Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
2
GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL
Rodrigo Sobral Rollemberg
SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL E PRESIDENTE
DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE – FEPECS
João Batista de Sousa
DIRETOR–EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE – FEPECS
Armando Martinho Barbou Raggio
DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS
Maria Dilma Alves Teodoro
COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA
Paulo Roberto Silva
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
3
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS
Módulo 403
Manual do Estudante
Grupo de Planejamento Rosangeles Konrad
Ana Claudia Cavalcante Nogueira
Brasília - DF
FEPECS/ ESCS
2015
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
4
Copyright © 2013 – Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde- FEPECS
Curso de Medicina – 4ª Série
Módulo 403: Dispnéia, Dor Torácica e Edema
Período: 01/06/2015 a 17/07/2015
A reprodução do todo ou parte deste material é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ESCS
Impresso no Brasil
Tiragem: 15 exemplares
Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/UAG/FEPECS
Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS
Normalização Bibliográfica: Núcleo de Atendimento ao Usuário - NAU/BCE/FEPECS
Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto da Silva
Coordenador da 1ª Série: André Luiz Afonso de Almeida
Coordenador da 2ª Série: Getúlio Bernardo Morato Filho
Coordenador da 3ª Série: Francisco Diogo Rios Mendes
Coordenador da 4ª Série: Márcia Cardoso Rodrigues
Grupo de Elaboração: Rosangeles Konrad
Ana Claudia C. Nogueira
Tutores e co-tutores: Ana Cláudia Cavalcante Nogueira
Carmélia Matos Santiago Reis
Clãudia da Costa Guimarães
Cristiane Paiva Gadelha de Andrade
Frederico Jorge Vieira Nitão
Glecia Rocha
Luciana Buosi
Nancy Luiza C. Oliveira
Pedro Alessandro Leite de Oliveira
Sérgio Henrique Veiga
Simone Karst Passos
Dados Internacionais de catalogação na Publicação(CIP)
NAU/BCE/FEPECS
SMHN – Quadra 03 – Conjunto A - Bloco I – Brasília-DF - CEP: 70707-700
Tel/Fax: 55 61 326-0433
Endereço eletrônico: http://www.escs.edu.br
E-mail: [email protected]
Dispnéia, dor torácica e edema : módulo 403 : manual do estudante / Grupo de
planejamento Rosangeles Konrad, Ana Claudia Cavalcante Nogueira. --
Brasília: Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde / Escola
Superior de Ciências da Saúde, 2015.
31 p. : il. (Curso de Medicina, módulo 403, 2015).
4º série do Curso de Medicina
1. dor torácica. 2. Dispnéia. 3. Edema. I. Konrad, Rosangeles. II. Nogueira,
Ana Claudia Cavalcante. III. Escola Superior em Ciências da Saúde – ESCS.
CDU - 616
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO, p. 8
2 ÁRVORE TEMÁTICA, p. 9
3 OBJETIVOS, p. 10 3.1 Objetivo geral, p. 10 3.2 Objetivos específicos, p. 10
4 ATIVIDADES DE ENSINO-APRENDIZAGEM, p. 11
5 CRONOGRAMA, p. 11 5.1 Roteiro das Atividades Específicas do Módulo, p. 13
5.1.1 Palestras, p. 13 5.1.2 Discussão de ECG/Exames de pneumologia, p. 13
5.1.3 Aulas práticas em unidade de dor torácica no Hospital de Base (PS – POSTO 5)
sob orientação da Dra Ana Cláudia: terças feiras e sextas feiras no horário de 14-18h,
p. 14 5.2 Cronograma de Avaliação, p. 14
6 PROBLEMAS, p. 15 6.1 Problema 1: p. 15 6.2 Problema 2: p. 16
6.3 Problema 3: p. 17 6.4 Problema 4: p. 18
6.5 Problema 5: p. 19
6.6 Problema 6: p. 20
6.7 Problema 7: p. 21 6.8 Problema 8: p. 22
6.9 Problema 9: p. 23 6.10 Problema 10: p. 24 6.11 Problema 11: p. 25
7 EXAMES COMPLEMENTARES, p. 26
REFERÊNCIAS, p. 29
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
6
"Diga-me e esquecerei,
Ensina-me e aprenderei,
Envolva-me e entenderei."
Confúcio – séc. V a.C.
"Será que eu escapo dessa?"
Oswaldo Amaral
Doutor, agora que estamos sozinhos
quero lhe fazer uma pergunta: “Será que eu
escapo dessa?” Mas por favor, não responda
agora porque sei o que o senhor vai dizer. O
senhor vai desconversar e responder:
“Estamos fazendo tudo o que é possível para
que você viva.”
Mas nesse momento não estou interessada
naquilo que o senhor e todos os médicos do
mundo estão fazendo. Olhe, eu sou uma
mulher inteligente. Sei a resposta para minha
pergunta. Os sinais são claros. Sei que vou
morrer.
O que eu desejo é que o senhor me
ajude a morrer. Morrer é difícil. Não só por
causa da morte mesma mas porque todos, na
melhor das intenções, a cercam de mentiras.
Sei que na escola de medicina os senhores
aprendem a ajudar as pessoas a viver. Mas
haverá professores que ensinam a arte de
ajudar as pessoas a morrer? Ou isso não faz
parte dos saberes de um médico?
Meus parentes mais queridos se
sentem perdidos. Quando quero falar sobre a
morte eles logo dizem: “Tira essa idéia de
morte da cabeça. Você estará boa logo…”
Mentem. Então eu me calo. Quando saem do
quarto, longe de mim, choram.
