Download - Kemoterapi Glomerulonefritis
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
1/25
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Glomerulo nefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir
dan tingginya angka morbiditas pada anak. Terminologi glomerulonefritis yang dipakai disini
adalah untuk menunjukkan bahwa kelainan yang pertama dan utama terjadi pada glomerulus,
bukan pada struktur ginjal yang lain.
Glomerulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral. Peradangandimulai dalam gromleurus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria.
Meskipun lesi utama pada gromelurus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami
kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal. Penyakit yang mula-mula digambarkan oleh Richard
right pada tahun !"#$ sekarang diketahui merupakan kumpulan banyak penyakit dengan
berbagai etiologi, meskipun respon imun agaknya menimbulkan beberapa bentuk
glomerulonefritis.
Pre%alensi penyakit Glomerulonefritis di &ndonesia pada tahun !''(, melaporkan
adanya !$) pasien yang dirawat di rumah sakit pendidikan dalam !# bulan. Pasien terbanyak
dirawat di *urabaya +#,(, kemudian disusul berturut-turut di /akarta +#0,$, andung
+!$,, dan Palembang +",#. Pasien laki-laki dan perempuan berbanding # 1 ! dan
terbanyak pada anak usia antara -" tahun +0),.
Gejala glomerulonefritis bisa berlangsung secara mendadak +akut atau secara
menahun +kronis seringkali tidak diketahui karena tidak menimbulkan gejala. Gejalanyadapat berupa mual-mual, kurang darah +anemia, atau hipertensi. Gejala umum berupa
sembab kelopak mata, kencing sedikit, dan berwarna merah, biasanya disertai hipertensi.
Penyakit ini umumnya +sekitar ") sembuh spontan, !) menjadi kronis, dan !)
berakibat fatal.
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
2/25
1.2. TUJUAN PENULISAN
Penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui definisi, patogenesis, gejala, tanda,
diagnosis, penanganan, komplikasi serta prognosis dari glomerulonefritis akut yang dapat
menyebabkan berbagai komplikasi, salah satunya gagal ginjal.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI GINJAL
Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen, retroperitoneal antara%etebra lumbal ! dan 0. pada neonatus kadang-kadang dapat diraba. Ginjal terdiri dari korteks
dan medula. Tiap ginjal terdiri dari "-!# lobus yang berbentuk piramid. 2asar piramid
terletak di korteks dan puncaknya yang disebut papilla bermuara di kaliks minor. Pada daerah
korteks terdaat glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal. .0
Panjang dan beratnya ber%ariasi yaitu 3 cm dan #0 gram pada bayi lahir cukup bulan,
sampai !# cm atau lebih dari !() gram. Pada janin permukaan ginjal tidak rata, berlobus-
lobus yang kemudian akan menghilang dengan bertambahnya umur.
Tiap ginjal mengandung 3 ! juta nefron +glomerulus dan tubulus yang berhubungan
dengannya . Pada manusia, pembentukan nefron selesai pada janin 4( minggu. 5efron baru
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
3/25
tidak dibentuk lagi setelah lahir. Perkembangan selanjutnya adalah hipertrofi dan hiperplasia
struktur yang sudah ada disertai maturasi fungsional.
Tiap nefron terdiri dari glomerulus dan kapsula bowman, tubulus proksimal, anse henle dan
tubulus distal. Glomerulus bersama denga kapsula bowman juga disebut badan maplphigi.
Meskipun ultrafiltrasi plasma terjadi di glomerulus tetapi peranan tubulus dala pembentukan
urine tidak kalah pentingnya.
Gambar #. Perdarahan pada ginjal
Fungsi Ginjal
6ungsi primer ginjal adalah mempertahankan %olume dan komposisi cairan ekstrasel dalam
batas-batas normal. 7omposisi dan %olume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi
glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus.4
6ungsi utama ginjal terbagi menjadi 1
!. 6ungsi ekskresi
• Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar #"( m8smol dengan mengubah ekskresi
air.
• Mempertahankan p9 plasma sekitar $,0 dengan mengeluarkan kelebihan 9: dan
membentuk kembali 9;84
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
4/25
• Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal.
• Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea, asam
urat dan kreatinin.
#. 6ungsi non ekskresi
• Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah.
• Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam stimulasi produk sel
darah merah oleh sumsum tulang.
• Memetabolisme %itamin 2 menjadi bentuk aktifnya.
• 2egradasi insulin.
• Menghasilkan prostaglandin
6ungsi dasar nefron adalah membersihkan atau menjernihkan plasma darah dan substansi
yang tidak diperlukan tubuh sewaktu darah melalui ginjal. *ubstansi yang paling penting
untuk dibersihkan adalah hasil akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan lain-
lain. *elain itu ion-ion natrium, kalium, klorida dan hidrogen yang cenderung untuk
berakumulasi dalam tubuh secara berlebihan.4
Mekanisme kerja utama nefron dalam membersihkan substansi yang tidak diperlukan dalam
tubuh adalah 1
!. 5efron menyaring sebagian besar plasma di dalam glomerulus yang akanmenghasilkan cairan filtrasi.
#. /ika cairan filtrasi ini mengalir melalui tubulus, substansi yang tidak diperlukan tidak
akan direabsorpsi sedangkan substansi yang diperlukan direabsorpsi kembali ke
dalam plasma dan kapiler peritubulus.
