Ministère de l’Education Nationale République du Mali ----------------------- --------- Université de Bamako Un Peuple – Un But – Une Foi --------------- Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie Année Universitaire 2005/2006 Thèse N°………………/2006
TITRE :
Thèse présentée et soutenue publiquement le……………………………/2006
devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
par M. AKWO DIKONG ESAIE SERGE pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat).
JURY :
Président : Pr Sambou SOUMARE
Dr Souleymane DIALLO Membres :
Dr Adama KOITA
Co-directeur de thèse : Dr Sadio YENA
Directeur de thèse : Pr Djibril SANGARE
ETUDE DESCRIPTIVE DE LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES
PLEURESIES PURULENTES DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE « A » DE
L’HOPITAL DU POINT G DE JANVIER 1999 A MARS 2006.
ADMINISTRATION DOYEN : ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR 1er ASSESSEUR : DRISSA DIALLO – MAITRE DE CONFERENCES AGREGE 2ème ASSESSEUR : SEKOU SIDIBE – MAITRE DE CONFERENCES AGREGE SECRETAIRE PRINCIPAL: YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – MAITRE DE CONFERENCES AGREGE AGENT COMPTABLE: Mme COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES FINANCES LES PROFESSEURS HONORAIRES M. Alou BA : Ophtalmologie M. Bocar SALL : Orthopédie Traumatologie Secourisme M. Souleymane SANGARE : pneumo-phtisiologie M. Yaya FOFANA : Hématologie M. Mamadou L. TRAORE : Chirurgie générale M. Balla COULIBALY : Pédiatrie M. Mamadou DEMBELE : Chirurgie Générale M. Mamadou KOUMARE : Pharmacognosie M. Mohamed TOURE : Pédiatrie M. Ali Nouhoum DIALLO : Médecine Interne M. Aly GUINDO : Gastro-Entérologie LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. ET PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS M. Abdel Karim KOUMARE : Chirurgie Générale M. Sambou SOUMARE : Chirurgie Générale M. Abdou Alassane TOURE : Orthopédie Traumatologie, Chef de D.E.R M. Kalilou OUATTARA : Urologie M. Amadou DOLO : Gynéco-obstétrique M. Alhousseni Ag MOHAMED : O.R.L. Mme Sy Aida SOW : Gynéco-obstétrique Mr Salif DIAKITE : Gynéco-obstétrique Mr Abdoulaye DIALLO : Anesthésie-Réanimation
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2005-2006
2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Abdoulaye DIALLO : Ophtalmologie M. Djibril SANGARE : Chirurgie Générale M. Abdel Kader TRAORE dit DIOP : Chirurgie Générale M. Gangaly DIALLO : Chirurgie Viscérale M. Mamadou TRAORE : Gynéco-obstétrique 3. MAITRES DE CONFERENCES M. Filifing SISSOKO : Chirurgie Générale M. Sékou SIDIBE : Orthopédie –Traumatologie M. Abdoulaye DIALLO : Anesthésie –Réanimation M. Tiéman COULIBALY : Orthopédie – Traumatologie Mme TRAORE J. THOMAS : Ophtalmologie M. Mamadou L. DIOMBANA : Stomatologie 4. MAITRES ASSISTANTS Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE : Gynéco-obstétrique M. Sadio YENA : Chirurgie Générale et Thoracique M. Issa DIARRA : Gynéco-obstétrique M. Youssouf COULIBALY : Anesthésie –Réanimation M. Samba Karim TIMBO : Oto-Rhino-Laryngologie Mme TOGOLA Fanta KONIPO : Oto- Rhino- Laryngologie M. Zimogo Zié SANOGO : Chirurgie Générale 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE
Mme Diénéba DOUMBIA : Anesthésie –réanimation M. Nouhoum ONGOIBA : Anatomie et chirurgie Générale M. Zanafon OUATTARA : Urologie M. Adama SANGARE : Orthopédie –Traumatologie M. Sanoussi BAMANI : Ophtalmologie M. Doulaye SACKO : Ophtalmologie M. Ibrahim ALWATA : Orthopédie –Traumatologie M. Lamine TRAORE : Ophtalmologie M. Mady MACALOU : Orthopédie –Traumatologie M. Aly TEMBELY : Urologie M. Niani MOUNKORO : Gynéco- Obstétrique M. Tiemoko D. COULIBALY : Odontologie M. Souleymane TOGORA : Odontologie M. Mohamed KEITA : Oto- Rhino- Laryngologie D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES 1. PROFESSEURS M. Daouda DIALLO : Chimie Générale et Minérale M. Siné BAYO : Anatomie-Pathologie- Histo-embryologie M. Amadou DIALLO : Biologie
M. Moussa HARAMA : Chimie Organique M. Ogobara DOUMBO : Parasitologie –Mycologie M. Yénimégué Albert DEMBELE : Chimie Organique M. Anatole TOUNKARA : Immunologie, Chef de D.E.R. M. Bakary M. CISSE : Biologie M. Abdourahamane S. MAIGA : Parasitologie M. Adama DIARRA : Physiologie M. Massa SANOGO : Chimie Analytique 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Amadou TOURE : Histo- embryologie M. Flabou BOUGOUDOGO : Bactériologie- Virologie M. Amagana DOLO : Parasitologie 3. MAITRES DE CONFERENCES M. Mamadou KONE : Physiologie M. Mahamadou CISSE : Biologie M. Sékou F. M. TRAORE : Entomologie médicale M. Abdoulaye DABO : Malacologie, Biologie Animale M. Ibrahim I. MAIGA : Bactériologie-Virologie 4. MAITRES ASSISTANTS M. Abdourahamane TOUNKARA : Biochimie M. Moussa Issa DIARRA : Biophysique M. Kaourou DOUCOURE : Biologie M. Bouréma KOURIBA : Immunologie M. Souleymane DIALLO : Bactériologie-Virologie M. Cheik Bougadari TRAORE : Anatomie-Pathologie M. Lassana DOUMBIA : Chimie Organique M. Mounirou BABY : Hématologie M. Mahamadou A. THERA : Parasitologie 5. ASSISTANTS M. Mangara M. BAGAYOKO : Entomologie Moléculaire Médicale M. Guimogo DOLO : Entomologie Moléculaire Médicale M. Abdoulaye TOURE : Entomologie Moléculaire Médicale M. Djibril SANGARE : Entomologie Moléculaire Médicale M. Mouctar DIALLO : Biologie-Parasitologie M. Bokary Y. SACKO : Biochimie M. Boubacar TRAORE : Immunologie D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS M. Abdoulaye Ag RHALY : Médecine Interne
M. Mamadou K. TOURE : Cardiologie M. Mahamane MAIGA : Néphrologie M. Baba KOUMARE : Psychiatrie, Chef de D.E.R. M. Moussa TRAORE : Neurologie M. Issa TRAORE : Radiologie M. Mamadou M. KEITA : Pédiatrie M. Hamar A. TRAORE : Médecine Interne M. Dapa Aly DIALLO : Hématologie M. Moussa Y. MAIGA : Gastro-Entérologie Hépatologie M. Somita KEITA : Dermato-Leprologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Toumani SIDIBE : Pédiatrie M. Bah KEITA : Pneumo-Phtisiologie M. Boubakar DIALLO : Cardiologie M. Abdel Kader TRAORE : Médecine Interne M. Siaka SIDIBE : Radiologie M. Mamadou DEMBELE : Médecine Interne 3. MAITRES DE CONFERENCES M. Mamady KANE : Radiologie M. Saharé FONGORO : Néphrologie M. Bakoroba COULIBALY : Psychiatrie M. Bou DIAKITE : Psychiatrie M. Bougouzié SANOGO : Gastro-Entérologie 4. MAITRES ASSISTANTS Mme Tatiana KEITA : Pédiatrie Mme TRAORE Mariam SYLLA : Pédiatrie M. Adama D. KEITA : Radiologie Mme SIDIBE Assa TRAORE : Endocrinologie Mme Habibatou DIAWARA : Dermatologie M. Daouda K. MINTA : Maladies Infectieuses 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE M. Kassoum SANOGO : Cardiologie M. Seydou DIAKITE : Cardiologie M. Mahamadou B. CISSE : Pédiatrie M. Arouna TOGORA : Psychiatrie Mme DIARRA Assétou SOUCKO : Médecine Interne M. Boubacar TOGO : Pédiatrie M. Mahamadou TOURE : Radiologie M. Idrissa CISSE : Dermatologie M. Mamadou B. DIARRA : Cardiologie M. Anselme KONATE : Hépato-Gastro-Entérologie M. Moussa T. DIARRA : Hépato-Gastro-Entérologie M. Souleymane DIALLO : Pneumologie
M. Souleymane COULIBALY : Psychologie M. Soungalo DAO : Maladies Infectieuses M. Cheïck Oumar GUINTO : Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS M. Boubacar Sidiki CISSE : Toxicologie M. Gaoussou KANOUTE : Chimie Analytique, Chef de D.E.R. 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Ousmane DOUMBIA : Pharmacie Chimique M. Drissa DIALLO : Matières Médicales 3. MAITRES DE CONFERENCES M. Boulkassoum HAIDARA : Législation M. Elimane MARIKO : Pharmacologie M. Alou KEITA : Galénique 4. MAITRES ASSISTANTS M. Bénoit KOUMARE : Chimie Analytique M. Ababacar MAIGA : Toxicologie M. Yaya KANE : Galénique Mme Rokia SANOGO : Pharmacognosie 5. ASSISTANTS M. Saïbou MAIGA : Législation M. Ousmane KOITA : Parasitologie Moléculaire D.E.R. DE SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEUR M. Sidi Yaya SIMAGA : Santé Publique, Chef de D.E.R. M. Sanoussi KONATE : Santé Publique 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Moussa A. MAIGA : Santé Publique 3. MAITRES ASSISTANTS M. Bocar G. TOURE : Santé Publique M. Adama DIAWARA : Santé Publique M. Hamadoun SANGHO : Santé Publique M. Massambou SACKO : Santé Publique M. Alassane A. DICKO : Santé Publique
5. ASSISTANTS M. Samba DIOP : Anthropologie Médicale M. Seydou DOUMBIA : Epidémiologie M. Oumar THIERO : Biostatistique CHARGES DE COURS ET ENSEIGNANTS VACATAIRES M. N’Golo DIARRA : Botanique M. Bouba DIARRA : Bactériologie M. Salikou SANOGO : Physique M. Boubacar KANTE : Galénique M. Souleymane GUINDO : Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA : Mathématiques M. Modibo DIARRA : Nutrition Mme MAIGA Fatoumata SOKONA : Hygiène du milieu M. Mahamadou TRAORE : Génétique M. Yaya COULIBALY : Législation ENSEIGNANTS EN MISSION Pr Doudou BA : Bromatologie Pr Babacar FAYE : Pharmacodynamie Pr Eric PICHARD : Pathologie Infectieuse Pr Mounirou CISSE : Hydrologie Pr Amadou DIOP : Biochimie
DEDICACES AU SEIGNEUR DIEU TOUT PUISSANT, Toi Père, Fils et Saint Esprit Avant même ma naissance tu me connaissais ; Durant toute ma jeunesse tu n’as cessé de me protéger ; Dans ce pays tu as guidé mes pas, Jamais tu ne m’as laissé seul, Me redisant sans cesse : Ne crains rien, je t’aime, je suis avec toi Tu as fermé les yeux sur mes fautes, En me les pardonnant toujours Tu m’as donné le courage pour supporter tous les échecs ! Face aux épreuves tu étais là et me tenais les bras ; Dans mes moments d’amertume et de mélancolie, En toi j’ai trouvé la consolation. Et mes instants de joie tu les as partagés avec moi. Oui Eternel, tu es mon espérance, ma joie, mon appui ! Merci père pour ton amour infini pour moi Entre tes mains, je remets ma vie Fais d’elle ce que tu voudras Conduit-moi vers les chemins qui te plairont A toi seul soit la gloire pour les siècles et des siècles ! A ma mère Berthe AKWO née MAKAMKEU TOMBE Berthe Ton amour maternel intense et sans faille m’a toujours comblé et malgré ces kilomètres de distance tu as toujours été présente. Tes conseils et recommandations ont été pour moi une intarissable source d’inspiration et d’énergie. Tu seras et resteras toujours ma première femme celle que j’aime sans réserve. Sois –en bénie. A mon père AKWO MUELE Emmanuel Bien que t’as toujours pas été présent pour des causes multiples, j’aurai souhaité t’avoir à mes côtés en ce jour particulier qui marque le début et l’aboutissement des efforts consentis. Je sais tout l’amour que t’as pour moi et je voudrai te dire que je t’aime moi aussi. Que le seigneur te bénisse. A Georges, Guy, Marie Téclaire, Anny, Corine, Jeanne d’Arc En plus de vos qualités frères et sœurs aînés, vous avez su jouer à mon égard un rôle de seconds parents car en dépit de vos multiples obligations professionnelles et familiales vous n’avez jamais détourné votre regard de moi. Sachez voir en ce travail le témoignage de toute ma reconnaissance.
A ma fille LEA AKWO K. Grâce aux photos je te vois grandir j’ai hâte d’entendre tes cris et pleurs. Désolé bébé pour cette absence papa se bat pour son avenir. Une fois ensemble je promets de me rattraper sur tous les plans je t’aime mon ange. A ma petite sœur adorée Nanou t’es ma fille tu le sais, sache que je ne saurai t’abandonner. Prends conscience de ça, car nous voulons tous ton bonheur. A mes oncles et mes tantes M. LOBE NKEMNI Rigobert, M. AKWO Dimbongo Willy, Mme MBEGUE Mariane, Mme HEUMOU Marceline Merci pour cette éducation pointue et le sens de la vie familiale que vous avez su nous inculquer, ce travail est le vôtre. A mon parrain M. NYA Pierre Ledoux Les mots me manquent pour exprimer en quelques mots tout ce que t’as fait pour moi, saches que ce travail est l’aboutissement de tes efforts consentis pour depuis ma tendre enfance que le seigneur DIEU te prête longue vie et te bénisse. A mes grands cousins Solange, Danielle, Patrick, Votre contribution à mon éducation a été sans faille car auprès de vous je me suis inspiré et j’ai appris beaucoup de la vie trouvez en ce travail toute ma reconnaissance. A MBOLO Majoie Le seigneur a voulu que ce soit toi qui mettes au monde mon ange adoré, tout en espérant que tu feras toujours ma joie car t’as contribué à l’élaboration de ce travail malgré la distance qui nous sépare. Trouves ici mon sincère amour. Aux défunts de ma famille Grand parents Dimbongo , Dikong, Ndonne, Mayang, Emane Nkemni Gabriel, Maningoue Téclaire Papas Mboué, Akwo Laurence, Tekuimo Charles, Tombe Gaston. Maloba perpertue Vous avez quitté ce monde en laissant un grand vide dans nos cœurs, ce travail est le vôtre. Que la terre de nos ancêtres vous soit légère, et que DIEU tout puissant vous garde dans sa paix auprès de lui.
REMERCIMENTS Au MALI Ma deuxième patrie, terre d’accueil, d’hospitalité et de paix merci. Au peuple Malien, Merci de nous avoir rendu le séjour agréable dans votre si beau pays. Ici je me sens chez moi. Merci de votre tolérance et de votre générosité. Au colonel DOOH MAKOLLO Merci pour tout ce soutien et cette confiance en mon égard que ce travail vous honore. Au MINDEF Merci pour cette aide qui a été pour moi une source de motivation supplémentaire. A M. et Mme TIENTCHEU Merci pour tous ces conseils et encouragements, il faut croire en ses potentialités. A M. et Mme MAROGA Près de vous je suis toujours senti en sécurité, grâce à vos conseils et ce réconfort sans relâche j’ai pu parvenir à bout soyez en remercié. A M. et Mme PUEMO Si loin vous avez tout au long de mon cursus supporté mes problèmes, votre numéro de téléphone est mon bouclier mon refuge car c’est celui que j’ai le plus contacté. Ce travail est le vôtre A Mr et Mme MANGA Merci de votre soutien A mes cousins MBEGUE au Nord, LOBE et AKWO à Kumba, Fifi, Marco, Alain A mes neveux Je vous aime tous ! Gros bisou Au Dr Capitaine Christelle Kamdem Mater comme j’ai souvent l’habitude de le dire merci pour tout car tu as été une des artisanes principales pour mon recrutement en Faculté de médecine. Je te serai reconnaissant
A Hervé NONGNI Frère ce travail est le nôtre. Merci de m’avoir aidé à arriver au bout car tu as su me motiver et me donner un nouveau souffle dans mes études. J’ai hâte d’être de nouveau proche de toi. A Hubert ESSOMBA (Mveng) Je réussirai contre vents et marées tel était notre cris de guerre dans les moments de faiblesse. Ce travail est le tien. Aux familles MEGAPTCHE et ESSOMBA à Londres Merci de votre soutien Aux aînés Dr NZEUFA, Dr FOMO, Dr CHEWA, Dr KENFACK, Dr AYANGMA, Dr BODIO, Dr TAGNE M, Dr TAGNE P, Dr FOKO, Dr FOKOU, Dr Ismaël, Dr NOUBISSI, Dr NONG, Dr NOUMSI, Dr WEGA, Dr KWEFANG, Dr TCHEUFFA, Dr Ruben, Dr TCHUIDJANG, Dr MBAKOP, Dr DJEUTCHEU, Dr MEPOUI, Dr NEM, Dr LOWE, Dr TJEGA, Dr NGOKA, Dr MAGNI, Dr EPOK, Dr TOUKOUO, merci pour l’accueil auprès de vous. Au Dr Aïssata MAÏGA T’as su me comprendre durant ces années passées ensemble merci de m’avoir supporté. T’es une merveille adorable. A travers toi ta famille m’a accueilli à bras ouvert et je me suis senti aimé de tous. Merci Maman Eso, merci papa Heb, merci Bibi, merci Matou, merci Fatou, gros bisou Coumba. A la famille MAÏGA Alassane Pour l’intérêt et le respect que vous avez accordés à ma personne et l’abris que j’ai eu auprès de vous. A mes frères Dr TCHONKO, DJEUKAM, KOHPE, Dr NGASSA, CHOUPE Que cette famille soit toujours soudée ou que nous soyons merci de l’enseignement et les connaissances que j’ai acquises à vos côtés. A Thierry FOAPONG Qu’il m’est difficile de trouver un qualificatif pour toi, je ne sais d’où tu viens mais saches que t’es un homme exceptionnel ! Frère courage et beaucoup de succès dans toutes tes entreprises, je sais que l’ambition c’est toi.
Aux Asprolois Dr MOYO, Dr NENGOM, Dr KEMTA, Dr KEKO, Dr AVEBE, Dr BOYOM, Dr TCHIKANGOUA, Dr FOTSING, Dr MOTSEBO, Dr DJOUFACK, Dr FOTSO, Dr TALOM, ZAFACK, HONGA, FOHOM, NGOM, BELECK, TCHANOU, ZOUNA, EROUME, NGANMENI, LONTSI, EYOKO, FOKUI C., FOKUI J.V., TCHIMOU Vous m’avez marqué chacun à sa manière merci de cet enseignement. Aux internes de la chirurgie « A » J’ai beaucoup appris auprès de cette famille merci pour cette bonne collaboration et notre complicité ; beaucoup de courage voyez en ces mots mon profond attachement Aux personnels de la chirurgie A Travailler auprès de vous fut un plaisir merci pour cette collaboration A mes amis d’enfance NABION Jacques, NGUETSOP, MATEL, BAMAMEN, NANA, NABION JL, MADENG, BEHALAL, Caporal NGWANG, Olivier NYA, Carine TCHAPTCHET, NSEN NABION, NOËL Michelle, ABOULE, KEUTCHA Aux anciens du LBA BESSON, NGUMELA, TCHAPTCHET, NDOMBOU, BASSON, TCHOUMBA, EROUME, DONGMO, JOU TINFA, NGUELE, SIKE, NJOKI, KABION Aux promotions - Famille plus - L.S.E Dr MAGADJI, Yolande, Dr OUAKAM, Dr CACKO, Dr FOUNIAPTE, Dr ETORI, Dr TOKO - ASPRO J’espère qu’on restera toujours soudé, merci pour votre soutien, courage pour ceux qui sont en voie de soutenir. « ASPRO, Tous ensembles » - PREMIUM CHOUPE, SIMO A., EDIMO, EBENYE, AVEBE, NAOSSI, Dr NGONGANG, Sonia F, Sylvienne DJOKO, EBELE Freddy,
- SOSERE NYOBE, DIKONGUE, KUETCHE, KADJEU, Pamela MAÏ, TAMGA, mes cadets TSITSOL, NKOUMOU - ASTRA KOUDJOU, TOWA, TILEUK, SANGO, SIGOKO, TCHOMTCHOA, MODY, Ariane, Léopold - SATRES WAMBO, MALONGTE, OBAM, SIGOKO, PRISO, MAKOUET, TIEYEP, TEDJOM, ZOKOU, FONDJO, MOYO, Armand, Francis - SEGALEN NGANDEU, TAMBOU, MBENA, TONSI, MEGNE, MAKOUNGANG, JUDITH - PRADIER Soyez sage ; C’est seul le travail qui paye. Bonne chance ! - CESARE YOUBON, TIONANG, AUBIN, CHRISTELLA, EMMA, CLEMENT et le reste dont les noms m’échappent Beaucoup de courage travaillez le reste viendra après A AÏCHA MATI Pour ta générosité et ton appui moral et matériel t’es adorable A DIOUF (Coach), DABO, Staff dirigeant de l’équipe de la faculté et au comité d’A.E.E.M 2006 Votre capitaine vous dit merci de cette confiance Aux Communautés étrangères de la FMPOS Pendant mon cursus, j’ai découvert tellement de culture et je me suis fais des amis de divers horizons, à eux aussi je dis bonne chance. Exercice difficile que celui de remercier tout le monde sans oublier un. Je demande sincèrement pardon à toute personne oubliée et la prie d’accepter ici ma gratitude. MERCI A TOUS.
HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY A notre maître et président du jury : Professeur Sambou SOUMARE,
Professeur titulaire de Chirurgie Général,
Ancien doyen de la FMPOS,
Chef de service de la chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
Cher maître,
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de présider ce jury pour
notre travail.
Votre intégrité, votre disponibilité, votre rigueur, votre courage et votre sens
social élevé sont quelques unes de vos multiples qualités.
Durant notre formation à la faculté de médecine et dans le service nous avons
apprécié votre simplicité, votre pragmatisme ; La densité et la clarté de votre
enseignement font qu’il est aisé d’apprendre à vos côtés
Trouvez ici cher maître l’expression de notre sincère reconnaissance et notre
profond respect.
A notre maître et juge
Docteur Souleymane DIALLO
Spécialiste en Pneumo-phtisiologie,
Assistant chef de clinique à la FMPOS,
Chef de service de Pneumologie,
Médecin Lieutenant colonel des forces armées maliennes
Nous sommes honorés par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de
juger ce travail. Pendant notre cycle, nous avons bénéficié de la richesse et la
densité de vos connaissances. L’étendu de vos connaissances en Pneumologie et
votre disponibilité nous ont beaucoup marqué. Trouvé ici le témoignage de notre
profond respect et de toute notre admiration.
A notre maître et juge
Docteur Adama KOÏTA
Praticien hospitalier à l’hôpital du point G,
Cher maître,
C’est une grande joie pour nous de vous avoir comme juge de ce travail malgré
vos multiples occupations.
Votre simplicité et votre humanisme n’ont d’égale que votre passion pour le
travail.
Veuillez trouver ici, l’expression de notre profonde reconnaissance.
A notre maître et co-directeur de thèse
Docteur Sadio YENA
Maître assistant en Chirurgie Générale et Thoracique,
Certificat d’anatomie humaine,
Chargé de cours de sémiologie chirurgicale, d’anatomie humaine à la FMPOS,
Praticien hospitalier à l’hôpital du point G,
Cher maître,
Nous pouvons dire que la discipline, la rigueur sont vos principes dans le travail.
Derrière votre simplicité se cache un homme de science, de savoir, un praticien
brillant et courageux, qui nous a appris la discipline et l’amour du travail bien
fait.
Veuillez trouver dans ce travail, notre profonde gratitude et notre sincère
reconnaissance. QUE DIEU VOUS BENISSE.
A notre maître et directeur de thèse
Professeur Djibril SANGARE
Maître de conférences agrégé en chirurgie générale,
Chargé de cours de sémiologie chirurgicale à la FMPOS
Cher maître,
Ce travail est le vôtre. Vous l’avez dirigé sans ménager aucun effort.
Votre simplicité, votre contact facile, votre sérénité, votre esprit communicatif et
votre culture font de vous un maître admiré de tous.
Nous sommes fiers d’avoir appris à vos côtés.
Soyez assuré cher maître de notre profond attachement et notre sincère
reconnaissance.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
19Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
SOMMAIRE
ABREVIATION
INTRODUCTION
GENERALITES
1. DEFINITION
2. RAPPEL ANATOMIQUE SUR LA PLEVRE ET EMBRYOGENESE
2.1 LA PLEVRE VISCERALE
2.2 LA PLEVRE PARIETALE
2.3 LES CULS DE SACS PLEURAUX
2.4 FASCIA ENDOTHORACIQUE
3. VASCULARISATION
3.1 VASCULARISATION SANGUINE
3.2 VASCULARISATION LYMPHATIQUE
3.3 INNERVATION
4. HISTOLOGIE DE LA PLEVRE
4.1 LA PLEVRE PARIETALE
4.2 LA PLEVRE VISCERALE
5. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
5.1 MECANISME DE L’ESPACE PLEURAL
5.2 ECHANGES AU TRAVERS MEMBRANES PLEURALES
6. PHYSIOPATHOLOGIE
6.1 LES AGGRESSIONS RESPONSABLES DE LA PLEURESIE
PURULENTE
6.2 ANOMALIES DES ECHANGES LIQUIDIENS PLEURAUX
7. EVOLUTION ANATOMOCLINIQUE DES PLEURESIES PURULENTES
7.1 PHASE INITIALE DE DIFFUSION
7.2 PHASE DE COLLECTION
7.3 PHASE D’ENKYSTEMENT
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
20Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
8. DIAGNOSTIC
8.1 DIAGNOSTIC CLINIQUE
8.2 DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
8.3 FORMES CLINIQUES DES PLEURESIES PURULENTES
8.4 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
9. MOYENS THERAPEUTIQUES
9.1 HISTORIQUE
9.2 BUT DU TRAITEMENT
9.3 MOYENS ET METHODES
9.3.1 LE TRAITEMENT MEDICAL
9.3.2 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
9.4 SURVEILLANCE POST OPERATOIRE ET COMPLICATIONS
COMMUNES
9.5 INDICATIONS
9.6 RESULTATS ET PRONOSTIC
MATERIEL ET METHODE
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
SERMENT D’HIPPOCRATE
ANNEXES
Fiche d’enquête
Fiche signalétique
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
21Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
22Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
ABREVIATIONS
BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive
CHU : Centre hospitalier universitaire
COPc : Pression colloïdale osmotique plasmatique en cm d’eau
COPif : Pression colloïdale osmotique du liquide pleural en cm d’eau
Coll : Collaborateurs
CRF : Capacité résiduelle fonctionnelle
CV : Capacité vital
C1-4-5-6-9 : Première-quatrième- cinquième Côte
GB : Globule blanc
HPc : Pression hydrostatique capillaire moyenne en cm d’eau
Hpif : Pression intra-pleurale en cm d’eau
IDR : Intradermo réaction
K : Coefficient de filtration en cm d’eau
LDH : Lacticodéshydrogénase
NFS : Numération formule sanguine
OG : Oreillette gauche
ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise
VIH : Virus de l’immunodéficience humaine
VC : Volume courant
VS : vitesse de sédimentation
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
23Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
24Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
I. INTRODUCTION La pleurésie purulente ou empyème est un épanchement purulent dans la cavité
pleurale. Elle s’observe dans des circonstances très variées. Ses étiologies
multiples, déterminent les modalités de sa prise en charge thérapeutique.
L’empyème est la principale complication d’un phénomène infectieux pleuro-
pulmonaire non ou mal maîtrisé [1].
Spontanément, 5 à 10% des pneumopathies bactériennes se compliquent d’un
épanchement pleural, généralement de faible abondance, résolutif sous
antibiothérapie et pouvant passer inaperçu en l’absence de radiographie
pulmonaire [2]. Cet épanchement devient purulent dans 20% des cas ce qui peut
augmenter la mortalité jusqu'à 33% [3]. Bien que le diagnostic des
épanchements pleuraux liquidiens soit relativement facile par l’examen physique
et la radiographie thoracique, sa confirmation nécessite une ponction
exploratrice, sous une rigoureuse asepsie, qui ramène un liquide trouble ou
franchement purulent. La prise en charge de l’empyème doit être précoce et
adaptée au stade évolutif afin d’éviter une évolution vers des complications
chroniques.
Dans les pays développés, la fréquence des pleurésies est en nette diminution, du
fait d’un diagnostic précoce et une antibiothérapie adaptée. En 50 ans, la
fréquence est passée de 1/50 cas à 1/155 cas et son pronostic a également été
transformé favorablement [4].
Dans les pays en voies de développement où les retards diagnostiques et
thérapeutiques restent fréquents, la pleurésie purulente conserve une part des
aspects qu’elle revêtait autrefois en Europe et aux Etats-Unis.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
25Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
A Madagascar dans le service de pédiatrie B du CHU d’Antananarivo les
pleurésies purulentes ont représenté 0.18% des malades hospitalisés [5] de 1998
à 2002.
Au Togo au CHU de Tokoin de Lomé les pleurésies purulentes ont représenté
24% des pleurésies d’origine bactérienne en 2003 [6].
Les pleurésies purulentes ont fait également l’objet des travaux au Mali. Les
travaux menés en 1993 par B. KEITA [7] en 1995 par B.D. SISSOKO[1] et en
2000 par D. KAYANTAO [8] ont estimé respectivement la fréquence des
pleurésies purulentes à 20.2% des épanchements liquidiens de la plèvre dans le
service de Pneumo-phtisiologie de l’Hôpital National du Point « G », à 12.8 cas
par an dans le service de chirurgie « A » de l’Hôpital National du point « G » et
11,6% des malades hospitalisés pour pleurésie dans le service de Pneumo-
phtisiologie de l’hôpital du point G.
La variabilité des symptômes cliniques d’un sujet à l’autre, la résistance
croissante des germes aux antibiotiques usuels, les complications mécaniques
associées à l’épanchement ainsi que l’insuffisance voir le manque de matériel et
de moyens fiables d’investigations, rendent aujourd’hui difficile la prise en
charge des pleurésies purulentes dans notre contexte.
Ce travail à pour but de faire le point sur l’état actuel de la prise en charge des
pleurésies purulentes, 12 ans après un premier travail du service [1].
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
26Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
27Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
OBJECTIFS Les objectifs de ce travail sont les suivants :
Objectif général Evaluer la prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service
de chirurgie « A » de la période de janvier 1999 en mars 2006 (75 mois).
Objectifs spécifiques :
1- Déterminer la prévalence des pleurésies purulentes.
2- Décrire leur aspect diagnostic et thérapeutique.
3- Déterminer la morbidité et la mortalité des pleurésies purulentes.
4- Identifier les problèmes liés à la prise en charge des pleurésies purulentes
dans le service.
5- Faire des recommandations.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
28Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
29Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
II. GENERALITES
1 Définition La pleurésie purulente encore appelée Empyème est une inflammation de la
plèvre avec présence d’un épanchement purulent dans la cavité pleurale [7].
2 Rappel anatomique sur la plèvre et Embryogenèse
[9,10,11,12,13,14] (schéma I, II, III)
La plèvre provenant du cloisonnement du cœlome intra embryonnaire, est une
membrane séreuse constituée d’un feuillet viscéral et d’un feuillet pariétal qui
délimite deux cavités virtuelles indépendantes (droite et gauche) qui sont
séparées par le médiastin.[9]
2-1 La plèvre viscérale
Elle est mince, transparente et tapisse le poumon dont elle laisse transparaître la
lobulation. Elle est faiblement adhérente à la surface pulmonaire et peut être
enlevée facilement. Elle se réfléchit en plèvre pariétale au niveau du hile ; Au-
dessous du hile, cette réflexion constitue le ligament triangulaire, tendu depuis le
bord inférieur de la veine pulmonaire inférieure au diaphragme.
La plèvre viscérale tapisse les faces scissurales des lobes et les scissures ;
Lesquelles sont parfois incomplètes à peine ébauchées ou même absentes ; Les
lobes sont alors réunis par des ponts parenchymateux.
La plèvre viscérale est unie au parenchyme pulmonaire par une mince couche de
tissu cellulaire conjonctif sous pleural qui se poursuit à l’intérieur du
parenchyme en formant la trame ou interstitium du poumon.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
30Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
2-2 La plèvre pariétale
Elle est très adhérente aux plans sous-jacents. La plèvre pariétale comporte trois
segments (costal, diaphragmatique, médiastinal) qui se poursuivent l’un par
l’autre sans aucune solution de continuité et forment les culs-de-sac pleuraux.
Elle tapisse presque entièrement la face endothoracique de la cavité thoracique
et repose sur la paroi par l’intermédiaire du fascia endothoracique.
2.2-1 la plèvre costale
-En avant elle tapisse la paroi des cartilages costaux jusqu’au bord du sternum,
et se réfléchit alors en arrière pour devenir plèvre médiastinale.
-Latéralement, elle recouvre la concavité costale et les espaces intercostaux.
-En arrière, elle s’étend jusqu’aux gouttières latéro-vertébrales.
-En bas, elle se réfléchit pour devenir plèvre diaphragmatique.
2.2-2 la plèvre diaphragmatique
Elle est plus mince et extrêmement adhérente à la face supérieure des coupoles
diaphragmatiques, qu’elle ne recouvre qu’en partie :
-A gauche, elle tapisse les deux tiers antero-externe de la coupole et laisse libre
la partie du diaphragme destinée à l’insertion du péricarde.
-A droite, elle est plus tendue et tapisse toute la partie de la coupole située en
dehors d’une ligne antéro-postérieure passant par le bord externe de l’orifice de
la veine cave inférieure.
-A gauche comme à droite elle réfléchit en dedans pour devenir plèvre costale.
2.2-3 la plèvre médiastinale
Elle s’étend selon une direction antéro-postérieure depuis les gouttières costo-
vertébrales en arrière jusqu’à la face postérieure du sternum en avant. Elle
repose sur le tissu cellulaire lâche du médiastin et se moule sur le relief des
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
31Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
organes médiastinaux, formant ainsi une série de petits culs-de-sac
transversaux ; à l’état physiologique, son clivage est facile.
2-3 Les culs-de-sac pleuraux
Ils sont au nombre de quatre : cul-de-sac médiastino-costal postérieure,
médiastino-costal antérieure, médiastino-diaphragmatique, costo-
diaphragmatique.
2.3-1 Le cul-de-sac médiastino-costal postérieure ou cul-de-sac latéro-
vertébral
Il est formé par la jonction de la partie postérieure de la plèvre médiastinale avec
la plèvre costale ; largement ouvert en avant et au dehors, il suit une direction
verticale le long des gouttières costo-vertébrales.
2.3-2 Le cul-de-sac médiastino-costal antérieure ou cul-de-sac retro
sternal :
Il est formé par la jonction de la partie antérieure de la plèvre médiastinale avec
la plèvre costale. Il est plus aigu et plus profond et contient le bord antérieur du
poumon qui n’atteint le fond du sinus qu’en inspiration profonde.
2.3-3 Le cul-de-sac médiastino-diaphragmatique
Il est formé par la jonction de la plèvre médiastinale et de la plèvre
diaphragmatique. Fortement ouvert en haut et en dehors, il s’étend d’avant en
arrière de la face postérieure du sternum à l’extrémité postérieure du 11ème
espace inter-costal.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
32Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
2.3-4 Le cul-de-sac costo-diaphragmatique
Il est formé par la jonction des plèvres costale et diaphragmatique, s’étend
depuis l’extrémité antérieure du 7ème cartilage costal en avant jusqu’au col de la
12ème côte en arrière. Il suit le sinus costo-diaphragmatique dont il n’atteint
jamais le fond et dont il est séparé par une couche plus ou moins importante de
tissus sous-pleural. Par l’intermédiaire du diaphragme il est en rapport avec le
contenu abdominal, à droite par la convexité du foie, à gauche la rate et la grosse
tubérosité gastrique. Des deux côtés, il correspond à la loge rénale, à la face
postérieure des reins et des surrénales.
2-4 Fascia endothoracique
Les moyens d’union de la plèvre pariétale à la paroi sont représentés par le
fascia endothoracique. Il s’agit d’une couche de tissu celluleux qui s’intercale
entre la plèvre pariétale et la paroi thoracique. Sa densité et son épaisseur varient
selon le point considéré ; il est plus dense et épais en regard des côtes et des
espaces intercostaux, et extrêmement mince en avant (derrière le sternum) et en
arrière ( au niveau des gouttières latéro-vertébrales).
Ce fascia, pratiquement avasculaire, constitue un plan de clivage dit plan extra-
pleural où l’on peut cheminer pour libérer la plèvre de la paroi : c’est aussi le
plan du pneumothorax extra-pleural de la collapsothérapie d’autrefois.
En bas au niveau du diaphragme, il est inexistant et la plèvre pariétale adhère au
muscle dont il est pratiquement impossible de la cliver.
En haut, et au-dessus de l’orifice supérieur du thorax, il se densifie pour former
le diaphragme cervico-thoracique de Bourgery ou dôme pleural qui bombe au-
dessus du plan de la 1ère côte.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
33Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
3 Vascularisation et innervation des plèvres [12] (Schéma IV)
3-1 Vascularisation sanguine :
La plèvre pariétale possède une vascularisation artérielle systémique issue de
branches des artères intercostales, diaphragmatiques, et mammaires internes : le
drainage veineux se fait par le système azygos.
La plèvre viscérale est vascularisée d’une manière mixte et reçoit des branches
des artères bronchiques et du système artériel pulmonaire ; elle se draine dans
les veines pulmonaires.
3-2 Vascularisation lymphatique :
Au niveau pariéto-costal, le drainage se fait, en avant vers la chaîne mammaire
interne et en arrière vers les ganglions intercostaux. Le drainage
diaphragmatique se fait vers les ganglions médiastinaux. Les vaisseaux sous-
séreux de part et d’autre du diaphragme présentent de larges anastomoses trans-
diaphragmatiques.
Au niveau viscéral, la plèvre se draine dans les ganglions médiastinaux.
3-3 Innervation :
Le feuillet pariétal, réflexogène, est très riche en terminaisons nerveuses
(branches des nerfs intercostaux, du phrénique et du nerf pneumogastrique), ce
qui explique les sensations douloureuses et la toux qui accompagnent une
pleurésie, ainsi que la nécessité d’une infiltration suffisante de la plèvre en
anesthésie local lors d’un drainage trans-cutané. A l’inverse, le feuillet viscéral
est peu sensible.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
34Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
SCHEMA I (Plèvre pariétale et viscérale) [71]
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
35Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
SCHEMA II (organes intra-thoracique) [8]
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
36Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
SCHEMA III (Arbre bronchique et subdivision pulmonaire) [71]
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
37Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
SCHEMA IV (vascularisation et innervation) [71]
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
38Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
4 Histologie des plèvres [15]
4-1 La plèvre pariétale
La séreuse pariétale est décrite en cinq couches histologiques :
- L’épithélium pleural ou mésothélium
Il s’agit d’un épithélium pavimenteux simple dont les cellules mesurent de 5 à 8
microns d’épaisseur sur 30 à 50 microns de diamètre. Les cellules mésothéliales
sont jointives et possèdent à leur pôle apical de nombreuses microvillosités.
- La couche conjonctive sous- pleurale
Elle est mince, lisse et pauvre en élément cellulaire et vasculaire. Au niveau
pariétal, elle présente des lacunes lymphatiques et des pores mettant en
communication l’espace pleural et les lymphatiques de la plèvre pariétale.
- Le plan fibro-élastique superficiel
Il est constitué de fibre élastique forte, de fibre réticulée et de faisceau de
collagène.
- La couche sous-pleurale
C’est une couche de tissu conjonctif lâche, épaisse et facile à cliver ; elle est
riche en vaisseaux sanguins, lymphatiques, en cellules et en terminaisons
nerveuses.
- Le plan fibro-élastique profond
En continuité avec le périoste costal, il recouvre les organes de contiguïté
(poumon, paroi).
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
39Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
4-2 La plèvre viscérale
Les différentes couches constitutives de la cavité pleurale vers le parenchyme
pulmonaire sont :
*Un mésothélium.
*Une couche de tissu conjonctif sous mésothélial.
*Une couche fibro-élastique en continuité avec les cloisons inter alvéolaire.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
40Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
5 Rappel Physiologique A l’état physiologique normal il existe entre les deux feuillets de la plèvre une
pression négative : la pression pleurale.
Cette pression n’est pas homogène, fait capital mis en évidence par PARODI
dès 1933 et désormais reconnu comme essentiel en physiologie respiratoire [16].