Sei que eles me amam. Querem me
enganar para me poupar de sofrimento. Mas
são fracos e não sabem o que falar… Fico
então numa grande solidão. Não há ninguém
com quem eu possa conversar honestamente.
Fica tudo num faz de contas…
As visitas vem, assentam-se, sorriem,
comentam as coisas do cotidiano. Fazem de
contas que estão fazendo uma visita normal.
Eu me esforço por ser delicada. Sorrio. Acho
estranho que uma pessoa que está morrendo
tenha a obrigação social de ser delicada com as
visitas.
As coisas sobre que falam não me
interessam. Dão-me, ao contrário, um grande
cansaço. Elas pensam que estou ali na cama.
Não sabem que já estou longe. Sou “uma
ausência que se demora, uma despedida
pronta a cumprir-se …”
Remo minha canoa no grande rio,
rumo à terceira margem. Meu tempo é curto e
não posso desperdiçá-lo ouvindo banalidades.
Contaram-me de um teólogo místico que teve
um tumor no cérebro. O médico lhe disse a
verdade: “O senhor tem mais seis meses de
vida…” Aí ele se virou para sua mulher e
disse: “Chegou a hora das liturgias do morrer.
Quero ficar só com você. Leremos juntos os
poemas e ouviremos as músicas do morrer e
do viver. A morte é o acorde final dessa sonata
que é a vida. Toda sonata tem de terminar.
Tudo o que é perfeito deseja morrer. Vida e
morte se pertencem. E não quero que essa
solidão bonita seja perturbada por pessoas
que têm medo de olhar para a morte. Quero a
companhia de uns poucos amigos que
conversarão comigo sem dissimulações. ou
somente ficarão em silêncio.”
Enquanto pude li os poetas. Nesses
dias eles têm sido os meus companheiros. Seus
poemas conversam comigo. Os religiosos não
me ajudam. Eles nada sabem sobre poesia. O
que eles sabem são doutrinas sobre o outro
mundo. Mas o outro mundo não me interessa.
Não vou gastar o meu tempo pensando nele.
Se Deus existe, então não há porque me
preocupar com o outro mundo porque Deus é
amor. Se Deus não existe então não há porque
me preocupar com o outro mundo porque ele
não existe e nada me faltará se eu mesmo
faltar.
Ah! Como seria bom se as pessoas que
me amam me lessem os poemas que amo.
Então eu sentiria a presença de Deus. Ouvir
música e ler poesia são, para mim, as supremas
manifestações do divino.
A consciência da proximidade da
morte me tornou lúcida. Meus sentimentos
ficaram simples e claros. O que sinto é tristeza
porque não quero morrer e a vida é cheia de
tantas coisas boas. Um amigo me contou que
sua filha de dois anos o acordou pela manhã e
lhe perguntou: “Papai, quando você morrer
você vai sentir saudades?” Foi o jeito que ela
teve de dizer: “Papai, quando você morrer eu
vou sentir saudades…”
Na cama o dia todo fico a meditar:
“Nas escolas ensinam-se tantas coisas inúteis
que não servem para nada. Mas nada se
ensina sobre o morrer.” Me diga, doutor: “O
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
7
que lhe ensinaram na escola de medicina sobre
o morrer? Sei que lhe ensinaram muito sobre a
morte como um fenômeno biológico. Mas o
que lhe ensinaram sobre a morte como uma
experiência humana? Para isso teria sido
necessário que os médicos lessem os poetas.
Os poetas foram lidos como parte do seu
currículo? Nada lhe ensinaram sobre o morrer
humano porque ele não pode ser dito com a
linguagem da ciência. A ciência só lida com
generalidades. Mas a morte de uma pessoa é
um evento único, nunca houve e nunca haverá
outro igual. Minha morte será única no
universo! Uma estrela vai se apagar.
Nesse ponto seus remédios são totalmente
inúteis. O senhor os receita como desencargo
de consciência, para consolar a minha família,
ilusões para dizer que algo está sendo feito. O
senhor está tentando dar. Não devia. Há um
momento da vida em que é preciso perder a
esperança. Abandonada a esperança a luta
cessa e vem então a paz”.
E agora, doutor, depois de eu ter
falado, me responda: “Será que eu saio
dessa?” Então eu ficarei feliz se o senhor não
me der aquela resposta boba mas se assentar ao
lado da minha cama e, olhando nos meus
olhos, me disser: “Você está com medo de
morrer. Eu também tenho medo de morrer…”
Então poderemos conversar de igual para
igual.
Mas há algo que os seus remédios
podem fazer. Não quero morrer com dor. E a
ciência tem recursos para isso. Muitos médicos
se enchem de escrúpulos por medo que os
sedativos matem. Preservam a sua consciência
de qualquer culpa e deixam o moribundo
sofrendo. Mas isso é fazer com que o final da
sonata não seja um acorde de beleza mas um
acorde de gritos. A vida humana tem a ver com
a possibilidade de alegria! Quando a
possibilidade de alegria se vai, a vida humana
se foi também. E esse é o meu último pedido:
quero que minha sonata termine bonita e em
paz. Morrendo…
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
8
1 INTRODUÇÃO
Caros estudantes e docentes é com
muita satisfação que iniciamos mais uma etapa
em nossa caminhada permanente na busca de
conhecimento e desenvolvimento de
experiências.
Desta feita o nosso desafio é estudar as
interrelações entre o coração e pulmão.
Observem que este ano modificamos o
módulo, que passa a ser composto apenas pelas
áreas de abrangência do sistema circulatório e
respiratório. Os problemas renais serão
abordados no módulo 404 (Desordens
Nutricionais e Metabólicas). A relação entre
coração e pulmão é estreita e interdependente e
quando há comprometimento de suas funções
suas patologias se manifestam, basicamente,
por dispnéia, dor torácica e edema. Apesar do
conteúdo estar menor, ainda estudaremos uma
área extremamente abrangente em termos de
fisiopatologia, métodos diagnósticos e
tratamento. Por isso, é importante muita
dedicação e um estudo sistemático, para
vencer este desafio.
