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CASO CLNICO CIRUGA GENERAL

CASO CLNICOCIRUGA GENERALJulio 2013Md. Sebastin PstorResidente Ciruga HPGDRDATOS DE FILIACINCI: 0600765119HCL: 206620Edad: 63 aosGenero: FemeninoEstado civil: CasadaMestizaCatlicaInstuccin: Primaria incompletaOcupacin: QQDDResidencia: San Pablo San AndrsFecha de Nacimiento: 30-01-1951Lugar de Nacimiento: Guano, EcuadorDuchi Guilcapi Mara Hortencia2MOTIVO DE CONSULTA (8 Julio 2013)Paciente que present cuadro de dolor abdominal de aproximadamente 15 das de evolucin que se estuvo tratando con aguas medicinales sin mejora, posterior a lo cual acude a clnica particular donde fue intervenida quirrgicamente por apendicitis aguda complicada + Peritonitis, se realiz laparotoma exploratoria, dejando dren en FID, no se sabe la produccin del mismo, permaneci hospitalizada recibiendo antibioticoterapia durante 4 dias, familiares solicitaron el alta a su domicilio posterior a lo que present alza trmica y dolor abdominal, luego de 3 das volvi a clnica, permaneci hospitalizada 2 das y por razones econmicas solicit el alta y acude con hoja de transferenciaAl momento refiere salida de liquido fecaloide a nivel de FIDANTECEDENTESAPP:Ninguno de importanciaAPQx:Cesrea hace 30 aos Laparotoma Exploratoria hace 8 das por Apendicitis Complicada.APF:Ninguno de importancia

EXAMEN FSICOSignos VitalesTA: 80-54FC:98xFR:19xT:36CConciente, orientadoMucosas orales secasAbdomen: suave, depresible, doloroso a la palpacin a nivel de sitio qx, herida quirrgica infraumbilical suturada, se observa dren y herida de aproximadamente 3cm de dimetro a nivel de FID con produccin de material fecaloide cubierto por funda de colostoma, RHA disminuidosDIAGNSTICOPostQx Laparotoma Exploratoria por apendicitis (HCL 8-7-2013)Fistula entero-cutnea (HCL 8-7-2013)Peritonitis (ER 8-7-2013)

Tratamiento (2013-7-8)ER: valoracin por ciruga (ER 8-7-2013)EPICRISIS CLINICA METROPOLITANADg provisional:Abdomen Agudo InflamatorioApendicitis AgudaDg definitivo:PeritonitisOperaciones:Laparotoma Exploratoria (30-6-2013)Hallazgos: Absceso en Fosa Iliaca Derecha +/- 100cc de pus hacia retroperitoneo, perforacin y necrosis apendicular con base aparentemente viable.EPICRISIS CLINICA METROPOLITANAHistoria breve y hallazgos especiales del examen fsicoPaciente que ingresa por emergencia hace 6 das con cuadro de evolucin de +/- 15 das caracterizado por dolor abdominal de moderada intensidad ubicado inicialmente en hipogastrio y posteriormente se generaliza, refiere haber acudido a facultativo quien diagnostica miomatosis uterina y prescribe tratamiento con Ofloxacina, Estriol, Diclofenaco pero sintomatologa no cede y acude a clnicaLaboratorio

EPICRISIS CLINICA METROPOLITANAEvolucin, complicaciones si las huboPaciente en postoperatorio no se encuentra en condiciones de alta actualmente, pero lo familiares solicitan el alta por razones econmicasTratamientoPlasma Fresco Refrigerado 2 diarios por 4 dasLevofloxacino 750 mg vo c/12h (tab #80)Furosemida 1tab vo c/12h (tab #14)Paracetamol 1g vo c/8h (tab #30)Control de drenaje en 48 horasFormula enteral BID vo tomar (#2)

CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA2013/7/8 (ingreso a ciruga)Ingesta: Oral 30Eliminacin: orina 600 dren 14 total 6142013/7/9 (ingreso a ciruga)Ingesta: Oral 1000Eliminacin: Orina 480 dren 362 total 8422013/7/12Ingesta: Parenteral 1852 Oral 1000 Total 3250Eliminacin: orina 1090 dren 250 total 13402013/7/13Ingesta: Parenteral 1750 Oral 2250 Total 4300Eliminacin: orina 1950 dren 275 Total 22252013/7/14Ingesta: Parenteral 2000 Oral 1700 Total 3700Eliminacin: orina 2290 dren 236 Total 25262013/7/15Ingesta: Parenteral 1630 Oral 810 Total 2460Eliminacin: Orina 3130 dren 170 Total 3300CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA2013/7/16Ingesta: Parenteral 1302 Oral 550 Total 1852Eliminacin: orina 1500 dren 463 total 19632013/7/17Ingesta: Parenteral 1207 Oral 1100 Total 2307Eliminacin: orina 1250 dren 1050 total 2300

CONTROL DE INGESTA Y EXCRETAIngesta Maana 950Tarde 150ExcretaMaana orina 300 dren 200Tarde Orina 100 dren 1000

CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-8) 19:20Paciente que hace 8 das es realizada laparotoma exploratoria por apendicitis aguda dejando dren a nivel de FID, que no se sabe la produccin del mismoAbdomen suave depresible, no doloroso, RHA presentes, con cicatriz media suturada infraumbilical con dren con produccin de contenido intestinalDg: Post laparotoma por apendicectomia Fistula entero-cutneaTratamientoDieta General CSVCuidados de enfermeraControl I/ELevofloxacina 750 mg VO c/12hParacetamol 1g VO c/8h BH, QS, TP, TTPNovedades.CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-9)Iguales condicionesTratamientoDieta blanda hiperproteicaSuero Oral 2000cc en 24 horasLevofloxacino 500mg VO QDParacetamol 500mg VO c/6hECO abdominalRx simple de abdomen de pieProteinograma

EVOLUCIN (2013-7-10)Alza trmica 38,2CTratamientoDieta blanda hiperproteicaSuero Oral 2000cc en 24 horasLevofloxacino 500mg VO QDParacetamol 500mg VO c/6hSuero Oral 2000cc en 24hProteinogramaNocturna 19:55 En iguales condicionesNOTA 22:32Familiares solicitan el alta

ER 008 2013-7-11APP: Apendicitis hace 6 dasPaciente de 63 aos, acude por cuadro clnico de +/- 24 horas de evolucin con dolor a nivel de herida quirrgica colostoma, viene referida del consulorio del Dr. Marco Martinez, quien solicita el ingreso por fstula fecalTA: 87/51FC:87FR:28Sat:74% T:36CCardiopulmonar normalAbdomen: presencia de herida quirrgica 10cm, funda de colostoma en cuadrante inferior derecho, presenta sonda vesical orina amarillenta 200ccDgFistula en pared abdominalTratamientoNPOSS 0,9% 1000cc + complejo B 10cc IV a 42 gts xO2 por CN a 3 lxmCIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-10)Dolor en sitio quirrgico, buena tolerancia gstricaMucosas orales secas, lengua saburralAbdomen suave, depresible, doloroso a la palpacin, RHA +, presencia de herida infraumbilical + presencia colostomaTratamiento:Dieta blanda hiperproteicaLevofloxacina 500mg VO QDParacetamol 500mg VO c/6hSuero Oral 2000cc IV c/24hProteinograma11-9-2013Paciente que al no encontrar mejora en su domicilio, continuar con alza trmica y dolor abdominal acude nuevamente a esta casa de saludTReingreso

