 120 d)

2004 The Regents of the University of California

CAUSES of UNCONJUGATED HYPERBILIRUBINEMIA:

2. hepatic uptake and conjugation of bilirubin Immature glucuronyl transferase activity in all newborns: term infants have 1% of adult activity, preterm infants have 0.1%. Gilbert Syndrome Crigler Najjar Syndrome (Non-hemolytic Unconjugated Hyperbilirubinemia): inherited conjugation defect (very rare) Pyloric stenosis (mechanism is unknown) Hypothyroidism Infants of Diabetic Mothers (polycythemia is also common) Breastmilk Jaundice (pregnanediol inhibits glucuronyl transfer- ase activity);

3. Increased enterohepatic reabsorption Breast feeding jaundice (due to dehydration from inadequate milk supply) Bowel obstruction No enteric feedings

2004 The Regents of the University of California

Faktor-faktor Risiko Jaundice

Copyright 2004 American Academy of Pediatrics

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Nomogram for designation of risk in 2840 well newborns at 36 weeks' gestational age with birth weight of 2000 g or 35 weeks' gestational age and birth weight of 2500 g based

on the hour-specific serum bilirubin values

Pokok Bahasan Neonatal Jaundice: Definisi & Epidemiologi

Fisiologi-patofisiologi Metabolisme Bilirubin

Diagnosis

Diagnosis Banding

Ringkasan

1/ Pewarnaan kulit: berkembang dari kepala ke kaki. Periksa di bawah sinar cukup kulit dari dahi, dada, perut, paha, tungkai bawah, telapak tangan dan kaki. Dengan tekanan jari memucatkan warna kulit dan catat warna kulit dan jaringan subkutis.

2/ Bilirubinometer Transkutan

3/ Pengukuran Fotometrik A/ Bilirubin total B/ Bilirubin total dan direct

Bagaimana mendeteksi Jaundice?

Skema penilaian beratnya Jaundice

Kelas (Grade) Beratnya Jaundice

0 Tiada

1 Hanya Muka & Leher (4-6 mg/dL)

2 Dada & Punggung (6-8 mg/dL)

3 Perut bawah pusat lutut (8-12 mg/dL)

4 Lengan & tungkai bawah (12-14 mg/dL)

5 Tangan & Kaki (>15 mg/dL)

Transcutaneous Bilirubinometer

Hasil TcB > 250 umol/L periksa Bilirubin serum

Bilirubin + diazotized sulfanilic acid senyawa azo konjugat dg cincin porfirin dari bilirubin produk yang menyerap cahaya kuat pada 540 nm

Tanpa akselerator (caffeine / metanol)

Bilirubin direk = DBil

Dengan akselerator --

Bilirubin total = TBil

TBil DBil = Bilirubin indirek = IBil.

McPherson MA, et al. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods,21st ed, Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007

Pengukuran Bilirubin dg cara Fotokolorimetris

Sampai awal tahun 1980-an: DBil = Bc = conjugated Bil, IBil = Bu = unconjugated Bil,

IBil = TBil DBil.

Dengan teknologi slide reagen kering (Kodak Vitros), - spektrofotometri diferensial mengukur Bc dan Bu terpisah TBil = Bu + Bc + DeltaBil.DBil = Bc + DeltaBil + sedikit Bu (Lo, 1983 ; Doumas, 1991) Bc lebih baik drpd DBil (Arvan, 1985; Doumas, 1987).

Ketepatan pengukuran DBil tergantung pada: * Paparan lama thdp sinar fotoisomerisasi DBil zat pembasah / dapar pH tidak benar Bu terukur sbg DBil.

McPherson MA, et al. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21st ed, Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007

Fraksi Bilirubin (dg HPLC)

Ostrea EM, Ongtengco EA, Tolia VA, Apostol E. J Pediatr Gastroenter