Estaremos então, nestas sete próximas
semanas envolvidos com condições que são
marcantes no dia a dia da prática clínica,
muitas vezes superponíveis, que exigem
raciocínios diagnósticos e terapêuticos rápidos:
Utilizaremos discussões teóricas, discussão de
casos clínicos e demonstrações de exames
complementares, para atingirmos nossos
objetivos de conhecimento e aquisição de
habilidades.
Não podemos deixar de frisar a
intensidade com que hábitos sociais
influenciam a função destes órgãos vitais
(tabagismo, uso de drogas lícitas ou ilícitas,
estresse físico e psíquico), trazendo motivação
especial para discutir as interações
biopsicossociais.
O desafio das próximas semanas está
lançado. Lembremos que não há tempo ou
espaço para comodismos e inércias e somente
com o esforço diário de leitura e muito estudo
desvendaremos parte dos mistérios destes
fascinantes sistemas orgânicos.
Mãos a obra!
Sejam todos, muito bem vindos!!
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
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2 ÁRVORE TEMÁTICA
DISPNÉIA, DOR TORÁCICA, EDEMA
DOR TORÁCICA DISPNÉIA
CARDÍACO CARDÍACA CARDIACA
MIOCARDICA
VALVAR
VASCULAR
DIFUSIONAL VENTILATÓRIA
PERFUSIONAL
PLEURO PULMONAR
ISQUÊMICA NÃO ISQUÊMICA
PULMONAR
EDEMA
ESÔFAGO-
GÁSTRICA
NÃO CARDÍACA
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
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3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Compreender as interações anátomo-
fisiológicas, os mecanismos fisiopatológicos,
as manifestações clínicas e os aspectos
bioéticos envolvidos nos processos mórbidos
que envolvam esta tríade de sinais e sintomas:
DOR TORÁCICA, DISPNÉIA E EDEMA.
3.2 Objetivos específicos
Revisar as estruturas anatômicas e a fisiologia
do coração e pulmões;
Identificar os principais agentes etiológicos
dos processos patológicos que se manifestem
com dor torácica, dispnéia e edema;
Descrever os mecanismos fisiopatológicos dos
processos mórbidos que cursam com dor
torácica, dispnéia e edema;
Identificar as manifestações clínicas das
diversas patologias pulmonares e
cardiovasculares;
Relacionar os principais fatores de risco e as
medidas preventivas das principais patologias
cardíacas e pulmonares;
Discutir os diagnósticos diferenciais das
doenças que ocasionam dor torácica, dispnéia
e edema;
Conhecer e interpretar os exames
complementares que auxiliam no diagnóstico
dessas patologias;
Discutir a abordagem terapêutica das
principais doenças que cursam com dor
torácica, dispnéia e edema;
Compreender os aspectos bioéticos
relacionados aos estágios avançados e
terminais de doenças cardíacas e respiratórias.
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
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4 ATIVIDADES DE ENSINO-APRENDIZAGEM
Duração: 07 Semanas
SEMANA PADRÃO DO MÓDULO 403
2a feira 3
a feira 4
a feira 5
a feira 6
a feira
Manhã Sessão de tutoria Horário protegido
para estudo
Horário protegido
para estudo Sessão de tutoria
Horário
protegido para
estudo
Tarde Palestra Habilidades e
atitudes/IESC
Habilidades e
atitudes/IESC
Habilidades e
atitudes/IESC
Habilidades e
atitudes/IESC
5 CRONOGRAMA
1ª Semana 01/06/2015 – 05/06/2015
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2a feira
01
08:30-10h Todos Sessão de tutoria: Abertura do problema 1 ESCS
10-12h Todos Apresentação do módulo /Palestra 1 ESCS
14-16h Todos ECG/ Exames pneumologia salas 1 e 2
16-18h Todos Palestra 2 Pequeno auditório ESCS
3a feira
02
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
4a feira
03
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5a feira
04
08-12h Todos FERIADO
14-17h Todos
6a feira
05
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
2ª Semana 08/06/2015-12/06/2015
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2a feira
08
08-12h Todos Sessão Tutorial: Fechamento do problema 1 e Abertura do
problema 2 ESCS
14-16h Todos
ECG/ Exames pneumologia salas 1 e 2
16-18 h Palestra 3 Pequeno auditório ESCS
3a feira
09
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
4a feira
10
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5a feira
11
08-12h Todos Sessão Tutorial: Fechamento do problema 2 e Abertura do
problema 3 ESCS
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
6a feira
12
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
12
3ª SEMANA – 15/06/2015– 19/06/2015
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2a feira
15
08-12h
Todos
Sessão Tutorial: Fechamento do problema 3 e Abertura do
problema 4 ESCS
14-16h ECG/ Exames pneumologia
16-18h Palestra 4 Pequeno auditório ESCS
3a feira
16
8-12h Todos
Horário protegido para estudo -
14-18h Habilidades e Atitudes Unidades – SES
4a feira
17
8-12h Todos
Horário protegido para estudo -
14-18h Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5a feira
18
08-12h Todos Sessão Tutorial: Fechamento do problema 4 e Abertura do
problema 5 ESCS
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
6a feira
19
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
4ª Semana – 22/06/2015 – 26/06/2015
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2a feira
22
08-12h Todos Sessão Tutorial: Fechamento do problema 5 e Abertura do
problema 6 ESCS
14-16h Todos
ECG/Exames pneumologia ESCS-Salas 1e 2
