DIAREEA ACUTA Diareea acuta este un simptom frecvent întâlnit determinat de cauze diferite şi reprezintă expresia perturbării homeostaziei intestinului. Gastroenterita acuta (definiţie ESPGHAN): diminuarea consistenţei scaunelor (moi sau lichide) şi/sau creşterea frecvenţei (≥ 3/24 ore) cu sau fără febră sau vărsături • Se caracterizează prin

• Creşterea conţinutului lichidian al scaunelor peste valoarea normală de aproximativ 10 ml/kg/zi la copii şi 200 g/24 ore la adolescenţi si adulţi.

• Creşterea frecvenţei scaunelor (≥3) - poate varia de la 4-5 la peste 20 scaune/zi. • Diareea acută durează deobicei<7 zile La copil si mai ales la sugar diareea este un simptom frecvent intalnit, a carui aparenta banalitate poate ascunde un risc evolutiv grav:

• 1) pe termen scurt datorita deshidratarii - in diareea acuta • (2) pe termen mediu sau termen lung datorita rasunetului nutritional - in diareea cronica.

Diareea acuta = o problema majora de sanatate a copilului in intreaga lume. Mortalitatea infantila generata de diaree = crescuta, aproximativ

• 1980 - 4,6 milioane decese/an. • 1992 - 3,3 mil decese/an • 2000- 1,6 – 2,1 mil decese/an • 2010 – 666.000 decese/an

Incidenţă - In ţările in curs de dezvoltare • in medie

• 2010 – 2,9 episoade/copil/an la copiii < 5 ani • sunt regiuni cu 6-8 episoade /copil /an.

• malnutritia reprezinta un factor de risc aditional important pentru diareea acuta si diareea prelungita. In tarile dezvoltate

• Prevalenţa şi severitatea au scăzut, • Rămâne o problema extrem de frecvent întălnită.

• incidenţa în Europa: 0,5 – 2 episoade /copil/an la copii< 3 • Populaţiile mai defavorizate sunt mai sever afectate.

• In SUA mortalitatea la afroamericani =de 4 ori mai mare decât la caucazieni (32,2 comparativ cu 8,2 decese/100.000 nou nascuti vii).

CAUZELE DIAREEI ACUTE Infectii: infectii enterale (inclusiv toxiinfectiile alimentare) Induse de medicamente

• antibiotice • alte medicamente

Alergii alimentare • alergia la proteinele din laptele de vaca • alergia la proteinele din soia • alergie la multiple proteine alimentare

Alte cauze • infectii extraintestinale - accelerarea tranzitului • greşeli de alimentaţie

PRINCIPALII AGENTI PATOGENI CARE DETERMINA DIAREE ACUTA LA COPIL

Rotavirus 10-35% Giardia 0.9-3%

Norovirus 2-20% Cryptosporidium 0-3%

Campylobacter 4-13% EAggEC 0-2%

Adenovirus 2-12% Shigella 0.3-1.4%

Salmonella 5-8% STEC 0-3%

EPEC 1-4.5% ETEC 0-0.5%

Yersinia 0.4-3% Entamoeba 0-4%

nedeterminata 45-60%

Clasificarea diareei bacteriene Diareea acuta bacteriana cuprinde

• tipul toxigen: enterotoxinele → mecanismul patogen major daca nu exclusiv • tipul invaziv - microorganismele penetreaza suprafata mucosala ca prim eveniment, dar pot fi produse

si enterotoxine. Toxinele cunoscute pot fi grupate in 2 categorii;

• Citotonice = produc secretie de apa prin activarea enzimelor intracelulare (adenil ciclaza), fara leziuni ale suprafetei epiteliale,

• Citotoxice = determina leziuni ale celulelor mucosale si induc secretie de apa, dar nu prin activarea nucleotidelor ciclice.

