CONDUITE A TENIR
DEVANT UNE FIÈVRE EN
COURS DE GROSSESSE
Aude Girault © Tous droits réservés
CCA Port-Royal
13 octobre 2017- Journée de médecine générale
1
Liens d’intérêt: aucun
Fièvre et grossesse
• Pendant grossesse : Toute température ≥ 38°C = fièvre
• Pendant le travail : 37,5-38,3°C= hyperthermie physio
2
• Recherche d’une porte d’entrée et d’un point d’appel
• Evaluer le retentissement maternel
• Evaluer le retentissement fœtal
Eliminer une listériose
Fièvre et grossesse
• Interrogatoire
- Vérification sérologies
- Recherche épisode grippal
- Notion de contage
- Notion d’épidémie
- Notion de voyage en zone palustre, zika
- Notion d’intoxication alimentaire
- Signes associés (ORL, Digestifs, Urinaires, Neurologiques)
- Recherche d’un écoulement de LA, leucorrhées
- Amniocentèse récente
3
Fièvre et grossesse
• Examen clinique
- Température, frissons
- SFU, fosses lombaires
- Examen pulmonaire, ORL, abdominal
- Palpation des mollets
- Examen neurologique
- Examen obstétrical : CU, LA, leucorrhées
• Retentissement fœtal
- RCF : tachycardie
- Echographie : vitalité fœtale (MAF, liquide, doppler)
4
Fièvre et grossesse
• Examens biologiques
- NFS, CRP
- Hémocultures avec recherche de Listeria
- ECBU
- PV
- Autres examens selon contexte (sérologies, IDR, BK
crachats, frottis, goutte épaisse, iono créatinine)
5
Fièvre et grossesse
• Hospitalisation, sauf si diagnostic probable de virose
• Antibiothérapie adaptée à l’orientation diagnostique
• Traitement antipyrétique
• Tocolyse à discuter si MAP associée, contre-indiquée en
cas de suspicion de chorioamniotite
• En l’absence d’orientation diagnostique:
- Amoxicilline 2g x 3/j
- Bactrim ou vancomycine si allergie
6
Trois diagnostics principaux
• Pyélonéphrite : la plus fréquente
• Listériose : conséquences +++
• Chorioamniotite : action
7
Infections urinaires
• Fréquent : 10% des grossesses
• Souvent asymptomatique
• Risques maternels et fœtaux
- Accouchement prématuré ++
- Sepsis sévère
- Récidive
- Chorioamniotite hématogène
8
9
3 tableaux :
• Colonisation aigue gravidique = Bactériurie asymptomatique
• Cystite gravidique (infection urinaire basse)
• Pyélonéphrite (infection urinaire haute)
Infections urinaires
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-grossesse-spilf-
2015.pdf
• Dépistage = BU mensuelle
• Diagnostic = ECBU : présence d’une bactérie ≥105 UFC/ml
Pour les femmes à haut risque d'IU : dépistage
d’emblée par ECBU
Traitement?
10
Colonisation urinaire gravidique
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-grossesse-spilf-
2015.pdf
• Méta-analyse Antibiotiques vs Placebo
- Eradiction de la bactériurie : OR=0.30; IC95% (0,18-0,53)
- Réduction du taux de pyélonéphrite : OR=0,23 IC95% (0,13-0,41)
- Réduction du taux de prématurité : OR=0,27 IC95% (0,11-0,62)
F. Smaill, Cochrane Database Syst Rev 2015; (3) CD000490
11
Traitement?
• Dépistage = BU mensuelle
• Diagnostic = ECBU : présence d’une bactérie ≥105 UFC/ml
Pour les femmes à haut risque d'IU : dépistage
d’emblée par ECBU
Traitement?
