Download - Approaching oropharyngeal dysphagia - ISCIIIscielo.isciii.es/pdf/diges/v96n2/es_recomendaciones.pdf · —Disfagia Neurógena: Evaluación y Tratamiento. Fundació Institut Guttmann

INTRODUCTION

Dysphagia is a symptom that refers to difficulty or dis-comfort during the progression of the alimentary bolusfrom the mouth to the stomach. From an anatomical stand-point dysphagia may result from oropharyngeal or esopha-geal dysfunction and from other structure-related or func-tional causes from a pathophysiological viewpoint. Theprevalence of oropharyngeal functional dysphagia is veryhigh in patients with neurological disease: it includes morethan 30% of patients having had a CVA; its prevalence inParkinson’s disease is 52-82%; it is the first symptom for60% of patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS);it affects 40% of patients with myasthenia gravis, up to44% of patients with multiple sclerosis; up to 84% of pa-tients with Alzheimer’s disease, and more than 60% of el-derly institutionalized patients (1-5). The severity of oro-pharyngeal dysphagia may vary from moderate difficultyto complete inability to swallow.

Oropharyngeal dysphagia may give rise to two groupsof clinically relevant complications:

1. When a decrease in deglutition efficacy occurs, pa-tients present with malnutrition and/or dehydration.

2. When a decrease in deglutition safety occurs, cho-king and airway obstruction develop, most commonly asa tracheobronchial aspiration that may result in pneumo-nia in 50% of cases, with an associated mortality up to50% (1).

Clavé P, Terré R, de Kraa M, Serra M. Approaching oropharyn-geal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 119-131.

OBJECTIVE

To define a set of clinical recommendations aimed atfacilitating the diagnosis and management of patientswith functional oropharyngeal dysphagia.

METHOD

This review on the approach to functional oropharyn-geal dysphagia is based on the discussion of recommen-dations issued within consensus papers relying on “bestevidence and best medical practice” by the followinggroups of experts:

—AGA Technical Review on Management of Oro-pharyngeal Dysphagia (1).

—www.dysphagiaonline.com (2).—Evidence Report/Technology Assessment. Agency

for Health Care Policy and Research. USA (3).—Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochra-

ne Review (4).—Disfagia Neurógena: Evaluación y Tratamiento.

Fundació Institut Guttmann. Hospital de Neurorrehabili-tación (5).

NORMAL DEGLUTITION

Normal deglutition comprises four stages; any of thesestages (commonly more than just one) may be affectedand result in dysphagia:

1. The oral preparatory stage is under voluntary con-trol and is aimed at mastication and bolus formation.

2. The oral stage is also voluntary, and is characterizedby bolus propulsion by the tongue.

3. The pharyngeal stage is involuntary and is triggeredby an activation of pharyngeal mechanoreceptors thatsend information to the CNS and trigger the so-calledpharyngeal deglutition motor pattern (deglutition reflex),

Approaching oropharyngeal dysphagia

P. Clavé1,2, R. Terré1, M. de Kraa2 and M. Serra2

1Unit of Digestive Neurophisiology. Institut Guttmann. Badalona, Barcelona. 2Unit of Digestive Explorations. Hospitalde Mataró. Barcelona, Spain

1130-0108/2004/96/2/119-131REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVASCopyright © 2004 ARÁN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)Vol. 96. N.° 2, pp. 119-131, 2004

Recibido: 14-09-03.Aceptado: 23-09-03.

Correspondencia: Pere Clavé i Civit. Unidad de Exploraciones Funciona-les Digestivas. Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme. Ctra.de Cirera, s/n. 08304 Mataró. Barcelona. Tel.: 93 741 77 00. Fax: 93 741 7733. e-mail: [email protected]

RECOMMENDATIONS ON CLINICAL PRACTICE

which is characterized by an orderly sequence of consis-tent motor events that result in closure of the naso-pharynx (soft palate elevation) and the airway (hyoidbone elevation and anterior displacement, lowered epi-glottis, and vocal cord closure), opening of the upperesophageal sphincter (UES), and contraction of pharyn-geal constrictor muscles. The tongue is primarily respon-sible for bolus propulsion, and the main goal of pharyn-geal constrictor muscles is the clearance of bolusremnants within the hypopharynx.

4. The esophageal stage begins with the opening ofUES, which is followed by esophageal peristalsis.

PATHOPHYSIOLOGY OF DYSPHAGIA

Dysphagia may result from a wide range of structuralalterations that may hinder or prevent oropharyngeal re-configuration during deglutition from the airway to thealimentary canal, or hamper the bolus progression, andalso functional alterations that may impair bolus propul-sion of pharyngeal configuration. Most common structu-ral abnormalities include esophageal and ENT tumors,neck osteophytes, commonly postsurgical esophagealstenosis, upper sphincter aperture disturbances (crico-pharyngeal bar, cricopharyngeal achalasia), and Zenker’sdiverticulum. However, oropharyngeal dysphagia is fre-quently a clinical manifestation of a systemic or neurolo-gical disease, or associated with ageing. Most commonlydysphagia precedes other neurological symptoms (6).Neurological disease may also bring about impairment inthe function of esophageal smooth and striated muscles,or of motor neurons at the myenteric plexus, which con-trol esophageal width and peristalsis, and the relaxation ofthe lower esophageal sphincter. In addition, esophagealdysphagia may be a common symptom of gastroesophagealreflux disease, whose prevalence is also increased in a greatnumber of patient subsets with neurogenic dysphagia.