DIAREEA PRIN MECANISM TOXIGEN Microorganismele prototip = V cholerae si E coli enterotoxigen (ETEC). Elaboreaza enterotoxine de tip citotonic care produc diaree cu deshidratare. Boala diareica are urmatoarele caracteristici: 1. pierdere intestinala de lichide = determinata de actiunea enterotoxinelor asupra celulelor epiteliale ale

intestinului subtire. 2. microorganismul nu invadeaza mucoasa, colonizeaza portiunea proximala a intestinului subtire si

elaboreaza enterotoxine. 3. scaunele sunt apoase si abundente Bacteriile adera la mucoasa intestinului subtire ↓ Elibereaza enterotoxine ↓ Creste nivelul intracelular al AMPc sau GMPc, Ca ↓ Secretie activa de clor si secundar de apa MECANISM INVAZIV Microrganismele invadeaza epiteliul intestinal. In timp ce bacteriile toxigene in mod caracteristic afecteaza intestinul superior bacteriile invazive afecteaza ileonul distal si colonul.

Consecinte: Diminuarea capacitatii de absorbtie intestinala Reactie inflamatorie cu exudat si sangerare

Scaune cu sange si mucus, uneori puroi Caracteristica histologica principala este ulceratia mucosala cu reactie inflamatorie acuta in lamina propria. Prototipul = infectia cu Shigella E coli enterotoxigen Determina

• diaree acuta la copil in tarile in curs de dezvoltare • diareea calatorului la adult.

Are capacitatea de a adera la mucoasa intestinala si de a secreta enterotoxine. Dupa ce se fixeaza bacteriile secreta

• toxina termolabila (heat labile toxin LT) - asemanatoare toxinei holerice. • toxina termostabila (heat stable toxin – ST).

Enterotoxinele actioneaza stimuland adenil sau guanil ciclaza membranara si deci crescand secretia intestinala. E coli enteropatogen (EPEC) Se caracterizeaza prin - intensa capacitate de aderare la marginea in perie a enterocitelor. E coli difuz aderent (DAEC) Bacteriile adera difuz, in mod uniform.

E coli enteroagregant (EA-AggEC) Adera in mod agregant la mucoasa intestinala ; Bacteriile se ingramadesc unindu-se ca o stiva de caramizi la suprafata celulei. E coli enteroinvaziv (EIEC) Invadeaza si distrug celulele epiteliale mai ales in portiunea distala a intestinului. Determina ileocolite → aparitia unei boli diareice febrile cu scaune gleroase, purulente uneori lichide E coli enterohemoragic(EHEC) EHEC - serotipul O157:H7 a fost demonstrat ca fiind responsabil de epidemii de colita hemoragica. Produc citotoxine - toxina Shiga-like EC O157:H7 - Serotipul cel mai frecvent asociat cu sindr hemolitic uremic STEC

• EHEC • EHEC O157:H7

• In 1982 a fost identificat pentru prima data • s-a constatat că este un serotip de E coli care produce toxina Shiga (Shiga toxin-

producing E. coli -STEC), o citotoxină similară toxinei produsă de Shigella. • O26 H11

• EAEC serotipul O104:H4 poate produce toxina Shiga. • Infecţiile cu STEC determină scaune diareice cu sânge, dureri abdominale şi o complicaţie gravă,

sindromul hemolitic uremic. SHIGELLA • Shigella dysenteriae tip 1 - izolata pentru prima data de Kiyoshi Shiga in timpul unei epidemii severe de

dizenterie din Japonia in 1896 (>90.000 cazuri cu o mortalitate de 30%). • 4 specii: S dysenteriae, S flexneri, S boydii, S sonnei denumite si grup A, B, C, si respective D. • Serogrupul predominant intr-o comunitate pare sa fie legat de nivelul de dezvoltare

• S sonnei - in tarile industrializate • S flexneri, urmat de S dysenteriae predomina in tarile mai putin dezvoltate.

SALMONELLA • Cele mai multe salmonelle patogene pentru om apartin subspeciei Enterica. • Pornind de la oligozaharidul O somatic si antigenele flagelare proteice H, au fost identificate peste 2300

serotipuri. • Cele mai frecvente serovariante umane sunt: S enteridis, S typhimurium, S typhi si S paratyphi A, B si C. • Determina frecventa crescuta a scaunelor si durata mai mare a diareei comparativ cu inf virale CAMPYLOBACTER Incidenta anuala a infectiei cu Campylobacter in SUA - aprox 1%, fiind astfel cea mai frecventa bacterie ce determina diaree. Mecanism:

• produce enterotoxina care provoaca diaree apoasa, abundenta • enteroinvaziv = penetreaza mucoasa la nivelul ileonului si colonului.