Les différentes méthodes de mesure de la pression pleurale montrent en effet
qu’elle augmente du sommet vers la base ; elle varie également selon la forme
du poumon et de la paroi thoracique. Les deux feuillets de la plèvre restent en
contact grâce aux variations de la pression qui, de –6 cm d’eau à l’expiration
passe à –2 cm d’eau à l’inspiration.[17]
5-1 Mécanisme de l’espace pleural
Le feuillet pariétal participe aux déplacements du système thoraco-
diaphragmatique.
Son réseau vasculaire dépend de la circulation générale et est soumis à une
pression de l’ordre de 30 cm d’eau. A cette pression s’ajoute la force de
rétraction pulmonaire soit en tout 35 cm d’eau.
Le feuillet viscéral, plus richement vascularisé dépend de la pression veineuse
pulmonaire qui est de 11 cm d’eau. Cette dernière pression ajoutée à la force de
rétraction pulmonaire fait 16 cm d’eau ; elle est neutralisée par la pression
osmotique du sérum qui s’oppose à la fuite de l’eau hors des capillaires (34 cm
d’eau).
Les deux feuillets de la plèvre sont perméables au gaz et aux liquides. La
réabsorption de l’air vers le sang veineux s’opère grâce à un gradient de 70 cm
d’eau ; ainsi l’espace pleural est dépourvu de gaz.
De plus, les possibilités de réabsorption de la plèvre normale sont telles que
toute bulle gazeuse intrapleurale se dissout dans le tissu avoisinant.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
41Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Pour déborder ce mécanisme, il faut un apport gazeux massif sous une pression
positive et des altérations des parois pleurales pour diminuer ces possibilités de
réabsorption.
A l’état physiologique, les différences de pressions hydrauliques et osmotiques
entre les deux feuillets de la plèvre aboutissent à un transfert d’eau très limité.
Ce mouvement est neutralisé par le pouvoir de réabsorption des capillaires de la
plèvre viscérale.
Il reste entre les deux feuillets une petite quantité de liquide qui lubrifie
l’interface : c’est le film pleural.
Ce liquide contient moins de 1.5 g de protide pour 100 cm3 et plusieurs milliers
de cellules par mm3 en suspension, de type lymphocytaire ou mésothelial. Il a
une pression de 8 cm d’eau qui s’oppose partiellement au passage de l’eau dans
les capillaires.
Le vide pleural ainsi créé assure la cohésion thoraco-pulmonaire au cours des
mouvements respiratoires.
5-2 Echanges au travers des membranes pleurales [18]
Les mouvements des fluides s’effectuent surtout au niveau des vaisseaux
sanguins, alors que ceux des cellules se font au travers des vaisseaux
lymphatiques.
Le drainage lymphatique de la cavité pleurale
Il se fait surtout au niveau de la plèvre pariétale grâce aux vaisseaux
lymphatiques terminaux. Le flux respiratoire est fonction des mouvements
respiratoires.
Le transfert des solutés isotoniques ou légèrement hypertoniques
Ce transfert ne demande aucun phénomène actif. Les membranes pleurales se
comportent comme une barrière sélective selon la taille de la molécule.
Le passage des liquides dépend des seules forces mécaniques et osmotiques. Le
mouvement de liquide entre le secteur vasculaire et extravasculaire résulte d’un
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
42Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
déséquilibre entre les forces de filtration et d’absorption ; l’importance du
transfert est fonction du coefficient de filtration selon l’équation suivante :
Mouvement du liquide = K ( HPc – Hpif ) – ( COPc – COPif )
K = Coefficient de filtration en cm d’eau
HPc =Pression hydrostatique capillaire moyenne en cm d’eau
HPif = Pression intra-pleurale en cm d’eau
COPc = Pression colloïdale osmotique plasmatique en cm d’eau
COPif = Pression colloïdale osmotique du liquide pleural en cm d’eau
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
43Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
6 Physiopathologie
6-1 Les agressions responsables de la pleurésie purulente
La majorité des auteurs s’accorde à dire que la pleurésie purulente est une
réaction de la plèvre à une agression ; autrement dit l’atteinte pleurale n’est
jamais primitive il y’a toujours un foyer infectieux proche ou à distance [19, 20].
L’élément infectieux est apporté directement de l’extérieur.
Ces agressions sont :
Des gestes thérapeutiques responsables de son inoculation directe ou
accidentelle par les germes.
Autrefois le pneumothorax thérapeutique
Les complications de la chirurgie thoracique (fistule bronchique après
pneumectomie)
Les ponctions et biopsies au cours des pleurésies non purulentes au
départ.
Les drainages pour pneumothorax spontané.
Souvent l’atteinte pleurale est secondaire à un foyer septique parenchymateux
pulmonaire sous jacent plus ou moins important et reste parfois inaperçu.
L’inoculation de la plèvre peut être directe par effraction d’un foyer cortical ou
par contiguïté avec diapédèse des germes en cas de foyer plus profond.[21, 22]
La pleurésie est parfois consécutive à un foyer septique extrapulmonaire ; le plus
souvent de voisinage, médiastinal ou sous diaphragmatique [23, 24].
Exceptionnellement l’inoculation est le fait d’une localisation pleurale d’un
embol septique par voie sanguine ou lymphatique à partir d’un foyer infectieux à
distance.
Pour certains auteurs l’atteinte hématogène de la cavité pleurale est inexistante
[25]
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
44Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
6-2 Anomalies des échanges liquidiens pleuraux
Toute perturbation concernant les différents facteurs impliqués dans la filtration
et dans la réabsorption du liquide pleural peut entraîner une pleurésie [17].
Modification du coefficient de filtration
La connaissance de la perméabilité des capillaires pleuraux est encore
imparfaite, les études expérimentales ayant surtout portées sur la perméabilité du
mésothélium au niveau du péricarde et du péritoine.
Or, les conditions physiologiques de l’espace pleural sont très originales
(variabilités des pressions, vascularisation différente au niveau des deux
feuillets, etc …). Il semble néanmoins que les mécanismes de traversés sont de
type actif, faisant appel à des phénomènes de facilitation par reconnaissance des
molécules à transporter.
L’inflammation augmente le coefficient de filtration soit par altération de la
membrane basale, soit par libération de médiateurs chimiques (histamines,
kinines) il en résulte :
- Une augmentation de la fuite protéique hors des capillaires.
- Une augmentation de la pression intra pleurale à mesure que le liquide
s’accumule dans l’espace pleural.
- Une légère diminution de la pression colloïde osmotique plasmatique (liée
à la fuite protidique hors des capillaires) avec augmentation de la pression
colloïde osmotique du liquide pleural.
Modification de la pression colloïde osmotique du liquide pleural
Le liquide pleural a le même profil que le sérum avec un taux un peu plus bas
d’albumine, de bêta globuline et de fibrinogène.
Cette similitude a été trouvée dans des pleurésies de causes variées. et
l’électrophorèse des protéines n’est d’aucun secours pour le diagnostic
étiologique d’un épanchement liquidien de la plèvre .La réabsorption du liquide
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
45Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
pleural dépend de sa pression colloïde. Lorsque la concentration protéique du
liquide atteint 40g/l, la réabsorption s’annule au niveau de la plèvre viscérale.
Par ailleurs, un taux particulièrement bas de protéines dans le liquide pleural, lié
à une hypoalbuminémie majeure comme on peut l’observer dans un syndrome
néphrotique, peut être responsable non seulement de l’absence de réabsorption
au niveau de la plèvre viscérale, mais aussi d’une filtration exagérée au niveau
des deux feuillets pleuraux avec constitution d’une anasarque pleurale.
Modification de la pression hydrostatique capillaire pulmonaire
Le rôle de l’hypertension veineuse pulmonaire dans la constitution d’un
épanchement pleural n’est pas franchement établi. Les effets de l’hypertension
veineuse systémique et pulmonaire ont été étudiés chez le chien : l’hypertension
veineuse systémique isolée s’est révélée incapable de produire une pleurésie ;
seul son association avec une hypertension veineuse pulmonaire s’accompagne
d’un épanchement pleural, préférentiellement de siège droit.
Modification de la réabsorption lymphatique
Les lymphatiques constituent la seule voie de drainage des protéines donc toute
obstruction lymphatique entraînera une pleurésie riche en protéine.
L’hypertension veineuse systémique est l’un des facteurs qui entrave le drainage
lymphatique de la cavité pleurale. Une infiltration des ganglions lymphatiques
médiastinaux (par une fibrose, des cellules tumorales ou des particules inertes)
est susceptible de favoriser la constitution d’une pleurésie de type chylothorax.
Une augmentation du flux lymphatique médiastinal lors de la réabsorption d’une
ascite peut en cas de surcharge, aboutir à une issue de liquide hors du système
lymphatique et à la création d’une pleurésie.
Une pachypleurite, une rupture ou une hypoplasie des vaisseaux
lymphatiques sont susceptibles d’entraver le drainage lymphatique et de
conduire à une pleurésie.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
46Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Remarque
Ces notions s’appliquent peu aux pleurésies purulentes qui se comportent
comme un abcès de la plèvre où le développement de fausses membranes
épaisses et adhérentes modifie totalement ou supprime ces mécanismes.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
47Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
7 Evolution anatomoclinique des pleurésies purulentes
L’évolution se fait classiquement en trois phases qui s’étendent sur les 6 à 8
semaines qui suivent le début de la réaction pleurale. On décrit : une phase de
diffusion, une phase de collection, et une phase d’enkystement. Cette
chronologie n’est pas exactement rigoureuse d’un sujet à l’autre. En particulier
en ce qui concerne l’organisation fibro-collagénique et le phénomène
d’enkystement, qui peuvent être plus ou moins précoces ou/et intenses. Elle
peut être également modifiée par le germe en cause. Enfin, nombre de patients
ne sont vus qu’au stade de collection avérée, parfois à la fin de cette phase,
lorsque les cloisonnements s’installent ou même au stade de pleurésie enkystée.
Dans certaines publications africaines, le délai moyen entre le premier
symptôme et la première consultation spécialisée dépasse –t-il un mois [26].
7-1 Phase initiale de diffusion [17]
C’est le stade exsudatif de l’inflammation où prédominent les phénomènes
vasculaires.
Ces derniers sont plus intenses au niveau de la plèvre qu’au niveau d’un tissu
dense et serré.
Ce phénomène s’étend rapidement à toute la hauteur de la plèvre même si le
foyer d’inoculation est petit.
En effet, la structure lâche et mince, la riche vascularisation du tissu sous pleural
et la résistance nulle offerte à l’écoulement du liquide d’œdème inflammatoire
vont permettre la constitution d’un épanchement dans la cavité pleurale.
A ce stade, le liquide pleural est transitoirement sérofibrineux ; il est rapidement
colonisé par les polynucléaires attirés par les germes pyogènes. Ces derniers
ayant infectés la plèvre soit par effraction, soit par diapédèse sans perforation
macroscopiquement décelable.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
48Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Les polynucléaires altérés ou détruits forment le pus. Cette purulence transforme
l’irritation localisée en irritation généralisée. Le pus est étalé sur toute la hauteur
de la plèvre qui est tapissée par des fausses membranes : le pyothorax est formé.
Les feuillets sont hyperhémies, rougeâtres, souvent pigmentés d’un véritable
purpura hémorragique. Leur surface est dépolie et recouverte d’un dépôt
fibrineux peu important et facile à décoller ; à ce stade, ils restent minces,
souples et perméables aux germes et antibiotiques.
L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement médical bien conduit ;
Par contre, laissée à elle-même, l’inflammation pleurale peut évoluer vers
l’aggravation de l’exsudation et la phase suivante d’épanchement collecté.
A cette phase une antibiothérapie inadaptée ou trop tôt interrompue, atténue la
symptomatologie clinique et rend plus difficile le diagnostic, sans cependant
arrêter l’évolution naturelle vers l’épanchement purulent collecté.
7-2 Phase de collection [27, 28]
Elle s’étend sur les 3 à 4 semaines qui suivent le début de l’infection corticale.
Les lésions parenchymateuses tendent progressivement à involuer alors que se
produit une évolution infectieuse au niveau des feuillets pleuraux, avec
constitution d’un épanchement purulent riche en fibrine résultat de la majoration
des phénomènes exsudatifs, de la diminution de la réabsorption, de la diapédèse
leucocytaire. Lors de cette phase la production quotidienne de pus peut être très
importante, et un drain mis en place peut émettre 1 litre ou plus par 24 heures ;
cette émission correspond à une perte quotidienne en protéines de 50g environ ;
une telle situation est rapidement cachectisante.
La plèvre pariétale est le siège d’appositions rapides et répétées de couches de
fibrine : la conséquence immédiate est une perte rapide de sa souplesse.
La plèvre viscérale présente des dépôts de fibrine peu adhérents et moins
importants ; elle garde plus ou moins longtemps sa souplesse et le poumon sa
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
49Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
possibilité de réexpansion ; elle demeure perméable aux antibiotiques comme
aux germes.
L’image radiologique est celle d’une opacité franche axillo-diaphragmatique, à
limite supérieure floue et concave en haut et en dedans. Lorsque l’épanchement
est de grande abondance il masque le parenchyme sous-jacent et refoule le
médiastin du côté opposé.
La ponction pleurale exploratrice ramène un liquide puriforme ou franchement
purulent, épais, crémeux homogène ou grumeleux. Il est riche en protéine, en
fibrine, et en polynucléaires altérés. L’hémogramme est celui d’un syndrome
infectieux à pyogènes intense (anémie, hyperleucocytose) ; la surveillance de la
leucocytose peut être un indicateur d’évolution.
L’étude bactériologique peut évoquer en fonction de l’allure clinique ou du
contexte un germe ou une famille particulière [29]. Cependant, très souvent en
pratique quotidienne, lorsque l’on évoque le diagnostic de pleurésies purulentes,
le patient a déjà reçu une antibiothérapie préalable, ce qui complique le
diagnostic bactériologique. L’examen bactériologique du liquide (direct et
culture) est fondamental, permettant l’adaptation de l’antibiothérapie. Pour les
Anglo-Saxons, les valeurs du pH et des LDH (lactic deshydrogenase) dans le
liquide pleural orientent la prise en charge. Le pH pleural est normalement
alcalin, il devient acide lors des pleurésies purulentes.
En dehors d’un traitement bien conduit ou parfois même sous traitement, des
complications sont possibles ; rare aujourd’hui, elles étaient responsables d’un
taux élevé de décès de l’ordre de 20 à 50 % au début du siècle [1]. Elles
surviennent plus particulièrement sur un terrain débilité : éthylique, néoplasique,
diabétique, cirrhotique, toxicomane …etc.
L’évolution sous traitement précocement prescrit, dès le début de la collection,
on assiste à une amélioration assez rapide de la symptomatologie, le syndrome
pleural s’amende en même temps que l’exsudation pleurale ; la surveillance
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
50Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
clinique est indispensable mais, seules les radiographies thoraciques répétées
peuvent mesurer l’évolution pleurale.
7-3 Phase d’enkystement
Les appositions de fibrine sur les feuillets pleuraux, la transformation de cette
fibrine en tissu collagène et les symphyses entre plèvre viscérale et plèvre
pariétale conduisent à l’enkystement de la poche pleurale au bout de deux mois
d’évolution. L’épanchement se réduit mais la poche n’est jamais entièrement
comblée, ce que confirment les interventions de décortication et ce que visualise
aujourd’hui la tomodensitométrie. L’épanchement est isolé du reste de
l’organisme par ses parois avasculaires qui le rendent imperméable aux germes
comme aux antibiotiques ; Cependant, si la poche enkystée constitue une
apparente consolidation de l’infection pleurale, il persiste à distance un risque de
reprise évolutive du processus infectieux avec possibilité de fistulisation
bronchique ou pariétale.
La rétraction de la poche pleurale se produit pendant les premières semaines qui
suivent l’enkystement, soit au cours du 3ème mois d’évolution. Les espaces
intercostaux se pincent, le diaphragme se fixe en position inspiratoire, le
médiastin est attiré du côté malade, l’hémithorax est figé et a perdu toute
élasticité. Dans les formes étendues, la paroi est transformée en un bloc rigide et
cohérent, comme fait d’une seule pièce.
Une amyotrophie s’installe dans le même temps, en résultat de l’hypoventilation
de l’hémithorax et des modifications statiques. Elle intéresse, non seulement les
intercostaux et le diaphragme mais aussi les muscles de la ceinture scapulaire.
A ce stade le foyer parenchymateux cortical est cicatrisé ; En relation avec le
volume de la poche et l’intensité de la rétraction de l’hémithorax, la perte
fonctionnelle du poumon engainé peut atteindre 80 %. Les explorations
spirométriques peuvent ainsi déceler un syndrome restrictif plus ou moins net.
Le poumon incarcéré par la sclérose et la plèvre viscérale garde longtemps ses
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
51Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
potentialités fonctionnelles, mais de façon plus ou moins tardif peuvent survenir
des dilatations des bronches, une sclérose parenchymateuse et une broncho-
pneumopathie obstructive.
Au plan clinique les phénomènes infectieux sont absents. La situation peut être
bien tolérée lorsque la poche est devenue modeste ; ailleurs la dyspnée d’effort
traduit l’amputation fonctionnelle, et les douleurs thoraciques la rigidité
pariétale et les troubles de la statique. A l’examen clinique le syndrome pleural
est net et bien localisé.
En radiographie, la pleurésie enkystée se traduit par une opacité dense et tonalité
homogène dont le volume et la topographie sont fonction du type de
l’enkystement. Les clichés apprécient également les modifications
morphologiques du côté malade et du côté sain.
Sur le plan topographique, l’enkystement se fait le plus souvent en déclive, soit
en avant et en arrière, réalisant une pleurésie enkystée postéro-inférieure. Mais
d’autres aspects topographiques peuvent se rencontrer avec une fréquence
moindre, le mécanisme de constitution de certains de ces aspects reste mal
expliqué, comme par exemple pour la pleurésie axillaire, véritablement
suspendue à la paroi latérale du thorax.
Les principaux aspects topographiques rencontrés :[28]
* Les pleurésies enkystées de la grande cavité (para pulmonaire) :
Elle occupe la majeure partie de la grande cavité, refoulant le poumon contre le
médiastin. Sa limite externe est confondue du sommet à la base, avec la
concavité thoracique. Elle s’étend plus ou moins sur la convexité
diaphragmatique ; le retentissement fonctionnel est majeur ici.
* Pleurésie enkystée postéro inférieure (axillo-diaphragmatique) :
C’est le type d’enkystement le plus fréquent, favorisé sans doute par la position
déclive du cul-de-sac postérieur ; sa limite supérieure décrit une courbe à
concavité antéro-interne. La participation diaphragmatique est plus ou moins
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
52Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
importante et la libération du cul-de-sac costo-diaphragmatique est ici une des
difficultés de la décortication.
* Pleurésie enkystée diaphragmatique :
Elle se situe entre la face thoracique du diaphragme et la base du poumon. Ces
pleurésies pourraient avoir une tendance à s’évacuer par vomique ou à fuser
dans l’abdomen ou dans la fosse lombaire.
* Pleurésie enkystée axillaire :
Elle se présente à la radiographie comme une ombre dense fusiforme ou
sphénoïde, suspendue, de face sur la ligne axillaire, à contour interne net, tandis
que la limite externe s’accole à la paroi formant à ses deux extrémités un angle
aigu ; dans ce type d’enkystement le diaphragme n’est pas intéressé.
* Pleurésie enkystée inter lobaire :
Il s’agit d’un enkystement scissural. A la radiographie pulmonaire de face
l’opacité est floue, irrégulier, quadrangulaire, plus ou basse dans l’hémithorax.
Le diagnostic est posé sur l’incidence de profil, où l’image est fusiforme en
lentille biconvexe ou en raquette à sommet postéro supérieur, situé sur le trajet
de la scissure considérée. L’évolution peut se faire vers l’ouverture dans les
bronches.
* Pleurésie enkystée apicale :
Elle s’observe au cours d’étiologies particulières (post lobectomie supérieure) et
se présente comme une opacité du sommet, retro-claviculaire.
* Pleurésie enkystée multi cloisonnée (étagée) :
Elle comporte plusieurs poches distinctes, séparées par des adhérences, et
communicant ou non entre elles. Leur contenu peut être différent. L’image
radiologique est celle d’opacités étagées.
* Pleurésie enkystée médiastine :
Elles sont rares, et parfois le tableau clinique est dominé par les signes
médiastinaux. L’aspect radiologique le plus évocateur est une opacité en bande
para-médiane, avec ou sans rétrécissement en sablier à la hauteur du hile.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
53Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
8- Diagnostic
Généralement, le diagnostic de pleurésie purulente ne pose guère de problème
au stade de l’épanchement diffus. Elles surviennent le plus souvent sur un
terrain fragilisé : Ethylisme, Néoplasies, Diabète, Cirrhose, Toxicomanie,
Malnutrition, Bronchectasie, Séropositivité pour le VIH [3].