DIAGNOSIS OF DYSPHAGIA

Dysphagia multidisciplinary team. Dysphagia units

The diagnosis and management of oropharyngealdysphagia calls for a multidisciplinary approach. A dys-phagia multidisciplinary team should be knowledgeableof a number of professional spheres and include: nurses,language therapists, gastroenterologists, ENT specialists,neurologists, rehabilitation physicians, surgeons, dieti-cians, radiologists, geriatrists, etc. The operativenessexample set by some of these teams has revealed thesmall relevance of their members’ baseline training, andthe great significance of skill development as a group toprovide coverage for the spectrum of diagnostic and the-rapeutic needs of patients with dysphagia by meetingcommon criteria. The goals of a dysphagia multidiscipli-

nary team include: a) the identification of patients withdysphagia; b) a diagnosis of any medical or surgical etio-logy for dysphagia that may respond to a specific treat-ment, the exclusion of ENT and esophageal tumors, andthe identification of gastroesophageal reflux and its com-plications; c) a characterization of biomechanical oro-pharyngeal changes responsible for dyaphagia in indivi-dual patients; and d) the design of a set of therapeuticstrategies to provide the patient with safe and effectivedeglutition, or the provision of an alternative route to oralfeeding based on objective and reproducible data. Familyinvolvement in the diagnostic and therapeutic process isof paramount importance. Diagnostic and therapeutic re-sources are commonly concentrated in the so-calleddysphagia units or centers (swallowing centers), whichserve as referral institutions where patients with oro-pharyngeal dysphagia from several hospitals may be offe-red all the diagnostic modalities and treatments or mana-gement approaches they need.

A program for the diagnosis of oropharyngealdysphagia

The diagnostic algorithm shown in figure 1 summari-zes the diagnostic strategy for patients with oropharyngealdysphagia. Once structural causes have been ruled out(particularly ENT and esophageal tumors), and a diagno-sis of functional oropharyngeal dysphagia has been esta-blished, the goal of the diagnostic program is to evaluatetwo deglutition-defining characteristics: a) efficacy, thepatient’s ability to ingest all the calories and water he orshe needs to remain adequately nourished and hydrated;and b) safety, the patient’s ability to ingest all needed ca-lories and water with no respiratory complications. To as-sess both characteristics of deglutition two groups ofdiagnostic methods are available: a) clinical methodssuch as deglutition-specific medical history and clinicalexamination; and b) the exploration of deglutition usingspecific complementary studies such as pharyngoesopha-geal videofluoroscopy and manometry.

Clinical methods: clinical history and examinationfor deglutition disorders

The program for the diagnosis of oropharyngeal dys-phagia starts with clinical methods (Fig. 1). Their objectiveis to determine whether symptoms correspond to oro-pharyngeal dysphagia, to decide whether the patient willrequire complementary studies, and to identify potentialnutritional and respiratory complications. The examina-tion should include an assessment of behavioral, cogniti-ve, and language aspects, which are needed when evalua-ting dysphagia mechanisms and treatment possibilities,and any neurological focalities should be definitely ruledout. The two major clinical methods are a specific clini-

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REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(2): 119-131

cal history and a clinical exploration of deglutition at thepatient’s bedside.

1. Clinical history. Dysphagia for solids suggests thepresence of an obstructive difficulty, whereas dysphagiafor liquids suggests the presence of a neurogenic dyspha-gia. Nasal regurgitation, the need for multiple swallowsof a small bolus (fractioning), and a history of repeat res-piratory infection also points to neurogenic dysphagia.The presence of choking, coughing or a wet voice sug-gests aspiration, although 40% of aspirations are silentand not associated with cough in neurologic patients (1-5). A sensation of residue in the pharynx points towardpharyngeal hypomotility, common in neurodegenerativeconditions. Food regurgitation may correspond to Zen-ker’s diverticulum. It should be remembered that the lo-cation of symptoms in the neck does not allow to differen-tiate between a pharyngeal or esophageal origin ofdysphagia. Odynophagia suggests a pharyngeal or eso-phageal inflammatory condition or an esophageal motordisorder. Antipsychotics, sedatives and antidepressantsmay well play a role in dysphagia, particularly in the el-derly. Nonspecific symptoms that manifest in a conti-nuous manner and regardless of ingestion may corres-pond to pharyngeal globus. Increased ingestion durationand recent weight loss indicate decreased efficacy of de-glutition and potential malnutrition. Nutritional status

may be accurately assessed in the clinical setting with anappropriate clinical history and minimal physical exami-nation (7). The clinical severity of dysphagia may bequantitized by using visual analog scales for a set of cli-nical symptoms (8).