YERSINIA • Agent patogen invaziv pentru mucoasa intestinului subtire • Totodata secreta o toxina. • Apare mai frecvent la copiii sub 5 ani CLOSTRIDIUM DIFFICILE • Incidenta in crestere • E cunoscut rolul sau in diareea asociata administrarii de antibiotice - • Forma majora reprezentata de colita pseudomembranoasa. INFECTII ENTERALE VIRALE • Rotavirus

• Norovirus • Adenovirus • Astrovirus ROTAVIRUS • identificat de Bishop 1973= pricipalul agent viral enteropatogen responsabil de 30-50% din episoadele de

gastroenterita acuta la copil in tarile industrializate • Infectie frecventa in intrega lume si apare la orice varsta de la nastere. • La varsta de 6-24 luni = 0,3-0,8 episoade/copil/an, atat in tarile incurs de dezvoltare cat si in tarile

industrializate. • Rotavirusul face parte din familia Reoviridae; prefixul rota se refera la aspectul de roata pe care il au

particulele virale in scaun observate in microscopia electronica cu contrast negativ • Rotavirus - tropism pentru epiteliul vilozitatilor intestinale, pentru enterocitele mature. • Particulele virale sunt incluse in reticulul endoplasmatic. • Enterocitele infectate se vacuolizeaza apoi se descuameaza. • In consecinta= reinnoirea accelerata a enterocitlor → predomina enterocite imature cu activitate enzimatica si sistem de transport glucoza-sodiu ineficiente → diaree apoasa • Modificarile histologice apar la 24 ore dupa infectie si sunt maxime intre 24-72 ore. A fost raportata o

atrofie minima pana la moderata asociata unei hiperplazii a criptelor. • Tablou clinic: varsaturi, febra, scaune apoase NOROVIRUS Dupa introducerea vaccinarii antirotavirus a devenit prima cauza de gastroenterita in SUA • 10-15% din cauzele de spitalizare pentru gastroenterita acuta in Europa • Este prima sau a doua cauza de diaree a calatorului • Desi infectia cu Norovirus poate determina varsaturi frecvente, inf Norovirus sau Adenovirus sunt mai putin

severe comparativ cu cele determinate de Rotavirus. INFECTII ENTERALE PARAZITARE Giardia intestinalis Poate infecta omul la orice varsta. Manifestarile clinice variaza de la portaj asimptomatic la tablou de malabsorbtie cronica severa

• Este rar asociata cu gastroenterita acuta la copilul imunocompetent • In tarile in curs de dezvoltare este cauza importanta de diaree persistenta • Portajul este scazut la copiii care traiesc in Europa • - 1-3% in colectivitati

Cryptosporidium • E un protozoar de talie mica descris initial ca agent patogen la animale. • Se localizeaza apoi se multiplica la nivelul marginii in perie a enterocitelor unde se produc alterari

structurale importante. • A fost evidentiat in primul rand la indivizii imunodeprimati. • Poate determina diaree acuta la indivizii imunocompetenti, mai ales in colectivitati

• Transportul intestinal al apei si electrolitilor e un mecanism foarte bine pus la punct care rezulta din jocul complex al mecanismelor reglatoare.

• In circumstante normale, asemenea interactiuni complexe determina absorbtia apei si electrolitilor. • Diareea = schimbarea acestei stari normale - absorbtie neta secretie. • astfel de perturbare poate fi rezultatul unor mecanisme diferite • Perturbarea ciclului enterosistemic al apei determina pierderi fecale anormale de apa si electroliti Diaree secretorie

• Etiologie • Agenti patogeni localizati predominant la nivelul intestinului subtire –

• Virusuri

• Bacterii care nu invadeaza peretele intest sau fluxul sang si produc enterotoxine • Paraziti -Giardia