16-18h Palestra 5 Pequeno Auditório ESCS
3a feira
23
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
4a feira
24
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5a feira
25
08-12h Todos Sessão de tutoria: Fechamento de problema 6 e Abertura do
problema 7 ESCS
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
6a feira
26
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5ª Semana - 29/06/2015 – 03/07/2015
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2a feira
29
08-12h Todos Sessão Tutorial: Fechamento do problema 7 e Abertura do
problema 8 ESCS
14-16h Todos
ECG/Exames pneumologia ESCS-Salas 1 e 2
16-18h Palestra 6 Pequeno Auditório ESCS
3a feira
30
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
4a feira
01
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5a feira
02
8-12h Todos Fechamento do problema 8 e Abertura do problema 9 ESCS
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades - SES
6a feira
03
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
13
6ª Semana – 06/07/2015 – 10/07/2015
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2a feira
06
08-12h Todos Sessão de tutoria: Fechamento de problema 09 Abertura do
problema 10 ESCS
14-16h Todos
ECG/Exames pneumologia ESCS – Salas 1 e 2
16-18h Palestra 7 Pequeno Auditório ESCS
3a feira
07
8-12h Todos Horário protegido para estudo
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades - SES
4a feira
08
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5a feira
09
08-12h Todos Sessão Tutorial: Fechamento do problema 10 Abertura do
problema 11 ESCS
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
6a feira
10
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
7ª Semana – 13/07/2015 – 17/07/2015
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2a feira
13
08-12h Todos Sessão de tutoria: Fechamento de problema 11 ESCS
14-18h Todos ECG/Exames pneumologia ESCS – Salas 1 e 2
Palestra 8 Pequeno Auditório ESCS
3a feira
14
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
4a feira
15
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5a feira
16
08-12h Todos EAC ESCS
14-17h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
6a feira
17
08-12h Todos Horário protegido para estudo -
14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES
5.1 Roteiro das Atividades Específicas do Módulo
5.1.1 Palestras
DATA HORÁRIO PALESTRA PALESTRANTE
01/06 10-12h DOR TORÁCICA Dra Rosangeles
01/06 16-18h SÍNDROMES COCRONARIANAS Dra Rosangeles
08/06 16-18h ICC Dra Rosangeles
15/06 16-18h DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS Dra Ana Claudia
22/06 16-18h R1 MÓDULO 406 Dra Carmélia
29/06 16-18h ASMA Dra Pamela
06/07 16-18h TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dra Rosangeles
13/07 16-18h PNEUMONIAS Dr Bruno
Local: Pequeno Auditório da FEPECS/ ESCS
5.1.2 Discussão de ECG/Exames de pneumologia
Local e Horário: Salas 1 e 2 – ESCS – 14 h
Datas: 08/06, 15/06, 22/06, 29/06, 06/07 e 13/07
Distribuição dos grupos: escala entregue na abertura do modulo
Roteiro: Discussão de Exames complementares em Pneumologia.
Coordenador: /Dr Bruno
Roteiro: ECG – Noções Práticas para o clínico
Coordenador: Dra. Rosangeles Konrad
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
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5.1.3 Aulas práticas em unidade de dor torácica no Hospital de Base (PS – POSTO 5) sob orientação
da Dra Ana Cláudia: terças feiras e sextas feiras no horário de 14-18 h
Distribuição dos grupos: escala entregue na abertura do modulo
5.2 Cronograma de Avaliação
EAC: 16/07/2015 (quinta-feira), às 08h – Salas de tutorial - ESCS.
1ª Reavaliação: 31/08/2015 (segunda feira) às 14h – Grande auditório.
2ª Reavaliação: 16/11/2015 (segunda feira) às 08h – Grande auditório.
AVISOS
01. Atividades do dia 01/06/2015 (2ª feira):
08h30 – Tutorial (Salas de tutoria).
10h00 – Abertura do Módulo e Palestra (Grande auditório).
14h00 – Não haverá prática
16h00 – Palestra (Grande auditório).
02. No Módulo 403 serão 07 práticas, sendo 06 de 2h/cada e a atividade no HBDF de 04h.
03. Observar atentamente os seus dias porque não permitiremos trocas.
04. Dia 08/06/2015 a aula prática de radiologia será ministrada para toda turma, no pequeno auditório.
As demais aulas serão com a turma dividida em dois grupos conforme anexos 1,2,3 e 4
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
15
6 PROBLEMAS
6.1 Problema 1
Sr. Mário Silva, 61 anos, casado, militar
aposentado, atualmente trabalhando como
vigilante em posto de gasolina onde trabalha
sob grande estresse. Procurou o pronto
Socorro queixando-se de dor torácica de inico
há 2 horas. Refere que a dor se iniciou durante
o trabalho. Ele negava patologias prévias, uso
de quaisquer medicamento e etilismo. Relatava
ser tabagista de trinta e cinco (35) maços/ano.
Refere que a dor era difusa, em hemitoráx
esquerdo, em aperto e que se iniciou
subitamente e que, no momento, era intensa.
Refere ja vir apresentando dores semelhantes,
de menor intensidade há um (1) mês,
relacionada com esforço fisico.
Ao exame físico:
▪ Peso: 80 kg. Altura: 170 cm
▪ Pressão arterial: 145 x 95 mmHg, pulso: 90
bpm, freqüência respiratória: 19ipm,
saturação de oxigênio: 95%.
▪ Ausculta pulmonar: normal;
▪ ausculta cardíaca: normal.