2. Clinical examination of deglutition. An explorationof deglutition at the patient’s bedside is performed by ad-ministering boluses of differing viscosity and volume,and then observing the patient’s response. To select pa-tients who will undergo complementary studies, variousauthors have developed methods based on the adminis-tration of a number of water sips to check whether aspira-tion signs arise (9). Our team developed a method for cli-nical examination using boluses with volumes rangingfrom 3 to 20 mL, and liquid, nectar and pudding viscosi-ties (10). This technique allows the first two stages (oralpreparatory, oral) of deglutition to be assessed, and wealso use it as a screening method –together with the clini-cal history, overall neurological examination, and assess-ment of nutritional status– to select patients who mustundergo videofluoroscopy. Although this clinical exami-nation method may provide data on the type of bolus (vo-lume and viscosity) that is most appropriate for the pa-tient, it must be emphasized that patients with suspectedefficacy or safety impairment should undergo videofluo-roscopy (11).

Vol. 96. N.° 2, 2004 APPROACHING OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA 121


Clinical exploration of oropharyngeal dysphagia:—Specific clinical history—Physical examination / neurologic focalities—Assessment of behavior, cognition, language—Bedside exploration with alimentary boluses

Functional oropharyngeal dysphagiaStudy aspiration

Structural oropharyngeal dysphagiaExclude neoplasm

ENDOSCOPYSpecific anatomic studies, CT, barium,MRI

VIDEOFLUOROSCOPY+/- PHARYNGOESOPHAGELA MANOMETRY

Videofluoroscopic signs safety and efficacyDefficient UES aperture

Specific treatment Botulinum toxinCricopharyngeal myotomy Rehabilitation strategies Gastrostomy

—Volume/viscosity—Postural—Sensitive—Praxies—Actives Maneuvers

Fig. 1.- Diagnostic and therapeutic algorithm for patients with oropharyngeal dysphagia (modified from 1 and 5).

Complementary examinations: videofluoroscopy andpharyngoesophageal manometry

Videofluoroscopy (VF) is a dynamic radiological tech-nique by which a sequence of both lateral and postero-an-terior images may be obtained following the oral admi-nistration of a water-soluble contrast in several volumes(3-20 mL) and 3 distinct viscosities (liquid, nectar andpudding) (11-13). It is currently considered the gold stan-dard technique for the study of oropharyngeal dysphagia,even though information provided by pharyngoesopha-geal manometry is occasionally required to complementit (1,14,15). The goals of videofluoroscopy are to assessdeglutition’s safety and efficacy, to characterize swallo-wing alterations in terms of videofluoroscopic signs, toevaluate the effectiveness of treatments, and to obtainquantitative data on oropharyngeal biomechanics (11).

Videofluoroscopic signs during the oral stage

Major signs of impaired efficacy during the oral stageinclude apraxia and decreased control and bolus propul-sion by the tongue. Many patients present with deglutitio-nal apraxia (difficulty, delay or inability to initiate theoral stage) following a CVA. This symptom is also seenin patients with Alzheimer’s dementia and patients withdiminished oral sensitivity. Impaired lingual control (ina-bility to form the bolus) or propulsion results in oral orvallecular residue when alterations occur at the base ofthe tongue. The main sign regarding safety during theoral stage is glossopalatal (tongue-soft palate) seal insuf-ficiency, a serious dysfunction that results in the bolus fa-lling into the hypopharynx before the triggering of thepharyngeal motor pattern and while the airway is stillopen, which causes preswallowing aspiration.

Videofluoroscopic signs during the pharyngeal stage

Major videofluoroscopic signs of efficacy during thepharyngeal stage include hypopharyngeal residue andimpaired aperture of the upper esophageal sphincter(UES), which are studied by using pharyngoesophagealmanometry in combination. Symmetric hypopharyngealresidues in both pyriform sinuses result from weakpharyngeal contraction, which is fairly common in pa-tients with neurodegenerative disease. Patients with CVAmay exhibit unilateral residue as a consequence of unila-teral pharyngeal paralysis.

Videofluoroscopic signs of safety during the pharyngealstage include a slow or uncoordinated pharyngeal motorpattern, and penetrations and/or aspirations. Penetration re-fers to the entering of contrast into the laryngeal vestibulewithin the boundaries of the vocal cords. When aspirationoccurs, contrast goes beyond these cords and into the tra-cheobronchial tree (Fig. 2). The potential of videofluoros-

copy regarding image digitalization and quantitative analy-sis currently allows accurate motor pattern measurementsin patients with dysphagia (Fig. 3). A slow closure of thelaryngeal vestibule and a slow aperture of the upper eso-phageal sphincter (as seen in figure 3) are the most charac-teristic aspiration-related parameters (16). When this inter-val is above 0.24 seconds, the possibility of an aspirationhas been estimated as very high (16). Penetration and aspi-ration may also result from an insufficient hyoid and laryn-geal elevation, which would fail to protect the airway. Ahigh, permanent post-swallow residue may lead to post-swallow aspiration, since the hypopharinx is full of contrastwhen the patient inhales after swallowing, and then contrastpasses directly into the airway.



Fig. 2.- Videofluoroscopic evidence of safety during deglutition’spharyngeal stage: A) contrast penetration into the laryngeal vestibulewithin the boundaries of the vocal cords; B) aspiration into the trache-obronchial treeSignos videofluoroscópicos de seguridad de la fase faríngea de la de-glución: A) penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo sin sopre-pasar las cuerdas vocales; B) aspiración al árbol traqueobronquial.