8.1 Diagnostic clinique [31]
8.1-1 Circonstances de découvertes
Découverte radiologique ou clinique chez un patient avec un état général altéré,
une fièvre, une douleur thoracique, une toux, matité déclive, abolition des
vibrations vocales, baisse ou abolition du murmure vésiculaire, souffle
pleurétique.
8.1-2 Signes fonctionnels
Les signes fonctionnels sont assez évocateurs en fonction de l’abondance de
l’épanchement, de son installation aiguë ou progressive. Il s’agit essentiellement
de :
- Douleur thoracique diffuse ou basithoracique à type de point de côté,
augmente à la toux et à l’inspiration profonde, cette douleur irradie
classiquement vers l’épaule.
- Dyspnée, perçue aussi bien à l’effort qu’au repos, à type de polypnée
initialement liée à la douleur puis fonction de l’abondance de l’épanchement,
dépend de l’état du poumon sous jacent et de la douleur associée.
- Toux sèche et quinteuse accentuée par les changements de position,puis
productive avec des expectorations purulentes voire rouillées (pus mélangé au
sang).
8.1-3 Signes généraux
Des signes généraux à type de :
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
54Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Fièvre (39°c) persistante associée souvent à des frissons, un amaigrissement,
une tachycardie, un pincement des ailes du nez et des sueurs nocturnes.
Parfois hippocratisme digital, cyanose des lèvres, des ongles et des extrémités
des orteils peuvent être présents et varient en fonction de l’étiologie.
8.1-4 Signes physiques
- L’inspection objective une asymétrie thoracique associée à une immobilité de
l’hémithorax malade dont les espaces intercostaux peuvent être dilatés.
- A la palpation, les vibrations vocales sont abolies dans toute l’aire de la
matité.
- La percussion met en évidence une matité franche, hydrique à concavité
supéro-interne (Damoiseau) déclive dont le niveau supérieur dépend de
l’importance de la pleurésie.
- A l’auscultation, les murmures vésiculaires sont abolis dans l’aire de la matité
avec parfois perception d’un souffle pleurétique (doux, lointain, voilé,
expiratoire vers la limite supérieure de l’épanchement) et ou un frottement
pleural perçu aux deux temps respiratoires.
A côté de ce syndrome d’épanchement liquidien on recherche des signes en
faveur de déplacement du médiastin, fonction du volume de l’épanchement, par
la palpation et l’auscultation de l’apex cardiaque refoulé à l’opposé, la
percussion du bord inférieur du foie abaissé dans les pleurésies droites, de
l’espace de Traube effacé dans les pleurésies gauches.
8.2 Diagnostic paraclinique
8.2-1 Imagerie
8.2.1-1 La radiographie de thorax :
Au stade de l’épanchement collecté, si le tableau clinique est souvent torpide, la
radiographie pulmonaire est souvent évocatrice. On peut distinguer :
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
55Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
- Epanchement de la grande cavité
Epanchement de moyenne abondance
Une opacité dense et homogène à la base.
A limite supérieure concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau)
Se prolongeant souvent par une ligne bordante axillaire.
Epanchement abondant
Un hémithorax opaque
Un déplacement controlatéral du médiastin
Epanchement minime
Un simple comblement du cul-de-sac
Parfois visible sur le profil, postérieur.
Le cliché de décubitus latéral fait apparaître une ligne bordante
- Epanchement localisé
Pleurésie enkystée de la grande cavité
Opacité fusiforme souvent postéro-basale.
Son angle de raccordement est supérieur à 90 degrés.
Pleurésie inter lobaire
Mal visible de face, elle peut prendre un aspect d’opacité floue ou ovalaire
d’allure pseudo tumorale.
Mieux reconnaissable de profil : sa localisation est évocatrice par son
raccordement scissural, image en fuseau ou lentille biconvexe.
Pleurésie médiastinale
Provoquant un élargissement du médiastin
Pleurésie diaphragmatique
Responsable d’une surélévation apparente de la coupole
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
56Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
A gauche, valeur de l’augmentation de la distance séparant le poumon de la
poche à air gastrique, utilité du décubitus latéral gauche.
8.2.1-2 L’échographie thoracique
Elle peut avoir un grand intérêt diagnostic dans certains cas difficiles (pleurésies
enkystées), en aidant le repérage et permettant la ponction au cours de l’examen.
8.2.1-3 Le scanner thoracique
Il délimite parfaitement les diverses poches pleurales et précise l’existence
éventuelle d’une pathologie oesophagienne, bronchique. Permet d’éliminer un
abcès pulmonaire et de repérer la topographie exacte de l’épanchement (libre ou
enkysté)
8.2.1-4 La ponction pleurale exploratrice
Après avoir posé le diagnostic de pleurésie à la radiographie et à l’examen
physique, le premier geste à effectuer avant tout autre acte est la ponction
exploratrice pour :
• Confirmer le diagnostic d’épanchement liquidien (purulent)
• Permettre l’analyse du liquide pour la recherche étiologique
• Eliminer les faux épanchements (syndrome pseudo-pleuretique des
condensations ou atélectasies basales).
8.2-2 Biologie
8.2.2-1 Examen cytologique et bactériologique du liquide pleural
Il constitue la première étape de l’enquête étiologique. Il permet de poser le
diagnostic dans 75 à 80% des cas [31].
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
57Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
• Cytologie
Elle constitue un élément d’orientation intéressant avec la notion d’une
lymphocytose élevée en faveur de la tuberculose ou du cancer mais ceci n’est
pas spécifique.
• Bactériologie
Pour la recherche de bacilles tuberculeux, pneumocoque, streptocoque,
staphylocoque, entérobactéries, salmonelles, bacilles pyocianiques
• Biochimie
Permet par la réaction de Rivalta, la distinction entre transsudats et exsudats
Le taux de protides,
Le taux d’albumine,
Le rapport glycopleurie / glycémie,
Le taux de LDH
8.2.2-2 Bilan infectieux et de la recherche étiologique
- N.F.S : Hyperleucocytose à polynucléose, V.S accélérée.
- L’examen bactériologie de l’expectoration, IDR à la tuberculine
- C-Réactive Protéine
8.2.2-3 Autres examens
- La bronchoscopie
A la recherche d’une fistule aérodigestive (Après extraction d’un corps étranger
intra-bronchique ou en post opératoire d’une chirurgie thoracique).
- La sérologie amibienne.
Devant tous cas de suspicion d’abcès hépatique fistulisé dans la plèvre.
- La sérologie HIV.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
58Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
8.3 Formes cliniques des pleurésies purulentes
8.3-1 Selon la topographie [32, 33]
Selon la classification de C. Choffel on distingue :
- Les épanchements de la grande cavité
Pouvant être de grande abondance, de moyenne abondance ou minime.
- Les épanchements localisés
Ils sont représentés par :
Les pleurésies purulentes enkystées postéro-inférieures.
Les pleurésies purulentes interlobaires.
Les pleurésies purulentes médiastinales.
Les pleurésies purulentes diaphragmatiques.
Les pleurésies purulentes enkystées axillaires.
Les pleurésies purulentes apicales.
Les pleurésies purulentes multicloisonnées.
8.3-2 Selon le germe
Les formes étiologiques des pleurésies purulentes comprennent : les pleurésies
purulentes non tuberculeuses, les pleurésies purulentes tuberculeuses et les
pleurésies purulentes abactériennes.
- les pleurésies purulentes non tuberculeuses
Presque tous les microbes pathogènes sont susceptibles de déterminer une
réaction pleurale purulente, mais avec une fréquence et une évolution anatomo-
clinique variable. On retrouve :
Les pleurésies staphylococciques.
Les pleurésies streptococciques.
Les pleurésies pneumococciques.
Les pleurésies purulentes à germes Gram négatif tels que :
• le pneumobacille de Friedländer
• le colibacille
• le bacille pyocianique (Pseudomonas aeruginosa)
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
59Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
• le cocobacille de Pfeiffer (Haemophilus influenzae)
• le proteus
• les bacilles typhique et paratyphique
• les brucelloses
• Pasteurella multocida
• Mélioïdose
Les pleurésies purulentes à germes anaérobies qui sont plus fréquentes que ne le
révèlent la plupart des statistiques. On peut retenir :
• les pleurésies purulentes à Bacillus perfringens
• les pleurésies purulentes à Bacillus fonduliformis
• les pleurésies purulentes à Ristella fragilis
• les pleurésies purulentes à bacilles Ramosus
• les pleurésies purulentes à Catenabacterium catenaforme
- Les pleurésies purulentes tuberculeuses
- Les pleurésies purulentes abactériennes
• les pleurésies purulentes amibienes
• les pleurésies purulentes de l’actinomycose
• les pleurésies purulentes aspergillaires
• les pleurésies purulentes ou puriformes observées au cours des
affections virales
• les pleurésies purulentes au cours de la polyarthrite rhumatoïde
• les pleurésies puriformes réactionnelles
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
60Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
8.4 Diagnostic étiologique
Evident ou facile dans les pleurésies secondaires, satellite d’une affection
connue, il peut être d’une très grande difficulté dans les pleurésies d’allure
primitive.
Ainsi les principaux contextes étiologiques des pleurésies purulentes :
8.4-1 Selon le germe
Plusieurs germes peuvent être à l’origine des pleurésies purulentes. On peut
retenir :
Les germes à Gram positif
Le Pneumocoque,
sa fréquence reste élevée avec une pneumopathie sous jacente quasi-constante et
une tendance au cloisonnement très rapide
Le Streptocoque,
la pneumopathie sous-jacente est courante mais il faut chercher particulièrement
un foyer ORL, cutané ou dentaire.
Le Staphylocoque,
la pathologie sous-jacente souvent extensive, abcédé, bilatérale avec tableau
grave et détresse respiratoire.
Les immunodéprimés, les toxicomanes sont souvent atteints.
Les germes à Gram négatif
Les Entérobactéries (E.coli, Klebsielle, Protéus),
fréquence en augmentation sur terrain débilité et un contexte de multi infection
ou septicémie.
Haemophilus influenzae,
souvent en cause chez l’enfant.
Le Bacille Pyocianique,
Surtout en milieu hospitalier et chez les sujets fragilisés.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
61Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Légionella pneumophila,
de cause exceptionnelle.
Salmonelles,
sur terrain débilité soit au cours d’une typhoïde au troisième septénaire soit en
rapport avec une salmonelle non typhoïdique (surtout T. murium).
Germes anaérobies
Les germes bactéroïdes, Fusobactérium, Peptostreptococcus,
leur fréquence est élevée avec une association pathologique de germes aérobies
anaérobies fréquente. Souvent inhalation à partir de la flore oropharyngée, en
particulier l’éthylique au mauvais état dentaire avec un pouvoir nécrosant
important.
Le Bacille tuberculeux,
bien qu’il ne soit pratiquement plus en cause dans les pays développés le bacille
de Koch doit être recherché.
La pleurésie amibienne,
associée à l’atteinte hépatique plus souvent à droite. La ponction retire un pus
chocolat sans germes mais contenant des amibes : la sérologie est positive.
8.4-2 Selon l’affection causale
Une pneumonie sous-jacente
La plus fréquente ainsi que l’abcès du poumon pour lesquels il faut chercher une
cause favorisante.
Appréciation du terrain.
Etat dentaire
Sténose néoplasique
Examen ORL
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
62Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Causes pouvant inoculer directement la plèvre
Traumatisme
Ponction pleurale septique
Chirurgie thoracique
Infection du voisinage thoracique
Cancer oesophagien
Fistule oesophagienne
Abcès osseux
Abcès hépatique, abcès sous phrénique
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
63Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
9 Moyens thérapeutiques
9-1 Historique
L’empyème pleural compte parmi les affections thoraciques les plus
anciennement connues.
Pendant l’antiquité, Hippocrate suggère le drainage de l’empyème ; Galien et
Celse y opposent des cautérisations dont l’objectif est d’évacuer l’épanchement
[32]. Au IIème siècle après JC, c’est Héliodore qui réalise la première
pleurotomie avec résection costale, la technique est ensuite abandonnée pour
être reprise au XIXème siècle par Sédillot d’une part, puis Behler d’autre part,
ce dernier pratiquant à nouveau la pleurotomie par résection costale. Mais la
technique reste peu diffusée et empreinte de scepticisme ; Ainsi, Dupuytren,
« inventeur » de la colostomie décède en 1835 d’une pleurésie purulente en
refusant tout traitement et « préférant mourir de la main de Dieu plutôt que de
celles des hommes ».
A l’aube du XXème siècle, l’idée de l’évacuation de l’empyème thoracique
n’est pas admise de tous et beaucoup la réfutent ; d’autres la défendent, comme
William Osler qui écrit en 1892 [34] :
“It is sad to think of the number of lives witch are scarified annualy by the
failure to recognise that empyema should be treated as an ordinary abscess, by
free incision “
« C’est triste d’imaginer le nombre de vie annuellement perdu par la non
reconnaissance qu’une pleurésie purulente doit se traiter comme un abcès
ordinaire par une incision simple ».
En 1906, une étude de l’armée des Etats Unis d’Amérique situe le taux de
mortalité par empyème autour de 30%. Le drainage large est alors adopté en
1918. Une épidémie d’empyème à streptocoque hémolytique éclate dans cette
même armée. Sa mortalité sous traitement par drainage est prohibitive,
atteignant 70% dans un camp. Sur un terrain miné par syndrome toxi-infectieux,
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
64Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
le geste rajoutait les dangers d’une « plaie pleuro pulmonaire » avec sa
traumatopnée et ses conséquences ventilatoires et hémodynamiques. Devant ces
résultats, le drainage par incision thoracique large des empyèmes aigus est alors
remis en question [35] ; il le restera longtemps encore .
Pendant environ un siècle, la technique sera cependant proposée au moins quatre
fois : par Estlander en 1872, Robison en 1915, Eloesser en 1935 et Clagett en
1963 [36, 37]. Le geste est connu aujourd’hui sous le nom de thoracotomie.
Plus tard, le débat s’établira entre les partisans de la thoracocentèse à aiguille et
ceux du drainage sur tube, technique encore hésitante dans ses procédures.
Aujourd’hui, et pour les chirurgiens, ce débat est clos [38,39] en ce qu’ils sont
persuadés de la supériorité du drainage pleural sur tube ; par contre, certains
médecins restent fidèles aux ponctions évacuatrices.
En 1924, Graham énonce les conditions mécaniques de la guérison des
pleurésies purulentes [40] : L’espace pleural pathologique, que ce soit en phase
initiale ou en phase d’enkystement chronique, doit être effacé : soit par
réexpansion du poumon afin d’obtenir une ré habitation de tout l’espace pleural,
soit par affaissement de la paroi, soit par comblement de l’espace pathologique
par un tissu autologue ; Ces propositions restent aujourd’hui parfaitement
cohérentes : la réexpansion peut être obtenue par le drainage aspiratif en phase
aiguë ou par la décortication en phase enkystée, l’affaissement de la paroi , par
la thoracoplastie, enfin le comblement de la cavité après son ouverture large ,
par une myoplastie de comblement .
L’effacement de la poche pleurale par exérèse de son couvercle avait déjà été
proposé par Shede en1890 ; l’intervention sera diffusée sous le terme de pariéto-
pleurectomie ; dans les cas extrêmes, c’était une quasi hémi thoracectomie. Le
geste sera assez vite abandonné en raison du coût calorique prohibitif
qu’exigeait la cicatrisation d’une perte de substance aussi vaste.
A la suite de ses initiateurs, Spengler (1890) en Allemagne, Boiffin et Gourdet
(1895) en France, la thoracoplastie sera définitivement codifiée par John
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
65Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Alexander en 1930 aux USA ; L’intervention apportera beaucoup plus à la
tuberculose parenchymateuse qu’aux pleurésies enkystées pour lesquelles elle ne
restera jamais qu’une dernière solution et pis-aller [37].
« Il me paraît préférable de chercher à libérer le poumon de sa fausse membrane
continue, rigide, inextensible, plutôt que de rapprocher la paroi thoracique de la
paroi pulmonaire, car cette dernière méthode ne fera que combler la cavité sans
rétablir le fonctionnement du poumon »
Dans les mêmes années, et reprenant un concept analogue, il décrivait la
décortication péricardique.
A la même époque, en octobre 1893, Fowler, en Angleterre, réalise avec succès
la résection d’une « couenne pleurale » chez un patient atteint d’un empyème
chronique.
Sans doute pour des raisons tenant à l’anesthésie réanimation, la méthode sera
peu diffusée et connaîtra une longue période de réticence.
Elle sera réhabilitée à la fin de la 2ème guerre mondiale par les chirurgiens anglo-
américains dans le cadre large des empyèmes post-hémothorax dûs à la guerre.
Il s’agissait surtout d’une décortication viscérale [38]. En France Henri Métras
contribuera largement à sa diffusion, mais en insistant également sur la nécessité
de libérer aussi la paroi, afin de lui rendre sa dynamique physiologique [41]. Les
indications de la décortication furent nombreuses jusque dans les années 1970,
qui les verront diminuer sous le double effet du traitement antibiotique des
pleurésies à pyogènes et du traitement efficace de la tuberculose qui avait été
une grande pourvoyeuse de pleurésies enkystées.
9-2 But du traitement
Evacuer l'épanchement, le stériliser, assurer une bonne ré expansion pulmonaire
et éviter les séquelles cicatricielles de la plèvre.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
66Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
9-3 Moyens et méthodes
9.3-1 Le traitement médical
Le traitement médical associe systématiquement une antibiothérapie [si possible
adaptée au(x) germe(s) en cause] une évacuation du liquide pleural par ponction
ou pleurocathéterisme associé ou non à des fibrinolytiques suivi en règle
générale d’une kinésithérapie respiratoire prolongée.
Le choix de l’antibiothérapie
L’antibiothérapie est indiquée dans tous les cas de pleurésies purulentes. Elle est
parfois proposée seule dans le cadre des épanchements pleuraux peu abondant et
non compliqués (liquide sérofibrineux, pH supérieur à 7.20, taux de LDH
inférieur à1000). Elle doit bien sûr tenir compte, en premier lieu, des germes
identifiés comme responsables de la pneumopathie à l’origine de l’épanchement
puisque ce sont les mêmes germes. En pratique, si l’identification du germe
n’est pas obtenue, l’antibiothérapie probabiliste doit tenir compte de la présence
potentielle des germes anaérobies. On utilise le plus souvent l’association
amoxicilline-acide clavulanique injectable en intraveineuse directe ou en
perfusion à la dose de 4g/j chez l’adulte et de 25-50mg/ kg/j en 3 prises chez
l’enfant supérieur à 3 mois pendant 2-3 semaines ou en cas d’allergie une
céphalosporine de 3e génération associée au métronidazole. La clindamycine est
également utilisable, à l’inverse des aminosides qui n’ont pas leur place compte
tenu de leur inactivation en milieu acide [42].
La kinésithérapie
La kinésithérapie respiratoire a pour but d’améliorer d’une façon immédiate la
capacité ventilatoire (désencombrement bronchique par exemple) mais aussi et
surtout, d’éviter l’apparition de séquelles à type de pachypleurite à l’origine
d’insuffisance respiratoire chronique restrictive.
Cette rééducation doit être prolongée, parfois jusqu'à 6 mois, afin d’obtenir,
dans la mesure du possible, la normalisation de la radiographie thoracique [43].
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
67Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
N.B La pleurésie purulente est une entité qui survient fréquemment par
contiguïté avec le parenchyme pulmonaire infecté.
Son diagnostic nécessite dans tous les cas la ponction pleurale qui permet par
ailleurs d’adapter au mieux l’antibiothérapie.
Le drainage est indiqué chaque fois que le liquide se renouvelle rapidement. La
thoracoscopie ou l’utilisation des fibrinolytiques intra pleuraux sont discutées au
cas par cas et selon l’habitude des équipes.
La chirurgie de décortication n’est utilisée qu’en dernier recours.
Ponction pleurale [44]
Cette ponction a plusieurs intérêts :
- confirmer la pleurésie,
- faire une analyse du liquide permettant une orientation thérapeutique
dans 60 % des cas et un diagnostic dans 20 % des cas,
- Soulager le malade si on évacue un épanchement abondant.
Matériel pour une ponction
Exploratrice évacuatrice
1 aiguille stérile 1 aiguille stérile
Une seringue stérile Une seringue stérile
Des compresses stériles Un robinet à 3 voies stérile
Un antiseptique cutané Des compresses stériles
Au mieux des gants stériles Un antiseptique cutané
Des tubes pour le laboratoire Au mieux des gants stériles
Des tubes pour le laboratoire
Une tubulure de perfusion
Un bocal
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
68Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Le malade est au mieux installé assis, en appui sur les avant-bras, en faisant le dos rond.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
69Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
L'anesthésie n'est pas absolument nécessaire mais néanmoins utile (Xylocaïne 1
%). La ponction se fait en arrière, en pleine matité où les vibrations vocales sont
abolies, en général entre le 7e et le 9 e espace intercostal, sous l'omoplate.