- Adapté à l’antibiogramme
- Y compris pour Strepto B
12
Colonisation urinaire gravidique
1ère intention Amoxicilline 1gx3/j PO 7 jours
2ème intention Pivmecillinam 400mgx2/j PO 7 jours
3ème intention Fosfomycine 3g PO DU
4ème intention Trimethoprime* à éviter<10 SA 7 jours
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-grossesse-spilf-
2015.pdf
Cystite gravidique
ECBU positif = Association leucocyturie + bactériurie :
- ≥ 104 GB/ml
et
- ≥ 103 UFC/ml pour E Coli et S Saprophyticus,
ou
- ≥ 104 UFC/ml pour les autres germes
13
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-
grossesse-spilf-2015.pdf
Traitement probabiliste à débuter sans attendre résultats
ECBU
1ère intention Fosfomycine 3g PO dose unique
2ème intention Pivmecillinam 400mgx2/j PO 7 jours
3ème intention Nitrofurantoine 100mgx3/j PO 7 jours
4ème intention Cefixime 200mgx2 PO 7 jours
Ciprofloxacine 500mgx2 PO 7 jours
14
Puis réévaluation en fonction de l’antibiogramme
1ère intention Amoxicilline 1gx3 PO 7 jours
2ème intention Fosfomycine 3g PO dose unique
Pivmecillinam 400mgx2/j PO 7 jours
3ème intention Trimethoprime* à éviter avant 10
SA 7 jours
4ème intention
Nitrofurantoine 100mgx3/j PO 7 jours
Cotrimoxazole
"forte"
1cpx2/j PO à
éviter avant 10 SA 7 jours
Augmentin® 1gx3 PO 7 jours
Cefixime ou ciprofloxacine 7 jours
Cystite gravidique
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-
grossesse-spilf-2015.pdf
Pyélonéphrite aiguë
• 0,5-1% des grossesses, 25% sepsis pendant grossesse
• ECBU positif et
• Fièvre souvent associée à des frissons
• Douleurs lombaires (spontanées et à la palpation)
• SFU : pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles
15
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-
grossesse-spilf-2015.pdf
Pyélonéphrite aiguë
• Examens complémentaires
- NFS plaquettes, CRP, ionogramme sanguin, créatininémie
- ECBU avec antibiogramme à faire avant le début du traitement
antibiotique
- Hémocultures (fièvre ou frissons)
- Echographie rénale dans les 24h si sévère
- Retentissement fœtal : échographie et RCF
16
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-
grossesse-spilf-2015.pdf
Pyélonéphrite aiguë
• Traitement
- Hospitalisation en urgence
- Antibiothérapie débutée dès l’ECBU +++
- Antalgiques, antipyrétiques
- Boissons
- Tocolyse, +/- TIU
17
• Traitement ambulatoire envisageable après
évaluation en milieu hospitalier si :
- bonne tolérance clinique
- non hyperalgique
- absence de vomissement
- examen obstétrical normal
- surveillance à domicile par des proches
- absence d’immunodépression, de contexte
d’IU récidivante, de malformation urologique
connue
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-
grossesse-spilf-2015.pdf
Pyélonéphrite aiguë
• Antibiothérapie IV active sur E. Coli
- Céphalosporine de 3ème génération:
Claforan (1g x 3/j IV) ou ceftriaxone (1 à 2g/j IV)
- +/-aminoside : amikacine 15-30 mg/kg/j pendant 48 h ou
gentamicine 5 mg/kg/j, si fièvre élevée
• Relai per os après 48h d’apyrexie et adapté à
l’antibiogramme
• Durée totale du traitement : 10 à 14 jours
18
Si allergie :
- Aztréonam 1g x2/j IV
- Ciprofloxacine (en l’absence de traitement par quinolones dans
les 6 derniers mois) 400 mg x2-3/j IV
Si atcd de colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois :
Imipénème + amikacine
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-
grossesse-spilf-2015.pdf
Après infection urinaire
• Contrôle de l’ECBU
- 8 à 10 jours après la fin du traitement pour toutes les
infections urinaires