Pharyngoesophageal manometry

Most useful parameters supplied by pharyngoesopha-geal manometry in patients with oropharyngeal dyspha-gia include amplitude of pharyngeal contraction, extentof upper esophageal sphincter (UES) relaxation, amplitu-de and propagation of esophageal peristalsis, and the co-ordination thereof (14,15). In normal individuals pharyn-geal contraction occurs during UES relaxation, and thehigh compliance of UES allows the sphincter to fully re-lax during the ingestion of both 1 mL and 20 mL boluses(Fig. 4A). Pharyngoesophageal manometry is essential inthe differential diagnosis of UES aperture disorders seen

during videofluoroscopy, and to select an appropriate treat-ment option.

In patients with Zenker’s diverticulum, and also in pa-tients who fail to develop this type of diverticulum butsuffer from dysphagia, cricopharyngeal muscle fibers arereplaced by connective tissue, which results in fibrosisand decreased sphincter compliance. In these patientsmanometry shows a so-called obstructive pattern (Fig.4B) characterized by a pharyngeal wave with preservedamplitude, and a volume-dependent increase in sphincterresidual pressure (incomplete relaxation) as a consequen-ce of high flow and resistance (17). This pattern is alsoseen in patients with Parkinson’s disease as a result of ex-trapyramidal rigidity, which prevents UES relaxation(18). Many patients with neuromuscular conditions alsoexhibit incomplete UES aperture during videofluoros-copy. In these patients manometry shows a so-called pro-pulsive pattern characterized by decreased (even absent)pharyngeal wave and adequate upper sphincter relaxation(Fig. 4C). These patients show incomplete UES apertureduring videofluoroscopy despite normal manometric re-laxation, which results from lack of strength at bolus pro-pulsion because of a weak lingual and pharyngeal con-traction.



Fig. 3.- Time configuration of the pharyngeal motor pattern during theingestion of a bolus consisting of 5 mL of viscous fluid: A) healthy indi-vidual; B) configuration in a patient with neurogenic dysphagia asso-ciated to ALS. An increased total duration of the deglutition’s pharyn-geal motor pattern may be seen, as well as a delayed closure of thelaryngeal vestibule and aperture of the upper sphincter. The white dotindicates the time when contrast penetrates into the laryngeal vestibu-le, and the black dot indicates passage into the tracheobronchial tree(aspiration). GPJ = glossopalatal junction, VPJ = velopalatal junction, LV= laryngeal vestibule, UES = upper esophageal sphincterConfiguración temporal del patrón motor deglutorio faríngeo durantela ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad líquida: A) individuo sano;B) configuración en un paciente con disfalgia neurógena asociada aELA. Se observa un incremento en la duración total del patrón motordeglutorio faríngeo y un retardo en el cierre del vestíbulo laríngeo y dela apertura del esfínter superior. El punto blando indica el momento dela penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo y el punto negro in-dica el paso al árbol traqueobronquial (aspiración). GPJ = sello glosopa-latino; VPJ = sello velopalatino; LV = vestíbulo laríngeo; UES = esfínteresofágico superior.

Fig. 4.- Pharyngoesophageal manometry patterns: A) healthy indivi-dual; B) obstructive pattern in a patient with Zenker’s diverticulum,preserved pharyngeal contraction, increased residual pressure, and in-complete relaxation of UES; C) propulsive pattern in a patient withneurodegenerative disease, weak pharyngeal contraction, and adequa-te UES aperture and relaxationPatrones de manometría faringoesofágica: A) individuo sano; B) patrónobstructivo e un paciente con divertículo de Zenker, contracción farín-gea preservada, aumento de la presión residual y relajación incompletadel EES; C) patrón propulsivo en un paciente con una enfermedad neu-rodegenerativa, contracción faríngea débil, adecuada apertura y relaja-ción del EES.

Clinical usefulness of the videofluoroscopic diagnosisprogram

VF is the gold standard in the study of oropharyngealdysphagia. Between 45 and 90% of patients with neuro-logic disease show impaired deglutition efficacy that mayresult in malnutrition and two thirds of these patients suf-fer from an impaired safety that may result in aspiration(2). In addition, VF may identify potential silent aspira-tion in 1/4 to 1/3 of such patients, which is not clinicallydiagnosable and therefore entails an extremely high riskof pneumonia (11).

MANAGEMENT OF OROPHARYNGEALDYSPHAGIA

Management strategies for oropharyngeal dysphagiamay be grouped into four major categories that may besimultaneously applied to the treatment of each indivi-dual patient (21). During videofluoroscopy the neededcombination of strategies may be selected to compensateeach patient’s specific deficiency, and its usefulness totreat the patient’s symptoms may be explored:

1. Postural strategies. Verticality and symmetryshould be sought during the patient’s ingestion. Attentionmust be paid to controlling breathing and muscle tone.Postural strategies are easy to adopt –they cause no fati-gue– and allow modification of oropharyngeal and boluspath dimensions. Anterior neck flexion protects the air-way (22); posterior flexion facilitates gravitationalpharyngeal drainage and improves oral transit velocity;head rotation toward the paralyzed pharyngeal side di-rects food to the healthy side, increases pharyngeal transitefficacy, and facilitates UES aperture (23); deglutition inthe lateral or supine decubitus protects from aspiratinghypopharyngeal residues.

