Download - Producto Final II Unidad Patologia II
AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y
RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
CURSO: PATOLOGÍA II
DOCENTE: C.D KAREN ANGELES GARCIA
INTEGRANTES:
ARROYO TARAZONA RENZO
BACA TERRONES OLIVIA
BARRIOS HERNANDEZ NURIA
CASTROMONTE MENDOZA YESENIA
GUEVARA ALVA GERAL
ORDOÑEZ ZAVALETA ELIZABETH (coordinadora)
V CICLO
RESUMEN
En el manejo de la Candidiasis Bucal, los hallazgos clínicos no suelen ser suficientes,
para determinar su diagnóstico e instaurar un tratamiento, siendo necesaria la realización
de pruebas microbiológicas que garanticen una respuesta a la terapéutica instaurada,
evitándose así, la resistencia a ciertos medicamentos. En la actualidad existe gran
cantidad de pruebas de laboratorio para llegar a un diagnostico diferencial entre especies
de Cándida, por lo que este artículo tiene por objetivo profundizar cuales de estas
pruebas poseen mayor evidencia clínica en la determinación de la Candidiasis Bucal. Al
analizar los diversos trabajos, se determinó que las pruebas de laboratorio existentes,
poseen poca evidencia clínica acerca de su utilidad, recomendándose realizar estudios
que cumplan con los criterios de sensibilidad, especificidad y valor predictivo que
garanticen su validez clínica.
INTRODUCCIÓN
La Candidiasis es la micosis más importante y de mayor frecuencia en la cavidad bucal;
afecta a ambos sexos y a cualquier edad, aunque son más frecuentes en los extremos de
la vida. En el ser humano los hongos del género Cándida son habitantes habituales en
boca, sistema gastrointestinal, el tracto respiratorio, vaginal y piel donde reside con mayor
frecuencia entre los pliegues naturales que son sitios relativamente calientes y de mayor
humedad, considerándose agentes infecciosos endógenos específicos; pueden ser
transmisibles pero solo producen infección de la mucosa en presencia de una
predisposición local o general manifiesta o ambas, de ahí que sean considerados hongos
oportunistas . La alteración más trivial, parece ser suficiente para permitir que Cándida
albicans produzca una infección localizada y limitada a la mucosa bucal, pero puede
extenderse en casos severos a faringe, esófago e incluso producir una infección
diseminada (Candidemia), con alta morbi-mortalidad. López y col. consideran como
factores predisponentes, todas aquellas circunstancias que rompen el equilibrio entre el
hospedero y el hongo.
OBJETIVOS
Conocer la prevalencia de las diferentes variedades de cándida en las diferentes zonas de
la cavidad bucal.
CANDIDIASIS ORAL:
La candidiasis "es una Enfermedad micótica causada por cualquiera de las especies del
género Cándida, constituyéndose como una enfermedad oportunista, muy frecuente en
nuestros días, en la que siempre debemos investigar la presencia de
factores favorecedores del crecimiento y transformación patógena del germen".
Otros los definen como una enfermedad de la piel y la mucosa, causada por un hongo del
género Cándida.
EPIDEMIOLOGÍA:
La candidiasis es una enfermedad cosmopolita muy frecuente y una de las micosis más
importantes y de mayor frecuencia en la cavidad bucal; afecta a ambos sexos y a
cualquier edad, aunque son más frecuentes en los extremos de la vida.
Los hongos del género Cándida son habitantes habituales en boca, sistema
gastrointestinal, piel y vagina, por lo que se consideran agentes infecciosos endógenos
específicos. Son poco virulentos, no son transmisibles y solo producen infección de la
mucosa en presencia de una predisposición local o general manifiesta o ambas, de ahí
que sean considerados hongos oportunistas.
Cándida crece mejor en superficies húmedas y templadas, por lo que es causa frecuente
de vaginitis, dermatitis del pañal y muguet bucal.
PATOGENIA:
Cándida tiene numerosas moléculas en su superficie responsables de su adherencia a los
tejidos del huésped, entre las que se encuentran: 1. Un receptor homólogo de la integrina
humana CR 3, que se une con los grupos argininaglicina-ácido aspártico (RGD) de C3bi,
fibrinógeno, fibronectina y laminina. Una lectina que se une con los azúcares de las
células epiteliales.
Proteínas con manosa que se unen con las moléculas similares a lectina de las células
epiteliales. Otros factores de virulencia son una aspartilproteinasa, que participa en la
invasión tisular al degradar las proteínas de la matriz extracelular, y una adenosina
secretada que bloquea la producción de radicales de O2 en los neutrófilos y su
degranulación. Finalmente, la transición de formas levaduriformes a hifas es importante
para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las células, que
las absorben.
ETIOLOGIA:
El agente causal de la moniliasis o candidiasis es la C. albicans, aunque otros hongos de
la especie pueden ser también patógenos para el hombre.5 Para que este hongo se
convierta en patógeno de la cavidad bucal tienen que coincidir una serie de factores tanto
sistémicos como locales que se ofrecen a continuación según los criterios de los
diferentes autores.
FACTORES DE RIESGO:
• Existen muchos aspectos en el hospedador que pueden facilitar el desarrollo de
una candidiasis oral, tanto locales como sistémicos como un pH salival ácido, el
alto consumo de carbohidratos, tratamiento antibiótico antibacteriano prolongado,
terapia hormonal, así como por enfermedades sistémicas, como diabetes mellitus
o hipertensión arterial que tienen repercusión directa en las condiciones
ambientales de la cavidad bucal. En los pacientes VIH (+) pueden aparecer formas
crónicas difíciles de erradicar.
• Es probable que las mujeres se vean más afectadas debido a los cambios
hormonales que presentan asociados a la menopausia, que influyen sobre la
composición de la microbiota oral. Este pH salival ácido también puede deberse a
que una dieta alta en carbohidratos favorece el metabolismo fermentativo de C.
albicans y S. mutans, lo que acidifica aún más la saliva, promueve el desarrollo de
estos microorganismos y fomenta su adhesión.
• El tabaco aumenta la queratinización epitelial, reduce la concentración de IgA en la
saliva y deprime la función de los leucocitos polimorfonucleares. Todas estas
circunstancias pueden favorecer el crecimiento oral de cándida.