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
16
6.2 Problema 2
O mesmo paciente do problema anterior teve
uma melhora importante com a medicação
prescrita. Teve alta hospitalar assintomático e
quatro (4) meses depois voltou ao PS com a
história de, no mesmo dia pela manhã, ter
ajudado a carregar a mudança do vizinho
quando súbitamente sentiu forte dor precordial,
acompanhada de sudorese e náuseas. Chegou
ao PS após 1 hora do início da dor.
O médico de plantão solicitou os exames
complementares necessários para o diagnóstico
e instituiu a conduta terapêutica adequada para
o caso. O residente comentou da importância
do diagnóstico diferencial neste paciente. O
médico questionou ao interno qual seria a
relação da aterosclerose coronária com o
quadro clinico do paciente.
EF: REG, PA 130 x 90 mm Hg, P 110 bpm,
palidez cutânea, agitação psicomotora
ACV: BNF, RCR EM 3T com B3, sem sopros
pulmões: presença de estertores creptantes em
bases.
Abdômen: sem visceromegalias.
MMII: Ausência de edema. Panturrilhas livres.
Pulsos palpáveis.
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
17
6.3 Problema 3
Sr Mário Silva, nosso velho
conhecido, teve alta assintomático e evoluiu
bem por sete (7) anos. Fazia uso regular de
medicação e consultas periódicas ao
cardiologista. Há 2 anos, mesmo em uso de sua
medicação habitual, começou a apresentar
episódios de dispnéia aos médios esforços,
dispnéia paroxística noturna e edema de
membros inferiores. Refere duas (2) a três (3)
internações anuais por causa da falta de ar.
Hoje retorna novamente ao PS por causa de
dispnéia intensa, após sofrer estresse
emocional. Está em uso de captopril 150
mg/dia, furosemida 80 mg/dia, espirinolactona
25 mg/dia, metropolol 100 mg/dia e
sinvastatina 20 mg/dia.A adesão ao tratamento
tem ocorrido com grande sacrifício financeiro
do paciente, pois dificilmente consegue seus
medicamentos no posto de saúde.
Ao exame físico:
PA= 90 x 75 mmHg, P= 72 bpm, T= 36,1ºC,
SatO2= 83%.
Ausculta cardíaca: Ritmo cardiaco regular em
3 tempos com B3 e sopro sistólico em foco
mitral (3+/6+);
Ausculta pulmonar: presença de creptos em
metade inferior de ambos os hemitórax;
Extremidades: frias e cianóticas.
Edema de membros inferiores +++/4+.
O médico do Pronto Socorro discutiu o
caso com o residente de plantão referindo que
o diagnóstico sindrômico da paciente é um
diagnóstico comum em clinica médica e
solicitou sua internação. O interno questionou
o médico assistente, se o infarto prévio tinha
alguma relação com o quadro atual e que
outras patologias poderiam evoluir desta
mesma maneira..
Posteriormente, na enfermaria, o instrutor
solicitou que o residente realizasse alguns
exames complementares, iniciando o
tratamento
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
18
6.4 Problema 4
Sr. Mário Silva, nosso amigo de longa
data, agora com 70 anos é trazido ao serviço de
emergência referindo dispnéia com taquipneia
(28/min), com discreta cianose perioral,
ansiedade e agitação. PA = 170/110 Hg, FC =
110/minuto. Não agüenta a posição deitada,
queixando-se de “sufoco”. Relata com
dificuldade que a crise apareceu de repente,
assistindo uma partida de futebol, mas que,
sempre sente cansaço e falta de ar. Não
procurou auxilio medico, pois diz que não
queria ficar internado. A ausculta pulmonar
releva estertores pulmonares bilaterais até 1/3
médio. De repente, durante o exame, começa a
tossir, expectorando um escarro espumoso,
rosado e com piora a dispnéia.
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
19
6.5 Problema 5
Maria Luzia, comerciária, de 24 anos,
casada, grávida de seis (6) meses, refere falta
de ar e cansaço aos médios esforços há dois (2)
meses, com piora nítida há uma semana.
Refere uma primeira gravidez há dois (2) anos,
de evolução normal; diz ainda que apresentava
episódios freqüentes de dor de garganta com
febre alta desde os nove (9) anos; medicada no
começo, depois relaxou com o uso da
medicação; a última crise foi há um (1) ano.
Refere crises de “reumatismo” nos joelhos
quando criança.
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
20
6.6 Problema 6
Sr João Carlos, 77 anos, refere que há 2
anos vem apresentando cansaço progressivo aos
esforços. Nos últimos quinze (15) dias houve piora
dos sintomas, ocorrendo dispnéia aos pequenos
esforços e que piora quando ele se deita, por isso
vem dormindo com a cabeceira elevada.
Nega dor torácica. Refere dois episódios de
sincope no último ano relacionado a esforço
físico(trabalho no jardim). Refere perda de
consciência por segundos, não havendo pródromos
ou qualquer sintoma apos recobrar a consciência.
Refere ser hipertenso de longa data. Refere
uso irregular de digoxina e furosemida. Nega
tabagismo.
Ao exame físico:
PA – 180 x 100(deitado) FC 84 bpm, FR 12 ipm, Sat
O2 98%
Geral: beg, eupneico, afebril, anictérico, conciente
Coração: RCR, em 2 T, sopro sistólico
rude(+++/4+) irradiando para fúrcula e foco mitral
Pulmões: estertores creptantes em bases pulmonares
Abdome: NDN
MMII: pulsos presentes e simétricos. Edema ++/4+
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
21
6.7 Problema 7
Fernando, 27 anos, negro, estudante de
administração de empresas, procurou
atendimento no Posto de Saúde, para realizar
um “check up”. Refere que há dois (2) meses
resolveu “cuidar da saúde” pois ganhou cerca
de 20kg no último ano. Matriculou-se numa
academia de ginástica e tem tomado
“termogênicos” para acelerar o
emagrecimento. Refere palpitações
esporádicas, cefaléia e sonolência matinais.