2. Change in bolus volume or viscosity. In patients withneurogenic dysphagia, bolus volume reductions and bolusviscosity increases significantly improve safety signs, parti-cularly regarding penetration and aspiration. Viscosity is aphysical property that can be measured and expressed in in-ternational system units by the name of Pa.s. The preva-lence of penetrations and aspirations is maximal with fluids(20 mPa.s) and decreases with nectar (270 mPa.s) and pud-ding (3900 mPa.s) viscosity boluses (24). Modifying thetexture of liquids is particularly important to ensure that pa-tients with neurogenic or ageing-associated dysphagia re-main adequately hydrated and aspiration-free (25). Thismay be easily achieved by using appropriate thickeningagents, which are readily available nowadays.

3. Sensorial enhancement strategies. Oral sensorialenhancement strategies are particularly useful in patientswith apraxia or impaired oral sensitivity (very commonin elderly patients). The focus of other strategies is theinitiation or acceleration of the swallowing pharyngealmotor pattern. Most sensorial enhancement strategies in-

clude a mechanical stimulation of the tongue, bolus mo-difications (volume, temperature, and taste) or a mecha-nical stimulation of the pharyngeal pillars. Acid flavourssuch as lemon or lime, and cold substances such as icecream or ice, trigger the mechanism of deglutition (26).The development of physical or drug-based strategies toaccelerate the pharyngeal motor pattern represents a rele-vant field of research for the management of neurogenicdysphagia and ageing-associated dysphagia.

4. Neuromuscular praxis. The goal is improving the phy-siology of deglutition (the tonicity, sensitivity, and motilityof oral structures, particularly the lips and tongue, andpharyngeal structures). Lingual control and propulsion maybe improved by using rehabilitation and biofeedback tech-niques. Of late, the rehabilitation of hyoid muscles with cer-vical flexion exercises has been shown to improve hyoidand laryngeal elevation, to increase UES aperture, to reducepharyngeal residue, and to improve dysphagia symptoms inpatients with neurogenic dysphagia (20). The managementof patients with impaired UES aperture as a consequence ofpropulsive deficiencies should be basically oriented to in-crease bolus propulsion force and to rehabilitate the extrin-sic mechanisms of UES aperture, particularly the activity ofhyoid muscles (20).

5. Specific swallowing maneuvers. These are maneu-vers the patient must be able to learn and perform in anautomated way. Each maneuver is specifically directed tocompensate specific biomechanical alterations (12, 21):

—Supraglottic (super/supraglottic) deglutition: its aimis to close the vocal folds before and during deglutition inorder to protect the airway from aspiration. It is useful inpatients with penetrations or aspirations during thepharyngeal stage or slow pharyngeal motor pattern.

—Stress or forced deglutition: its aim is to increase theposterior motion of the tongue base during deglutition inorder to improve bolus propulsion. It is useful in patientswith low bolus propulsion.

—Double deglutition: its aim is to minimize postswa-llow residue before a new inspiration. It is useful in pa-tients with postswallow residue.

—Mendelsohn’s maneuver: it allows for increased ex-tent and duration of laryngeal elevation and therefore in-creased duration and amplitude of UES aperture.

6. Surgical/drug-based management of UES. Identi-fying an obstructive pattern at the UES allows patientmanagement using a surgical cricopharyngeal section(17) or an injection of botulin toxin (19).

VF will help in treatment selection depending uponthe severity of efficacy or safety impairment in each indi-vidual patient: a) patients with mild efficacy alterationsand correct safety may have a family-supervised restric-tion-free diet; b) in patients with moderate alterationsdietary changes will be introduced aiming at decreasingthe volume and increasing the viscosity of the alimentarybolus; c) patients with severe alterations will require ad-ditional strategies based upon increased viscosity and theintroduction of postural techniques, active maneuvers



and oral sensorial enhancement; and d) there is a group ofpatients with alterations so severe that cannot be treateddespite using rehabilitation techniques; in these patientsVF allows to objectively demonstrate the inability of theoral route and the need to perform a percutaneous endos-copic gastrostomy (27). Even though no absolute criteriaexist, a number of teams tend to indicate gastrostomy in:a) patients with severe alterations of efficacy during theoral or pharyngeal stages, or with malnutrition; b) pa-tients with safety alterations during the pharyngeal stagethat do not respond to rehabilitation; and c) patients withsignificant silent aspirations, particularly in neurodegene-rative conditions. For most patients requiring gastros-tomy a small percentage of food may still be safely admi-nistered through the oral route.

CONCLUSIONS

The way to approach oropharyngeal dysphagia and itsclinical relevance may be summarized in four points:

1. Oropharyneal dysphagia is a severe symptom withboth nutritional and respiratory complications that arelife-threatening.

2. It is a scarcely assessed and studied symptom in theclinical setting despite the availability of specific me-thods for its diagnosis, as is the case with videofluoros-copy and pharyngoesophageal manometry. Figure 1 sum-marizes a diagnostic algorithm for patients withoropharyngeal dysphagia.