FISIOPATOLOGIA:
El principal factor de virulencia parece ser la capacidad para persistir en el epitelio oral, a
lo que contribuyen un grupo de factores como la adherencia, el dimorfismo, el switching,
el sinergismo con ciertas bacterias orales.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA CANDIDIASIS:
• Clasificación de Holmstrup y Axell:
Forma aguda.
– Pseudomembranosa.
– Eritematosa.
Forma crónica.
– Pseudomembranosa.
– Eritematosa.
– Leucoplasia-candidiasis (Plake-like).
– Forma nodular.
Candidiasis asociada con otras lesiones.
– Queilitis angular.
– Glositis romboidal media.
– Estomatitis por prótesis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
La forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones blancas como
quemaduras, leucoplasia, liquen u otras entidades como manchas de leche, desechos
alimentarios, infecciones bacterianas (suelen cursar con más sintomatología), Morsicatio
bucarum o alteraciones congénitas tipo nevo blanco esponjoso. En el caso de una
quemadura, la historia clínica será definitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no se
desprenderán las lesiones ni responderán al tratamiento.
La forma erosiva puede plantear problemas diagnósticos con un liquen erosivo, que
cursará usualmente con clínica, o con una xerostomía importante, no sobreinfectada por
cándidas.
Las formas hiperplásicas plantearán diagnóstico diferencial con queratosis congénitas y
leucoplasias; la anatomía patológica y la respuesta al tratamiento serán definitivas.
Eversole9 también plantea su diagnóstico diferencial con la leucoqueratosis o aún, una de
las genoqueratosis, sobre todo cuando se ha descrito un patrón familiar de candidiasis.
En los grupos de mayor edad, la infección por Cándida puede coexistir con cambios
precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica biopsia.
a. ZONAS BUCALES QUE AFECTAN
La Cándida es un organismo comensal de la mucosa oral. El dorso de la lengua es el sitio
de preferencial para su proliferación seguido del paladar y la mucosa yugal. Especies de
Cándida, principalmente C. albicans, se han aislado en el 20% a 50% de los individuos
sanos. C. albicans es de lejos el más importante patógeno de las especies de cándida,
aunque otras especies como C. glabrata y C. tropicalis se aíslan infrecuentemente de
lesiones orales.
b. MANIFESTACIONES CLINICAS
Candidiasis pseudomembranosa (aguda-crónica), candidiasis eritematosa (agudacrónica),
candidiasis hiperplásica (leucoplásica), lesiones asociadas (estomatitis protética, queilitis
angular, glositis rómbica, queilitis exfoliativa), candidiasis mucocutáneas (crónicas).
Cuando dos o más de estas formas clínicas aparecen juntas se le denomina candidiasis
oral multifocal.
La candidiasis pseudomembranosa también conocida como muguet, es la forma clínica
más conocida y se caracteriza por la presencia de grumos o placas blanco amarillentas
de consistencia blanda o gelatinosa, que crecen de manera centrífuga. Al ser raspadas se
desprenden fácilmente dejando una zona eritematosa, erosionada o ulcerada, en
ocasiones dolorosa, con una mucosa adyacente normal en apariencia.
Las lesiones se pueden localizar en cualquier zona de la mucosa oral, pero
predominan:
La candidiasis eritematosa, mal llamada atrófica, se presenta clínicamente como un área
rojiza de bordes mal definidos en la mucosa oral sin la presencia de placas
blanquecinas. Representa en la actualidad la forma clínica mas común tanto en los
inmunocompetentes como en lo inmunodeprimidos. Es más frecuente identificarla en el
dorso de la lengua y en el paladar, en una imagen doble en espejo. En general es una
lesión asintomática o que produce un ligero picor, por lo que en muchas ocasiones es un
hallazgo casual. Esta forma es común en los VIH (+), en los pacientes xerostómicos o
que están tomando antibióticos de amplio espectro, constituyendo la llamada "lengua
antibiótica".
La candidiasis hiperplásica o leucoplásica, se define como una lesión oral en placas o
pequeños nódulos blancos, que no pueden ser desprendidos por raspado y no pueden
ser atribuidos a ninguna patología diagnosticable. Se pueden localizar en cualquier lugar
de la mucosa oral, pero aparecen más frecuentemente en la mucosa yugal cerca de las
áreas retrocomisurales y en la lengua.
La queilitis angular se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las comisuras
labiales (habitualmente bilateral), con aparición de grietas o fisuras y formación de
costras. Esta lesión no siempre está producida por Cándida por lo que algunos autores
la consideran como una lesión asociada.
La estomatitis protética es un proceso inflamatorio asociado a la utilización de prótesis
dentales removibles. Se caracteriza por un enrojecimiento persistente del área de
soporte de una prótesis removible, preferentemente palatina.
La glositis rómbica o romboidal media, es una patología infrecuente que aún mantiene
ciertas controversias respecto a su exacta etiopatogenia. Inicialmente se considero que
era una anomalía del desarrollo por persistencia del tubérculo impar en el centro del
dorso de la lengua.
c. DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de cualquiera de las formas de candidiasis oral es fundamentalmente
clínico y se basa en el reconocimiento de las lesiones clínicas que debe ser confirmado
por la observación microscópica de Cándida en las muestras orales y/o por su aislamiento
en cultivo.
En el caso de Cándida, su detección en la cavidad oral no es indicativa de infección al ser
un comensal habitual.
d. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio
Frotis: se realiza mediante la aposición de un portaobjetos en la lesión o raspando con
una torunda o espátula. Luego se hace la extensión, se trata con una solución de KOH
del 10 al 20 % y se observa mediante microscopio la presencia de hifas tabicadas
características.
Cultivo: mediante Saboureaud o agar-sangre y a las 48 h se observan las colonias
cremosas, brillantes y redondeadas.
Biopsia: se pueden apreciar esporas que aparecen con morfología redondeada u
ovoide de 3-4 micras. A veces poseen un pequeño halo claro. En otras ocasiones, se
pueden apreciar hifas que se tiñen bien con la técnica de PAS (ácido periódico de
Schiff), Gram o con plata-metinamina. Aparecen tabicadas y con pequeñas
dicotomizaciones en ángulo agudo.