Attention à ne pas piquer trop bas, pour ne pas ponctionner la rate ou le foie et
ainsi provoquer une hémorragie.
Après désinfection soigneuse de la peau, on demande au patient de respirer le
plus calmement possible et on pique au ras du bord supérieur de la côte
inférieure de cet espace en créant une aspiration dès la pénétration dans la peau.
(Le fait de ponctionner en plein dans l'espace intercostal peut entraîner la
blessure du nerf ou des vaisseaux intercostaux). Puis, on continue à enfoncer
aiguille et seringue en aspirant. Dès l'obtention de liquide, on stoppe la
pénétration dans le thorax et on maintient l'aspiration pour remplir la seringue.
Irrigation pleurale
L’irrigation pleurale (ou lavage-irrigation ou lavage-bain) a un double but :
Un but de détersion mécanique par dilution, mise en suspension et évacuation
des dépôts de fibrines.
Un but antiseptique, par l’utilisation d’antiseptiques ou d’antibiotiques.
Les lavages peuvent être utilisés isolement [27, 45], ou peuvent succéder à un
geste préalable de détersion pleurale [46].
La technique peut faire appel à un double drainage, supérieur d’irrigation et
inférieur d’évacuation, on peut utiliser un drain unique avec raccord en Y
autorisant successivement l’irrigation puis l’évacuation [45].
La procédure est séquentielle : un lavage préalable avec 500cc de sérum
physiologique est suivi d’un bain pleural sous drain clampé pendant 1 à3 heures,
le drain est ensuite mis en aspiration douce, la séquence est répétée 2 à 3 fois par
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
70Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
jour et le traitement peut ainsi nécessiter, en phase aiguë, 4 à 5 litres de sérum
dans le nycthémère.
Les antiseptiques utilisés sont habituellement la polyvidone iodée, la noxytioline
ou plus classiquement la solution de Dakin diluée à 1/10, ce dernier produit
tendant à être abandonné.
L’antibiothérapie « in situ » est parfois utilisée, elle doit être à large spectre ou
mieux, adaptée au (x) germe (s) isolé (s) et en fonction de l’antibiogramme.
Cependant, elle n’est pas admise par tous les auteurs [38] en raison de sa
pharmacodynamie incontrôlable lorsqu’elle est faite dans la plèvre, du risque de
sélection de germes résistants et du coût global du traitement.
Le traitement est poursuivi jusqu’à obtenir une émission claire par le drain et
deux ou trois cultures stériles [27, 45, 46, 47]. Ces objectifs sont plus ou moins
longs à atteindre, de l’ordre de plusieurs semaines. La technique pourrait rester
efficace dans des aspects traités tardivement, les résultats restent bons, même si,
comme dans l’expérience de Shutz, l’irrigation n’est installée qu’en moyenne un
mois après le début de la symptomatologie [27], ici, la durée d’hospitalisation
est de 48 jours.
Les fibrinolytiques intra pleuraux
Ils sont disponibles depuis le début des années 50 et sont actuellement remis au
goût du jour en raison de l’arrivée de nouvelles molécules beaucoup moins
allergisantes telles la Streptokinase et la Streptodornase leur indication reste
discutée.
Certains proposent le drainage associé à la fibrinolyse intra pleurale en première
intention, en cas d’épanchement purulent compliqué. Ils obtiennent un succès de
69 à 92%, évitant ainsi dans la plupart des cas la thoracotomie [48].
La streptokinase et la streptodornase sont utilisées respectivement à la dose
moyenne de 250000 UI et 100000 UI dans 100ml de sérum physiologique,
injectées par le drain thoracique. Celui-ci est en moyenne clampé pendant 2 à 4
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
71Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
heures, temps durant lequel le patient doit changer de position toutes les 30
minutes.
Cette procédure peut être répétée jusqu'à disparition de l’épanchement (en
général 4 à 7 jours). Les effets secondaires redoutés (risques hémorragiques
notamment) sont en fait extrêmement limités.
9.3-2 Le traitement chirurgical
La chirurgie fait appel à plusieurs techniques : le drainage pleural percutané, la
chirurgie classique de décortication, la thoracoplastie, la thoracostomie, la
thoracoscopie.
9.3.2-1 Le drainage pleural
Il est utilisé systématiquement lorsque l’épanchement est abondant, récidivant et
devant tous les épanchements ayant des critères de gravité : liquide franchement
purulent, pH inférieur à 7.20, taux de LDH supérieur à 1000.
On utilise un drain de gros calibre, parfois plusieurs si l’épanchement est
cloisonné. C’est dans ce cas de figure que le scanner thoracique prend tout son
intérêt permettant de réaliser un « état des lieux pulmonaire » et de poser le
drain sous radioguidage [49].
Il est classique de retirer le drain lorsque la production de liquide devient
inférieure à 50 ml par jour.
• Drainage thoracique percutané avec système de siphonage
(irréversible) [51]
- Matériel
Avant d'intervenir, vérifiez le matériel pour vous assurer que chaque pièce
s'adapte bien à la suivante :
- pinces à éponge, 4 paires
- tube de drainage thoracique, 1
- tube stérile avec raccord
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
72Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
- flacon pour drainage calibré avec les accessoires appropriés
contenant de l'eau, du soluté physiologique stérile ou une solution
antiseptique,
- grosse pince hémostatique courbe 1 paire
- grosse pince hémostatique droite, 1 paire
- petites pinces hémostatiques courbes, 3 paires
- manche de bistouri avec lame, 1
- porte-aiguille, 1
- fil pour suture 2/0 sur une aiguille tranchante
- seringue, 10 ou 20 ml avec aiguille, 1
- seringue, 5 ml avec aiguille, 1
- ciseaux à suture, 1 paire
- pince à dissection, dentée, 1 paire
- Xylocaïne à 1 %
- solution antiseptique
- compresses de gaze
- cupule
- haricot
- masque facial, 1
- ruban adhésif
- champs stériles
- gants stériles, 2 paires
- Technique
Préparez la peau avec un antiseptique et infiltrez la peau, les muscles et la plèvre
avec de la lidocaïne à 1 % au niveau de l'espace intercostal voulu,
habituellement le cinquième ou le sixième, sur la ligne axillaire médiane. Notez
la longueur de l'aiguille nécessaire pour pénétrer dans la cavité pleurale, ce qui
pourra vous être utile plus tard, lorsque vous mettrez le drain en place. Aspirez
le liquide de la cavité pleurale pour confirmer votre diagnostic. Pratiquez une
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
73Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
petite incision transversale juste au-dessus de la côte pour éviter d'endommager
les vaisseaux situés sous la côte. Chez les enfants, il est conseillé d'intervenir
strictement au milieu de l'espace intercostal.
Avec une grosse pince hémostatique, pénétrez dans la plèvre et élargissez
l'ouverture; utilisez la même pince pour prendre le tube par son extrémité et
l'introduire dans le thorax.
Fermez l'incision par des points séparés, en utilisant un point pour amarrer le
tube. A proximité du tube, laissez un pansement de gaze, reliez le tube au
système de siphonage, et faites une marque sur le flacon de drainage indiquant le
niveau du liquide évacué la première fois.
Repère du site de drainage
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
74Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Drainage de la cage thoracique avec système de siphonnage (irréversible). Emplacement du tube (A) ; infiltration avec anesthésique local de tous les plans de la cage thoracique à l’emplacement choisi (B) ; aspiration du liquide de la cavité pleurale (C) ; petite incision (D, E) ; extension de l’incision et pénétration dans la cavité pleurale avec des pinces (F, G) ; introduction et fixation du tube (H, I) ; flacon raccordé à un système de siphonnage (irréversible) (J, remarquez les fils non noués).
Déroulement d’un drainage pleural
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
75Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
- Soins postopératoires Placez une grosse pince hémostatique près du lit pour clamper le tube lors du
changement de flacon. Le système de drainage est perméable si le niveau du
liquide se déplace avec les changements de la pression intra pleurale. Si des
bulles se forment pendant plusieurs jours, il existe probablement une fistule
broncho pleurale, ce qui est une indication de transfert du malade.
Changez le tuyau intermédiaire et le flacon au moins une fois toutes les
quarante-huit heures, en les remplaçant par du matériel stérile. Lavez et
désinfectez le matériel déjà utilisé avant de le stériliser à nouveau.
S'il n'y a pas de drainage pendant douze heures, malgré le « trayage » répété du
tube, clampez ce dernier pendant encore six heures et radiographiez le thorax.
Si l'expansion du poumon est satisfaisante, le tube clampé peut alors être retiré.
Pour retirer le tube, administrez d'abord un sédatif au malade et retirez le
pansement. Nettoyez la peau avec un antiseptique. Tenez les bords de la plaie
avec les doigts et le pouce recouvert de gaze pendant que vous coupez le point
d'attache cutané du tube. Demander aux patients d’inspirer profondément, retirez
le tube rapidement pendant qu'un aide noue le point de suture préalablement mis
en place.
9.3.2-2 La chirurgie de décortication
Elle a pour but de permettre une réexpansion du poumon, incarcéré en raison de
l’épaississement parfois considérable de la plèvre viscérale.
En théorie, il faudrait proposer une chirurgie de décortication dès lors que le
drainage ne permet pas la réexpansion du poumon [51].
Mais en pratique, les indications sont exceptionnellement posées précocement.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
76Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Actuellement, cette procédure lourde est plutôt réservée en dernier recours, dans
un délai de plusieurs semaines, s’il n’y a pas réexpansion du poumon, chez un
patient qui reste fébrile [52].
Décortication pleuro-pulmonaire selon METRAS
La technique se déroule schématiquement en trois 3 phases [38, 41, 53] ; elle
comporte : *une décortication pariétale
*une décortication viscérale
*une pneumolyse
La voie d’abord est habituellement une thoracotomie postéro-latérale classique,
à la hauteur du grand diamètre transversal de la lésion, soit C5 ou C6 ; l’âge,
l’ancienneté de la poche, l’imbrication serrée des côtes et la rigidité pariétale
imposent le plus souvent une résection costale.
La décortication pariétale débute par un décollement extra-facial contrôlé et
alternatif, sur les bords supérieurs puis inférieurs de la thoracotomie ; le geste
peut être hémorragique, mais l’hémostase est difficile avant que l’on puisse
installer l’écarteur. On ouvre la poche par incision, cruciforme ou dans l’axe de
la thoracotomie ; on peut encore en réséquer d’emblée un quartier d’orange ; le
contenu liquide et gélatineux est aspiré, avant de procéder à la mise en place de
l’écarteur; l’hémostase pariétale est parfaite ; la détersion de la poche est ensuite
complète ; les fausses membranes sont évacuées, par curetage, détersion à la
compresse et à la pince à disséquer. Les lambeaux de la plèvre pariétale sont
ensuite disséqués puis excisés jusqu’au niveau des charnières périphériques de la
poche ; on pratique dans le même temps la résection d’un éventuel trajet de
drainage.
La décortication viscérale débute également par une incision cruciforme faite à
la recherche du plan de clivage entre plèvre viscérale au contact du poumon et
lame fibreuse apposée. Ce plan est irrégulier et la libération se poursuit en
variant les moyens de dissections selon la texture changeante des zones de
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
77Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
symphyses ; les lambeaux sont ainsi décollés et progressivement excisés jusqu'à
rejoindre les charnières périphériques de la poche.
La décortication viscérale est complétée par 4 gestes :
libération des zones d’enroulement et de plicature des languettes pulmonaires
juxta-scissurales et basales ;
pelage sans effraction alvéolaire corticale des derniers lambeaux de membranes
viscérale pellucide entravant la réexpansion ;
section du ligament triangulaire ;
réouverture des scissures.
Une pneumolyse sur la face médiastinale du poumon termine la décortication ;
comme déjà dit, cette libération dans un feutrage peu dense est en général
facile ; elle est indispensable pour assurer la reventilation de territoires encore
fixés par cette symphyse lâche, mais suffisante pour empêcher tout
déplissement.
Deux drains, l’un antéro-supérieur, l’autre postéro-inférieur et couché dans la
gouttière costo-vertébrale sont mis en place avant la fermeture.
Les difficultés de dissection se rencontrent essentiellement au niveau des
charnières de la poche, soit : au sommet lors de la dissection des confins de la
poche pleurale, au niveau du médiastin antérieur et supérieur, en arrière dans la
gouttière costo-vertébrale, au niveau du diaphragme lors de la dissection du cul-
de-sac pleural.
Les dangers naissent lorsque la ligne de réflexion de la plèvre pathologique
coiffe le dôme pleural et s’étend au-dessus de C1 au sommet.
Les dangers sont en avant, le paquet vasculaire mammaire interne, à 1.5 cm du
bord sternal dans le médiastin antérieur et supérieur.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
78Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
9.3.2-3 Thoracoplastie ou chirurgie d’affaissement pariétale
L’effacement de la poche pleurale par affaissement de la paroi thoracique
désossée trouve ses rares indications actuelles dans les pleurésies purulentes
irréversibles et chroniques dans laquelle l’état fonctionnel ou/et général ne
permet pas d’envisager une décortication [37, 38, 54, 55, 56], le geste est encore
pratiqué en cas d’échec d’une décortication préalable.
La thoracoplastie classique d’indication pleurale
Le principe est d’obtenir l’effacement de la poche pleurale et une symphyse
entre les plèvres pariétale et viscérale ainsi mise au contact, par la résection
adaptée de l’armature costale. Les résections costales sont adaptées aux
dimensions de la poche, elles se font en extra-périosté, et sont suivies d’une néo-
ostéogenèse qui va fixer la paroi dans la position voulue.
L’abord est une thoracotomie postéro-latérale remontant haut en arrière. Dans
les cas les plus fréquents d’une poche au sommet, il faut réséquer de C1 àC4 ou
C5, soit jusqu’au niveau de la côte sous-jacente à la limite inférieure de la
lésion. Pour une lésion plus étendue, les résections peuvent atteindre C9, sans
qu’ici se pose le risque de balancement médiastinal, le médiastin étant figé par
l’organisation pleurale. En fin d’intervention, il est mis en place un drain dans
l’espace pleural (à conserver au moins pendant 15 jours), et un drain pariétal (à
enlever le plus tôt possible).
La technique est peu choquante et a l’avantage d’être une intervention
uniquement pariétale, qui n’ouvre pas la plèvre. Le saignement peut cependant
être important.
Les séquelles fonctionnelles et esthétiques sont réduites lorsque les résections
intéressent moins de 5 côtes, au-delà, elles peuvent devenir importantes, voir
majeures, il s’agit essentiellement de troubles statiques douloureux avec :
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
79Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
amyotrophie de l’hémithorax avec abaissement du moignon de l’épaule, scoliose
douloureuse, douleur rachidienne et de la hanche par bascule du bassin.
Les résultats sont inconstants : Lorsque la plastie est pratiquée en dernier recours
et la main forcée la mortalité est de 10% environ, et dans 20% des cas il persiste
une fistule pleuro-pariétale chronique en cheminée [1].
9.3.2-4 Thoracostomie
Il s’agit d’une modalité thérapeutique très ancienne, décrite en 1879 par
ESTLANDER, puis repris, en dernier lieu et il y’a plus de 40 ans, par
CLAGETT qui la dénomma « Open Window Thoracostomy » [36], elle est
encore appelée fénestration ou pleurotomie large par ISELIN, pleurotomie en
gueule de four par LE BRIGAND [58].
Le dénominateur commun de ces techniques qui diffèrent par quelques points de
détail, en particulier par la taille de la stomie, est de réaliser une
Marsupialisation déclive de la cavité d’empyème et un maintien de sa béance.
Aux Etats-Unis, et selon les indications de CLAGETT, elle est surtout utilisée
dans les pyothorax succédant à une pneumectomie, plus rarement dans les
pleurésies métapneumoniques, elle n’est pas de pratique courante en France.
Au plan technique, l’intervention se déroule sous anesthésie générale. Le site
axillaire est habituellement choisi en ce qu’il est le plus pour le couple patient
personnel soignant, l’incision est pratiquée en regard des plus grandes
dimensions de la poche, au plus près de la ligne axillaire postérieure et en
déclive, afin d’assurer un drainage plus efficace.
On résèque 2 ou 3 côtes et les espaces intercostaux correspondants, sur 10 cm de
longueur environ [36] ou plus [58] et après ligature des pédicules vasculo-
nerveux.
Par l’ouverture, on doit pouvoir atteindre les confins de la poche qui est traité
par curetage des plèvres et ablation des fausses membranes, après toilettage
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
80Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
complète, la peau est ourlée à la plèvre pariétale, tant pour recouvrir les sections
costales et les protéger d’une ostéite, que pour pérenniser la stomie.
La poche est alors pansée par léchage à l’aide de compresses imbibées
d’antiseptique, lesquelles sont recouvertes par un pansement occlusif
volumineux, l’exsudation restant dans l’immédiat importante, les pansements
sont à renouveler biquotidiennement les premiers jours, puis tous jours dans les
semaines qui suivent.
L’arrêt de l’exsudat est obtenu en 6 à 8 semaines, ce qui laisse place à une cavité
propre, mais jamais exactement stérile, et montrant un bourgeonnement sain. Il
est parfois nécessaire, en cours d’évolution, de reprendre la stomie si elle montre
une tendance spontanée à la fermeture. On peut alors attendre le comblement
spontané de la poche pleurale, mais le délai peut être long avant la guérison (de
l’ordre de 6 mois), refermer précocement comme le conseil CLAGETT ou
activer l’évolution par la plastie de comblement.
Le principal inconvénient de la technique provient de la morbidité parfois
excessive qui l’accompagne lorsque l’on escompte une fermeture spontanée, et
d’une invalidité prolongée.
Les avantages sont en relation avec le caractère peu choquant du geste et surtout
avec la rapide maîtrise du syndrome infectieux.
Les indications découlent de ces avantages : l’intervention s’adresse à des
patients pour lesquels les traitements préalables, le drainage en particulier, ont
été inefficaces et qui présente un syndrome de toxi-infectieux sévère, évolutif,
non contrôlé et chez lesquels la déperdition protéique par le drain conduit à une
cachexie rapide. Elle est classiquement contre-indiquée dans les premiers jours
de la collection, stade duquel la plèvre médiastinale est encore souple et où elle
pourrait s’assimiler à une véritable plaie pleuro-pulmonaire génératrice de
traumatopnée et de balancement médiastinal. En pratique, la question ne se pose
pas à ce moment-là.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
81Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Les résultats sont rapidement bons sur le syndrome infectieux. Le comblement
spontané se produit dans 20% des cas dans un délai de 4 à 6 mois [57]. Pour
CLAGETT, la fermeture chirurgicale en seconde intention (et sur néomycine)
donne un résultat stable dans 80% des cas [36], pour d’autres, la guérison n’est
ainsi obtenue que dans 30% des cas [54].
9.3.2-5 La thoracoscopie
La place de la thoracoscopie, d’introduction plus récente, reste à définir avec
précision. Les meilleurs candidats paraissent être des patients souffrant
d’épanchement multi cloisonnés pris en charge précocement, dans les
48premières heures (avant la fibrinoformation) [51]
L’objectif de la vidéo-thoracoscopie est de reproduire, en général au travers de 3
trocarts, les gestes habituellement effectués par thoracotomie, dans le but de
diminuer le traumatisme pariétal source d’inconfort postopératoire et parfois de
complications spécifiques ou secondaires.
Principe
La vidéo-thoracoscopie chirurgicale est une véritable intervention de chirurgie
thoracique. Pratiquée au bloc opératoire et dans la majorité des cas sous
anesthésie générale, elle nécessite une intubation sélective et l’exclusion du
poumon du côté opéré.
A tout moment, le chirurgien doit être à même de transformer l’abord vidéo-
thoracoscopique en un abord classique par thoracotomie (conversion) du fait des
difficultés, de mauvaises expositions, voire d’incidents per-opératoires. La
conversion peut être d’ordre technique : exclusion pulmonaire impossible ou
insuffisante, adhérences pleurales réalisant au maximum une symphyse pleurale
complète, incidents techniques.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
82Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Contraintes
Cet abord a ses contraintes spécifiques
• Nécessité d’un espace pleural en grande partie libre ;
• Prise en compte de la rigidité de la cavité thoracique imposant deux
conditions : un parfait positionnement des trocarts en fonction de la cible
opérée et l’élargissement d’un trocart voire plus souvent la nécessité
d’une mini-thoracotomie pour l’extraction des lésions solides d’un certain
volume.