Mekanisme kerja nefron yang lain dalam membersihkan plasma dan substansi yang tidak
diperlukan tubuh adalah sekresi. *ubstansi-substansi yang tidak diperlukan tubuh akan
disekresi dan plasma langsung melewati sel-sel epitel yang melapisi tubulus ke dalam cairan
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
5/25
tubulus. /adi urine yang akhirnya terbentuk terdiri dari bagian utama berupa substansi-
substansi yang difiltrasi dan juga sebagian kecil substansi-substansi yang disekresi. 4
2.1.2. Sis!" gl#"!$ulus n#$"al
Glomerulus terdiri atas suatu anyaman kapiler yang sangat khusus dan diliputi oleh simpai
owman. Glomerulus yang terdapat dekat pada perbatasan korteks dan medula +=ju>tame-
dullary? lebih besar dari yang terletak perifer. Percabangan kapiler berasal dari arteriola
afferens, membentuk lobul-lobul, yang dalam keadaan normal tidak nyata , dan kemudian
berpadu lagi menjadi arteriola efferens. Tempat masuk dan keluarnya kedua arteriola itu
disebut kutub vaskuler. 2i seberangnya terdapat kutub tubuler, yaitu permulaan tubulus
contortus pro>imalis. Gelung glomerulus yang terdiri atas anyaman kapiler tersebut,ditunjang oleh jaringan yang disebut mesangium, yang terdi ri atas matriks dan sel
mesangial. 7apiler-kapiler dalam keadaan normal tampak paten dan lebar. 2i sebelah dalam
daripada kapiler terdapat sel endotel, yang mempunyai sitoplasma yang berfenestrasi. 2i
sebelah luar kapiler terdapat sel epitel viseral, yang terletak di atas membran basalis dengan
tonjolan-tonjolan sitoplasma, yang disebut sebagai pedunculae atau “foot processes”. Maka
itu sel epitel %iseral juga dikenal sebagai podosit. @ntara sel endotel dan podosit terdapat
membrana basalis glomeruler +GM A glomerular basement membrane. Membrana basalis
ini tidak mengelilingi seluruh lumen kapiler. 2engan mikroskop elektron ternyata bahwa
membrana basalis ini terdiri atas tiga lapisan, yaitu dari arah dalam ke luar ialah lamina rara
interna, lamina densa dan lamina rara externa. *impai owman di sebelah dalam
berlapiskan sel epitel parietal yang gepeng, yang terletak pada membrana basalis simpai
owman. Membrana basalis ini berlanjut dengan membrana basalis glomeruler pada kutub
%askuler, dan dengan membrana basalis tubuler pada kutub tubuler . 2alam keadaan
patologik, sel epitel parietal kadang-kadang berproliferasi membentuk bulan sabit (”
crescent”). ulan sabit bisa segmental atau sirkumferensial, dan bisa seluler, fibroseluler atau
fibrosa. (
Populasi glomerulus ada # macam yaitu 1
!. glomerulus korteks yang mempunyai ansa henle yang pendek berada dibagian luar
korteks.
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
6/25
#. glomerulus jukstamedular yang mempunayi ansa henle yang panjang sampai ke
bagian dalam medula. Glomerulus semacam ini berada di perbatasan korteks dan
medula dan merupakan #) populasi nefron tetapi sangat penting untuk reabsoprsi
air dan slut.
Gambar 4. agian-bagian nefron
/alinan glomerulus merupakan kapiler-kapiler khusus yang berfungsi sebagai penyaring.
7apiler glomerulus dibatasi oleh sel-sel endotel, mempunyai sitoplasma yang sangat tipis,
yang mengandung banyak lubang disebut fenestra dengan diameter ())-!))) @. Membran
basal glomerulus membentuk suatu lapisan yang berkesinambungan, antara sel endoteldengan mesangial pada satu sisi dan sel epitel disisi lain.!,#
Membran tersebut mempunyai 4 lapisan yaitu 1
!. Bamina dense yang padat +ditengah
#. Bamnina rara interna, yang terletak diantara lamina densa dan sel endotel
4. Bamina rara eksterna, yang terletak diantara lamina densa dan sel epitel !
*el-sel epitel kapsula bowman %iseral menutupi kapiler dan membentuk tonjolan sitoplasma
foot process yang berhubungan dengan lamina rara eksterna. 2iantara tonjolan-tonjolan
tersebut adalah celah-celah filtrasi dan disebut silt pore dengan lebar #))-4)) @. Pori-pori
tersebut ditutupi oleh suatu membran disebut slit diaphgrma. Mesangium +sel-sel mesangial
dan matrik terletak dianatara kapiler-kapiler gromerulus dan membentuk bagian medial
dinding kapiler. Mesangium berfungsi sebagai pendukung kapiler glomerulus dan mungkin
bereran dalam pembuangan makromolekul +seperti komplek imun pada glomerulus, baik
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
7/25
melalui fagositosis intraseluler maupun dengan transpor melalui saluran-saluran intraseluler
ke regio jukstaglomerular.