En los raspados de las zonas con muguet se pueden encontrar restos de células
necróticas, queratina, abundantes hifas en forma de red y esporas en los estratos
superficiales del epitelio bucal.
Serología: se utiliza la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anticandida.
Tiene especial importancia en las candidiasis crónicas y en estudios clínicos, ya que en
estas formas el frotis y el cultivo son menos concluyentes.
e. TRATAMIENTO:
El tratamiento de la candidiasis oral se basa en cuatro pilares:
Realización de un diagnóstico precoz y certero de la infección.
Corrección de los factores facilitadores o de las enfermedades subyacentes.
Determinación del tipo de infección candidiásica, empleo de fármacos antifúngicos
apropiados.
Es fundamental la corrección de los factores tanto sistémicos como la diabetes, la
neutropenia o la ferropenia, como locales como la higiene de las prótesis o la
xerostomía.
f. BUENA SALUD ES IMPORTANTE:
Ante todo, es conveniente señalar que la medida preventiva más importante es evitar la
interferencia con el equilibrio de la flora microbiana y las defensas del huésped, así como
se hace necesario suprimir los irritantes, tales como los alimentos demasiad calientes,
ácidos y picantes; el tabaco y el alcohol.
Añéz E, Rojas T, Calleja L, Navas R. Candidiasis Bucal: Una revisión sistemática
de las pruebas de laboratorio. Acta odontol. venez [revista en la Internet].
2009 Sep [citado 2013 Jun 11]; 47(3): 16-18.
Rodríguez J, Miranda J, Morejón H, Santana C. Candidiasis de la mucosa bucal:
Revisión bibliográfica. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet]. 2002 Ago
[citado 2013 Jun 12]; 39(2): 187-233. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75072002000200007&lng=es.
Ayuso R, Torrent J, López J. Estomatitis protésica: puesta al día. RCOE [revista
en la Internet]. 2004 Dic [citado 2013 Jun 13] ; 9(6): 645-652. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.4321/S1138-123X2004000600004.
Aguirre.J. Candidiasis orales; Rev. Iberoam Micol 2002; 19: 17 –21
INTRODUCCION
El mucocele es una lesión bastante frecuente de observar en la cavidad bucal, se origina
de las glándulas salivales menores, puede aparecer en cualquier área de la boca donde
asienten estas glándulas; pero sin embargo muchos investigadores afirman que la
localización más frecuente es el labio inferior en casi un 96%; aunque también se puede
observar en otras zonas pero esto es poco frecuente
Puede presentarse como una lesión superficial de color azulado, sésil e indoloro que se
percibe a la palpación como fluctuante, otras veces está situado inmediatamente por
debajo del epitelio y semejan una vesícula que puede romperse por traumatismo. No tiene
predilección por sexo y raza pero generalmente los más afectado son los niños o adultos
jóvenes, su tamaño varía de escasos milímetros a centímetros o centímetro y medio de
diámetro.
RESUMEN
Los mucoceles son quites de las glándulas
salivales menores que afectan la mucosa oral. Los
mucoceles por extravasación se encuentran
principalmente en el labio inferior de los pacientes
jóvenes, mientras que los mucoceles por
retención se localizan usualmente en las mejillas o
el paladar de pacientes adultos. La incidencia
sobre el sitio de aparición tanto del mucocele por
extravasación como del mucocele por retención
sugiere que estos dos tipos de quistes son
diferentes desde el punto de vista etiológico,
histológico y etiopatogénico
OBJETIVOS
Identificar los tipos de mucocele y su localización.
Describir las características clínicas que presenta el mucocele.
ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Muchas de estas patologías son de la tercera edad.
Puede haber alteraciones de secreción, congénitas,
traumáticas, inflamatorias, obstructivas (cálculos),
pseudoquisticas, degenerativas, inmunitarias y
neoplásicas. Frente a un aumento de volumen en el
paladar y labio superior, la primera sospecha es un tumor de glándulas salivales
(adenocarcinoma, maligno; adenoma, benigno), a no ser que sea absceso o inflamación
aguda. Frente a un aumento de volumen en el labio inferior, la primera sospecha es
mucocele.
TRASTORNOS DE LA SECRECIÓN
Aumento: sialorrea. No se considera tanto una patología.
Molesta al trabajar sobre todo con niños.
Sequedad bucal: xerostomía
MUCOCELE
Quiste de extravasación, que resulta de la ruptura del conducto de la glándula salival y el
consiguiente derrame de la mucina en los tejidos blandos que rodean a dicha glándula
CLASIFICACION:
a) El mucocele por extravasación: Ruptura del conducto excretor de la glándula
ocasionando una extravasación salival hacía el tejido circundante.
b) El mucocele por retención: Está relacionado con una suboclusión de la luz de la
glándula debido a una proliferación epitelial en la misma. La oclusión parcial y/o
intermitente de la zona distal del ducto glandular degeneraría en un aumento continuo y a
veces pequeño de la presión interna de la glándula, que llevaría a la dilatación de las
estructuras glandulares.
ETIOLOGIA
A pesar de que en la mayoría de los casos el mucocele se produce por extravasación (en
un 90% aproximadamente), este también puede ser causado por retención o
enquistamiento, debido a una obstrucción del conducto glandular con una disminución o
ausencia de actividad y secreción glandular resultante.
PATOGENIA
Algunas de las causas mecánicas y físicas que originan el mucocele son el mordisqueo
labial a menudo relacionado con el mordisqueo de las mejillas, es una forma leve de
automutilación.
LOCALIZACION
a) El labio inferior.
b) Mucosa bucal.
c) superficie ventral de la lengua
d) Región retromolar.
e) Las lesiones se encuentran raras veces en otras regiones de la boca donde se
localizan las glándulas salivales, tal vez por la ausencia relativa de traumatismos en estas
regiones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HEMANGIOMA: Neoplasia de los vasos sanguíneos
RANULA: Llamado así por la apariencia comparable a la garganta de un
sapo es un mucocele que aparece en el piso de la boca
SILALOLITIASIS: Es la formación de una obstrucción ductal de las
glándulas salivales debido a una mineralización
FIBROMA: Se presenta como una masa pediculada o sésil, de color
similar al tejido conectivo que la rodea, la lesión no se ulcera y raras
veces produce resorción del hueso alveolar. Afecta con mayor frecuencia
a la encía marginal por vestibular de los molares permanentes.
