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CASO CLÍNICOCIRUGÍA GENERAL

Julio 2013Md. Sebastián Pástor

Residente Cirugía HPGDR

DATOS DE FILIACIÓN

• CI: 0600765119• HCL: 206620• Edad: 63 años• Genero: Femenino• Estado civil: Casada• Mestiza• Católica• Instucción: Primaria incompleta• Ocupación: QQDD• Residencia: San Pablo – San Andrés• Fecha de Nacimiento: 30-01-1951• Lugar de Nacimiento: Guano, Ecuador

MOTIVO DE CONSULTA (8 Julio 2013)

• Paciente que presentó cuadro de dolor abdominal de aproximadamente 15 días de evolución que se estuvo tratando con aguas medicinales sin mejoría, posterior a lo cual acude a clínica particular donde fue intervenida quirúrgicamente por apendicitis aguda complicada + Peritonitis, se realizó laparotomía exploratoria, dejando dren en FID, no se sabe la producción del mismo, permaneció hospitalizada recibiendo antibioticoterapia durante 4 dias, familiares solicitaron el alta a su domicilio posterior a lo que presentó alza térmica y dolor abdominal, luego de 3 días volvió a clínica, permaneció hospitalizada 2 días y por razones económicas solicitó el alta y acude con hoja de transferencia• Al momento refiere salida de liquido fecaloide a nivel de FID

ANTECEDENTES

• APP:• Ninguno de importancia

• APQx:• Cesárea hace 30 años • Laparotomía Exploratoria hace 8 días por Apendicitis Complicada.

• APF:• Ninguno de importancia

EXAMEN FÍSICO

• Signos Vitales• TA: 80-54 FC:98x´ FR:19x´ T°:36°C

• Conciente, orientado• Mucosas orales secas• Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación a nivel de sitio

qx, herida quirúrgica infraumbilical suturada, se observa dren y herida de aproximadamente 3cm de diámetro a nivel de FID con producción de material fecaloide cubierto por funda de colostomía, RHA disminuidos

DIAGNÓSTICO

• PostQx Laparotomía Exploratoria por apendicitis (HCL 8-7-2013)• Fistula entero-cutánea (HCL 8-7-2013)• Peritonitis (ER 8-7-2013)

• Tratamiento (2013-7-8)• ER: valoración por cirugía (ER 8-7-2013)

EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA

• Dg provisional:• Abdomen Agudo Inflamatorio• Apendicitis Aguda

• Dg definitivo:• Peritonitis

• Operaciones:• Laparotomía Exploratoria (30-6-2013)• Hallazgos:

• Absceso en Fosa Iliaca Derecha +/- 100cc de pus hacia retroperitoneo, perforación y necrosis apendicular con base aparentemente viable.


• Historia breve y hallazgos especiales del examen físico• Paciente que ingresa por emergencia hace 6 días con cuadro de evolución de

+/- 15 días caracterizado por dolor abdominal de moderada intensidad ubicado inicialmente en hipogastrio y posteriormente se generaliza, refiere haber acudido a facultativo quien diagnostica miomatosis uterina y prescribe tratamiento con Ofloxacina, Estriol, Diclofenaco pero sintomatología no cede y acude a clínica

• Laboratorio


• Evolución, complicaciones si las hubo• Paciente en postoperatorio no se encuentra en condiciones de alta

actualmente, pero lo familiares solicitan el alta por razones económicas

• Tratamiento• Plasma Fresco Refrigerado 2 diarios por 4 días• Levofloxacino 750 mg vo c/12h (tab #80)• Furosemida 1tab vo c/12h (tab #14)• Paracetamol 1g vo c/8h (tab #30)• Control de drenaje en 48 horas• Formula enteral BID vo tomar (#2)

CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA

• 2013/7/8 (ingreso a cirugía)• Ingesta: Oral 30• Eliminación: orina 600 dren 14 total 614