Gambar 0. 7apiler gomerulus normal
Tidak ada protein plasma yang lebih besar dari albumin pada filtrat gromerulus menyatakan
efekti%itas dari dinding kapiler glomerulus sebagai suatu barier filtrasi. *el endotel,membran
basal dan sel epitel dinding kapiler glomerulus memiliki kandungan ion negatif yang kuat.
Muatan anion ini adalahhasil dari # muatan negatif 1proteoglikan +heparan-sulfat dan
glikoprotein yang mengandung asam sialat. Protein dalam daragh relatif memiliki isoelektrik
yang rendah dan membawa muatan negatif murni. 7arena itu, mereka ditolak oleh dindingkapiler gromerulus yang muatannnya negatif, sehingga membatasi filtrasi.!
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
8/25
gambar (. anatomi sistem ginjal
2.2. FISIOLOGI
2.2.1. Fil$asi gl#"!$ulus
2engan mengalirnya darah ke dalam kapiler glomerulus, plasma disaring melalui dinding
kapiler glomerulus. 9asil ultrafiltrasi tersebut yang bebas sel, mengandung semua substansi
plasma seperti ektrolit, glukosa, fosfat, ureum, kreatinin, peptida, protein-protein dengan
berat molekul rendah kecuali protein yang berat molekulnya lebih dari ".))) +seperto
albumin dan globulin. 6iltrat dukumpulkan dalam ruang bowman dan masuk ke dalam
tubulus sebelum meningalkan ginjal berupa urin.!,#
Baju filtrasi glomerulus +B6G atau gromelural filtration rate +G6R merupakan penjumlahan
seluruh laju filtrasi nefron yang masih berfungsi yang juga disebut single nefron glomerular
filtration rate +*5 G6R.besarnya *5 G6R ditentuka oleh faktor dinding kapiler glomerulus
dan gaya *tarling dalam kapiler tersebut.!
*5 G6R A 7f.+CP-CD
A 7f.P.uf
7oefesien ultrafiltrasi +7f dipengaruhi oleh luas permukaan kapiler glomerulus yang tersedia
untuk filtrasi dan konduksi hidrolik membran basal.
Tekanan ultrafiltrasi +Puf atau gaya *tarling dalam kapiler ditentukan oleh 1
E tekanan hidrostatik dalam kapiler glomerulus +Pg
E tekanan hidrostatik dalam kapsula bowman atau tubulus +Pt
E tekanan onkotik dalam kapiler glomerulus +D g
E tekanan onkotik dalam kapsula bowman yang dianggap nol karena ultra filtrat tidak
mengandung protein.
Baju filtrasi glomelurus +B6G sebaiknya ditetapkan dengan cara pengukuran klirens
kreatinin atau memakai rumus berikut1
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
9/25
9arga =k? pada1 BR F ! tahun A ),44
B6G A k Tinggi adan +cm @term F ! tahun A ),0(
7retinin serum +mgdl ! E !# tahun A ),((
2.%. GLOMERULONEFRITIS AKUT
2.%.1. DEFINISI
Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post streptokokus
+G5@P* adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat
infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup @, tipe nefritogenik di tempat lain.Penyakit ini sering mengenai anak-anak.
Glomerulonefritis akut +G5@ adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri
atau %irus tertentu yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus.
Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam
penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh
suatu mekanisme imunologis. *edangkan istilah akut +glomerulonefritis akut
mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi,
patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.
2.%.2. ETIOLOGI
*ebagian besar +$( glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi
saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman *treptokokus beta hemolitikus
grup @ tipe !, 4, 0, !#, !", #(, 0'. *edang tipe #, 0', ((, (, ($ dan ) menyebabkan infeksi
kulit "-!0 hari setelah infeksi streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. &nfeksi kuman
streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska
streptokokus berkisar !)-!(..
*treptococcus ini dikemukakan pertama kali oleh Bohlein pada tahun !')$ dengan alasan
bahwa 1
!. Timbulnya G5@ setelah infeksi skarlatina
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
10/25
#. 2iisolasinya kuman *treptococcus beta hemolyticus golongan @
4. Meningkatnya titer anti-streptolisin pada serum penderita.0
Mungkin faktor iklim, keadaan giHi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi
terjadinya G5@ setelah infeksi dengan kuman *treptococcuss. @da beberapa penyebab
glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari
streptokokus, penyebab lain diantaranya1
!. akteri 1 streptokokus grup ;, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus,
Leptospira, !coplasma "neumoniae, Stap#!lococcus albus, Salmonella t!p#i dll
#. Iirus 1 hepatitis , %aricella, %accinia, echo%irus, par%o%irus, influenHa, parotitis
epidemika dl
4. Parasit 1 malaria dan toksoplasma !,"
2.%.2.1. S$!&#'#'us
*terptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara khas membentuk
pasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya. Merupakan golongan bakteri yang
heterogen. Bebih dari ') infeksi streptokkus pada manusia disebabkan oleh Streptococcus
hemolisis J kumpulan @. 7umpulan ini diberi spesies nama S. p!ogenes
S. p!ogenes J-hemolitik golongan @ mengeluarkan dua hemolisin, yaitu1
a. *terptolisin 8
adalah suatu protein +M ).))) yang aktif menghemolisis dalam keadaan tereduksi
+mempunyai gugus-*9 tetapi cepat menjadi tidak aktif bila ada oksigen. *terptolisin 8
bertanggung jawab untuk beberapa hemolisis yang terlihat ketika pertumbuhan dipotong
cukup dalam dan dimasukkan dalam biakan pada lempeng agar darah. *terptolisisn 8
bergabung dengan antisterptolisin 8, suatu antibody yang timbul pada manusia setelah
infeksi oleh setiap sterptokokus yang menghasilkan sterptolisin 8. antibody ini menghambat
hemolisis oleh sterptolisin 8. fenomena ini merupakan dasar tes kuantitatif untuk antibody.