Risques spécifiques
Les risques sont ceux de toute intervention de chirurgie thoracique et le bilan
préopératoire ainsi que l’information du patient doivent être les mêmes que pour
un abord classique par thoracotomie.
Les risques spécifiques semblent minimes lorsque l’intervention s’adresse à la
corticalité pulmonaire ou à la plèvre. En fait, réalisée par un opérateur entraîné
ayant progressivement élargi son domaine d’application, on peut se demander si
le principal risque n’est pas finalement de faire des concessions par rapport aux
principes généraux de la chirurgie thoracique classique, et finalement de
privilégier l’élégance au détriment de la rigueur.
Cette technique permet de réaliser à un stade précoce de la maladie, un
débridement de la pleurésie avec résection de la majorité des amas de fibrine,
source de sepsis, de cloisonnements, de défaut de réexpansion pulmonaire et
probablement de séquelles pleurales à distance sous forme de poche pleurale
organisée. Elle permet également de réaliser des prélèvements bactériologiques
fiables et un drainage thoracique optimal.
9.3.2-6 Les suites opératoires
Les suites opératoires sont rarement très simples et la surveillance des drains est
une des plus astreignantes qui soit. L’écoulement (sang plus lymphe) peut être
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
83Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
abondant dans les 48 premières heures (1000 ml ou plus par 24 heures). Les
fuites alvéolaires sont dans le même temps parfois impressionnantes, elles
peuvent être longues à se colmater ,une à deux semaines, parfois plus. Elles
gênent l’auscultation parenchymateuse et seules les radiographies apprécient
correctement les progrès de la réexpansion du poumon. Une poche apicale peut
persister, il faut la considérer comme fixée au delà de 4 à 6 semaines et
envisager une thoracoplastie. Les atélectasies immédiates ne sont pas rares, en
particulier au niveau des lobes inférieurs. Elles réduisent initialement les fuites
aériques, mais il faut les traiter rapidement pour éviter toutes surinfections
parenchymateuses.
9-4 Surveillance post opératoire et complications communes
La surveillance post opératoire doit être attentive et précise, tant sont nombreux
les risques d’incidents qui peuvent transformer en complication. Prises à temps
ces situations peuvent être corrigées. Méconnues ou négligées, elles peuvent être
à l’origine de morbidité prolongée, séquelles fonctionnelles irréductibles ou
même aggravation rapidement irréversibles (insuffisance respiratoire aiguë).
Conséquences cardio-respiratoires de l’acte chirurgical
Au plan ventilatoire, et sans tenir compte d’une éventuelle résection
parenchymateuse, VC, CRF et CV sont nettement abaissés dans les premiers
jours, d’une valeur de 30% environ. L’hématose est perturbée, l’efficacité de la
toux est diminuée. Les causes de ce dysfonctionnement sont nombreuses :
pariétales, bronchiques et parenchymateuses.
Au plan cardio-circulatoire, la tachycardie est habituelle, le plus souvent
d’origine réflexe. Il n’y a pas de chute de la pression artérielle.
Objectifs et moyens de la réanimation post opératoire
L’objectif est de maintenir une situation hémodynamique et ventilatoire capable
d’assurer une oxygénation tissulaire satisfaisante.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
84Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Au plan hémodynamique, la compensation des pertes hydro sanguines s’appuie
sur les pertes (sensible et non), toute surcharge est à éviter. L’équilibre
médiastinal et l’ampliation thoracique, qui interviennent sur le retour veineux,
sont les deux autres facteurs d’une hémodynamique satisfaisante. Ils dépendent
de la mécanique ventilatoire.
L’action sur la mécanique ventilatoire fait appel aux gestes suivants : drainage
pleural efficace, analgésie permettant meilleure ampliation thoracique et toux
effective, liberté des voies aériennes, aspiration digestive éventuelle.
9.4-1 Surveillance clinique
Elle est celle que l’on applique habituellement à tout opéré un peu lourd, en
s’attachant ici plus particulièrement à l’hémodynamique et aux signes de la série
thoracique. Les courbes de la feuille de réanimation doivent noter : température,
pouls, pression artérielle, rythme respiratoire, diurèse, quantité biquotidienne et
aspect du liquide de drainage, horaire des exercices de kinésithérapie
respiratoire, quantité et qualité de l’expectoration s’il y’a lieu.
Chaque examen clinique doit préciser ou/et rechercher les éléments suivants :
- Faciès, moiteur de la peau, sueurs, agitation(hypercapnie).
- Coloration des muqueuses et des ongles, pouls capillaire (anoxie hypercapnie).
- Qualité du pouls radial (volémie, réponse cardiaque à la réanimation).
- Ventilation : ampliation thoracique, asymétrie, tirage, encombrement.
- Auscultation des deux plages pulmonaires, auscultation cardiaque.
- Abdomen : respiration souple, ballonnement
- Effectivité du drainage.
La surveillance radiologique
Faire une radiographie de contrôle systématiquement après tout geste
thérapeutique. La surveillance radiologique devrait commencer par un cliché de
référence dès la sortie de la salle opératoire, et se poursuivre par deux clichés
quotidiens. L’impossibilité de respecter un tel programme renforce encore la
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
85Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
nécessité d’une surveillance clinique attentive, précise dans ses constats, et
répétée.
La biologie post opératoire
Elle est superflue quand l’évolution est simple. Ailleurs, l’hématocrite, la
numération des GB et la bactériologie de l’expectoration sont les examens les
plus habituellement nécessaires.
9.4-2 Complications post-opératoires
Les complications post opératoires immédiates peuvent être nombreuses :
certaines sont assez spécifiques à un acte chirurgical donné et d’autres sont
communes à tout acte de chirurgie thoracique.
Hémorragie post-opératoire : conséquence du décollement extra pleural avec
ré accolement tardif est un problème auquel on est assez souvent confronté. On
note schématiquement trois circonstances :
- Hémorragie post opératoire continue après le saignement immédiat habituel de
150 à 250 ml, le débit du drain s’établit à 50 à 100 ml/h sans aucune tendance à
la diminution.
- Hémorragie de la 36ème heure, après atténuation de l’émission par le drain,
l’hémorragie reprend, rouge et à débit important autour de la 36ème heure. On
incrimine une fibrinolyse locale.
- Hémothorax sur drain exclu, le drain n’émet plus rien, le pansement est souillé
de sang et il existe un hémothorax clinique (avec parfois traduction
hémodynamique) et radiologique.
Les fuites aériques
La fistule précoce de la bronche souche est devenue rare, elle se manifeste par
un syndrome asphyxique brutal avec inondation de l’arbre aérien contro-latéral.
Un pneumothorax compressif est possible s’il existe une fuite corticale et que le
drain se coude ou est abusivement clampé. La symptomatologie est vite
bruyante ou rapidement aggravée, avec tachypnée et défaillance
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
86Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
hémodynamique, distension de l’hémithorax avec immobilité, tympanisme,
silence auscultatoire, hyperclarté radiologique et moignon rétracté au hile.
Un pneumothorax contro-latéral est le plus souvent décelé et traité en per
opératoire. Il peut se révéler (ou se produire) dans les suites, d’une manière
bruyante ou parfois plus discrète.
L’encombrement bronchique post opératoire :
Fréquent, précoce et constant chez les fumeurs, les bronchopathes chroniques,
les traumatisés du thorax. Installé, il a tendance à une auto-aggravation parfois
rapide. L’importance est de ne pas se laisser déborder.
La surinfection :
Prise au sens large, peut atteindre un opéré sur deux. La surinfection simple d’un
encombrement discret répond bien au couple kinésithérapie respiratoire
antibiothérapie. Les surinfections parenchymateuses peuvent prendre tous les
degrés de gravité. Les aspects diffus sont exceptionnels, mais peuvent évoluer
vers l’insuffisance respiratoire.
L’atélectasie :
Fréquente, résulte de la non-ventilation d’un territoire pulmonaire systématisé :
Un ou plusieurs segments, lobe ou même poumon. Les alvéoles sont affaissées.
Le territoire perd les 4/5 de son volume. La ventilation étant supprimée, mais la
circulation se poursuivant, il en résulte un effet shunt, du sang non oxygéné
contaminant de l’OG. L’intensité des signes est fonction du volume du territoire
concerné : toux sèche, point de côté, polypnée superficielle, hémithorax rétracté
et immobile, mat à la percussion et silencieux à l’auscultation, pointe du cœur
déplacée vers le côté malade. Dans les cas graves, la gazométrie montre une
hypoxie, exceptionnellement une hypercapnie associée. Au plan radiologique,
l’opacité est systématisée, plus ou moins étendue. Elle s’accompagne de
modifications des lignes scissurales, dans un hémithorax rétracté avec attraction
du médiastin du côté de l’atélectasie, alors que le côté opposé montre une
augmentation de volume et de transparence. Le syndrome atélectasique typique
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
87Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
survient assez souvent en dehors de tout contexte bruyant d’encombrement.
L’obstruction est alors due à un bouchon mucosanglant unique.
L’embolie pulmonaire :
Exceptionnelle en Afrique mais ses aspects atténués ou subaigus peuvent
évoquer une grande part des complications habituelles de la chirurgie thoracique
et sont peut être ainsi méconnus. Le diagnostic de présomption doit déceler une
thrombophlébite (clinique, doppler simple et surtout phlébo-cavographie). Le
diagnostic de certitude exige une angiographie pulmonaire.
Une insuffisance respiratoire aiguë :
Elle peut s’installer dans le post opératoire immédiat. Plusieurs étiologies isolées
ou associées sont envisageables : extubation prématuré (réveil incomplet,
hypothermie), défaut de toilette bronchique avec encombrement important,
épanchement compressif, perte hydrosanguine brutale, inhalation de liquide
gastrique, embolie pulmonaire.
9-5 Indications
9.5-1 Médicale
A un stade précoce, c'est-à-dire dès le début de la collection, l’antibiothérapie et
la ponction évacuatrice simple doivent résoudre le problème [28, 39,59], dès les
phénomènes douloureux atténués, on associe la kinésithérapie respiratoire pour
accélérer la guérison.
9.5-1 Chirurgicale
En dernier recours, si ces traitements médicaux s’avèrent insuffisants pour
parfaitement contrôler le syndrome infectieux, le drainage aspiratif est
immédiatement indiqué en association avec une antibiothérapie, si possible
dirigée. L’évolution est le plus souvent favorable dans les formes traitées
précocement.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
88Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Une irrigation est très rapidement installée si l’état général ne s’améliore pas
dans les 3 à 5 jours et que l’émission par le drain persiste, importante en volume
et purulente. Le nettoyage pleural sous thoracoscopie ou par pleurotomie a
minima, hâte l’évolution favorable. En fonction de l’état général et la souplesse
pleurale évaluée sous amplificateur de brillance, on peut :
Si le syndrome infectieux est contrôlé, poursuivre les lavages si la réexpansion
semble possible et ce jusqu’à la stérilisation de la poche et l’obtention d’une
symphyse pleurale assurant la guérison ou si la réexpansion semble aléatoire.
Il faut s’adresser à une décortication précoce (à partir de la 4ème semaine) [60,
61, 62, 63, 64, 65], ou à une thoracostomie si le syndrome infectieux persiste
et/ou que la poche est manifestement mal drainée (dépôts fibrineux persistants,
émission purulente trop important) et que l’état général ne permet pas une
technique plus lourde que la simple évacuation large de la collection [66, 67].
Dans cette dernière situation trois situations sont alors possibles : attendre le
comblement spontané de la poche (ce qui peut prendre de longs mois). Fermer la
paroi lorsque la stérilisation semble obtenu (risque notable de récidive) ou
induire ce comblement à l’aide d’une myoplastie ou d’une épiplooplastie (mais à
condition que la situation nutritionnelle le permette). Affaisser la poche par une
thoracoplastie.
Au stade d’enkystement le poumon sous-jacent est cicatrisé et habituellement
sain, la décortication pleuropulmonaire est indiquée [34, 38, 41, 65, 68]. C’est la
seule manière d’obtenir une récupération fonctionnelle qui concerne le poumon,
la paroi ostéo-musculaire et le diaphragme. Les échecs de la technique (environ
20% des cas) laissent persister une poche pleurale de moindre volume et
d’évolution chronique. Il faut alors faire appel à une thoracoplastie (avec un
risque notable de fistule pariétale chronique), à une thoracostomie
(pariétectomie a minima de mise à plat), ou mieux, si les conditions le
permettent, à un comblement par du tissu autologue pédiculisé (myoplastie,
omentoplastie).
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
89Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
9-6 Résultats et pronostic
Au stade de pleurésie non enkystée, la guérison est généralement de règle. Une
hospitalisation de 3 à 4 semaines si le traitement a été précoce et correctement
conduit.
Le pronostic fonctionnel est bon ; déficit ventilatoire inférieur à 20% au bout
de 6 mois dans la plupart des cas [4].
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
90Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
91Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
IV. MATERIEL ET METHODE
1. Cadre et lieu de l’étude.
Notre étude s’est déroulée dans le service de chirurgie <<A>> de l’hôpital du
point « G ».
1.1- Description du service et son personnel.
La chirurgie « A » est un service de chirurgie générale, de chirurgie
endoscopique et thoracique située au sein du CHU du point « G » 2 km de
Koulouba et environ 5 km de la ville de Bamako. Le personnel médical est
constitué de 6 chirurgiens seniors (dont 2 professeurs et 2 Maîtres assistants et
deux praticiens Hospitaliers). Il comprend 2 unités d’hospitalisation de 20 lits
chacune dans lesquelles une équipe soignante indépendante exerce. Le service
dispose d’un bloc opératoire pour le programme normal, et il y’a un bloc
opératoire d’urgence pour l’ensemble des services chirurgicaux de l’hôpital.
Régulièrement dans le service, 7 médecins en cours de spécialisation en
chirurgie générale (CES) et au moins 21 Faisant fonctions d’internes (FFI) en
année de thèse y séjournent. En plus, on dénombre 10 Infirmiers, 3 aides de bloc
et 7 techniciens de surface.
1.2. Conditions matérielles d’exercice.
Le service dispose d’un bloc opératoire dans lequel se déroulent toutes les
activités de chirurgie programmée (de chirurgie générale, de coelio-chirurgie et
de chirurgie thoracique). Le bloc dispose d’une boite de thoracotomie
exploratrice, et d’un aspirateur mural à pédale.
Dans le service nous disposons d’un aspirateur pleural mobile à débit continu
(non réglable) et de 4 bocaux.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
92Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
2. Type et période d’étude.
Notre travail est une étude rétrospective et descriptive de la prise en charge
chirurgicale des pleurésies purulentes aspects épidemio-clinique, diagnostic et
thérapeutique dans le service de chirurgie <<A>> du CHU du point <<G>>.
L’étude est longitudinale et s’est déroulée de Janvier 1999 à mars 2006.
3. Population d’étude.
3.1. Critères d’inclusions :
Ont fait partie de notre travail tous les patients vus et pris en charge dans le
service pour le diagnostic et le traitement de pleurésie purulente.
3.2. Critères de non-inclusions :
N’ont pas fait partie de notre étude, tous les patients n’ayant pas été hospitalisés
dans notre service.
4. Déroulement des activités
4.1. Mode de recrutement des patients
Le recrutement des patients a été effectué par la voie des dossiers de
consultations externes (patients référés par d’autres services ou venus d’eux-
mêmes).
4.2. Méthode diagnostique
Le diagnostic des pleurésies purulentes a été fait sur la base d’un examen
clinique thoracique et général (appareil par appareil). Les examens
complémentaires utilisés ont été fonction principalement des indications du
diagnostic de la pathologie et de leur accessibilité (faisabilité technique, moyens
financiers du patient). Dans tous les cas, les examens sanguins standards
(groupage rhésus, la glycémie, la créatininémie, la numération formule sanguin,
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
93Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
le temps de saignement et le temps de coagulation) et la radiographie du thorax
ont été des examens quasi systématiques avant une intervention programmée.
4.3. Préparation préopératoire.
Une fois l’indication opératoire posée, la préparation a consisté en plus des
examens diagnostics spécifiques en :
- Consultation anesthésique systématique associée parfois à une consultation
cardiologique.
- Une information du patient et de la famille sur la pathologie, le traitement
proposé et les résultats escomptés.
- Une préparation respiratoire par la kinésithérapie passive et active, l’arrêt du
tabac, parfois par la prescription de fluidifiants et/ou antibiotique si nécessaire.
- Une hospitalisation de 48h-72heures avant l’intervention en dehors des
urgences. Et ce, dans un but de préparer le dossier médical du patient, son Kit
opératoire et de réévaluer cliniquement sur le plan général cardiologique,
respiratoire avant la chirurgie.
4.4. Conduite thérapeutique et suivi
Le traitement effectué ainsi que le protocole de suivi a été fonction du stade de
la pathologie. En somme :
En post opératoire, les patients ayant subit une chirurgie thoracique lourde
(thoracotomie pour décortication et thoracoplastie) ont séjourné
systématiquement en Réanimation pendant 4 à 7 jours en moyenne pour une
surveillance. Un cliché thoracique de contrôle était effectué le jour de
l’intervention ou le lendemain au plus tard (J1ou J2) et un cliché avant et après
l’ablation du drain thoracique.
Dans le service d’hospitalisation, un suivi clinique et radiologique était effectué.
Le suivi radiologique est fonction de l’évolution clinique et du type
d’intervention. Cependant de façon régulière, les patients ayant eu une chirurgie
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
94Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
avec ouverture de la plèvre, ont eu une radiographie du thorax à J0 ou J1 post
opératoire. L’ablation du drain était effectuée dès lors qu’il ne ramenait rien ou
une quantité de pus inférieure à 50 ml et que l’examen clinique et radiologique
était concordant avec cet état. Quel que soit le geste chirurgical effectué, le
patient sortait seulement après l’ablation du drain thoracique et une cicatrisation
complète.
• Après l’hôpital, les patients étaient revus en consultation une semaine
après la sortie, puis une fois par mois pendant les trois premiers mois. Au-
delà, le patient consulte en fonction de leur état et de la résidence.
5. Variables mesurées
5.1. Variable d’identification : Il s’agit des variables sociodémographiques :
Identification numérique
Année de recrutement
Age
Sexe
Résidence
Profession
5.2. Variables caractéristiques : Il s’agit des variables tenant compte des critères
diagnostiques, thérapeutiques, des suites opératoires
• Variables diagnostiques
Délai de consultation en chirurgie
Traitement antérieur effectué
Siège de la pleurésie purulente
Circonstances de découverte
Diagnostic
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
95Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
• Variables thérapeutiques
Opérés
Non opérés
Voie d’abord
Gestes chirurgicaux effectués
• Les suites opératoires
Complications postopératoires (oui)
Type de complication postopératoire
Décès postopératoire (oui ou non)
Durée d’hospitalisation moyenne
6. Recueil et support des données.
Les données ont été directement recueillies à partir des registres de consultation,
d’hospitalisation, de compte rendu opératoire et des dossiers individuels des
malades. Elles ont été saisies dans une base de données conçue d’un logiciel
Microsoft Excel 2000 entre 2000 et 2005. A partir de cette date, nous avons
nous même complété cette saisie.
7. Analyse des données.
Les données ont été saisies et analysées par le logiciel et SPSS 10.0 et les
logiciels Word 2000 et Excel.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
96Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
97Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
V. RESULTATS
1- Epidémiologie
De janvier 1999 à mars 2006 nous avons reçu en hospitalisation 4515
patients avec 412 cas de patients hospitalisés pour pathologie thoracique soit
9,12%. Durant cette période d’étude les pleurésies purulentes ont représenté
20,63% des pathologies thoraciques hospitalisées et 1,88% des patients
hospitalisés dans le service. Elles représentent aussi 60% des pathologies
pleurales.
10.6%
14.1%
10.6%
14.1%
9.4%
16.5%17.6%
7.1%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Année de recrutement
Figure n°1 : Répartition des patients en fonctions de l’année de recrutement La fréquence des malades varie d’une année à l’autre avec en 2005, 15 patients
soit 17,6% et 6 cas soit 7,1% de janvier à mars 2006.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
98Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau I : Répartition des malades en fonction de la résidence
Résidence Fréquence Pourcentage
Bamako 40 47,1
Bougouni 1 1,2
Dakar 1 1,2
Fana 1 1,2
Gao 2 2,4
Ghana 1 1,2
Kayes 1 1,2
Kenieba 1 1,2
Kita 1 1,2
Koulikoro 1 1,2
Koutiala 1 1,2
Ntjilo 1 1,2
Saro 1 1,2
Sebenikoro 2 2,4
Segou 1 1,2
Touba 1 1,2
Autres 28 32,5
Total 85 100,0
Autres : dossier n’ayant pas de renseignement par rapport à la résidence
Seulement 2 de nos malades soit 2,4% résidaient en dehors du territoire malien
(Dakar et Ghana). Bamako est la localité la plus représentée et la plus proche de
la zone d’étude.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
99Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau II : Répartition des malades en fonction de leur principale activité
Profession Fréquence Pourcentage
Hygiéniste 1 1,2
Cheminot 1 1,2
Commerçant 9 10,6
Comptable 1 1,2
Cultivateur 11 12,9
Elève 13 15,3
Eleveur 2 2,4
Enseignant 2 2,4
Etudiant 3 3,5
Gendarme 1 1,2
Libérale 13 15,3
Ménagère 11 12,9
Militaire 1 1,2
Policier 1 1,2
Secrétaire
Sans
2
13
2,4
15,3
Total 85 100,0
Sans : Enfant et chômeurs
Libérale : tôlier, mécanicien, chauffeur
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
100Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
masculin67%
feminin33%
Figure n°2 : Répartition des malades en fonction de leur sexe
Le sexe masculin prédomine dans notre série avec 67,1% soit 57 cas. Le sexe
ratio est de 2,03 en faveur des hommes.