• 2013/7/9 (ingreso a cirugía)• Ingesta: Oral 1000• Eliminación: Orina 480 dren 362 total 842

• 2013/7/12• Ingesta: Parenteral 1852 Oral 1000 Total 3250• Eliminación: orina 1090 dren 250 total 1340

• 2013/7/13• Ingesta: Parenteral 1750 Oral 2250 Total 4300• Eliminación: orina 1950 dren 275 Total 2225

• 2013/7/14• Ingesta: Parenteral 2000 Oral 1700 Total 3700• Eliminación: orina 2290 dren 236 Total 2526

• 2013/7/15• Ingesta: Parenteral 1630 Oral 810 Total 2460• Eliminación: Orina 3130 dren 170 Total 3300


• Ingesta • Mañana 950• Tarde 150

• Excreta• Mañana orina 300 dren 200• Tarde Orina 100 dren 1000

CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-8) 19:20• Paciente que hace 8 días es realizada laparotomía exploratoria por apendicitis aguda dejando dren a

nivel de FID, que no se sabe la producción del mismo• Abdomen suave depresible, no doloroso, RHA presentes, con cicatriz media suturada infraumbilical

con dren con producción de contenido intestinal• Dg: Post laparotomía por apendicectomia

Fistula entero-cutánea• Tratamiento

• Dieta General • CSV• Cuidados de enfermería• Control I/E• Levofloxacina 750 mg VO c/12h• Paracetamol 1g VO c/8h • BH, QS, TP, TTP• Novedades.

CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-9)

• Iguales condiciones• Tratamiento• Dieta blanda hiperproteica• Suero Oral 2000cc en 24 horas• Levofloxacino 500mg VO QD• Paracetamol 500mg VO c/6h• ECO abdominal• Rx simple de abdomen de pie• Proteinograma

EVOLUCIÓN (2013-7-10)

• Alza térmica 38,2°C• Tratamiento

• Dieta blanda hiperproteica• Suero Oral 2000cc en 24 horas• Levofloxacino 500mg VO QD• Paracetamol 500mg VO c/6h• Suero Oral 2000cc en 24h• Proteinograma

• Nocturna 19:55 • En iguales condiciones

• NOTA 22:32• Familiares solicitan el alta

ER 008 2013-7-11

• APP: Apendicitis hace 6 días• Paciente de 63 años, acude por cuadro clínico de +/- 24 horas de evolución con dolor a nivel

de herida quirúrgica colostomía, viene referida del consulorio del Dr. Marco Martinez, quien solicita el ingreso por fístula fecal

• TA: 87/51 FC:87 FR:28 Sat:74% T°:36°C• Cardiopulmonar normal• Abdomen: presencia de herida quirúrgica 10cm, funda de colostomía en cuadrante inferior derecho,

presenta sonda vesical orina amarillenta 200cc

• Dg• Fistula en pared abdominal

• Tratamiento• NPO• SS 0,9% 1000cc + complejo B 10cc IV a 42 gts x´• O2 por CN a 3 lxm

CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-10)• Dolor en sitio quirúrgico, buena tolerancia gástrica• Mucosas orales secas, lengua saburral• Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación, RHA +, presencia

de herida infraumbilical + presencia colostomía• Tratamiento:• Dieta blanda hiperproteica• Levofloxacina 500mg VO QD• Paracetamol 500mg VO c/6h• Suero Oral 2000cc IV c/24h• Proteinograma

11-9-2013

• Paciente que al no encontrar mejoría en su domicilio, continuar con alza térmica y dolor abdominal acude nuevamente a esta casa de salud• T• Reingreso

EVOLUCIÓN 2013-07-11

• Fistula de pared abdominal

• Tratamiento • Dieta blanda hiperproteica• O2 por CN para Sat > 88%• Levofloxacina 500mg VO QD• SS 0,9% 1000cc IV a 80cc/h• SRO 2000cc en 24 horas