Titer serum antisterptolisin 8 +@*8 yang melebihi !)-#)) unit dianggap abnormal dan
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
11/25
menunjukkan adanya infeksi sterptokokus yang baru saja terjadi atau adanya kadar antibodi
yang tetap tinggi setelah serangan infeksi pada orang yang hipersensitifitas.
!. *terptolisin *
@dalah Hat penyebab timbulnya Hone hemolitik disekitar koloni sterptokokus yang tumbuh
pada permukaan lempeng agar darah. *terptolisin * bukan antigen, tetapi Hat ini dapat
dihambat oleh penghambat non spesifik yang sering ada dalam serum manusia dan hewan
dan tidak bergantung pada pengalaman masa lalu dengan sterptokokus.
Gambar . akteri *terptokokus
akteri ini hidup pada manusia di tenggorokan dan juga kulit. Penyakit yang sering
disebabkan diantaranya adalah faringitis, demam rematik dan glomerulonefritis.
2.%.%. Pa#(isi#l#gi
7erusakan pada ginjal sebenarnya bukan karena akibat langsung dari streptokokus.
2iduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus yang
merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigen-
antibodi didalam darah dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara
mekanis terperangkap dalam membran basalis.selanjutnya komplomen akan terfiksasi
mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear +PM5 dantrombosit menuju tempat lesi. 6agositosis dan pelepasan enHim lisosom juga merusak
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
12/25
endothel dan membran basalis glomerulus +&GM. *ebagai respon terhadap lesi yang terjadi,
timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel
epitel. *emakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel
darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan
proteinuria dan hematuria. @gaknya kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang
terlihat sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular
dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya
glomerulus tampak membengkak dan hiperseluler disertai in%asi PM5.
Menurut penelitian yang dilakukan penyebab infeksi pada glomerulus akibat dari
reaksi hipersensi%itas tipe &&&. 7ompleks imun +antigen-antibodi yang timbul dari infeksi
mengendap di membran basalis glomerulus. @kti%asi kpmplomen yang menyebabkan
destruksi pada membran basalis glomerulus.
7ompleks-kompleks ini mengakibatkan kompelen yang dianggap merupakan
mediator utama pada cedera. *aat sirkulasi melalui glomerulus, kompleks-kompleks ini dapat
tersebar dalam mesangium, dilokalisir pada subendotel membran basalis glomerulus sendiri,
atau menembus membran basalis dan terperangkap pada sisi epitel. aik antigen atau
antibodi dalam kompleks ini tidak mempunyai hubungan imunologis dengan komponen
glomerulus. Pada pemeriksaan mikroskop elektron cedera kompleks imun, ditemukan
endapan-endapan terpisah atau gumpalan karateristik paa mesangium, subendotel, dan
epimembranosa. 2engan miskroskop imunofluoresensi terlihat pula pola nodular atau
granular serupa, dan molekul antibodi seperti &gG, &gM atau &g@ serta komponen-komponen
komplomen seperti ;4,;0 dan ;# sering dapat diidentifikasi dalam endapan-endapan ini.
@ntigen spesifik yang dilawan oleh imunoglobulin ini terkadang dapat diidentifikasi.
9ipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh
*treptokokus, merubah &gG menjadi autoantigenic. @kibatnya, terbentuk autoantibodi
terhadap &gG yang telah berubah tersebut. *elanjutnya terbentuk komplek imun dalam
sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.
Streptokinase yang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada terjadinya
G5@P*. *reptokinase mempunyai kemampuan merubah plaminogen menjadi plasmin.
Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga terjadi cascade dari
sistem komplemen.$
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
13/25
Pola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks yang
dideposit. ila terutama pada mesangium, respon mungkin minimal, atau dapat terjadi
perubahan mesangiopatik berupa ploriferasi sel-sel mesangial dan matrik yang dapt meluas
diantara sel-sel endotel dan membran basalis,serta menghambat fungsi filtrasi simpai kapiler.
/ika kompleks terutama terletak subendotel atau subepitel, maka respon cenderung berupa
glomerulonefritis difusa, seringkali dengan pembentukan sabit epitel. Pada kasus penimbunan
kronik komplek imun subepitel, maka respon peradangan dan proliferasi menjadi kurang
nyata, dan membran basalis glomerulus berangsur- angsur menebal dengan masuknya
kompleks-kompleks ke dalam membran basalis baru yang dibentuk pada sisi epitel.!#,!4
Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap perbedaan distribusi deposit kompleks
imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketahui, walaupun demikian ukuran dari
kompleks tampaknya merupakan salah satu determinan utama. 7ompleks-kompleks kecil
cenderung menembus simpai kapiler, mengalami agregasi, dan berakumulasi sepanjang
dinding kapiler do bawah epitel, sementara kompleks-kompleks berukuran sedang tidak
sedemikian mudah menembus membran basalis, tapi masuk ke mesangium. 7omplkes juga
dapat berlokalisasi pada tempat-tempat lain.