Tableau III : Répartition des malades en fonction de la tranche d’age.
Age en année Fréquence Pourcentage
0 à 9 16 18,8
10 à 19 11 12,9
20 à 29 20 23,5
30 à 39 13 15,3
40 à 49 14 16,5
50 à 59 4 4,7
60 à 69 5 5,9
70 à 79 1 1,2
Absent 1 1,2
Total 85 100,0
L’age moyen de nos malades a été de 34,2 ans avec comme écart-type 1,81 et
des extrêmes de 2 ans et 70 ans. La classe modale a été 20 à 29 ans.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
101Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Clinique
Tableau IV : Répartition des malades en fonction du service d’origine
Service Fréquence Pourcentage
Pneumologie 35 41,2
Cardiologie 5 5,9
Médecine interne 7 8,2
Pédiatrie 13 15,3
Tradipraticien 9 10,5
Traumatologie 1 1,2
Chirurgie 5 5,9
Aucun 10 11,8
Total 85 100,0
35 cas soit 41% ont séjourné au service de Pneumologie.
Tableau V : Répartition des malades en fonction du délai entre le début de la
maladie et la première consultation en chirurgie A.
Tranche d’évolution en mois Fréquence Pourcentage
0 à 1 mois 26 30,6
2 à 3 mois 22 25,9
4 à 5 mois 4 4,7
6 à 7 mois 7 8,2
8 à 12 mois 9 10,6
> à 12 mois 9 10,6
Absent 8 9,4
Total 85 100,0
Nous constatons que 26 de nos malades soit, 30,6% ont consulté avant 32 jours
le délai moyen est de 2,71 mois avec un écart-type de 1,79 mois. Les extrêmes
de délai de consultation sont de 1 jour et plus de 3 ans.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
102Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau VI : Répartition des malades en fonction des antécédents médicaux.
ATCD médicaux Pneumologique Fréquence Pourcentage
Tuberculose 13 15,3
BPCO 12 14,1
Asthme 1 1,2
Néant 59 69,4
Total 85 100,0
13 de nos malades soient 15,3 % avaient des antécédents de tuberculose
pulmonaire. Il a été retrouvé 2 cas soit 2,4 % de malades séropositifs au VIH
Sida.
Tableau VII : Répartition des malades en fonction des antécédents chirurgicaux
ATCD chirurgicaux Fréquence Pourcentage
Oui 8 9,4
Non 76 89,4
Aucun 1 1,2
Total 85 100,0
8 de nos malades soit 9,4 % ont des antécédents chirurgicaux à type
d’appendicectomie, de cure de hernie inguinale, de drainage d’abcès hépatique.
Tableau VIII : Répartition des malades en fonction des habitudes de vie
Habitudes de vie Fréquence Pourcentage
Tabac 15 17,6
Néant 70 82,4
Total 85 100,0
15 de nos malades soit 17,6% ont des antécédents de tabagisme de l’ordre de 10
paquets année mais tous sevrés à la date de consultation.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
103Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau IX : Répartition des malades en fonction de l’indice de Karnofsky. [Voire annexe]
Karnofsky Fréquence Pourcentage
100-80
70-50
Non évalué
26
5
54
30,6
5,9
63,5
Total 85 100,0
26 de nos cas soit 30,6% avaient un indice de Karnofsky entre [100-80].
Tableau X: Répartition des malades en fonction des signes fonctionnels et
généraux.
Signes Fréquences Pourcentages
Toux
Dyspnée
Douleur thoracique
Fièvre
Amaigrissement
50
70
62
55
47
58,8
82,4
72
64,7
55,3
La dyspnée a été le signe fonctionnel le plus rencontré soit 82,4%, suivi de la
douleur thoracique avec 72%, celles ci représentent le motif de consultation le
plus rencontré.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
104Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau XI : Répartition des malades en fonction des signes physiques
Signes Fréquences Pourcentages
Pâleur des téguments
Déformation thoracique
Vibration vocale diminuée
Matité
Murmure vésiculaire aboli
37
16
51
83
43
43,5
18,8
60
97,6
50,6
Les signes physiques ont été dominés par une matité objectivée à la percussion
soit 97,6%.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
105Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
2- Paraclinique
3.1 Imagerie
Tableau XII : Répartition des malades en fonction des résultats de la
radiographie thoracique.
Radiographie thorax Fréquence Pourcentage
Pleurésie droite 30 35,3
Pleurésie gauche 17 20,0
Pleurésie bilatérale 3 3,5
Pleurésie enkystée droite 15 17,7
Pleurésie enkystée gauche 4 4,7
Pyopneumothorax droit 12 14,1
Pyopneumothorax gauche 4 4,7
Total 85 100,0
30 de nos malades soit 35,3% ont présenté une pleurésie droite et 3 autres soit
3,5% ont présenté une pleurésie bilatérale.
Tableau XIII : Répartition des malades en fonction de la réalisation et des
résultats de l’échographie thoracique.
Echographie thorax Fréquence Pourcentage
Pleurésie enkystée 6 7,1
Pleurésie non enkystée 5 5,9
Non 74 87
Total 85 100,0
11 de nos malades soit 13% ont eu à réaliser une échographie thoracique dont 6
cas soit 7,1% ont présenté une pleurésie enkystée.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
106Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau XIV : Répartition des malades en fonction de la réalisation et les
résultats du scanner thoracique.
TDM thorax Fréquence Pourcentage
Pleurésie enkystée 3 3,5
Pleurésie non enkystée 2 2,4
Non 80 94,1
Total 85 100,0
5 de nos cas soit 5,9% ont eu à effectuer un scanner thoracique, dont 3 cas soit
3,5% ont présenté une pleurésie enkystée.
Tableau XV : Répartition des malades en fonction de la réalisation et les
résultats de la bronchoscopie.
Bronchoscopie Fréquence Pourcentage
Fistule
Absence de fistule
Non
5
4
76
5,9
4,7
89,4
Total 85 100,0
9 de nos malades soit 10,6% ont effectué une bronchoscopie donc 5 cas soit
5,9% ont présenté une fistule aérodigestive par un corps étranger dans la
majeure partie des cas.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
107Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
3.2 Biologie
Tableau XVI : Répartition des malades en fonction de la réalisation et les
résultats de l’examen cytobactériologique.
ECB du pus Fréquence Pourcentage
Staphylocoque 6 7
Pseudomonas 1 1,2
Klebsiella 2 2,4
Bacille de Koch 6 7
Liquide stérile 44 51,8
Non 26 30,6
Total 85 100,0
59 de nos cas soit 69,4% ont effectué un ECB donc 44 cas soit 51,8% ont eu un
prélèvement stérile. Les germes les plus retrouvés sont le Staphylocoque et le
bacille de Koch avec 6 cas chacun soit 7% respectivement.
Tableau XVII : Répartition des malades en fonction de la réalisation des
examens de crachat.
Crachat BAAR Fréquence Pourcentage
Oui 34 40,0
Non 51 60,0
Total 85 100,0
34 de nos malades soit 40% ont effectué l’examen des crachats. Il est à noter
que nous n’avons pas eu des résultats positifs.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
108Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau XVIII : Répartition des malades en fonction des résultats de la
numération formule sanguine.
NFS Fréquence Pourcentage
Hyperleucocytose 51 60,0
Anémie et Hyperleucocytose 34 40,0
Total 85 100,0
Tous nos malades soit 100% ont présenté une hyperleucocytose. 34 de nos cas
soit 40% ont présenté une anémie associée à une hyperleucocytose.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
109Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
3- Diagnostic
Tableau XIX : Répartition des malades en fonction de l’étiologie retrouvée.
Etiologie Fréquence Pourcentage
Tuberculose 19 22,4
Parapneumonique 8 9,4
Virale 1 1,2
Surinfection 13 15,3
Post opératoire 5 5,9
Post traumatique 4 4,7
Néant 35 41,1
Total 85 100,0
19 de nos malades soit 22,4% ont eu comme étiologie la tuberculose pulmonaire
et pleurale.
Tableau XX : Répartition des malades en fonction du nombre de ponction
évacuatrice.
Ponction évacuatrice Fréquence Pourcentage
Oui 65 76,5
Non 20 23,5
Total 85 100,0
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
110Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Nombre de ponctions Fréquence Pourcentage
1 à 5
6 à 10
11 et plus
Aucune
28
27
10
20
32,9
31,8
11,8
23,5
Total 85 100,0
65 de nos malades soit 76,5 % ont eu à subir une ponction évacuatrice.
27 de nos cas soit 31,8% ont subit des ponctions multiples de l’ordre de 6 à 10.
54%25%
21%pyothoraxpyopneumothoraxpleurésie enkystée
Figure n°3 : Répartition des malades en fonction du diagnostic posé.
46 de nos malades soit 54% ont présenté un pyothorax.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
111Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
4- Traitement Tableau XXI : Répartition des malades en fonction de la voie d’abord
Voie d'abord Fréquence Pourcentage
Percutanée
Endoscopique
Thoracotomie
Aucune
41
3
32
9
48, 3
3,5
37,6
10,6
Total 85 100,0
41 de nos malades soit 48,3% ont subit une voie d’abord percutanée.
Tableau XXII : Répartition des malades en fonction du traitement pré opératoire.
Traitement pré opératoire Fréquence Pourcentage
Kinésithérapie
ATBiothérapie
Aucun
25
49
11
29,4
57,7
12,9
Total 85 100,0
49 de nos malades soit 57,6% ont bénéficié d’une antibiothérapie comme
traitement pré opératoire.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
112Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau XXIII : Répartition des malades en fonction du traitement chirurgical.
Traitement chirurgical Fréquence Pourcentage
Non 9 10,6
Drainage 31 36,5
Irrigation lavage 9 10,6
Décortication 30 35,3
Thoracoscopie 2 2,3
Drainage et décortication 1 1,2
Décortication et thoracoplastie 2 2,3
Pleurectomie 1 1,2
Total 85 100,0
31 de nos cas soit 36,5% ont bénéficié d’un drainage thoracique.
Tableau XXIV : Répartition des malades en fonction du traitement post
opératoire.
Traitement post opératoire immédiat Fréquence Pourcentage
Réanimation et ATB
ATB et Kiné respiratoire
ATB
Aucun
36
31
9
9
42,3
36,5
10,6
10,6
Total 85 100,0
36 de nos malades soit 42,4% ont bénéficié d’une hospitalisation en réanimation
combinée à une antibiothérapie.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
113Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Tableau XXV : Répartition des malades en fonction de la durée
d’hospitalisation.
Tranche durée d'hospitalisation en jour Fréquence Pourcentage
1 à 15
16 à 30
31 à 45
46 à 60
> à 60
Aucune
23
26
2
1
2
31
27,1
30,6
2,3
1,2
2,3
36,5
Total 85 100,0
26 de nos malades soit 30,6% ont fait entre 16 à 30 jours d’hospitalisation avec
des extrêmes allant de 1 à 240 jours.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
114Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
5- Résultat post opératoire
0
5
10
15
20
25
30
35
40
guérison sanscomplications
guérison aveccomplications
décès perdu de vue
Figure n°4 : Répartition des malades en fonction du résultat du traitement
chirurgical.
37 de nos malades soit 43,5% ont eu une guérison complète sans complications.
Tableau XXVI : Répartition des malades en fonction des complications post
opératoires.
Complications post opératoires Fréquence Pourcentage
Dyspnée
Douleur thoracique
Suppuration
Récidive
Néant
Aucun
3
1
12
6
54
9
3,5
1,2
14,1
7,1
63,5
10,6
Total 85 100,0
12 de nos malades soit 14,1% ont présenté des suppurations pariétales.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
115Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
116Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Pour les besoins de cette étude nous avons colligé de janvier 1999 en mars
2006, 85 cas de pleurésies purulentes dans les archives du service de chirurgie
« A » de l’hôpital du Point G.
La collecte des données ne s’est pas réalisée sans difficulté :
Ainsi, certaines notions sociodémographiques (âge, profession, résidence),
cliniques, paracliniques (ECB, fibroscopie, échographie et scanner thoracique)
ont manqué. Cela est un problème dans nos hôpitaux et signalé par plusieurs
auteurs
1- Sur le plan épidémiologique
Place des pleurésies purulentes dans les pathologies thoraciques
Notre étude faite de janvier 1999 en mars 2006 soit 75 mois a montré une
fréquence relativement élevée de la maladie soit 13,4 cas par an au service de
chirurgie « A » contrairement à l’étude faite par BD SISSOKO [1] qui a trouvé
12,8 cas dans le même service il y’a 12 ans.
Age
La pleurésie purulente peut survenir à tout âge. Nous avons trouvé une
fréquence plus élevée concernant les patients dont l’âge varie entre 20-29 ans.
Nos résultats sont différents de ceux retrouvés par BD SISSOKO [1],
RANAIVOARISOA R.[5], et K. SUBAY [27] qui ont respectivement comme
tranche d’âge 25-34 ans, 2mois – 14 ans, 3 semaines à 10 ans.
La majorité de nos patients est issue de Bamako soit 47,1%.
Sexe
Les hommes sont deux fois plus atteints que les femmes, soit respectivement
67.1% d’homme et 32.9% de femme. Le sexe ratio était de 2.03 en faveur du
sexe masculin. Cette prédominance masculine est également retrouvée par
FRIKHA [70]
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
117Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Cette prédominance masculine dans plusieurs séries demeure sans explications
claires en dehors de la prédominance du tabagisme chez l’homme.
2- Sur le plan clinique
La plupart des patients a consulté 31 jours après le début de la maladie soit
30,6%. Les mêmes résultats sont trouvés par FRIKHA [70] par contre BD
SISSOKO [1] retrouve une moyenne de 104 jours. On note donc une nette
amélioration des délais de consultation dans notre service.
Dans notre série la provenance de nos malades était diverse 35 cas soit 41% ont
séjourné au service de Pneumo-phtisiologie contre 34 cas soit près de 60% dans
l’étude faite par BD SISSOKO [1]
2-1 Signes fonctionnels
Dyspnée
Dans notre série nous avons eu 70 cas soit 82,4% de dyspnée contre 85,71%
trouvé par RANAIVOARISOA R. [5] et 47 cas trouvés par BD SISSOKO [1]
Douleur thoracique
Dans notre série 62 patients soit 72,9% ont présenté des douleurs thoraciques
contrairement à RANAIVOARISOA R. [5] qui a trouvé 21,44% et BD
SISSOKO [1] qui trouve 47 cas.
Toux
Dans notre série nous avons eu 50 patients soit 58,8% cas de toux contrairement
à RANAIVOARISOA R. [5] qui a trouvé une fréquence plus élevée soit 92,86%
et 48 cas dans la série de BD SISSOKO [1].
2-2 Signes généraux
55 de nos cas soit 64,7% présentaient une fièvre contre 100% trouvé par
RANAIVOARISOA R. [5], 47 de nos malades soit 55,3% ont présenté une
altération de l’état général contre 39 cas trouvé par BD SISSOKO [1].
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
118Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
3- Sur le plan paraclinique
3-1 Biologie
Tous nos malades soit 100% ont présenté une hyperleucocytose à polynucléaire
neutrophile, le même résultat a été trouvé par FRIKHA [70].
51 de nos cas soit 60% n’ont pas présenté une anémie contre 67 cas soit 17% de
K. SUBAY [27].
59 de nos cas soit 69,4% ont effectué un ECB dont 44 cas soit 51,8% ont eu un
prélèvement stérile contre 8 cas soit 57% par BD SISSOKO [1] et 2 cas trouvés
par RANAIVOARISOA R. [5]. Les germes les plus retrouvés sont le
Staphylocoque et le bacille de Koch avec 6 cas chacun soit 7% respectivement
contre 107 cas de Staphylocoque trouvé par K. SUBAY [27] et 2 cas de bacille
de Koch trouvé par RANAIVOARISOA R. [5].
34 de nos malades soit 40% ont effectué l’examen des crachats avec 6 cas
positifs contre, 35 cas effectué avec 28 cas positifs soit 80% trouvé par BD
SISSOKO [1].
3-2 Imagerie
La radiographie thoracique met en évidence la prédominance des pyothorax de
l’ordre de 46 cas soit 54,1% suivi des pyopneumothorax dans 21 cas soit
24,7% ; Avec une localisation droite dans 42 cas gauche dans 21 cas et bilatérale
dans 3 cas, contre 78,57% de pyothorax et 21,43% de pyopneumothorax avec
une localisation droite dans 8cas gauche dans 5cas et bilatéral dans 1 cas trouvé
par RANAIVOARISOA R. [5].
18 patients de notre série soit 21,2% ont présenté une pleurésie enkystée contre
17 cas soit 29,3% trouvé par BD SISSOKO [1].
La prédominance de l’atteinte pleurale droite pourrait s’expliquer par deux
phénomènes :
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
119Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Les infections pulmonaires secondaires aux obstructions
bronchiques sont plus fréquentes à droite du fait de la disposition
anatomique des bronches.
La possibilité des abcès sous phréniques au voisinage du foie qui,
par contiguïté atteignent la plèvre droite.
Le bilan radiologique a été complété par une échographie thoracique réalisée
chez 11 de nos malades soit 13% donc 6 cas soit 7,1% ont présenté une
pleurésie enkystée contre 15 patients dans l’étude faite par FRIKHA [70].
Pour juger de l’état du poumon, un scanner thoracique a été pratiqué pour 5 de
nos cas soit 5,9% contre 8 cas trouvé par FRIKHA [70].
Une étiologie a été recherchée de façon systématique :
19 de nos malades soit 22,4% ont eu comme étiologie la tuberculose pulmonaire
contre 2 cas trouvé par FRIKHA [70].
4- Traitement
Le traitement médical pré opératoire a été institué chez 49 patients, à base d’un
ou de deux antibiotiques associés, adaptés selon l’antibiogramme. En post
opératoire l’antibiothérapie était systématique chez tous nos patients. Les mêmes
conduites sont trouvés par RANAIVOARISOA R. [5] et par FRIKHA [70].
La kinésithérapie respiratoire était systématique en pré opératoire pour tous les
patients programmés contre 57,14% dans la série de, RANAIVOARISOA R.
[5]. En post opératoire la quasi-totalité des patients a bénéficié d’une
kinésithérapie respiratoire soutenue et rigoureuse les mêmes résultats sont
trouvés par FRIKHA [70].
Sur 85 malades, 9 soit 10,6% n’ont reçu aucun geste chirurgical et 76 soit 89,4%
ont été traités.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
120Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Le drainage pleural a été réalisé pour 31 patients, associé dans quelques rares
cas à une aspiration active contre 8 cas trouvé par BD SISSOKO [1], 4 cas de
RANAIVOARISOA R. [5] et 320 cas de K. SUBAY [27].
Un système d’irrigation lavage pour nettoyer la cavité pleurale, à base de sérum
bétadiné (5ml dans 500cc de sérum salé 0,9%) a raison de 1,5 litres en moyenne
par jour, avec une surveillance du bilan des entrées et sorties, a été mis chez 9
patients. 10 cas de BD SISSOKO [1] et 15 cas trouvé par FRIKHA [70] ont
bénéficié d’un lavage pleural par du sérum physiologique.
La chirurgie de décortication a été réalisée chez 31 patients dont 1 cas a eu un
drainage pleural préalable. La voie d’abord a consisté à une thoracotomie
postéro-latérale dans le 5ème espace intercostal dans tous les cas contre 20 cas
de la série de BD SISSOKO [1], 52 cas trouvé par K. SUBAY [27] et 27 cas
trouvé par FRIKHA [70 ].
5- Les suites opératoires
Les suites opératoires ont été simples dans 37 cas soit 43,5% ; des suppurations
pariétales ont été observées chez 12 patients qui ont bien évolué sous
antibiotique par voie orale et antiseptique local. Une récidive de pyothorax est
survenue chez 6 patients qui ont bien évolué sous prolongation du drainage et
kinésithérapie.