LIPOMA: Son tumores de células adiposas que se localizan en el tejido celular
subcutáneo, sin etiología conocida, no se conocen antecedentes ni traumáticos, ni
familiares que promueva la aparición de esta lesión
CARCINOMA ADENOQUISTICO: Se presenta entre la 5ta y 6ta década de vida, el
paciente refiere dolor local, además de producir metástasis hacia los ganglios cervicales
en un 30% de los casos
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE: Es de crecimiento rápido, produce dolor local, se
presenta generalmente entre la 3era y 4ta década de vida, produce metástasis
TUMOR BENIGNO MIXTO: Se presenta entre la 4ta y 6ta década de vida, el paciente
refiere molestia en la zona raras vez obtiene tamaño mayores de 1 a 2 cm. De diámetro
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los mucoceles de la mucosa aparecen como
tumoraciones del tamaño de lentejas hasta del
tamaño de guisantes, es decir se presentan como
abultamientos únicos o múltiples con aspecto
característico como lo son grisáceas y hasta casi
trasparentes.
La lesión superficial aparece como una vesícula
circunscrita de varios milímetros hasta
centímetros o más de diámetro, con un tinte
traslucido de color azulado.
La lesion mas profunda se manifiesta tambien como un
abultamiento, pero debido al grosor del tejido que lo
cubre, el color y el aspecto de la superficie son los de la
mucosa normal
Por mordedura o por lesion traumatica al
introducir alimentos, pueden reventar estos
quistes, dejando salir una sustancia liquida
mucosa e indolora, por lo cual en algunos casos
estas lesiones pueden desaparecer despues de
una lesion traumatica que provoca su evacuación
HISTORIA CLINICA GENERAL
ANAMNESIS
Filiación
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes
Familiares
Personales
Hereditarios
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA
Se debe realizar una consulta ordenada y clara. Formular preguntas que nos orienten al
diagnóstico adecuado
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
FRECUENTE INTERROGATORIO
La causa. « ¿Tiene hábitos de morderse los labios, mucosas de las mejillas o
accidentalmente la lengua?». El motivo de consulta debe ser recogido con las palabras
del paciente.
¿Hay una elevación en la zona de lesión? ¿Hace cuánto tiempo?
¿La evolución ha sido rápida en días o ha progresado en severidad en algunas semanas
o meses?
¿Presenta dolor y le impide realizar funciones como la masticación? Para el acto
quirúrgico: Presencia enfermedades. Sistémicas, si ha recibido tratamiento con
medicamentos inmunodepresores o es alérgico a alguno.
EXAMEN CLINICO
INSPECCIÓN
PALAPACIÓN
EXAMEN INTRAORAL
Ubicación de la lesión: Más frecuencia en el labio inferior y en ocasiones en la
mucosa bucal o en el piso de la boca, superficie ventral de la lengua.
Forma: Se manifiestan como tumefacciones carnosas redondeadas. Cuando
están completamente desarrollados tienen un aspecto quístico, hemisférico,
fluctuante.
Color: Traslúcido o de color azulado en virtud de su ubicación superficial.
Tamaño: De 3 a 5 mm hasta 1cm de diámetro, aunque en ocasiones pueden ser
más grandes
Consistencia: Blanda, elástica y depresible.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Puede ser la punción: Aspiración con aguja fina, lo cual demuestra la existencia de un
contenido filante, mucoide y viscoso que al microscopio muestra abundantes células
inflamatorias y macrófagos.
TRATAMIENTO
Consiste en una extirpación completa de la superficie externa del quiste y se deja la
superficie epitelial inferior que contiene el conducto.
Si la lesión se incide, su contenido se evacua, pero se llena de nuevo, rápidamente tan
pronto como cicatriza la lesión.
Si el tratamiento se efectúa de una manera adecuada y se eliminan las glándulas
involucradas no se produce recurrencia de la lesión.
TECNICAS QUIRÚRGICAS
TECNICA DE MARSUPIALIZACIÓN
Tratamiento más frecuente con el fin de reducir la morbilidad operatoria y consiste en la
extracción de solo el techo de la lesión
Inmediata descompresión de la lesión, deja intacta la porción más profunda, que es
transformada en una cavidad accesoria de la cavidad oral que conducirá a una
cicatrización por segunda intención
Evitar el riesgo de daño a estructuras anatómicas importantes, manteniendo una relación
entre costos biológicos y beneficios clínicos obtenidos favorablemente
Cirugía es penalizada por una incidencia de recidivas, (aproximadamente el 90% de
los casos). Con el fin de disminuir el riesgo, se prefiere proceder a la marsupialización
asociada con el rellenado de la lesión, que consiste en el posicionamiento, al finalizar
la intervención, de una medición que impide, durante las primeras fases de la
cicatrización, el cierre precoz de la herida quirúrgica. Con esta técnica quirúrgica, el
porcentaje de recidiva es reducido drásticamente, con valores inferiores al 10%
TECNICAS MARSUPIALIZACION CON RELLENO
El techo de la lesión es habitualmente delimitado con azul de metileno, con el fin
de tener una referencia atendible después de liberar el quiste como resultado de la
incisión
Esta es efectuada inicialmente con un bisturí y completada con tijeras romas,
eliminando todo el techo de la lesión o lo largo de ellos márgenes
precedentemente trazados
Los márgenes del piso de la ránula son saturados en la mucosa oral
Los hilos de sutura son cortados con una longitud tal como para permitir las
sucesivas ligaduras con el fin de mantener el relleno de gasa yodo formada
posicionada en el fondo de la cavidad
TECNICAS QUIRÚRGICAS
CASO DE RECIDIVAS REPETIDAS
El tratamiento estará representado por la sialoadenectomia sublingual junto con la
eliminación de la ránula
Las recidivas múltiples podrían conducir a fibrosis del techo glandular y el posterior
estilicidio salivar de la superficie inferior
CASO DE RECIDIVAS REPETIDAS
Si esto se agrega una perforación del musculo milohioideo, es posible verificar la difusión
de la secreción mucosa en profundidad con formación de la denominada ránula cervical,
lesión más difícil de tratar y que puede necesitar de un abordaje extra oral.