/umlah antigen pada beberapa penyakit deposit kompleks imun terbatas, misal antigen
bakteri dapat dimusnahkan dengan mekanisme pertahanan penjamu atau dengan terapi
spesifik. Pada keadaan demikian, deposit kompleks-kompleks imun dalam glomerulus
terbatas dan kerusakan dapat ringan danberlangsung singkat, seperti pada glomerulonefritis
akut post steroptokokus.!,#
9asil penyelidikan klinis- imunologis dan percobaan pada binatang menunjukkan adanya
kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab. eberapa penyelidik mengajukan
hipotesis sebagai berikut 1
!. Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membran basalis
glomerulus dan kemudian merusaknya.
#. Proses auto-imun kuman *treptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan
badan autoimun yang merusak glomerulus.
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
14/25
4. *treptococcus nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponen
antigen yang sama sehingga dibentuk Hat anti yang langsung merusak membrana
basalis ginjal.
2.%.). P$!*al!nsi
G5@P* dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun tersering pada golongan
umur (-!( tahun, dan jarang terjadi pada bayi. Referensi lain menyebutkan paling sering
ditemukan pada anak usia -!) tahun. Penyakit ini dapat terjadi pada laki laki dan
perempuan, namun laki laki dua kali lebih sering dari pada perempuan. Perbandingan antara
laki-laki dan perempuan adalah #1!. 2iduga ada faktor resiko yang berhubungan dengan
umur dan jenis kelamin. *uku atau ras tidak berhubungan dengan pre%elansi penyakit ini, tapikemungkinan pre%alensi meningkat pada orang yang sosial ekonominya rendah, sehingga
lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat.
2.%.+. G!jala Klinis
Gambaran klinis dapat bermacam-macam. 7adang-kadang gejala ringan tetapi tidak
jarang anak datang dengan gejala berat.. 7erusakan pada rumbai kapiler gromelurus
mengakibatkan hematuriakencing berwarna merah daging dan albuminuria, seperti yang
telah dikemukakan sebelumnya. Krine mungkin tampak kemerah-merahan atau seperti kopi
7adang-kadang disertai edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau di seluruh tubuh.
Kmumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila ada gagal jantung. Ldema yang terjadi
berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus +B6GG6R yang mengakibatkan
ekskresi air, natrium, Hat-Hat nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan
aHotemia. Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium. 2ipagi
hari sering terjadi edema pada wajah terutama edem periorbita, meskipun edema paling nyatadibagian anggotaG6R biasanya menurun +meskipun aliran plasma ginja biasanya normal
akibatnya, ekskresi air, natrium, Hat-Hat nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema
dan aHotemia. Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium.
2ipagi hari sering terjadi edema pada wajah terutama edem periorbita, meskipun edema
paling nyata dibagian anggota bawah tubuh ketika menjelang siang. 2erajat edema biasanya
tergantung pada berat peradangan glomerulus, apakah disertai dengan payah jantung
kongestif, dan seberapa cepat dilakukan pembatasan garam.
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
15/25
Gambar $.proses terjadinya proteinuria dan hematuria !0
9ipertensi terdapat pada )-$) anak dengan G5@ pada hari pertama, kemudian pada akhir
minggu pertama menjadi normal kembali. ila terdapat kerusakan jaringan ginjal, maka
tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen bila keadaan
penyakitnya menjadi kronis. *uhu badan tidak beberapa tinggi, tetapi dapat tinggi sekali pada
hari pertama. 7adang-kadang gejala panas tetap ada, walaupun tidak ada gejala infeksi lain
yang mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi
dan diare tidak jarang menyertai penderita G5@.
9ipertensi selalu terjadi meskipun peningkatan tekanan darah mungkin hanya sedang.9ipertensi terjadi akibat ekspansi %olume cairan ekstrasel +L;6 atau akibat %asospasme
masih belum diketahui dengna jelas. !,#
2.%.,. Ga"-a$an La-#$a#$iu"
Krinalisis menunjukkan adanya proteinuria +:! sampai :0, hematuria makroskopik
ditemukan hampir pada () penderita, kelainan sedimen urine dengan eritrosit disformik,
leukosituria serta torak selulet, granular, eritrosit+::, albumin +:, silinder lekosit +: dan
lain-lain. 7adang-kadang kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal
ginjal seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia. 7adang-kadang
tampak adanya proteinuria masif dengan gejala sindroma nefrotik. 7omplomen hemolitik
total serum +total #emol!tic comploment dan ;4 rendah pada hampir semua pasien dalam
minggu pertama, tetapi ;0 normal atau hanya menurun sedikit, sedangkan kadar properdin
menurun pada () pasien. 7eadaan tersebut menunjukkan akti%asi jalur alternatif
komplomen.!,0,$
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
16/25
Penurunan ;4 sangat mencolok pada pasien glomerulonefritis akut pascastreptokokus
dengan kadar antara #)-0) mgdl +harga normal ()-!0) mg.dl. Penurunan ;4 tidak
berhubungan dengann parahnya penyakit dan kesembuhan. 7adar komplomen akan mencapai
kadar normal kembali dalam waktu -" minggu. Pengamatan itu memastikan diagnosa,
karena pada glomerulonefritis yang lain yang juga menunjukkan penuruanan kadar ;4,
ternyata berlangsung lebih lama.#,!#
@danya infeksi sterptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan
kulit. iakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba. eberapa uji serologis
terhadap antigen sterptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi, antara lain
antisterptoHim, @*T8, antihialuronidase, dan anti 2nase . *krining antisterptoHim cukup
bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen sterptokokus.