• Fistula de pared abdominal • Edema + que deja fovea

• Tratamiento • Dieta blanda hiperproteica• Levofloxacina 500mg VO QD• Paracetamol 500mg VO QD• SRO 2000cc en 24 horas• Proteinograma

• Tratante• SS 0,9% 1000cc IV a 80ml/h• O2 para Sat>88%


• Fistula de pared abdominal • Dolor a nivel de sitio qx + astenia



• Fistula de pared abdominal


• Nota: paciente no desea SRO por lo que se suspende• Nocturna• Tos que moviliza secresiones esporadicamente

EVOLUCIÓN 2013-07-15 • Fistula de pared abdominal + Neumonia• Tos que moviliza secresiones, amarillenta, crepitante en bases pulmonares, edema ++ deja fovea• Caquectica

• Tratamiento • Dieta General hiperproteica• PFR pasar 2 unidades• Ensure 6 medidas en 120ml agua, dar 2 tp VO c/2h• Furosemida 10mg IV c/12h• Levofloxacina 500mg VO QD• BH, QS, Proteinograma, Na, K• Rx torax

• Visita General• Tos que mooviliza secresiones, Rx con infiltrado bilateral Dg: Neumonia, se sugiere traslado a MI

• Claritromicina 200mg IV c/12h• Levofloxacina 500mg VO QD• FTR• Retirar sonda vesical

• Tratante• Vqloracion por MI• Restringir liquidos a 40cc/h• Ampicilina + Sulbactam 1,5g IV c/6h (0)• Retirar dren y sonda vesical

EVOLUCIÓN

• 2013-07-16• Fistula de pared abdominal + Neumonia• Tos que moviliza secresiones, crepitante en bases pulmonares• Caquectica

• Tratamiento • Dieta General• PFR pasar 2 unidades • Nutricalcim 2 medidas en vaso de leche diluir via oral c/2 horas• Furosemida 10mg IV c/12h• Ampicilina + Sulbactam 1,5g IV c6h (1)• FTR• Triflu 10 min c/hora• SS 0,9% 1000cc IV a 40cc/h• Curación y colocación de funda de colostomía

2013-07-16 18:20

• Alza térmica T° 39°C, además taquicardia, disnea Sat:75%; 89% con O2 a 4 lxm• Rp.• Bajar T° por medios físicos• Metamizol 1g IV STAT• O2 por CN a 4 lxm

I/C MI 2013-07-16 16h40

• Alza térmica• TA 100/60 FC144x´ Sat:71% taquicardico, taquipneico, palidez generalizada, extrasístoles aislados, MV

disminuido en bases, edema +++• Neutrofilia con leucocitosis, anemia moderada normocitica, normocromica, hipoalbuminemia severa, hipokalemia

moderada• Rx torax: Infiltrado en vidrio esmerilado en bases pulmonares• Fistula enterocutanea + SIRS de posible origen abdominal, anasarca por hipoalbuminemia que amerita reposición

nutricional y de ser necesario nutrición parenteral total• Dg: Fistula enterocutanea + Sepsis de origen abdominal + anasarca• Tratamiento

• Dieta hiperproteica + 2 claras de huevo• Semifowler• O2 por CN para Sat>90%• Furosemida 20mg IV c/12h • Incentivometro y terapia respiratoria• Seguimiento por clínica• Control I/E estricto• Valoración por nutrición


• Fistula de pared abdominal + Neumonía + Anemia• FC 78 lpm FR: 20 rpm TA 100/60 Sat: 94% con 2L O2• Edema ++ fovea

• Tratamiento • Dieta general en el desayuno huevo• Levantar a silla AM-PM• PFR pasar 2 paquetes• Ampicilina + Sulbactam 1,5g IV c/6h (3)• Furosemida 1 amp IV c/12h• Nutricalcim 2 medidas en 1 vaso de leche• FTR + triflu• SS 0,9% 1000cc IV a 40cc/h• Realizar curación y retirar apositos