EXTIRPACION CON LASER CO2:
Que ofrece ventajas como una cirugía más limpia, comodidad a su desarrollo,
epiteliziacion por segunda intención y postoperatorio de un desarrollo perfecto
OTRAS TECNICAS QUIRURGICAS:
Aplicaciones tópicas de esteroides o los métodos novedosos como lo es el método de
criocirugía
CONCLUSIONES
En la mayoría de los casos de mucoceles se presentan en menores de edad, y su
localización más frecuente es en el labio inferior.
El mucocele es una patología que forzosamente se debe tener en observación, es
necesario el conocimiento del mismo, así como su diagnóstico clínico, no basta con un
buen interrogatorio y una adecuada exploración, aunque es una lesión benigna oral, el
factor etiológico de mayor prevalencia es la ruptura de conductos salivales periféricos
debido a una lesión traumática: el estudio histopatológico es fundamental para establecer
el diagnóstico definitivo y aplicar el plan de tratamiento más adecuado según sea el caso.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
González J, Moret Y, Calzadilla D, Márquez J, Restuccia G. Mucocele en
glándulas de blandin-nuhn o glándulas linguales anteriores. Venezuela: Acta
odontol. Venez. 2011: 49 (3): 18 – 20.
INTRODUCCIÓN
Son muchos y diferentes padecimientos sistémicos con manifestaciones bucales y son de
total interés los que afectan a la lengua, si bien es cierto la lengua es un órgano para
hablar, gustar y masticar, entre otras funciones en la mucosa lingual, específicamente en
el dorso o cara superior de la lengua, se encuentran pequeñas salientes llamadas papilas
gustativas con diferentes formas: filamentosas caliciforme y fungiformes en su cara
lateral. Por ende es muy importante el estudio de las diversas alteraciones de la lengua
para tener mayor conocimiento de estas patologías y así poder tratar de una manera
oportuna y adecuada.
RESUMEN
La macroglosia es una patología que afecta frecuentemente a los niños que padecen
síndrome de Down, lo cual condiciona que la lengua siempre se encuentre expuesta al
medio externo y sufra marcada sequedad. Por estas razones se ha señalado que al tratar
quirúrgicamente la macroglosia existente no solo mejoraría del aspecto estético y la
aceptación social, sino que funcionalmente mejora el lenguaje, el desarrollo mandibular, la
mordida abierta, y ocurre espontáneamente la recolocación del arco dental. Así se han
creado y modificado una serie de técnicas quirúrgicas para reducir el tamaño de la lengua.
OBJETIVOS
Conocer las diferentes malformaciones de la lengua
conocer la etiología de las alteraciones de la lengua
conocer las diferentes caracteristicas de la macroglosia
MALFORMACIONES DE LA LENGUA
Anquiloglosia.- Es un trastorno congénito frecuente, caracterizado por un frenillo
anormalmente corto y a la incapacidad para extender la lengua.
Macroglosia.- Es un trastorno congénito frecuente, caracterizado por un frenillo
anormalmente corto y a la incapacidad para extender la lengua.
Microglosia.- Lengua pequeña o corta.
MACROGLOSIA ANGUILOGLOSIA MICROGLOSIA
Es el término médico para una inusual gran lengua.
Agrandamiento grave de la lengua puede causar
problemas estéticos y funcionales como para hablar,
comer, tragar y dormir.Participa en los procesos de
desarrollo y crecimiento craneofacial. La macroglosia es
poco común, y por lo general se presenta en niños.
Existen muchas causas. El tratamiento depende de la
causa exacta.
ETIOLOGIA
CAUSAS CONGÉNITAS.- Se debe a un sobre desarrollo de la musculatura que puede o
no estar relacionado con la hipertrofia o hemihipertrofia muscular.
• Hipertrofia muscular, hiperplasia glandular,
hemangioma, linfangioma.
• Además, aparece en condiciones como cretinismo,
síndrome de Down, síndrome de Hurler, macroglosia
autosómica dominante.
ETIOLOGIA ADQUIRIDA .- Se presenta como resultado de un tumor en la lengua.
También se describe como alargamiento de la lengua, (deformidades
dentomusculoesqueléticas) acromegalia, mixedema, amiloidosis, hipotiroidismo, sífilis
terciaria, quistes o tumores como mioma, sarcoma, trauma neurológico, lipomatosis
simétrica benigna, hipertrofia idiopática.
EPIDEMIOLOGIA.- La macroglosia
es poco común, y por lo general se
presenta en niños
La organización mundia de la salud
enumera a la macroglosia como una
enfermedad rara.
SEMIOLOGIA
CARACTERISTICAS CLINICAS
Se observa un agrandamiento de la lengua que adquiere aspecto festoneado y una forma
ancha y plana.
Mordida abierta (anterior o posterior); como la lengua llena de cavidad oral, a través de la
mordida abierta anterior, ellas se ubica entre los dientes en reposo.
Inclinación vestibular de los dientes posteriores (curva de Monson positiva en el arco
superior, curva de Wilson invertida en el arco inferior), curva de Spee acentuada en el
arco superior e invertida en el inferior
Aumento de la dimensión transversal de los arcos y asimetría, diastemas en los arcos
superior o inferior, glositis debido a respiración oral excesiva.
CARACTERISTICAS CEFALOMETRICAS
Puede haber pro inclinación dental superior e inferior Protrusión dental inferior o
biprotrusión dental disminución de la vía aérea oro farínge aumento del ángulo goniaco, y
de los planos mandibular y oclusal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MACROGLOSIA VERDADERA:
- Observaciones histopatológicas definitivas
- Mediciones objetivas del tamaño no son confiables
PSEUDOMACROGLOSIA:
- Suele ser autolimitada y regresiona con
la edad
- Debido a la postura habitual de la
lengua,hipertrofia tonsilar adenoides.