3. Therapeutic strategies exist for patients with oro-pharyngeal dysphagia, including changes in bolus volumeand viscocity, postural changes, praxis, active maneuvers,rehabilitation procedures, and sensorial enhancement tech-niques, all of them of well-proven efficacy and capable ofpreventing complications. These techniques fail to treatsome patients where gastrostomy must be indicated to pre-vent respiratory and nutritional complications.

4. The diagnosis and treatment of patients with oro-pharyngeal dysphagia depend on the work of a multidisci-plinary team of professionals made up of physicians, nur-ses, language therapists, dieticians, and the patient’s family.

ACKNOWLEDGMENTS

Institut Guttmann: Dr. M. Bernabeu, Dr. S. Ramón, Dr.Orient (Brain Damage Unit), Mrs. M. Martinell (Langua-ge Therapist), Mr. P. Corpas (Radiodiagnosis).

Hospital de Mataró. Dr. P. Fossas, Dr. Palomeras(Neurology), Dr. M. Cabré (Geriatrics), Dr. M. Girvent(Surgery, nutritional studies), Mrs. M. Arús (Dietician),Mrs. R. Monteis (Geriatric Nurse), Mrs. E. Palomeras.

Fundació de Gastroenterlogía Dr. F. Vilardell. Mr. A.Blanco (Telecommunications Engineer), Mr. R. Farré,Mrs. Emma Martínez (in vitro viscosity studies).

Hospital de Sant Pau: Dr. J. Pradas, Dr. Rojas (Neuro-

logy Dept.), Dr. R. Güell, Dr. P. Antón (PneumologyDept.), Mrs. M. Casanovas (Language Pathology School).

Fundació Dr. Vilardell. Mrs. G. Foyo.Clinical trials prformed with the support of FIS

98/0794), Novartis Consumer Health S.A. (FCG/NHC-1), Fundació de Gastroenterología Dr. F. Vilardell, andFilial del Maresme de la Academia de Ciencies Mediquesde Catalunya i Balears.

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24. Clavé P, Terré R, de Kraa M, Girvent, Farré R, Martínez E, et al. The-rapeutic effect of increasing bolus viscosity in neurogenic dysphagia.ESPEN, 2003.

25. Clavé P, de Kraa M. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofa-ríngea en el anciano. En: Sociedad española de Geriatría y Gerontolo-gía, y Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (eds). Ma-nual de Práctica Clínica de Nutrición en Geriatría. Madrid, 2003.

26. Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C, Fujiu M, KahrilasP. Effects of a sour bolus on oropharyngeal swallowing measures in pa-tients with neurogenic dysphagia. J Speech Hear Res 1995; 38: 556-63.

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Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea

P. Clavé1,2, R. Terré1, M. de Kraa2 y M. Serra2

1Unidad de Neurofisiología Digestiva. Institut Guttmann. Badalona. Barcelona. 2Unidad de Exploraciones FuncionalesDigestivas. Hospital de Mataró. Barcelona

INTRODUCCIÓN

La disfagia es un síntoma que se refiere a la dificultad odisconfort para mover el bolo alimentario desde la boca alestómago. Desde un punto de vista anatómico la disfagiapuede deberse a disfunciones orofaríngeas o esofágicas ydesde un punto de vista fisiopatológico a causas estructura-les o funcionales. La prevalencia de la disfagia orofaríngeafuncional en pacientes con enfermedades neurológicas esmuy elevada: afecta a más del 30% de pacientes que han su-frido un AVC, su prevalencia en la enfermedad de Parkin-son es del 52-82%; es el síntoma inicial del 60% de pacien-tes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA); afecta al 40%de pacientes con miastenia gravis, al 44% de pacientes conesclerosis múltiple, hasta el 84% de pacientes con Alzhei-mer, o a más del 60% de pacientes ancianos institucionaliza-dos (1-5). La severidad de la disfagia orofaríngea puede va-riar desde una dificultad moderada hasta la totalimposibilidad para la deglución.

La disfagia orofaríngea puede originar dos grupos decomplicaciones de gran trascendencia clínica:

1. Si se produce una disminución de la eficacia de la de-glución el paciente va a presentar malnutrición y/o deshidra-tación.

2. Si se produce una disminución de la seguridad de ladeglución se va a producir o un atragantamiento con obs-trucción de la vía aérea, o más frecuentemente una aspira-ción traqueobronquial que puede ocasionar una neumoníaen el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hastael 50% (1).

OBJETIVO

Establecer un conjunto de recomendaciones clínicas conel objetivo de facilitar el diagnóstico y el tratamiento de lospacientes con disfagia orofaríngea de tipo funcional.

MÉTODO

Esta revisión acerca de la actitud a seguir ante una disfa-gia orofaríngea funcional se fundamenta en la discusión delas recomendaciones formuladas en documentos de consen-so basados “mejor evidencia y práctica médica posible” porlos siguientes grupos de expertos:

—AGA Technical Review on Management of Oropharyn-geal Dysphagia (1).

—www.dysphagiaonline.com (2).—Evidence Report/Technology Assessment. Agency for

Health Care Policy and Research. EE.UU. (3).—Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane

Review (4).—Disfagia Neurógena: Evaluación y Tratamiento. Funda-

ció Institut Guttmann. Hospital de Neurorehabilitación (5).