Relata que o irmão tem reclamado de seus
roncos. Nega outras queixas cardiovasculares.
Nega tabagismo e etilismo. Dieta
normossódica e hipercalórica. Refere vários
familiares com HAS e que o pai faleceu com
42 anos devido AVC.
Ao exame físico:
Beg, eupnéico, afebril, hidratado, sem edema,
ACV: ictus no 5 EIE, na linha hemiclavicular
esquerda, propulsivo, palpável com 2 dígitos,
móvel. RCR em 2T, Bulhas normofonéticas,
sem sopro.
AR: MV fisiológico universalmente audível,
sem ruídos adventícios.
Abdômen: globoso, flácido, sem
visceromegalia, RHA+.
Peso 110 Kg Altura 1,68 m IMC 38,97
PA (supino e ortostática) = 155 x 95mmHg
Pulso = FC: 110 bpm
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
22
6.8 Problema 8
Mariana, de 42 anos, obesa,
comerciária, foi submetida a uma
colecistectomia de urgência, ficando
imobilizada no leito hospitalar por 24 horas.
No 2º dia, ao movimentar-se para andar até o
banheiro, sentiu dor súbita em hemitórax
direito, tosse com escarros com raias
sanguíneas e dispnéia.
O plantonista chamado verificou que a
paciente estava também com taquicardia e
sensação de morte iminente. A pressão arterial
era de 70x40 mmHg e havia cianose de
extremidades. Na ausculta pulmonar observou
diminuição do MV no terço inferior do
hemitórax direito e ausência de estertores.
Uma gasometria em repouso, em ar ambiente,
evidenciou pH: 7,33; pCO²: 43mmHg e pO²:
67mmHg; EB:-1,2; Sat. O2: 81%. No exame
geral verificou que a paciente era portadora de
varizes num dos membros inferiores, e que o
local se apresentava com áreas de calor e
rubor.
Posteriormente, com o resultado dos
exames sanguíneos, o plantonista fez com que
o médico residente calculasse uma dose de
anticoagulante oral baseando-se no INR
sanguíneo da paciente, começando um
tratamento contínuo venoso, associado a esta
medicação oral. Doze horas após, uma nova
gasometria arterial, em uso de oxigênio a
3L/min, mostrou: pH: 7,36; pCO²: 40mmHg;
pO²: 88mmHg; EB:+0,2; Sat. O²: 91%. A
pressão arterial se estabilizou nos parâmetros
normais.
Cinco (5) dias depois se encontrava
com discreta dor e a dispnéia tinha
desaparecido, os escarros com sangue
cessaram, sendo suspensa a medicação venosa
e mantida a medicação oral, sendo orientada a
mantê-la por, no mínimo, três meses e controle
rigoroso do seu INR sanguíneo. Na reunião da
Unidade Cirúrgica, o preceptor chefe enfatizou
a necessidade de alguns cuidados preventivos
que deveriam ter sido observados antes da
cirurgia e no pós-operatório imediato,
orientando também os médicos-residentes nos
cuidados a serem determinados por ocasião da
alta hospitalar da paciente, e no
questionamento da paciente quanto a casos
semelhantes na família.
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
23
6.9 Problema 9
Thiago, de 12 anos, foi trazido por sua mãe
ao ambulatório porque apresentava em certas
ocasiões, tosse, dispnéia e chiado no peito desde a
tenra idade. Nos períodos de frio frequentemente
tinha que ir ao Pronto-Socorro para ser medicado e
usar nebulizações, e à noite piorava bastante. Faltava
ao colégio onde estudava nos dias de crise forte. Seu
peso e altura não correspondiam aos outros garotos
da escola, e muitos colegas diziam que ele respirava
como um gato ao se exercitar na educação física.
Usava constantemente corticóide de uso oral, mas a
mãe se preocupava porque tinham falado que
futuramente ele poderia ter osteoporose se insistisse
com esta medicação. Usava também salbutamol em
spray, quando tinhas crises de falta de ar.
Na história pregressa o médico anotou a
presença dos mesmos sintomas no avô paterno, num
tio e na irmã mais nova. Referia também piora
sistemática no inverno e em presença de poeira
domiciliar e/ou mofo nas paredes. Tinha diarréia
com o uso de leite de vaca e demonstrava períodos
prolongados de rinite. O médico solicitou uma
espirometria, radiografia de tórax e seios da face,
hemograma e exame de fezes. No exame físico
ouviu sibilos expiratórios e seu peito tinha um
desenho escavado com respiração paradoxal.
Espirometria:
Previsto Antes do
broncodilatador
Após usar o
broncodilatador
CVF
3,25
3,00
92%
3,05
93%
Rel. VEF1/CVF 60% 75%
VEF 1
2,70
1,72
67%
2,30
84%
FEF 25/75%
2,30
1,10
47%
1,90
81%
No retorno com os exames, o médico
modificou as medicações, ordenando uma dupla
medicação de 12/12 horas, sendo retirando o
corticóide de uso oral progressivamente. Solicitou
auxilio do fisioterapeuta para reeducação
respiratória, além de modificar a dieta e o ambiente
domiciliar. Ao fim de seis (6) meses houve melhora
progressiva dos sintomas, não precisando mais ir ao
Pronto-Socorro, e sua espirometria melhorou
substancialmente, ganhando massa muscular e
altura.