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
Historia clínica general
Anamnesis.- En donde se pueda recopilar la presencia de enfermedades sistémicas
(diabetes, HTA, etc) En caso de presentar enfermedades sistémicas o hábitos que este
tenga y puedan perjudicar su salud y hacerle predispuesto a otras alteraciones.
Historia clínica odontológica.- Se debe realizar una consulta ordenada y clara . Formular
preguntas que nos orienten al diagnóstico adecuado
Examen clínico.-
Inspección
Palpación
DIAGNOSTICO
Se basa en los signos y síntomas, al observar la discrepancia entre el tamaño de la
lengua y la cavidad oral.
También puede ser por medida directa o tomada en modelos de yeso, mediante
radiografía lateral de cráneo en posición habitual con la lengua en reposo, debido que en
posición céntrica el dorso de la lengua contacta al paladar y no se puede trazar su
contorno. Aplicar el diagnóstico diferencial.
EXÁMENES AUXILIARES
La evaluación de la lengua debe incluir estudios clínicos, radiológicos, resonancia
magnética y funcional relacionada con las interferencias en la fonación, la masticación, la
respiración y la estabilidad del tratamiento.
TRATAMIENTO
En algunos pacientes la macroglosia se corrige de modo espontáneo por reposición de la
base de la lengua.
La mayoría de las mordidas abiertas no se relacionan con macroglosia. Se ha establecido
que el cierre de las mordidas abiertas con cirugía ortognática permite una lengua normal,
porque es un órgano altamente adaptable para reajustarse al volumen alterado de la
cavidad oral, con baja tendencia a las recidivas. Para determinar si la glosectomía es un
procedimiento necesario, es importante identificar los signos y síntomas de la
macroglosia; no todas estas características están siempre presentes y su existencia no es
de necesidad un signo patognomónico para el diagnóstico de la macroglosia
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Existen técnicas que se subdividen en 2 grupos: glosectomía a lo largo de la línea media y
glosectomía periférica. Ambas técnicas incluyen resecar una porción de tejido y la
consiguiente sutura de los márgenes.
OTRAS TÉCNICAS:
•Otras técnicas para el abordaje de la macroglosia son el uso de irradiaciones o implantes
de radón que pueden causar cambios fibrosos en la lengua.
• El láser de argón es útil en la macroglosia leve, secundaria a malformación vascular o
linfática.
•La energía de radiofrecuencia aplicada con electrodo trata solamente la subsuperficie lo
que permite que en la superficie de la lengua no haya lesiones lo que minimiza el dolor y
produce menores efectos colaterales, se constituye en una alternativa para reducir la base
de la lengua.
CONCLUSIONES
El Odontólogo debe saber diferenciar los signos y síntomas de la macroglosia relativa o
pseudomacroglosia y la macroglosia verdadera; para identificar a los pacientes que
necesiten un procedimiento quirúrgico o no quirúrgico; según el caso, con el fin de mejorar
su función, estética y asegurar la estabilidad del tratamiento. El Protocolo de atención nos
ayuda a esta diferenciación mediante los examenes clínicos, auxiliares, y determinar el
tratamiento adecuado.
BIBLIOGRAFIAS
•Jimenez N, Abreu L. Fundamentos del Diagnóstico. 11 ed. Barranquilla: Méndez
Editores; 2008.
•Martínez L. Etiología multifactorial, Manejo múltiple. Colombia: Médica La Valle. 2006; 37
(1): 67-72.
•Raposo A, Preisler G, Salinas F, Muñoz C. Glosoplastía con Técnica de Harada en un
Paciente con Síndrome de Down. Int. J. Odontostomat. 2011 ; 5(3): 245-248. Disponible
en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
381X2011000300007&lng=es.
•Achig D. La medicina china y el diagnóstico tradiciona. Buenos Aires: BioSalud; 2013.
INTRODUCCIÓN
El liquen plano es una enfermedad inflamatoria que afecta piel, mucosas
(predominantemente la oral), uñas y pelos.
Se observa con mayor frecuencia en personas en la edad media de la vida.
En la piel, la lesión característica del liquen plano es una pápula rojo-violácea, aplanada,
que en ocasiones puede ser muy pruriginosa. Algunas presentan líneas blancas que son
denominadas estrías de Wickham.
Se describen diversas formas clínicas, como la córnea hipertrófica, atrófica, anular,
erosiva, pigmentada, ampollar y eritrodérmica tiene una evolución en forma lenta, con
brotes intercurrentes.
La localización en la mucosa oral es común en el cuadro clínico del liquen plano.
RESUMEN
El liquen plano oral es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica, de piel, faneras
y mucosas que evoluciona a brotes. Afecta al 0,2-1,9% de la población.
De etiología desconocida, en su patogénesis existe un desorden inmunológico con ataque
al epitelio por parte de linfocitos CD8 citotóxicos. Puede asociarse a otras enfermedades
autoinmunes y a hepatitis C. Clínicamente se distinguen lesiones papilares y reticulares
que suelen alternar con áreas de eritema y atrofia y que poseen un cierto dinamismo.
Pueden presentarse las siguientes complicaciones: erosiones por agentes externos a la
propia mucosa, sobreinfecciones, crisis erosivas por fármacos, mucoceles superficiales,
sinequias y cicatrices así como leucoplasias y carcinoma oral de células escamosas.
El diagnóstico es clínico-patológico y el tratamiento se basa en la terapia antiinflamatoria
con corticoides tópicos y/o sistémicos en los momentos de actividad.
OBJETIVOS:
• Identificar las diferentes características clínicas del Liquen Plano Oral y sus
complicaciones.
• Prevalencia de casos de Liquen Plano Oral en sus formas clínicas.
LIQUEN PLANO
Un liquen plano es una enfermedad
inflamatoria poco común que afecta la
piel y la mucosa oral, de causa
desconocida aunque pueden
estar asociados a una reacción alérgica
o inmunitaria y por lo general causa
picazón.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del liquen plano en la población general se estima entre un 0,2 y un 1,9%
según estudios epidemiológicos realizados en distintos países desde 1966 a 1995.estos
estudios epidemiológicos de grandes grupos de población en muchas ocasiones no han
sido realizados por expertos y los supuestos casos hallados de LPO han recibido con
frecuencia un diagnóstico clínico sin confirmación histopatológica.