LA DEGLUCIÓN NORMAL

La deglución normal se divide en cuatro grandes fases,cualquiera de ellas (con frecuencia más de una) puede estarafectada y originar disfagia:

1. La fase oral preparatoria está bajo control voluntarioy su objetivo es la masticación y la formación del bolo.

2. La fase oral es también voluntaria y se caracteriza porla propulsión del bolo por acción de la lengua.

3. La fase faríngea es involuntaria, y se inicia por la esti-mulación de mecanorreceptores faríngeos que envían infor-mación al SNC y causan el disparo del denominado patrónmotor deglutorio faríngeo (reflejo deglutorio) caracterizadopor una secuencia fija y ordenada de acontecimientos moto-res que ocasionan el cierre de la nasofaringe (elevación delpaladar blando) y de la vía respiratoria (elevación y despla-zamiento anterior del hioides, descenso de la epiglotis y cie-rre de cuerdas vocales), apertura del esfínter esofágico supe-rior (EES) y la contracción de los músculos constrictoresfaríngeos. La lengua es la principal responsable de la pro-pulsión del bolo y la principal misión de los constrictores fa-ríngeos es aclarar los residuos del bolo que quedan en la hi-pofaringe.

4. La fase esofágica se inicia con la apertura del EES se-guido de la peristalsis esofágica.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFAGIA

La disfagia puede producirse por una amplia variedad dealteraciones estructurales que dificulten o impidan la recon-figuración de la orofaringe durante la deglución desde unavía respiratoria a una vía digestiva o que obstaculicen elpaso del bolo, y/o alteraciones funcionales que alteren lapropulsión del bolo o la configuración faríngea. Entre lasanormalidades estructurales más frecuentes se incluyen lostumores esofágicos y del área ORL, osteofitos cervicales,estenosis esofágicas –frecuentemente postquirúrgicas–, lasalteraciones de apertura del esfínter superior (barra del cri-cofaríngeo, acalasia del cricofaríngeo) y el diverículo deZenker. Sin embargo, con frecuencia la disfagia orofaríngeaes una manifestación clínica de una enfermedad sistémica,una enfermedad neurológica, o está asociada al envejeci-miento. Muy frecuentemente la disfagia precede a otros sín-tomas neurológicos (6). Las enfermedades neurológicaspueden causar también la alteración de la función del mús-culo liso o estriado del esófago, o de las motoneuronas delplexo mientérico que controlan la amplitud y peristalsis eso-fágica, y la relajación del esfínter esofágico inferior. Ade-más, la disfagia esofágica puede ser un frecuente síntoma deenfermedad por reflujo gastroesofágico cuya prevalenciaestá también aumentada en muchos colectivos de pacientescon disfagia neurógena.

DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA

El equipo multidisciplinar de disfagia. Unidades dedisfagia

El diagnóstico y el tratamiento de la disfagia orofaríngearequiere un abordaje multidisciplinar. El equipo multidisci-plinar de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes

dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroente-rólogos, ORL, neurólogos, médicos rehabilitadores, ciruja-nos, dietistas, radiólogos, geriatras, etc. El ejemplo de opera-tividad de diversos de estos equipos ha puesto de manifiestolo poco importante que es la formación de origen de susmiembros y lo importante que resulta el desarrollo de habili-dades como grupo para cubrir el espectro de las necesidadesdiagnósticas y terapéuticas de los pacientes con disfagia deacuerdo a criterios comunes. Los objetivos del equipo multi-disciplinar de disfagia son: a) la identificación de los pacien-tes con disfagia; b) el diagnóstico de cualquier etiología mé-dica o quirúrgica de disfagia que tenga posibilidades de untratamiento específico, la exclusión de los tumores del áreaORL y esofágicos, y la enfermedad por reflujo gastroesofá-gico y sus complicaciones; c) la caracterización de las altera-ciones biomecánicas orofaríngeas responsables de la disfa-gia en cada paciente; y d) el diseño de un conjunto deestrategias terapéuticas destinadas a proporcionar una deglu-ción eficaz y segura al paciente, o proporcionar una vía al-ternativa a la alimentación oral en base a datos objetivos yreproducibles. Es muy importante involucrar a la familia delpaciente en el proceso diagnóstico y terapéutico. Es frecuen-te que los recursos diagnósticos y terapéuticos se concentrenen las denominados “unidades o centros de disfagia” (swa-llowing centers), que actúan como centros de referencia enlos que es posible ofrecer a los pacientes con disfagia orofa-ríngea, procedentes de diferentes centros hospitalarios, to-dos los recursos diagnósticos y todos los tratamientos uorientaciones terapéuticas que necesiten.

Programa de diagnóstico de disfagia orofaríngea

El algoritmo diagnóstico de la figura 1 resume la estrate-gia diagnóstica de los pacientes con disfagia orofaríngea.Una vez descartadas las causas estructurales (en especial lostumores ORL y esofágicos), y establecido el diagnóstico dedisfagia orofaríngea de origen funcional, el objetivo del pro-grama de diagnóstico es evaluar las 2 características que de-finen la deglución: a) eficacia, capacidad de que el pacienteingiera la totalidad de las calorías y el agua que necesita paraestar bien nutrido e hidratado; y b) seguridad, capacidad deque la ingesta del agua y las calorías necesarias sin que seproduzcan complicaciones respiratorias. Para evaluar estasdos características de la deglución disponemos de dos gru-pos de métodos de diagnóstico: a) los métodos clínicoscomo la historia clínica específica y la exploración clínica dela deglución; y b) la exploración de la deglución medianteexploraciones complementarias específicas: videofluoros-copia y manometría faringoesofágica.