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
24
6.10 Problema 10
Inácio, de 67 anos, foi encaminhado de um
Centro de Saúde para o ambulatório de Pneumologia
do Hospital de Base, por apresentar tosse persistente
iniciada quatro (4) anos antes. Na história clinica
relatava que a tosse tinha começado inicialmente
pela manhã, mas que nos últimos meses se mantinha
também ao longo do dia, acompanhada de
expectoração de aspecto mucóide. Nos últimos 6
meses associou-se um cansaço progressivo, mesmo
aos esforços mínimos, obrigando-o a parar mesmo
quando caminhava em terrenos planos. Teve que ser
internado três (3) vezes neste ano por apresentar
pneumonias, com catarro bastante amarelado e
abundante, sendo tratado com antibióticos. É
fumante desde os 15 anos de idade, na média de 30
cigarros/dia. Está sem trabalhar devido à falta de ar.
No exame físico há evidencia de dispnéia
mesmo em repouso, com cianose de extremidades.
Tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior,
hipersonoridade à percussão global, frêmito tóraco-
vocal diminuído nos dois lados e murmúrio
respiratório diminuído difusamente, com alguns
roncos bilaterais. FR= 20 rpm. Hiposonoridade das
bulhas cardíacas. Expansibilidade diafragmática
reduzida. Perda da massa muscular em membros
superiores e inferiores. Peso 52 kg, e altura de 1,72
m.
Foi solicitada radiografia de tórax,
espirometria e oximetria de pulso acompanhada do
teste de caminhada dos 6 minutos.
Espirometria:
Previsto Antes do
broncodilatador
Após o uso do
broncodilatador
CVF 3,02 2,53 83% 2,53 83%
Relação VEF1/CVF 61% 61%
VEF1 2,22 1,54 69% 1,54 69%
FEF 25/75% 2,08 1,20 57% 1,20 57%
Sp02 –Mínimo 6 min.
caminhada
Em repouso:
90%
Após 4 min. de caminhada:
78%
No retorno ao ambulatório o pneumologista
mostrou as alterações radiográficas que se
evidenciavam e os dados da espirometria. O paciente
perguntou se melhoraria com o tratamento, mas o
médico preferiu discorrer sobre o uso do tabaco,
dando ciência sobre os programas atualmente
exercidos para recuperação desta patologia e a
cessação e combate ao tabagismo. Falou também
sobre a possibilidade do uso futuro de oxigênio de
suporte, devido à progressão da doença. Considerou
que deveria usar uma medicação oral de uso diário.
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
25
6.11 Problema 11
Os estudantes do internato ao
chegarem à enfermaria de Clinica Médica pela
manhã, foram orientados pelo instrutor para
realizarem as histórias clínicas de dois (2)
pacientes que tinham sido internados na
madrugada.
1. Lauro de 23 anos, cor branca, estudante,
apresentando há três dias, dor torácica
ventilatório-dependente no hemitórax direito,
febre alta (39ºC), calafrios, tosse com
expectoração mucopurulenta e adinamia.– Na
ausculta pulmonar foi evidenciado estertores
crepitantes na projeção do lobo inferior direito,
murmúrio respiratório discretamente abolido, e
frêmito diminuído no mesmo local.
2. Eládio, de 71 anos, cor branca,
aposentado, procedente de um asilo para
idosos, está desorientado e agitado. O cuidador
refere que o paciente há oito dias está
apresentando tosse, com expectoração
amarela-escura. Já foi internado por 48 horas,
na semana anterior, recebendo antibióticos por
via oral, tendo a sua febre diminuído de
intensidade. Entretanto voltou a piorar nas
ultimas horas. Não sabe informar se tinha sido
fumante. – No exame físico se evidencia
mucosas coradas, mas com sinais de
desidratação. Frequência cardíaca de 122 bpm;
PA de 110/50mmHg; freqüência respiratória
de 24 rpm; leve cianose de extremidades.
Temperatura: 37,3ºC. Ausculta pulmonar com
crepitações em base pulmonar direita e
murmúrio vesicular diminuído no mesmo
local. Saturação de oxigênio, medida com
oxímetro de pulso: 82%.
Posteriormente o instrutor discutiu as
radiografias dos dois (2) pacientes,
observando-se diferentes imagens, apesar da
localização das lesões estarem situadas na
mesma projeção. Havia também diferentes
perfis dos hemogramas. A bacterioscopia dos
escarros evidenciava: no 1º paciente a presença
de cocos gram-positivos aos pares dispersos.
No paciente nº2 a presença de multiplicidade
de germens. Consequentemente as condutas
foram bem diferentes de um paciente para o
outro, com Lauro recebendo alta e medicado
com um antibiótico por via oral. Já o Sr.
Eládio foi mantido sob internação, em uso de
oxigênio sob cateter, tendo sido colhido
hemoculturas para tentar definir a bactéria
causadora da infecção e o antibiótico definitivo
a ser usado. Ante tantas diferenças, os
estudantes foram instruídos a estudar mais as
condutas realizadas como também o
mecanismo de ação dos antibióticos usados.
