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Les infections opportunistes (IO) chez la femme enceinte infectée

par le VIH

Bujumbura, avril 2008

Dr Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale

CHU Pontchaillou

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Plan

• Effet de la grossesse sur l’infection VIH• Effet du VIH sur la grossesse• Prophylaxie des IO pendant la grossesse• Traitement des IO pendant la grossesse• Cas particuliers

– Le paludisme– La tuberculose

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Effet de la grossesse sur l’infection VIH

• Pas d’effet significatif sur– La charge virale– La vitesse de diminution des CD4– Le risque d’IO

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Effet de l’infection VIH sur la grossesse

• Probable augmentation du risque de– Stérilité– Accouchement prématuré– Petit poids de naissance– Mort in utéroSur-risque très corrélé au stade de l’infection VIH

(clinique, CD4, charge virale)

• Pas d’effet significatif sur– Le risque de malformation chez le bébé

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Prophylaxie des IO pendant la grossesse

• Poursuivre (ou introduire) le cotrimoxazole si indiqué par le stade de l’infection VIH (clinique, CD4)

• Double importance de la mesure des CD4 chez les femmes diagnostiquées pendant la grossesse

• Cotrimoxazole = protection partielle contre le paludisme

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Traitement des IO pendant la grossesse

• Une règle d’or : Ne pas retarder le traitement d’une IO sous prétexte de la grossesse– Risque majoré de complications de la

grossesse– Risque majoré de décès de la mère– Risque majoré de transmission materno-

fœtale• De certaines IO• Du VIH

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Paludisme et grossesse VIH

• Prophylaxie antipalustre systématique pendant toutes les grossesses en zone d’endémie– Recommandations OMS: Fansidar, 2 cures– Mais taux de résistance élevé au Burundi

• Cas particulier chez les femmes VIH– Risque probablement majoré de transmission du VIH

à l’enfant si paludisme non traité en fin de grossesse ou péri-partum (charge virale)

– Efficacité probable mais modérée du cotrimoxazole en prophylaxie du paludisme

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interactions VIHpaludisme :Grossesse (1)

• Chez la mère– Parasitémie

» Plus fréquente• Plus élevée : sang / placenta / cordon

(Bloland, AIDS 1995; Steketee, AJTMH 1996; Verhoeff TMIH 1999)

– Manifestations cliniques du paludisme• Moins de formes asymptomatiques• Plus de formes sévères

(Van Eijk, AIDS 2003)

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interactions VIHpaludisme :Grossesse (2)

• Chez la mère– Le risque de paludisme n'est plus dégressif avec la

parité si co-infection VIH

(Van Eijk, Am J Trop Med Hyg 2001; Ladner, Am J Trop Med Hyg 2002)

– Le traitement présomptif intermittent* recommandé par l'OMS pourrait être moins efficace

nombre de prises ? : administration mensuelle ?

quelle molécule ? : fansidar, méfloquine, dérivés artémisinine?* "ttt efficace à doses curatives" début T2 et T3 (OMS 2000)

(Verhoeff, Trop Med Int Health 1999)

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interactions VIHpaludisme :Grossesse (3)

• Chez la mère anémie gravidique

(Van Eijk, Am J Trop Med Hyg 2001)

– Charge virale :• dans le sang sur placenta (liée à la parasitémie placentaire)

( Kapiga, J Acquir Immune Defic Syndr 2002; Mwapasa, AIDS 2004)

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interactions VIHpaludisme :Grossesse (4)

• Chez l'enfant

– RCIU– Petits poids de naissance, prématurités– Mortalité post néonatale

(Bloland, AIDS 1995; Ayisi AIDS 2003)

transmission verticale du VIH ?

(Ayisi, Emerg Infect Dis 2004)

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Tuberculose et grossesse VIH

• Combinaison à haut risque si non traitée– Tuberculose congénitale 10 à 15%

• Mortalité du bébé = 40%– Mortalité maternelle

• X 3 comparée à TB et grossesse non VIH• principale cause non obstétricale de décès

– Augmente le risque de transmission du VIH• 64% de transmission à l’enfant en Afrique du Sud• Formes graves chez l’enfant (transmission in utero)

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Tuberculose du post-partum et VIH

• Chez la mère – Risque de tuberculose majoré pendant les 3

mois qui suivent l’accouchement (5%)– Formes graves (12% décès précoce)

• Transmission de la tuberculose au bébé – 10%– Formes graves (40% décès)

• Même en l’absence de transmission– Risque de décès du bébé X 3,4

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Traitement de la tuberculose pendant une grossesse VIH

• Ne jamais déférer le traitement• La quadrithérapie anti-BK ne pose pas de

problème majeur de tolérance– INH, RMP, EMB, PZA

• Mais les interactions de la rifampicine avec les ARV excluent– La névirapine (+/-)– Les antiprotéases

• Accepter un traitement ARV imparfait transitoire– AZT, 3TC + TDF ou ABC

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