• Fistula de pared abdominal + Neumonía + Anemia• FC 80 lpm FR: 22 rpm TA 105/80• Edema ++ fovea

• Tratamiento • Dieta general dos huevos en desayuno• Levantar a silla AM-PM• PFR pasar 2 paquetes• Ampicilina + Sulbactam 1,5g IV c/6h (3)• Furosemida 20mg IV c/12h• Nutricalcim 2 medidas en 1 vaso de leche diluir y dar cada 2 horas• FTR + triflu• SS 0,9% 1000cc IV a 40cc/h• Curación diaria• LR cc/cc de perdidas por fístula c/4h• Loperamida (Imodium) 1 cap VO c/12h


• Nocturna• Dolor en sitio quirúrgico + disnea • Sat 85% O2 a 7L

• Rp• O2 por mascarilla para Sat> 88%• NBZ 1cc Bromuro de ipratropio + 3cc SS c/6h (SUSP)• NBZ 2cc Dexametazona + 2cc SS c/6h• Metamizol 1g si T°> 38,5• Bajar T° por medios físicos• Curva térmica• SS 0,9% 1000cc pasar a 14 gxm

• NOTA 23h55• Regular estado general, desorientada en tiempo y espacio, con disnea• RsCsRs, MV disminuido en bases pulmonares, rales diseminados en ambas bases • FC 89 lpm FR 22 rxp Sat: 98% con 3L O2

• Rp • Rx torax• I/C MI

MI 2013-07-19 2:21

• Conciente, despierta, respuesta a ordenes verbales, piel pálida, MO secas, O2 por venturi a 10 L, Torax: estertores diseminados en ambos campos pulmonares, mecánica ventilatoria con uso de musculatura accesoria

• Sat: 92% FC: 100 lpm FR: 17 rpm• Hb 9,4 Hcto: 28,2%• DG

• Sepsis de origen abdominal y pulmonar• Fistula entero-cutánea• Sd anémico

• Rp• Monitorización continua• Semifowler• C I/E estricto• O2 por venturi para Sat > 90%• SS 0,9% 1000cc + 10cc K IV a 60ml/h• Ceftriaxona 2g IV c/12h• Metronidazol 500mg IV c/8h• Furosemida 20mg IV c /12h• GSA, BH, QS• Evaluacion por UTI


• Mal estado general, no concilia el sueño, piel palida, semihidratada, conjuntivas palidas• °Tiroides visible y palpable GII, pulmones: se ausculta estertores crepitantes diseminados,

edema ++• Sat: 92% con Venturi 10L TA: 100/60 FC: 87 lpm FR: 18 rpm• UCI

• Disnea, tos esporádica, tiraje intercostal leve y supraclavicular izquierdo, MV disminuido con crepitantes en bases, predominio en base izquierda, edema +++ en miembros inferiores.

• No se evidencia cianosis, recibe O2 por mascarilla• Rx torax (2013-07-19)

• Infiltrado neumónico en ambos campos pulmonares• DG

• Neumonia nosocomial + Postquirurgico de laparotomía por apendicitis complicada con peritonitis• Fistula enterocutanea

• Ingreso a UCI categoría III

UCI

• 2013-7-19• NPO• SS 0,9% 1000cc + 20cc K IV a 120 ml/h• Omeprazol 40mg IV QD• Ceftriaxona 2g IV c/12h (0)• Amikacina 500mg IV c/12h• Tramal 100mg IV PRN• Metamizol 2g IV si T°>38,3°C• Insulina Rápida, 1UI por cada 10mg/dl de glucosa

>150mg/dl• O2 por venturi FIO2 98% 10L de O2• NBZ 2cc SS 0,9% + Atrovent 1cc c/6h• Examenes

• 23h00• Intubación y via central (Midazolam 30mg IV STAT

+ iniciar sedoanalgesia a 15cc/h)