Titer anti sterptolisin 8 mungkin meningkat pada $(-") pasien dengan G5@P* dengan
faringitis, meskipun beberapa starin sterptokokus tidak memproduksi sterptolisin 8.sebaiknya
serum diuji terhadap lebih dari satu antigen sterptokokus. ila semua uji serologis dilakukan,
lebih dari ') kasus menunjukkan adanya infeksi sterptokokus. Titer @*T8 meningkat pada
hanya () kasus, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen
sterptokokus biasanya positif. Pada awal penyakit titer antibodi sterptokokus belum
meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan secara seri. 7enaikan titer #-4 kali berarti
adanya infeksi. !,4,$
7rioglobulin juga ditemukan G5@P* dan mengandung &gG, &gM dan ;4. kompleks
imun bersirkulasi juga ditemukan. Tetapi uji tersebut tidak mempunyai nilai diagnostik dan
tidak perlu dilakukan secara rutin pada tatalaksana pasien.!
2.%.. Ga"-a$an &a#l#gi
Makroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan
pada korteks. Mikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena, sehingga dapat disebut
glomerulonefritis difusa.
Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan lumen
kapiler dan ruang simpai owman menutup. 2i samping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel
kapsul, infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron
akan tampak membrana basalis menebal tidak teratur. Terdapat gumpalan humps di
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
17/25
subepitelium yang mungkin dibentuk oleh globulin-gama, komplemen dan antigen
*treptococcus.
Gambar ". 9istopatologi gelomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran #)
7eterangan gambar 1
Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop cahaya +hematosylin dan eosin
dengan pembesaran #(. Gambar menunjukkan pembearan glomerular yang membuat
pembesaran ruang urinary dan hiperselluler. 9iperselluler terjadi karnea proliferasi dari sel
endogen dan infiltasi lekosit PM5
Gambar '. 9istopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 0)
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
18/25
Gambar !). 9istopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop elektron
keterangan gambar 1
gambar diambil dengan menggunakan mikroskop electron. Gambar menunjukjan proliferadi
dari sel endothel dan sel mesangial juga infiltrasi lekosit yang bergabung dnegan deposit
electron di subephitelia.+lihat tanda panah
Gambar !!. 9istopatologi glomerulonefritis dengan immunofluoresensi
keterangan gambar 1
gambar diambil dengan menggunakan mikroskop immunofluoresensi dengan pembesaran
#(. Gambar menunjukkan adanya deposit immunoglobulin G +&gG sepanjang membran
basalis dan mesangium dengan gambaran ? starr! sk! appearence”
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
19/25
2.%./. Diagn#sis
2iagnosis glomerulonefritis akut pascastreptokok perlu dicurigai pada pasien dengan
gejalan klinis berupa hematuria nyata yang timbul mendadak, sembab dan gagal ginjal akut
setelah infeksi streptokokus. Tanda glomerulonefritis yang khas pada urinalisis, bukti adanya
infeksi streptokokus secara laboratoris dan rendahnya kadar komplemen ;4 mendukung bukti
untuk menegakkan diagnosis. Tetapi beberapa keadaan lain dapat menyerupai
glomerulonefritis akut pascastreptokok pada awal penyakit, yaitu nefropati-&g@ dan
glomerulonefritis kronik. @nak dengan nefropati-&g@ sering menunjukkan gejala hematuria
nyata mendadak segera setelah infeksi saluran napas atas seperti glomerulonefritis akut
pascastreptokok, tetapi hematuria makroskopik pada nefropati-&g@ terjadi bersamaan pada
saat faringitas + s!np#ar!ngetic #ematuria, sementara pada glomerulonefritis akut
pascastreptokok hematuria timbul !) hari setelah faringitasN sedangkan hipertensi dan sembab
jarang tampak pada nefropati-&g@.
Glomerulonefritis kronik lain juga menunjukkan gambaran klinis berupa hematuria
makroskopis akut, sembab, hipertensi dan gagal ginjal. eberapa glomerulonefritis kronik
yang menunjukkan gejala tersebut adalah glomerulonefritis membranoproliferatif, nefritis
lupus, dan glomerulonefritis proliferatif kresentik. Perbedaan dengan glomerulonefritis akut
pascastreptokok sulit diketahui pada awal sakit.
Pada glomerulonefritis akut pascastreptokok perjalanan penyakitnya cepat membaik
+hipertensi, sembab dan gagal ginjal akan cepat pulih sindrom nefrotik dan proteinuria
masih lebih jarang terlihat pada glomerulonefritis akut pascastreptokok dibandingkan pada
glomerulonefritis kronik. Pola kadar komplemen ;4 serum selama tindak lanjut merupakan
tanda +marker yang penting untuk membedakan glomerulonefritis akut pascastreptokok
dengan glomerulonefritis kronik yang lain. 7adar komplemen ;4 serum kembali normal
dalam waktu -" minggu pada glomerulonefritis akut pascastreptokok sedangkan pada
glomerulonefritis yang lain jauh lebih lama.kadar awal ;4 F() mgdl sedangkan kadar @*T8
O !)) kesatuan Todd.