La mortalité, a été de 4 cas en post opératoire au service de réanimation dans un
tableau de détresse respiratoire.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
121Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
122Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
CONCLUSION
Les pleurésies purulentes constituent un problème sérieux au Mali, par leur
fréquence et leur gravité évolutive en absence de prise en charge adéquate.
De janvier 1999 en mars 2006, nous avons mené une étude longitudinale et
descriptive dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
Sur le plan épidémiologique, il en ressort que :
Les pleurésies purulentes représentent 20,63% des pathologies thoraciques
hospitalisées dans le service et 1,88% des patients hospitalisés.
Les pleurésies purulentes prédominent chez l’adulte jeune avec une moyenne
d’âge entre 20 et 29 ans. Notre série confirme la prédominance masculine avec
un sex ratio de 2,03. La médiocrité générale du terrain de nos malades est liée
aux mauvaises conditions socio-économiques dans lesquelles vivent nos
populations, conditions dont les conséquences nutritionnelles et hygiéniques
constituent un lit favorable pour les maladies infectieuses.
Sur le plan étiologique, les facteurs étiologiques sont dominés chez nos malades
par des foyers infectieux pulmonaires sous-jacents. Il faut rappeler ici, la
fréquence non négligeable des abcès amibiens du foie perforés dans la plèvre (6
cas).
Les germes responsables : l’étiologie de nos 85 cas de pleurésies purulentes est
trouvée dans 58,9% des cas. Le bacille de koch est le germe le plus
fréquemment isolé, suivi par le staphylocoque.
Sur le plan clinique, les adultes sont généralement hospitalisés à un stade avancé
de la pleurésie purulente, alors que les enfants le sont à un stade précoce de la
maladie.
Le tableau clinique est dominé chez l’enfant par la toux, la dyspnée et le
syndrome infectieux. La douleur, habituellement inexprimée chez l’enfant, est le
maître symptôme chez l’adulte et, quand elle existe, elle est soit basithoracique,
soit hémi-thoracique, soit alors diffuse. Le syndrome infectieux est souvent
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
123Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
décapité chez nos malades par une antibiothérapie précoce, mais insuffisante
et/ou inadéquate, administrée avant l’admission des patients dans les services
hospitaliers.
Sur le plan paraclinique
La radiographie pulmonaire constitue pour nous l’élément indispensable pour
préciser le diagnostic et juger de l’importance de l’épanchement qui, la plupart
du temps, est de grande ou de moyenne abondance. D’autres moyens
d’investigations telles que l’échographie, la tomodensitométrie et la
bronchoscopie sont peu utilisés dans nos hôpitaux, alors que leur pratique plus
courante nous permettrait peut être d’étendre le champ des facteurs étiologiques.
La thoracentèse et la bactériologie : le liquide pleural obtenu par ponction
systématique dès l’entrée est l’élément qui confirme habituellement le caractère
purulent du liquide. Ce dernier renferme des germes décelés par la bactériologie
responsable de la purulence de l’épanchement. A noter le taux important du
caractère stérile du liquide pleural soit 58,1%.
Sur le plan thérapeutique
Le traitement médical est largement utilisé chez nos malades et consiste-en :
Une antibiothérapie générale en fonction de l’antibiogramme
Par ailleurs, il importe de souligner l’importance du traitement adjuvant pour
l’amélioration de l’état général (nutrition, équilibration hydroelectrolytique, lutte
contre l’anémie).
Le traitement chirurgical est dominé par le drainage thoracique percutané et la
chirurgie de décortication avec respectivement 35,3% et 36,4% des cas
La prise en charge reste confrontée :
A la difficulté d’identification des germes
au manque crucial de l’équipement suffisant nécessaire et adéquat (patients en
attente par manque de matériel)
au retard de recours aux soins
au manque de moyens financiers des patients
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
124Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Sur le plan de l’évolution et du pronostic
Si l’évolution peut être considérée comme bonne dans 43,5% nous relevons
néanmoins 16,5% de perdu de vue et 4,7% de cas de décès. Cette mortalité est
généralement très en rapport avec la médiocrité du terrain.
Si le pronostic immédiat est relativement bon, le pronostic fonctionnel ultérieur
est encore réservé pour la plupart de nos malades.
En effet, ces patients chez qui la recherche étiologique et la thérapeutique sont
parfois insuffisantes et dont la surveillance après la sortie de l’hôpital est
exceptionnelle, risquent de devenir des handicapés pulmonaires, d’autant plus
que la kinésithérapie respiratoire, pourtant combien indispensable, n’est presque
jamais pratiquée.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
125Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
RECOMMANDATIONS
Au terme de notre étude, nous suggérons les recommandations suivantes:
Aux autorités administratives
- Renforcement des ressources humaines
- Renforcement du plateau technique des hôpitaux et centre de santé.
Au personnel soignant
- La nécessité d’un diagnostic précoce clinique et radiologique
- La bonne pratique des ponctions pleurales et drainage pleural.
- Information, éducation, communication auprès des patients pour un bon
suivi du traitement et de la kinésithérapie.
A la population
- Eviction de tous facteurs de risque (tabagisme actif et passif, humidité, la
malnutrition protéinocalorique, les infections cutanées et ORL négligées, la non
vaccination contre la tuberculose)
- Consultation précoce dans une structure sanitaire devant tout signe de
difficultés respiratoires associées ou non à une toux et une douleur thoracique.
Eviction de l’automédication contribuant à la résistance bactérienne aux
antibiotiques.
- Bonne compliance aux soins de kinésithérapie et au rendez-vous de
consultation pour une prévention des complications.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
126Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
127Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
IX. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 : BOUBACAR D. SISSOKO Pleurésies purulentes compliquées. Attitude thérapeutique à l’hôpital du point G. Thèse Méd. ENMP nov. 1994 N° 24 2 : AUBUER M., FOURNIE M., PARIENTE R., Pneumologie Paris : Flammarion 1996 : P 473-5 3 : KAREN HARDY La Revue du Praticien – Méd. Général – Tome 13 N° 449 fév. 1999 P 267 4 : R. BOUSSOFFARA Service Pédiatrie Hôpital Mahdia Conduite Pratique devant les pleurésies purulentes. Samu.org /JAMU2003/jamu96 5 : RANAIVOARISOA R., RASAMOELISOA J., RAOBIJAONA H. Méd. Afrique Noire 2005- 52 [2] P 116 6 : B. KEITA, A. KONE, S. SANGARE Les pleurésies purulentes en milieu hospitalier spécialisé à Bamako Bull. Soc. Path. Ex., 86, 1993 P 148-150 7 V. FATTORUSSO, O. RITTER Les épanchements pleuraux Vademecum clinique Ed 2001 P 920 8 : BOUCHET A., CUILLERET J. Anatomie Topographique descriptive et fonctionnelle tête, cou, thorax SIMEP Paris, 1991 ; P 1089-1098 9 : BLACK. L. J. The pleural space and pleural fluid Mayo clin. Proc 1975. 47: 493 10: KHALE W., LEONHARDT H., PLATZER W. Anatomie. Flammarion. 2, P 349, 136 11 : BERNAUDIN J. F., FLEURY F. Anatomy of blood and lymphatic circulation of the pleural serosa in the pleural in heart and disease. In Chretien J. éd, Vol-M, Dekler, New York 1985; P 101-124
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
128Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
12 : WANGS N. S. The performed stomas connecting the pleural cavity and the lymphatics in the parietal pleural. Am. Rev. Resp. Dis. 1975 ; 111: 12-20. 13 : WANGS N. S. Morphological data of pleural, normal conditions in diseases of pleural Chretien J Hirsch. A.Masson, edit New York 1983; 1: 10-21. 14: TRAORE MOHAMED H. Place de la biopsie de la plèvre dans le diagnostic étiologique des pleurisies non purulentes. Thèse Méd. Bamako, N° 60 1989. 15 : BERMANS S. , DUENAS A. , BEDOYA A. , CONSTAIN V., LEON S., BORRERO L. et al. Acute lower respiratory tract illnesses in Cali, Colombia : A two year ambulatory study pediatrrics, 1983 ; 71, 210-3. 16: HIRSCH A. Physiopathologie des épanchements pleuraux. Rev. Prat. 1978 ; 28 : 2015-2022. 17 : ROUJEAU J. Les affections pleurales (in maladies de l’appareil respiratoire par Pierre-Bourgeois) Flammarion Ed. Paris, 1975, 2, 1729-1839. 18 : COURAND L. Les pleurésies purulentes tuberculeuses chroniques. Thèse Méd. Bordeaux, 1960, N° 179. 19 : MODERZEJWSKI F., PECQUEUR G., FRANCOIS C., NAEKER G., FRABREGOULE M. Pleurésies purulentes chez les personnes âgées. Lille Méd., 1979, 24, 140-143. 20 : SOULIER A. Pleurésies purulentes. Diagnostic, étiologie, traitement chirurgical et antibiothérapie. Vie Méd., 1979, 60, 381-430.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
129Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
21 : YEH T. J., HALL D. P., ELLISSON R. G. Empyema thoracis : a review of 110 cas. Am. Rev. Resp. Dis., 1963, 88, 785-790. 22 : YONGUI MASSOK, AUPHAN D. Un cas de pyothorax amibien chez un enfant de 4 ans. Afr. Méd., 1972, 11, 1005-1007. 23 : MONTERVO B., DROECK E. Amibiase pleuro-pulmonaire chez une femme bantoue. Méd. Afr. Noire, 1975, 22, 601-602. 24 : GRENIER G., BELIAMY J. Etiologies des pleurésies purulentes. Vie Médicale, 1979, 60, 403-404. 25 : LUKINI MASSIKA L., BINDAKI MUAKA P., OMANGA U. Les suppurations pleurales chez l’enfant. Aspects épidémiologiques et étiologiques. Méd. Afr. Noire 1990 ; 37 : 22-28. 26 : SHUTZ R., PIGNOL J. P. Traitement des empyèmes infectieux primitifs et chroniques par drainage percutané lavage avec une solution aseptique P.V.P.I de 1983 à 1989. 27 : SUBAY K., TSHITALA J. B., KAMEMBA W. M. Traitement chirurgical des pleurisies purulentes. Méd. Afr. Noire 1991; 38, 499-502. 28 : HEFFNER J. E. et coll Pleural fluid chemical analysis in parapneumonie effusions a meta analysis. Am. J. Resp. Crit. Care Méd. 1995 : 151. 29 : MOHAMED OSMAN HASSAN Aspects épidémiologiques, étiologiques et évolutifs des pleurésies. Thèse Méd. Bamako 2004. 30 : CHOFFEL C. Traitement des pleurésies à liquide clair Rev. Prat. 1978 ; 28 : 2103-2113.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
130Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
31 : LEMMER J. H., BOTHAM M. J., ORRINGER M. B. Modern management of adult thoracic empyema. J. Thorac cardiovasc. Surg. 1985 ; 90: 849-855. 32 : PENE A., NOSNY Y., ESTERINI J. P Affections exotiques du poumon et parasitoses pulmonaires. EMC. Poumon 6003 L 10, 9-1986, P 24. 33 : CLAGETT O. T., GERACY J. E. A procedure for the management of post pneumonectomy empyema J. Thorac cardiovasc. Surg. 1963 ; 45: 141-145. 34 : PAIROLERO P. C., TRASTEK V. F. Surgical management of chronic empyema : the role of thoracoplasty. Ann. Thorac Surg. 1990; 50: 689-690. 35 : WITZ J. P., WIHLM J. M. Problèmes chirurgicaux poses par les pleurésies purulentes. EMC., 42458, 1991, P 10. 36 : DEBESSE B., BELLAMY J. et al Drainage pleural et éradication du foyer pulmonaire : traitement standard des pleurésies purulentes aigues à germes banals. Rev. Fr. Mal. Resp. 1983 ; 11 : 245-246. 37 : GRAHAM E. A. Principales involved in the treatment of acute and chronic empyema. Surg. Gynecol. Obstet. 1924; 38: 466-470. 38 : METRAS H., CORROLEUR J. R. Pleurésies purulentes aigues et chroniques. Vigot. Edit. Paris 1954, P 202. 39 : VANDAUX P., WALD VOGEL F. A. Gentamicin inactivation in purulent exsudate role of cell lysis. J. Infect. Dis. 1980 ; 142: 586-93. 40 : CHANUSSOT J. C. Dossier de kinésithérapie respiratoire Patho. Pulmo. Paris: Marson 1993: 1-30. 41 : Devéloppement et santé N° 158, Avril 2002.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
131Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
42 : HAKIM M., MILSTEIN B. B. Empyema thoracis and infected pneumonectomy space case for cyclical irrigation. Ann. Thorac Surg. 1986; 41: 85-88. 43 : HUTTER JA et al The management of empyema thoracis by thoracospy and irrigation Ann. Thorac. Surg 1985-39; 517-520 44 : REGNARD JF. , DAHAN M. et al Traitement chirurgical des complications septiques après pneumonectomie EMC. Tech. Chir., Thorax 42435, 10-1989, P 10 45 : TERMES RT., FOLLIS F., KESSIER RM. et al Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis Chest 1996 ; 110: P 102-106 46 : CROUCH JD Pig Fail catheter drainage intrarhoracic surgery An. Rev. Respir. Dis 1987; 136: P 174-5 47 : JOHN COOK et al Devéloppement et Santé N°112 Août 1994 48 : SAHN SA et al Management of complicated parapneumonie effuusion Ann. Rev. Respir. Dis. 1993 ; 148 : P 813-7 49 : HALL KKJ et al Respiratory function after thoracic operations Ann. Thorac. Surg. 1990; 50: P 684 50 : GALEY JJ. , LEMOINE G. Décortication pulmonaire EMC. Thérapeutique, cou, thorax 42460, 1991 ; 1 : P12 51 : HOPKINS RA. et al The modern use of thoracoplasty Ann. Thorac. Surg. 1985; 40: P 181-187
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
132Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
52 : HORRIGAN TP., SNOW NJ. Thoracoplasty: current application to the infect pleural space Ann. Thorac. Surg. 1990; 50: P 695-699 53 : YUSTE MJ. et al La thoracoplastie comme correction définitive des empyèmes pleuraux chroniques après préparation avec thoracostomie ouverte Ann. Chir. 1991 ; 45 : P 711-714 54 : KELM C. et al Open window thoracostomy in treatement of thoracis empyema 92 ème congrés français de chir., Paris, octobre 1990 55 : WEISSBERG D., KAUFMAN M. The use of talc pleurodesis in the treatement of resistant empyema Ann. Thorac. Surg. 1986; 41: P 143-145 56 : HASSAN I., MABOGUNJE O. Adult empyema in Zaria, Nigeria East African Medical journal 69: P 97-100, 1992 57 : COON JL., SHUCK JM. Failure of tube thoracostomy for post traumatic empyema an indication for early decortication J. Trauma. 1975; 15: P 588-591 58 : FINICHIU DG. et al Pleuropulnary decortication in the treatement of chronic pleural sacs Revista de Igiena 1990; 39: P 157-172 59 : FISHMANN NH., ELLERTSON DG Early pleural decortication for thoracis empyema in immunossuppressed patients J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 74: 537-541 60 : GORSHKOV VLU The treateùent procedure in acute supperative metapneumonic pleurisy Vestnik Khirurgü Imenï-Grekova 143(10): 12-4, 1989 61 : HOOVER EL. et al Surgical management of empyema thoracis in substance abuse patients: a 5 year experience Ann. Thorac; Surg. 1988; 46: P 563-566
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
133Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
62 : MAYO P. et al Acute empyema in children treated by open thoracostomy and decortications Ann. Thorac.Surg. 1982; 34: P 401-407 63: WEISSBERG D. Empyema and broncho-pleural fistula experience with open window thoracostomy Chest 1982; 82: P 447-450 64: VAN WAY CH. et al The role of early limited thoracostomy in the treatment of empyema J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96: P 436-439 65 : GUSTAFSON RA. et al role of lung decortications in symptomatic empyema in children Ann. Thorac. Surg. 1990; 49: P 940-947 66 : MANDAL AK., THADEPALLI H. Treatment of spontaneous bactererial empyema thoracis J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987; 94: P 441-448 67 : MATHEY J. Traitement chirurgical des pleurésies purulentes non tuberculeuses In Nouveau précis de patho. Chir. Masson et Cie Paris 1953 : P 168-175 68 : WILLIAMS MH. The technic of pulmonary decortication and pleurolysis J. Thorac. Surg. 1950; 20: P 653-659 69 : NGANMENI I. Les pathologies thoraciques chirurgicales dans le service de chirurgie “A” CHU Point “G” Thèse Med Bamako 2006 70 : FRIKHA I. et al Traitement des pleurésies bactériennes Tunis chir. 1999 ; N°1 : P 27-32
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
134Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
71 TIEMDJO TOCHE HUGUES GHISLAIN Aspects épidémiologiques et cliniques des traumatismes du thorax dans les services des urgences chirurgicales et de traumatologie de l’hgt a propos de 125 cas Thèse Med Bamako 2004 72 CLICHE ET PHOTOS ANNEXES Origine : Service de chirurgie A du CHU du point G
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
135Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai les soins gratuits a l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis a l’intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni a favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de partie politique ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle a mes promesses !
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque !
JE LE JURE !!!
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
136Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
FICHE SIGNALITIQUE
Nom : AKWO DIKONG
Prénoms : Esaïe Serge
Date et lieu de naissance : 03 septembre 1979 à Dibombarie
Pays d’origine : MALI
Titre de la thèse : ETUDE DESCRIPTIVE DE LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
DES PLEURESIES PURULENTES DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE « A » DE
L’HOPITAL DU POINT G DE JANVIER 1999 A MARS 2006.
Année de soutenance : 2006
Ville de soutenance : Bamako
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la F.M.P.O.S (Université de Bamako MALI)
Secteur d’intérêt : Chirurgie thoracique, Pneumologie, Santé publique
Résumé :
Cette étude longitudinale qui s’est étendue de janvier 1999 à mars 2006 (75 mois) dans le
service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G, avait pour objectifs : D’évaluer la prise en
charge chirurgicale des pleurésies purulentes.
L’étude a porté sur 85 cas qui représentent 1,88 % des hospitalisations et 20,63 % des
pathologies thoraciques.
On note une prédominance masculine avec un sex ratio de 2,03 et une prédilection pour la
tranche d’âge de 20 à 29 ans soit 23 %.
Toutes les couches sociales sont touchées, le faible niveau socio-économique chez certains
patients et la malnutrition chez le jeune enfant sont les facteurs favorisants majeurs.
La triade toux, dyspnée, fièvre associée plus ou moins à une algie thoracique et aux signes
physiques ont été retrouvés. Avant l’admission 70,6% des patients ont été sous antibiotique.
51,6 % de liquide envoyé à la bactériologie était revenu stériles. Les étiologies étaient
dominées par la tuberculose pulmonaire suivi des surinfections (Staphylocoque, Klebsielle,
Pseudomonas).
Le drainage pleural percutané a été le principal acte chirurgical réalisé avec 36,4 % associant
antibiothérapie et kinésithérapie respiratoire.
La durée moyenne de cette antibiothérapie était de 21 jours.
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
137Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 16 à 30 jours avec des extrêmes de 1 et 240
jours.
43,5 %sont guéris sans complications et 25,9 % avec complications dont les récidives, les
suppurations pariétales et des douleurs thoraciques. On a noté 16,5 % de perdu de vue.
Le taux de mortalité est de 4,7%, le taux de morbidité est de 13,4%.
Mots clés : pleurésies, purulentes
Prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie « A » de l’hôpital du point G.
138Présentée et soutenue par Esaïe Serge AKWO DIKONG
Abstract
This Long course that started from January 1999 to March 2006 (75 month) in the surgical
service “A” of the hospital G point which objective was to evaluate pleural empyema. The
study was based on 85 cases that represented 1.88% of admissions and 20.63 % of Thoracic
diseases.
We noticed that the male were the most infected with a sex ratio of 2.03 aged from 20 to 29
years.
Nobody is exempted; the main causes of these infections are poverty in some families and
malnutrition of children.
Cough, breath difficulties, fever associated to thoracic pains and physical signs were found.
Before admission 70.6% of patients were under antibiotic. 51.6% of liquids sent to the
laboratory came back sterile. The causes were dominated by lung tuberculosis followed by
infections (staphylocoque, Klebsielle, pseudomonas). The pleural drainage has been the
principal surgery realised with 36.4% associating antibiotherapy and kinesitherapy
respiratory.
The duration of this antibiotherapy was 21days
The duration of admission was 16 to 30 days with extreme of 1 and 240 days.
The mortality rate is 4.7% and the rate of infection is 13.4%.
The key word is Plural empyema.