• 2013-7-20• Ensure 800 Kcal/24h por SNG iniciar a

20cc/h incrementar según tolerancia 8h00 – 24h00

• SS 0,9% 1000cc + 20cc K IV a 100 ml/h• Omeprazol 40mg IV QD• Ceftriaxona 2g IV c/12h (1)• Amikacina 500mg IV c/12h• Furosemida 10mg IV PRN• Metamizol 2g IV si T°>38,3°C• Insulina Rápida, 1UI por cada 10mg/dl de

glucosa >150mg/dl• Ventilación mecanica• NBZ 2cc SS 0,9% + Atrovent 1cc c/6h• Examenes

EXAMENES

• 2013-07-08• GB: 9100• N: 75,5 %• L: 16,9 %• Hb: 10,3 g/dl• Hcto: 31,8 %• Plaquetas: 429000• TP: 16,4• TTP: 25,6• BUN: 46 mg/dl• Creatinina: 0,6 mg/dl• Glucosa: 112 mg/dl

EXAMENES

• 2013-07-11• GB: 5800• N: 73 %• L: 17,9 %• Hb: 9,4 g/dl• Hcto: 29,3 %• Plaquetas: 503000• TP: 14,6• TTP: 34,4• Creatinina: 0,5 mg/dl• Glucosa: 149 mg/dl• BUN: 17 mg/dl

EXAMENES

• 2013-07-15• GB: 4200• N: 72,1 %• L: 19 %• Hb: 9,4 g/dl• Hcto: 28,2 %• Plaquetas: 450000• Creatinina: 0,4 mg/dl• Glucosa: 88 mg/dl• Proteinas totales en suero: 4,2 g/dl• Albumina en suero: 1,4 g/dl• BUN: 9 mg/dl• Globulina en suero: 2,8 g/dl

EXAMENES

• 2013-07-19• GB: 3800• N: 76,6 %• L: 12 %• Hb: 9,9 g/dl• Hcto: 30,4 %• Plaquetas: 237000• BUN: 28 mg/dl• Creatinina: 0,5 mg/dl• Glucosa: 104 mg/dl• Proteinas totales en suero: 4,9 g/dl• Albumina en suero: 1,9 g/dl• Globulina en suero: 3 g/dl

EXAMENES• 2013-07-20

• GB: 4200• N: 89,5 %• L: 19,1 %• Hb: 8,8 g/dl• Hcto: 28,1 %• Plaquetas: 237000• TP: 16,1 seg• TTP: 28,2 seg

• EMO• Hematies numerosos x/c• Cilindros hialinos, cilindros granulosos, cilindros leucocitarios• BG+ 2.3 x/c

• BUN: 28 mg/dl• Creatinina: 0,5 mg/dl• Glucosa: 67 mg/dl• BT: 0,75 BD: 0,2BI:0,55• TGO: 21 TGP: NHR• Proteinas totales en suero: 4,2 g/dl• Albumina en suero: 1,4 g/dl• Globulina en suero: 2,8 g/dl

APACHE UCI 19-07-2013

EXAMENES

• 2013-07-10• Glucosa 86 mg/dl• Albumina: 1,5 g/dl• Proteinas totales: 4,1 g/dl • Globulina en suero: 2,6 g/dl• Hipoproteinemia + Hipoalbuminemia

EXAMENES

• 2013-07-13• Na: 134,9 mmol/L• K: 2,63 mmol/L• Ca: 2,45 mmol/L• Albumina: 1,6 g/dl• Proteinas totales: 4,3 g/dl • Globulina en suero: 2,7 g/dl• Hipoproteinemia + Hipoalbuminemia

ECO ABDOMINAL 09-07-2013

• Higado de tamaño 119mm de textura homogénea sin imágenes ocupativas en su interior• Vesicula biliar mide 70 x 19 mm sin

imágenes ocupativas en su interior• Coledoco de 5 mm• Páncreas mide 19 de morfología

normal• Bazo mide 93 m de morfología normal,

adecuada relación cortico medular, no ectasia ni calcificaciones• Liquido libre en cavidad abdominal y

pélvica

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