Por cada hombre afectado hay aproximadamente 3-4 mujeres que padecen la
enfermedad. Nos preguntamos si los factores hormonales, determinantes en la mujer de
mayor número de formas eritematosas sintomáticas y por lo tanto de mayor demanda de
consulta. El rango de edad en que se manifiesta la enfermedad se halla entre los 30 y los
70 años, aunque han sido descritos casos en niños y ancianos.
FACTORES QUE PREDISPONEN
Factores que podrían influir en el inicio, empeoramiento de las lesiones orales de liquen
plano los siguientes:
A. Factores locales: mecánicos (prótesis, aristas, metales), químicos (alcohol y
tabaco) o biológicos (placa bacteriana).
B. Fármacos
C. Enfermedades sistémicas: ansiedad, diabetes, HTA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de las lesiones de liquen plano debe realizarse, en las formas de
predominio blanco, con otras lesiones blancas entre las que destacamos:
Lesiones por agentes mecánicos, físicos o químicos; lesión facticia autoprovocada,
radiaciones.
Lesiones por agentes microbianos: sífilis, hongos.
Precáncer y cáncer: leucoplasias
Anormogénesis, hiperplasias y tumores benignos: nevo blanco, disqueratosis,
psoriasis.
Desórdenes inmunológicos: penfigoide cicatricial, lupus, morfea.
ASPECTOS CLÍNICOS
Puede asociarse a otras enfermedades
autoinmunes y a VHC.
Formas de predominio blanco asintomáticas.
Formas de predominio rojo con escozor.
Lesiones multicéntricas y bilaterales.
Lesiones dinámicas (cambian de aspecto, forma y localización).
Las localizaciones orales más frecuentes: mucosa yugal, lengua (lesión en «alas
de mariposa») y en encías (gingivitis eritomato-descamativa). Puede afectar a la
piel, faneras, genitales y esófago.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
A. FORMAS DE LIQUEN PLANO DE PREDOMINIO BLANCO
Engloba las lesiones blanquecinas papulares y reticulares (estrías de Wickham),
alternando generalmente con leves eritemas. No suelen ocasionar sintomatología.
B. FORMAS DE LIQUEN PLANO DE PREDOMINIO ROJO
Engloba las lesiones eritematosas (atróficas) y erosivas-descamativas. Síntomas como
escozor o ardor. Si se localizan en la encía aparecen como una gingivitis eritemato-
descamativa; casi siempre cursan con estrías o pápulas blancas.
CARACTERISTICAS GENERALES
LOCALIZACION
COMPLICACIONES
Podemos encontrar a lo largo de la evolución de esta enfermedad, en principio benigna,
las siguientes complicaciones:
a) Erosiones mecánicas, físicas o químicas por roce de aristas
dentarias o prótesis mal ajustadas, cepillado, etc
b) La sobreinfección de los epitelios alterados por la
actividad inflamatoria. La candidiasis se asocia en un buen
porcentaje de casos al liquen plano como consecuencia de la
vulnerabilidad del epitelio atrófico y/o como resultado del
tratamiento tópico con esteroides, a largo plazo. La relación del
LPO con la infección por VPH también se halla en un determinado número de
casos.
c) Crisis erosivas por fármacos. Determinados
fármacos incorporados a un paciente con Liquen plano
oral asintomático podrían añadir una nueva reacción de
hipersensibilidad iniciándose una crisis erosiva
sintomática. Eliminando el fármaco y tratada la crisis, el
liquen plano seguiría su curso natural. Lo mismo podría suceder con una
enfermedad sistémica de nueva aparición, incluyendo la enfermedad cancerosa.
También es necesario descartar, en algunos casos un eritema polimorfo
sobrepuesto a un liquen plano.
d) Mucoceles superficiales. Los fenómenos descamativos
de las formas de predominio rojo obligarían al epitelio a
rápidos episodios de regeneración que serían la supuesta
causa, por obliteración de conductos excretores de
glándulas salivares menores, de la aparición ocasional de
mucoceles superficiales.
e) Sinequias y cicatrices. Todo fenómeno inflamatorio
conduce en su curación a fibrosis que se traduce
macroscópicamente en cicatrices o sinequias. Así
podemos observar por este proceso, en pacientes con
LPO de larga evolución, pérdida en encía insertada y
borramiento del vestíbulo especialmente a nivel de
molares. Han sido descritas sinequias esofágicas y
genitales que comprometen la función.
f) Leucoplasias y carcinomas de células escamosas.
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
DIAGNOSTICO
Los criterios clínicos darían lugar a un juicio clínico presuntivo que tendría que ser
corroborado por la histopatología
1. Criterios clínicos
• 1.1. Presencia de lesiones bilaterales y mayormente simétricas.
• 1.2. Presencia de estriado blanco reticulo-papular.
• 1.3. Lesiones erosivas, atróficas, ampollares y en placas (siempre en presencia en
otro lugar de la mucosa oral de estrías blancas).
2. Criterios histopatológicos
• 2.1. Presencia de infiltrado inflamatorio
yuxtaepitelial en banda.
• 2.2. Signos de degeneración hidrópica del
estrato basal.
• 2.3. Ausencia de displasia epitelial.
•
El diagnóstico diferencial de las lesiones de liquen plano debe realizarse, en las
formas de predominio blanco, con otras lesiones blancas entre las que
destacamos:
a) Lesiones por agentes mecánicos, físicos o químicos; lesión facticia autoprovocada,
radiaciones, otros agentes físicos o químicos
b) Lesiones por agentes microbianos: sífilis, hongos
c) Desórdenes inmunológicos: penfigoide cicatricial, lupus, morfea
d) Anormogénesis, hiperplasias y tumores benignos: nevo blanco, disqueratosis, psoriasis
e) Precáncer y cáncer: leucoplasias
Cuando nos hallamos ante una forma de liquen plano de predominio rojo con lesiones
eritemato-descamativas, el diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con
otras lesiones vesiculo-erosivas como el eritema multiforme, el pénfigo vulgar o el
penfigoide.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS PRINCIPALES
• Control de los síntomas dolorosos y la resolución de las lesiones mucosas
• La reducción del riesgo de transformación maligna y el mantenimiento de una
buena higiene oral.