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
26
7 EXAMES COMPLEMENTARES
Valores de referência
Hemograma:
PARÂMETRO ADULTOS CRIANÇAS IDOSOS ≥ 60 anos
Série vermelha
Hematócrito 38 - 49 35 - 44 37 – 44
Hemoglobina 12,5 – 16,6 11 – 14 11,5 – 15,1
Série branca
Leuco/mm3
% Leuco/mm3
% Leuco/mm3
%
Leucóc. 4600 - 11000 100 4800 – 11900 100 4700 – 11000 100
Basófilos 0 - 100 0 - 1 0 - 100 0 - 1 0 - 100 0 - 1
Eosinófilos 0 - 300 1- 3 0 - 300 1- 3 0 - 300 1- 3
Neutrófilos 1800 - 6600 54 - 70 1300 – 6300 28 - 53 1900 - 7100 54 - 70
Mielócitos 0 0 0 0 0 0
Metamielóc. 0 0 0 0 0 0
Bastões 0 – 500 0 - 5 0 – 700 0 – 6 0 - 500 0 – 5
Segmentados 1800 - 5900 54 - 62 1300 – 5600 25 – 47 1900 – 6300 54 - 62
Linfócitos 1100 - 3300 25 - 35 1800 – 7000 38 – 59 1200 - 3300 25 - 33
Monócitos 100 – 800 3 – 8 100 – 700 3 – 6 100 – 800 3 – 8
Série plaquetária
Plaquetas 140.000 – 450.000 / mm3
Veloc. de Hemossedimentação(VHS):
3 – 15 mm/1ª hora (♂)
5 – 20 mm/1ª hora (♀)
Bioquímica – sangue:
Alfa-1 glicoproteína ácida: 55 – 140 mg/dl
Bilirrubina total: até 1,2 mg/dl
Indireta: até 0,7 mg/dl
Direta: até 0,5 mg/dl
Cálcio: Total =9,0 -10mg/ml
Livre =4,5 -5,0mg/100ml
Creatinina: 0,7 – 1,4 mg/dl (♂)
Uréia: 15 – 40 mg/dl
Glicose: 70 – 110 mg/dl
Sódio: 133 -144 mEq/l
Potássio; 3,6 – 5,0 mEq/l
TGO/AST: até 45 U/l
TGP/ALT: até 50 U/l
Fosfatase alcalina: Adultos: 38 – 126 U/l
Crianças: até 420 U/l
Adolescentes: até 560 U/l
Gama GT: 11 – 50 U/l (♂)
Desidrogenase lática (DHL): 313 – 618U/l
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
27
Imunologia:
Fator antinuclear (FAN): até 1/80
Anti-DNA: não reagente
Fator reumatóide (látex): até 1/80
Complementos: C3 = 70 a 140 mg/dL
C4 = 20 a 50 mg/dL
Gasometria arterial (760mmHg/37ºC)
pH : 7,36-7,46
pCO2 : 35,0 – 45,0 mmHg
pO2 : 70,0-105,0 mmHg
EB : -2,5 a +2,5 mEq/l
Bicarbonato padrão:22,0-28,0 mEq/l
Sat. O2: 93,5-98,1 % (PB p/ o Distrito Federal = 670 mmHg).
Líquido pleural:
Reação de Rivalta: positiva = Exsudato
negativa =Transudato
Densidade: > 1.016 = Exsudato
< 1.016 = Transudato
Proteínas totais: > 3,0g%=Exsudato
< 3,0g%:=Transudato
LDH: acima de 200 = exsudato
Relação proteína do líquido pleural/proteína sérica:
≥ 0,5= Exsudato
≥ 0,5= Transudato
Relação LDH do líquido pleural/LDH sérica:
≥ 0,6 = Exsudato
≤ 0,6 = Transudato
Glicose: até 20 mg, menor do que a glicemia circulante.
Amilase: (+) na pancreatite.
Enzimas:
CPK (creatino-fosfoquinase): 0-12 U/sig ou 35-190 U/L (37ºC)
CKMB: até 25 U/L (37ºC)
Troponina: 0ng/mL
CKMB: massa até 4,94ng/mL
Pirofosfato -99mTC = elevação entre o 2º e o 4ºdia.
Exame de urina:
Proteínas: até 150 mg/24horas
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
29
REFERÊNCIAS
ÁREA BÁSICA
Morfologia
BRASILEIRO FILHO, G. B. Patologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
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Guanabara Koogan, 2000.
JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1999.
MONTENEGRO, M. R.; FRANCO, M. Patologia: processos gerais. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
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Fisiologia
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Microbiologia
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MIMS. C. et al. Microbiologia médica. 2. ed. São Paulo: Manole, 1999.
MURRAY, P. R. et al. Microbiologia médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
TRABULSI, L. R. et al. Microbiologia. 3. ed. São Paulo: [s.n.], 1999.
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CALICH, V. L. G, VAZ, C. A. C. Imunologia. São Paulo: Revinter, 2001.
PEACKMAN, M.; VERGANI, D. Imunologia básica e clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
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RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
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ÁREA CLÍNICA
Semiologia
BENSEÑOR, I. M.; ATTA, J. Á.; MARTINS, M. A. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier, 2002.
Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas
30
LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDIROS, J. Semiologia médica. 4. ed. São Paulo: Revinter, 1999.
PORTO, C. C. Semiologia médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
Medicina interna
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SCHOR, N.; BOIM, M. A.; SANTOS, O. F. P. Insuficiencia renal aguda: fisiopatologia, clínica e
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TIERNEY JR, L. M.; McPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A. Diagnóstico e tratamento 2001. 7. ed.
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TOSCANO, L. Condutas médicas nas emergências, UTI e unidade coronariana. 2. ed. Rio de
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VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu, 1996. 2 v.
Sociologia Médica
BARATA, R. B.; BRICEÑO-LÉON, R. Doenças endêmicas: abordagens sociais, culturais e
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Laboratório
GUIMARÃES, R. X.; GUERRA, C. C. C. Clínica e laboratório: interpretação clínica das provas
laboratoriais. 5. ed. São Paulo: Sarvier, 1994.
MILLER, O.; GONÇALVES, R. R. Laboratório para o clínico. 8. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
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MARTINDALE’S HEALTH SCIENCE GUIDE – 2015. Disponível em:
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ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
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