• Clinic - diaree apoasa , rare varsaturi Diaree inflamatorie

• Etiologie – bacterii invazive • Clinic - diaree sang, cu mucus, puroi

Tablou clinic

Scaune diareice

Varsaturi alimentare

Febra

Dureri abdominale

La sugar -eritem fesier Sindrom de deshidratare acută

• <3% nu apar semne clinice • 3-5% deshidratare usoara • 6-9% deshidratare medie • ≥10% deshidratare severa

Sindrom de deshidratare acută (ESPGHAN 2014) • Fara deshidratare sau deshidratare minima • Deshidratare usoara/moderata • Deshidratare severa

Paraclinic

Hemograma

Evaluarea echilibrului acidobazic

Ionograma

Uree

Glicemie

Coprocitograma

Coprocultura

Antigene virale (ex: Rotavirus) in scaun

Coproparazitologic

TRATAMENT Obiective

• Corectarea deshidratarii si mentinerea unei stari de hidratare optima • Asigurarea unui aport nutritional normal printr-o realimentare precoce incepand din prima zi

REHIDRATAREA • Alegerea modalitatii de rehidratare

• pe cale endovenoasa • enterala

• orala • pe cale nazogastrica

Forma clinica cu SDA sever – SDA>10% • Spitalizare obligatorie • Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica pe cale endovenoasa

Forma clinica cu SDA moderata (6-9%) • Reechilibrare hidroelectrolitica

• Toleranta digestiva buna = rehidratare orala • Varsaturi frecvente = reechilibrare hidroelectrolitica parenterala

Forma clinica fara SDA sau cu SDA usoara (3-5%) • Rehidratare orala la domiciliu sau spital (in functie de alte criterii care decid spitalizarea)

• Solutii recomandate: • Se utilizeaza solutii de rehidratare orala (SRO) tip GESOL, Humana Elektrolyte • Solutia tip OMS – Na = 90 mmol/l = risc de deshidratare hipernatremica ! • Recomandari ESPGHAN – Na 60mmol/l

• Cantitatea administrata- • deshidr usoara =50 ml/kg sau 10 ml/kg/ora-4-6ore- • deshidr moderata=100ml/kg sau 20ml/kg/ora – 4- 6 ore

• Modalitatea de administrare: in cantitati mici, repetate la scurt interval • reevaluarea starii de hidratare dupa 4-6 ore

• s-a realizat reechilibrarea hidroelectrolitica= se reincepe realimentarea • persista SDA ameliorat = se poate repeta schema de rehidratare orala inca 4-6 ore

• persista SDA nemodificat sau agravat = reechilibrare hidroelectrolitica pe cale parenterala

• pentru a mentine o stare de buna hidratare se administreaza SRO in continuare (atat timp cat persista sindromul diareic) – 10 ml/kg pentru fiecare scaun diareic

REALIMENTAREA PRECOCE Amelioreaza starea nutritionala fara a agrava sindromul diareic Sugar alimentat natural → nu se intrerupe alimentatia naturala! sugar alimentat artificial

• in formele usoare si medii se administreaza • formula de lapte pe care sugarul o primea anterior imbolnavirii. • formula de lapte administrata se completeaza cu supa de morcovi+5% zahar sau glucoza sau

mucilagiu de orez + 5% zahar sau glucoza • in formele severe sau la sugarii cu malnutritie protein calorica se recomanda

• formule hipo/delactozate • dupa o saptamana de administrare a formulei hipo/delactozate se introduce treptat in alte 3-4

zile formula de lapte pe care sugarul o primea anterior imbolnavirii sugar cu alimentatie diversificata, copil mic = se introduc treptat alimente dietetice:

• supa de morcovi, • orez pasat, • carne fiarta de vita sau pui, • mar, banana, • laptele integral este ultimul aliment introdus

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Antibioterapie in diareea ac de etiologie bacteriana: Cotrimoxazol, Ceftriaxon Ceftazidim, Acid nalidixic, Ciprofloxacina, Azitromicina

Diosmectita - Smecta

Racecadotril – inhiba enkefalinaza intestinala – reduce secretia jejunala indusa de toxina holerica

Probiotice Profilaxia diareei determinate de Rotavirus Vaccin Rotarix – tulpina de rotavirus uman – viu atenuat • Se administreaza oral 2 doze – la 2 luni si 4 luni