- Mensuel jusqu’à l’accouchement pour toutes les
infections urinaires
19
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-
grossesse-spilf-2015.pdf
Listériose
• Origine alimentaire
• 40 cas/an depuis 2012
• Maladie à déclaration obligatoire (DDASS)
20
A évoquer systématiquement chez
toute femme enceinte fébrile
Listeria monocytogenes
• Multiplication entre -2 et 45°C
• Multiplication optimale entre 30 et 35°C
• Détruit par la cuisson
• Survit à la congélation (même à -15°C)
21
Bacille Gram +
Listeria monocytogenes
Immunodépression dans seulement 3% des cas
Contamination alimentaire : 100%
Aliments crus animaux ou végétaux ou pouvant être
recontaminés après cuisson
• Fromages au lait cru
• Charcuteries artisanales
• Préparation traiteur non recuite
22
Charlier ECCMID 2014
Clinique
Aspécifique
23
Syndrome pseudo-grippal
Angines
Céphalées
Syndrome méningé
Douleurs lombaires
Douleurs abdominales
Pneumopathie
Diarrhée, colite
Hyperthermie : 80%
Infections latentes : 20%
Clinique
• Tableau de MAP
• Souvent associé à :
- Anomalies du RCF
- LA teinté
- Diminution des MAF
- Doppler pathologique
24
Conséquences
• Maternelles : neurologique, choc septique, décès non
• Obstétricales +++ 4% seulement poursuivent une
grossesse normale :
• T1 : 100% de pertes fœtales
• T2 : 11% grossesse normale, 14% préma, 75% pertes fœtales
• T3 : 3% grossesse normale, 31% accouchement à terme avec
complications, 63% acc prématuré, 3% MFIU
• Pas de perte fœtale si infection >29 SA
25
Charlier, Lancet 2017
Conséquences néonatales
• Manifestations dès les 3 premiers jours
- Septicémie
- Signes cutanés
- Hépatomégalie
- Détresse respiratoire
- Hypotonie, convulsions, signes méningés
• Formes sévères
- Granulomatose septique infantile
- Méningite aiguë suppurée
26
50-75% mortalité
• Hémocultures
• Prélèvement gynécologiques
• Placenta (direct/indirect/culture/histo)
• PL : pas systématique
• PAS DE SEROLOGIE
27
Diagnostic
Traitement
28
Résistances naturelles :
- Céphalosporines
- Oxacilline
- Lincosamide
- Fosfomycine
- Acide nalidixique
- Colimycine
Hof, FEMS Immunology and Medical Microbiology, 2003
1ère intention Amoxicilline
+
Gentamicine
100mg/kg/j en 3 x
5 mg/kg /j en 1 x
14-21j
3-5 jours
2ème intention Cotrimoxazole
+
Gentamicine
(800/160) : 1cp x 2/j PO ou
2 ampoules x 2/j IV
5 mg/kg /j en 1 x
14-21j
3-5 jours
Probabiliste :
Amoxicilline 2g x3/jour
Curatif:
Chorioamniotite - Diagnostic
• Critère principal
• Fièvre maternelle
• Critères secondaires
• Contractions utérines
• Odeur anormale du LA
• Tachycardie fœtale (> 160 bpm)
• Tachycardie maternelle (>100-120 bpm)
• Hyperleucocytose > 15 000 GB
• Examens complémentaires
• NFS, CRP
• Hémocultures
• PV, ECBU
29
Germes responsables
31
Streptocoque B E Coli
Candida Albicans
Autres:
- Mycoplasmes
- Enterobactériés
- Pseudomonas Aeruginosa
- Staphylocoque doré
45%
Complications
32
Fœtales
• prématurité
• infection néonatale
• leucomalacie péri-ventriculaire
• hémorragie intra-ventriculaire
Maternelles
• choc septique
• péritonite
• rares depuis ATB
Traitements
Antibiothérapie probabiliste
• Ampicilline 2g x3/j IV
• Ou cefotaxime 1g x3/j
• +/- gentamycine 5mg/kg/j
• CI à la tocolyse
• Accouchement +++ VB
(césarienne x2 risque endométrite)
33
Grippe - complications
Maternelles :
• 4x plus d’hospitalisations
• 4 à 13% des décès concernent des femmes enceintes, surtout au 3ème trimestre
Obstétricales
• FC, MAP, AP, RCIU
Fœtales: non tératogène
Néonatales :
• pas de vaccination possible des nouveau-nés de moins de 6 mois
• mortalité et morbidité élevées
35