Lksaserbasi hematuria makroskopis sering terlihat pada glomerulonefritis kronik
akibat infeksi karena streptokok dari strain non-nefritogenik lain, terutama pada
glomerulonefritis membranoproliferatif. Pasien glomerulonefritis akut pascastreptokok tidak
perlu dilakukan biopsi ginjal untuk menegakkan diagnosisN tetapi bila tidak terjadi perbaikan
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
20/25
fungsi ginjal dan terdapat tanda sindrom nefrotik yang menetap atau memburuk, biopsi
merupakan indikasi.
2.%.0. Diagn#sis Baning
G5@P* harus dibedakan dengan beberapa penyakit, diantaranya adalah 1
!. nefritis &g@
Periode laten antara infeksi dengan onset nefritis adalah !-# hari, atau ini mungkin
berhubungan dengan infeksi saluran pernafasan atas.
#. MPG5 +tipe & dan &&
Merupakan penyakit kronik, tetapi pada awalnya dapat bermanifestasi sama sperti
gambaran nefritis akut dengan hipokomplementemia.
4. lupus nefritis
Gambaran !ang mencolok adala# gross #ematuria
0. Glomerulonefritis kronis
2apat bermanifestasi klinis seperti glomerulonefritis akut.
2.%.1. P!naala'sanaan
Tidak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di
glomerulus.
!. &stirahat mutlak selama 4-0 minggu. 2ulu dianjurkan istirahat mutlah selama -"
minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi
penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah 4-0 minggu
dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.
#. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi
beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi
*treptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
21/25
untuk !) hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya
sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang
menetap. *ecara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen
lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapat
dikombinasi dengan amoksislin () mgkg dibagi 4 dosis selama !) hari. /ika
alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 4) mgkg hari
dibagi 4 dosis.
4. Makanan. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein +! gkgbbhari dan
rendah garam +! ghari. Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi
dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali. ila ada anuria atau muntah,
maka diberikan &I62 dengan larutan glukosa !). Pada penderita tanpa komplikasi
pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi
seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang
diberikan harus dibatasi.
0. Pengobatan terhadap hipertensi. Pemberian cairan dikurangi, pemberian sedati%a
untuk menenangkan penderita sehingga dapat cukup beristirahat. Pada hipertensi
dengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidralaHin. Mula-mula diberikan
reserpin sebanyak ),)$ mgkgbb secara intramuskular. ila terjadi diuresis (-!) jam
kemudian, maka selanjutnya reserpin diberikan peroral dengan dosis rumat, ),)4
mgkgbbhari. Magnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek
toksis.
(. ila anuria berlangsung lama +(-$ hari, maka ureum harus dikeluarkan dari dalam
darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan
lambung dan usus +tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar. ila prosedur di atas
tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah %ena pun
dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga.
. diurektikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini
pemberian furosemid +Basi> secara intra%ena +! mgkgbbkali dalam (-!) menit
tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus +Repetto dkk,
!'$#.
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
22/25
$. ila timbul gagal jantung, maka diberikan digitalis, sedati%a dan oksigen.!,0,!!
2.%.11. K#"&li'asi
!. 8liguria sampai anuria yang dapat berlangsung #-4 hari. Terjadi sebagia akibat
berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan
uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. alau aliguria atau anuria yang
lama jarang terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneum
kadang-kadang di perlukan.
#. Lnsefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat
gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. &ni
disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.
4. Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran
jantung dan meningginya tekanand arah yang bukan saja disebabkan spasme
pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya %olume plasma.
/antung dapat memberas dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan
kelainan di miokardium.
0. @nemia yang timbul karena adanya hiper%olemia di samping sintesis eritropoetik
yang menurun.
2.%.1%. P!$jalanan P!n3a'i Dan P$#gn#sis
*ebagian besar pasien akan sembuh, tetapi ( di antaranya mengalami perjalanan
penyakit yang memburuk dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. 2iuresis
akan menjadi normal kembali pada hari ke $-!) setelah awal penyakit, denganmenghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. 6ungsi
ginjal +ureum, kreatinin membaik dalam ! minggu dan menjadi normal dalam waktu 4-0
minggu. 7omplemen serum menjadi normal dalam waktu -" minggu. Tetapi kelainan
sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian
besar pasien. 2alam suatu penelitian pada 4 pasien glomerulonefritis akut pascastreptokok
yang terbukti dari biopsi, diikuti selama ',( tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh
sempurna sangat baik. 9ipertensi ditemukan pada ! pasien dan # pasien mengalami
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
23/25
proteinuria ringan yang persisten. *ebaliknya prognosis glomerulonefritis akut
pascastreptokok pada dewasa kurang baik .
Potter dkk menemukan kelainan sedimen urin yang menetap +proteinuria dan
hematuria pada 4,( dari (40 pasien yang diikuti selama !#-!$ tahun di Trinidad.