• En pacientes con sintomatología dolorosa recurrente, otra meta es la prolongación
de los intervalos sin síntomas.
PROBLEMAS PRINCIPALES
• con las terapias actuales, son los efectos secundarios
• la repetición de las lesiones después de que se retire el tratamiento.
• No hay un tratamiento de LPO curativo.
A. Eliminar los factores locales, factores mecánicos, físicos, químicos y biológicos.
Eliminar los factores locales, factores mecánicos, físicos, químicos y biológicos, que
puedan estar implicados. Esta es una fase preceptiva previa al tratamiento farmacológico
del Liquen Plano Oral. Con ella podemos controlar una parte importante de los síntomas y
los signos de la enfermedad. Se deben pulir las aristas dentarias, eliminar los bordes
cortantes y cualquier traumatismo sobre las lesiones (si es preciso, realizar extracciones
dentarias). Las prótesis deben quedar bien ajustadas.
Es importante eliminar la placa dental perfeccionando la higiene oral pues solo con ello
mejorarán las lesione eritematosas gingivales. Como con todos los pacientes, es
aconsejable la eliminación del consumo de tabaco y del alcohol y el establecimiento de
una dieta adecuada.
Si el paciente tiene una lesión erosiva de LPO en la mucosa yugal o labial adyacente a
una restauración dental metálica o si una alergia es detectada, se debe eliminar la
restauración y sustituirla por otro material.
B. Ingesta de fármacos que puedan producir reacción liquenoide. Si se sospecha
como la causa de las lesiones orales liquenoides, el fármaco responsable debe suprimirse
o cambiarse.
C. Controlar la enfermedad sistémica subyacente. Investigar enfermedades hepáticas
(hepatitis C), diabetes y controlar el estrés y la ansiedad así como la hipertensión si la
hubiere.
El tratamiento convencional del liquen plano oral se fundamenta en la aplicación de
corticoides como medicación básica para controlar la actividad inflamatoria:
a) Los corticoides tópicos más utilizados son (de menor a mayor potencia
antiinflamatoria):
• Acetónido de triamcinolona al 0,1-0,3%
• Acetónido de fluocinolona al 0,05%-0,1%
• Propionato de clobetasol al 0,025-0,05%
Se pueden aplicar en suspensión acuosa, para las lesiones extensas o en gel de orabase,
para las más localizadas.
La elección del corticoide tópico y la pauta de administración se realizarán según la
severidad de las lesiones y la extensión de las mismas. En los casos de gingivitis
descamativa crónica se puede mejorar la aplicación de esta medicación por medio de una
férula.
Algunas de estas terapias tópicas de corticoides pueden predisponer al paciente a la
candidiasis, por lo que se suelen prescribir antimicóticos tópicos como tratamiento
preventivo o cuando la infección se ha establecido.
Los corticoides tópicos son un pilar en el tratamiento, pero si estamos ante un LPO
erosivo que no responde, algunos autores aconsejan la utilización de tacrolimus tópico o
ciclosporina tópica; sin embargo esta última ha producido resultados contradictorios,
debido a su falta de penetración mucosa.
b) Corticoides sistémicos. Están indicados principalmente en las siguientes situaciones:
• Si existen lesiones en otras localizaciones mucosas (genitales, esófago).
• Si la vía tópica no ha sido efectiva.
• Si no existen contraindicaciones para su uso.
Se recomienda la utilización de prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg de peso diariamente
en dosis única a primera hora de la mañana. Se utiliza esta dosis durante 2-3 semanas y
después con igual dosis a días alternos o disminuyendo paulatinamente.
c) Corticoides intralesionales. Su uso se limita a tratar lesiones muy localizadas y/o
resistentes a otros tratamientos.
Se utilizan preparados depot de acetónido de triamcinolona (30 mg) o de acetato de
betametasona (6 mg), que se inyectan perilesionalmente una vez por semana durante 2-4
semanas.
En pacientes que no han mejorado sus lesiones con corticoides, los tratamientos
alternativos deben ser tenidos en cuenta como hidroxicloroquina, azatioprina,
micofenolato, dapsona o retinoides. Las terapias inmunosupresoras actuales controlan
generalmente el eritema, la ulceración, y los síntomas orales en pacientes con LPO
presentándose efectos indeseados mínimos.
En general, las lesiones reticulares asintomáticas, si no son muy extendidas, no requieren
terapéutica, solo la observación por si existen cambios.
El liquen plano en placas debe ser abordado con una conducta más radical como sería
reemplazar el tratamiento clásico fármaco-terapéutico por un tratamiento quirúrgico
conservador previniendo así la posible oncoconversión.
Es importante informar a los pacientes de que las lesiones de Liquen Plano Oral pueden
persistir por muchos años con períodos de exacerbación y remisión. El control periódico
debe realizarse por lo menos cada seis meses.
Es aconsejable evaluar a los pacientes con Liquen Plano Oral cada mes durante el
tratamiento activo, y supervisar las lesiones hasta la reducción del eritema y la ulceración.
El tratamiento activo debe continuar hasta que el eritema, la ulceración, y los síntomas
estén controlados.
Como resumen diremos que en la mayoría de los pacientes con Liquen Plano Oral, se
resuelven los síntomas únicamente con corticosteroides tópicos o con otros agentes
inmunomoduladores tópicos. Sólo, en casos infrecuentes, los pacientes requieren
cortoides intralesionales o sistémicos de manera prolongada para controlar el progreso de
su proceso.
Es preciso contar con la intervención de otros especialistas en caso de que el paciente
presente lesiones en localizaciones extraorales como la piel, el esófago o los genitales.
Las complicaciones como sobreinfecciones, sinequias o leucoplasias deben ser tratadas
específicamente.
Muchos pacientes con LPO desean conocer las
posibilidades de malignización o contagio. La carencia
de información produce incertidumbre y frustración.
La tabla 4 presenta una propuesta de los autores acerca
de la información que el paciente debe recibir sobre el
liquen plano oral.