EVOLUCIN 2013-07-11Fistula de pared abdominal Tratamiento Dieta blanda hiperproteicaO2 por CN para Sat > 88%Levofloxacina 500mg VO QDSS 0,9% 1000cc IV a 80cc/hSRO 2000cc en 24 horasEVOLUCIN 2013-07-12Fistula de pared abdominal Edema + que deja foveaTratamiento Dieta blanda hiperproteicaLevofloxacina 500mg VO QDParacetamol 500mg VO QDSRO 2000cc en 24 horasProteinogramaTratanteSS 0,9% 1000cc IV a 80ml/hO2 para Sat>88%EVOLUCIN 2013-07-13Fistula de pared abdominal Dolor a nivel de sitio qx + asteniaTratamiento Dieta blanda hiperproteicaO2 por CN para Sat > 88%Levofloxacina 500mg VO QDSS 0,9% 1000cc IV a 80cc/hSRO 2000cc en 24 horasEVOLUCIN 2013-07-14Fistula de pared abdominal Tratamiento Dieta blanda hiperproteicaO2 por CN para Sat > 88%Levofloxacina 500mg VO QDSS 0,9% 1000cc IV a 80cc/hSRO 2000cc en 24 horasNota: paciente no desea SRO por lo que se suspendeNocturnaTos que moviliza secresiones esporadicamenteEVOLUCIN 2013-07-15 Fistula de pared abdominal + NeumoniaTos que moviliza secresiones, amarillenta, crepitante en bases pulmonares, edema ++ deja foveaCaquecticaTratamiento Dieta General hiperproteicaPFR pasar 2 unidadesEnsure 6 medidas en 120ml agua, dar 2 tp VO c/2hFurosemida 10mg IV c/12hLevofloxacina 500mg VO QDBH, QS, Proteinograma, Na, KRx toraxVisita GeneralTos que mooviliza secresiones, Rx con infiltrado bilateral Dg: Neumonia, se sugiere traslado a MIClaritromicina 200mg IV c/12hLevofloxacina 500mg VO QDFTRRetirar sonda vesicalTratanteVqloracion por MIRestringir liquidos a 40cc/hAmpicilina + Sulbactam 1,5g IV c/6h (0)Retirar dren y sonda vesical

EVOLUCIN 2013-07-16Fistula de pared abdominal + NeumoniaTos que moviliza secresiones, crepitante en bases pulmonaresCaquecticaTratamiento Dieta GeneralPFR pasar 2 unidades Nutricalcim 2 medidas en vaso de leche diluir via oral c/2 horasFurosemida 10mg IV c/12hAmpicilina + Sulbactam 1,5g IV c6h (1)FTRTriflu 10 min c/horaSS 0,9% 1000cc IV a 40cc/hCuracin y colocacin de funda de colostoma2013-07-16 18:20Alza trmica T 39C, adems taquicardia, disnea Sat:75%; 89% con O2 a 4 lxmRp.Bajar T por medios fsicosMetamizol 1g IV STATO2 por CN a 4 lxm

I/C MI 2013-07-16 16h40Alza trmicaTA 100/60 FC144xSat:71%taquicardico, taquipneico, palidez generalizada, extrasstoles aislados, MV disminuido en bases, edema +++Neutrofilia con leucocitosis, anemia moderada normocitica, normocromica, hipoalbuminemia severa, hipokalemia moderadaRx torax: Infiltrado en vidrio esmerilado en bases pulmonaresFistula enterocutanea + SIRS de posible origen abdominal, anasarca por hipoalbuminemia que amerita reposicin nutricional y de ser necesario nutricin parenteral totalDg: Fistula enterocutanea + Sepsis de origen abdominal + anasarcaTratamientoDieta hiperproteica + 2 claras de huevoSemifowlerO2 por CN para Sat>90%Furosemida 20mg IV c/12h Incentivometro y terapia respiratoriaSeguimiento por clnicaControl I/E estrictoValoracin por nutricin

EVOLUCIN 2013-07-17Fistula de pared abdominal + Neumona + AnemiaFC 78 lpmFR: 20 rpmTA 100/60Sat: 94% con 2L O2Edema ++ foveaTratamiento Dieta general en el desayuno huevoLevantar a silla AM-PMPFR pasar 2 paquetesAmpicilina + Sulbactam 1,5g IV c/6h (3)Furosemida 1 amp IV c/12hNutricalcim 2 medidas en 1 vaso de lecheFTR + trifluSS 0,9% 1000cc IV a 40cc/hRealizar curacin y retirar apositosEVOLUCIN 2013-07-18Fistula de pared abdominal + Neumona + AnemiaFC 80 lpmFR: 22 rpmTA 105/80Edema ++ foveaTratamiento Dieta general dos huevos en desayunoLevantar a silla AM-PMPFR pasar 2 paquetesAmpicilina + Sulbactam 1,5g IV c/6h (3)Furosemida 20mg IV c/12hNutricalcim 2 medidas en 1 vaso de leche diluir y dar cada 2 horasFTR + trifluSS 0,9% 1000cc IV a 40cc/hCuracin diariaLR cc/cc de perdidas por fstula c/4hLoperamida (Imodium) 1 cap VO c/12hEVOLUCIN 2013-07-18NocturnaDolor en sitio quirrgico + disnea Sat

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