Pre%alensi hipertensi tidak berbeda dengan kontrol. 7esimpulannya adalah prognosis jangka
panjang glomerulonefritis akut pascastreptokok baik. eberapa penelitian lain menunjukkan
adanya perubahan histologis penyakit ginjal yang secara cepat terjadi pada orang dewasa.
*elama komplemen ;4 belum pulih dan hematuria mikroskopis belum menghilang, pasien
hendaknya diikuti secara seksama oleh karena masih ada kemungkinan terjadinya
pembentukan glomerulosklerosis kresentik ekstra-kapiler dan gagal ginjal kronik.
BAB III
KESIMPULAN
Glomerunefritis merupakan penyakit perdangan ginjal bilateral. Glomerulonefritis
akut paling laHim terjadi pada anak-anak 4 sampai $ tahun meskipun orang dewasa muda dan
remaja dapat juga terserang , perbandingan penyakit ini pada pria dan wnita #1!.
G5@ ialah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau %irus
tertentu.Qang sering terjadi ialah akibat infeksi#. tidak semua infeksi streptokokus akan
menjadi glomerulonefritis, hanya beberapa tipe saja. Timbulnya G5@ didahului oleh infeksi
ekstra renal, terutama di traktus respirotorius bagian kulit oleh kuman streptokokus beta
hemolitikus golongan @ tipe !#, 0, !, #( dan 0'. dari tipe tersebut diatas tipe !# dan #( lebih
bersifat nefritogen disbanding yang lain. Mengapa tipe tersebut lebih nefritogen dari pada
yang lain tidak di ketahui.
Gejala-gejala umum yang berkaitan dengan permulaan penyakit adalh rasa lelah,
anoreksia dan kadang demam,sakit kepala, mual, muntah. Gambaran yang paling sering
ditemukan adalah 1hematuria, oliguria,edema,hipertensi.
Tujuan utama dalam penatalaksanaan glomerulonefritis adalah untuk Meminimalkan
kerusakan pada glomerulus, Meminimalkan metabolisme pada ginjal, Meningkatkan fungsi
ginjal.
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
24/25
Tidak ada pengobatan khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan
glomerulus. Pemberian pinisilin untuk membrantas semua sisa infeksi,tirah baring selama
stadium akut, diet bebas bila terjadi edema atau gejala gagal jantung danantihipertensi kalau
perlu,sementara kortikosteroid tidak mempunyai efek pada glomerulofritis akut pasca infeksi
strepkokus.
Pronosis penyakit pada anak-anak baik sedangkan prognosisnya pada orang dewasa
tidak begitu baik.
DAFTAR PUSTAKA
!. Price, *yl%ia @, !''( Patofisiologi 1konsep klinis proses-proses penyakit, ed 0, LG;,
/akarta.
#. *taf Pengajar &lmu 7esehatan @nak 67K&, !'"(, Glomerulonefritis akut, "4(-"4',
&nfomedika, /akarta.
4. &lmu 7esehatan 5elson, #))), %ol 4, ed ahab, @. *amik, Ld !(, Glomerulonefritis
akut pasca streptokokus,!"!4-!"!0, LG;, /akarta.
0. http1www.(mcc.com @ssets *KMM@RQTP)4$4.html. @ccessed @pril "th, #))'.
(. http1www.6indarticles.comcf)g#)!)))(#)!)))('piarticle.jhtmtermAg
lomerunopritis:salt:dialysis. @ccessed @pril "th, #))'.
. markum. M.*, iguno .P, *iregar.P,!''), Glomerulonefritis, &lmu Penyakit 2alam &&,
#$0-#"!, alai Penerbit 67K&,/akarta.
$. 2onna /. Bager, M.2.httpNwww.%h.orgadultpro%iderpathologiG5G59P.html.
@ccessed @pril "th, #))'.
". httpNwww.enh.orgencyclopediaencyarticle)))0$(.asp. @ccessed @pril "th, #))'.
http://www/.5mcc.com/http://www/http://www/.5mcc.com/http://www/
-
8/20/2019 Kemoterapi Glomerulonefritis
25/25
'. http1www.kalbefarma.comfilescdkfiles)"S7larifikasi9istopatologik.pdf)"S7lari
fikasi9istopatologik.html. @ccessed @pril "th, #))'.
!). [email protected]!!S9ematuriPada@
nak.html. @ccessed @pril "th, #))'.
!!. http1pkukmweb.ukm.mydanial*treptococcus.html. @ccessed @pril "th, #))'.
!#. http1medlinu>.blogspot.com#))$)'glomerulonephritis-akut.html. @ccessed @pril
"th, #))'.
13.http1www.uam.esdepartamentosmedicinapatologia!'-#)>./PG. @ccessed @pril "th,
#))'.
http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.htmlhttp://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.htmlhttp://pkukmweb.ukm.my/~danial/Streptococcus.htmlhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/glomerulonephritis-akut.htmlhttp://www.uam.es/departamentos/medicina/patologia/19-20x.JPGhttp://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.htmlhttp://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.htmlhttp://pkukmweb.ukm.my/~danial/Streptococcus.htmlhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/glomerulonephritis-akut.htmlhttp://www.uam.es/departamentos/medicina/patologia/19-20x.JPG