Métodos clínicos: historia clínica y exploraciónclínica de la deglución

El programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngease inicia con los métodos clínicos (Fig. 1). El objetivo es

Vol. 96. N.° 2, 2004 ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA DISFAGIA OROFARÍNGEA 127


determinar si los síntomas del paciente corresponden auna disfagia orfaríngea, decidir si el paciente va a reque-rir exploraciones complementarias, e identificar las posi-bles complicaciones nutricionales y respiratorias. La ex-ploración debe incluir la valoración de aspectosconductuales, cognitivos, y de lenguaje –necesarios paraevaluar los mecanismos de disfagia y las posibilidades detratamiento–, y es imprescindible descartar cualquier fo-calidad neurológica. Los dos métodos clínicos principa-les son la historia clínica específica y la exploración clí-nica de la deglución en la cabecera del paciente.

1. La historia clínica. La disfagia a sólidos sugiere laexistencia de un problema obstructivo mientras que ladisfagia a líquidos sugiere una disfagia neurógena. La re-gurgitación nasal, la necesidad de múltiples deglucionespara un bolo pequeño (fraccionamiento) y una historia deinfecciones respiratorias repetitivas también orienta a unadisfagia neurógena. La presencia de atragantamientos,tos o voz húmeda sugieren una aspiración, aunque en pa-cientes neurológicos, hasta el 40% de aspiraciones son si-lentes y no se acompañan de tos (1-5). La sensación deresiduo en la faringe orienta a una hipomotilidad faríngeafrecuente en enfermedades neurodegenerativas. La regur-gitación de alimentos puede corresponder a un divertícu-lo de Zenker. Es importante recordar que la localizacióncervical de los síntomas del paciente no permite distin-

guir entre disfagia de causa faríngea o esofágica. La odi-nofagia sugiere un proceso inflamatorio faríngeo o esofá-gico o un trastorno motor esofágico. Es posible que fár-macos neurolépticos, sedantes o antidepresivosparticipen en la disfagia del paciente, especialmente enancianos. Si los síntomas son inespecíficos y se manifies-tan de forma continua e independiente de la ingesta pue-den corresponder a un globo faríngeo. El aumento deltiempo en cada ingesta y la pérdida de peso reciente indi-can una disminución de la eficacia de la deglución y laposibilidad de malnutrición. El estado nutricional puedeevaluarse clínicamente de forma precisa mediante unaadecuada historia clínica y un mínima exploración física(7). La severidad clínica de la disfagia puede cuantificar-se mediante la aplicación de escalas analógico-visuales auna batería de síntomas clínicos (8).

2. La exploración clínica de la deglución. La explora-ción de la deglución en la cabecera del paciente se realizaadministrando al paciente bolos de viscosidad y volumendiferente, y observando sus reacciones. Diversos autoreshan desarrollado métodos basados en administrar al pacien-te diversos sorbos de agua y observar si presenta signos deaspiración para seleccionar los pacientes que recurrirán ex-ploraciones complementarias (9). Nuestro grupo ha desa-rrollado un método de exploración clínica mediante bolosen un rango de volumen de 3 a 20 ml y viscosidad líquida,



Exploración clínica disfagia orofaríngea:—Historia clínica específica—Exploración física / focalidades neurológicas—Evaluación conducta, cognición, lenguaje—Exploración bedside con bolos alimentarios

Disfagia orofaríngea funcionalEstudio aspiraciones

Disfagia orofaríngea estructuralDescartar neoplasia

ENDOSCOPIAEstudios anatómicos específicos, TAC,TEGD, RMN

VIDEOFLUOROSCOPIA+/- MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA

Signos videofluoroscópicos seguridad y eficaciaDéficit apertura EES

Tratamiento específico Toxina botulínicamiotomía cricofaríngeo Estrategias rehabilitación Gastrotomía

—Volumen/viscosidad—Posturales—Sensorial—Praxias—M. activas

Fig. 1.- Algoritmo diagnóstico y terapéutico para los pacientes con disfagia orofaríngea (modificado de 1 y 5).

néctar y pudding (10). Esta técnica nos permite evaluar lasdos primeras fases (oral preparatoria, oral) de la deglucióny también la utilizamos como método de screening juntocon la historia clínica, una exploración neurológica generaly la evaluación del estado nutricional para seleccionar a lospacientes que deben ser estudiados mediante videofluoros-copia. Aunque el método de exploración clínica ofrezca da-tos acerca del tipo de bolo (volumen y viscosidad) más ade-cuado para el paciente, es importante recalcar que unpaciente en el que se sospeche una alteración de la eficaciao seguridad de la deglución debería ser estudiado mediantevideofluoroscopia (11).

Exploraciones complementarias: videofluoroscopia ymanometría faringoesofágica

La videofluoroscopia (VFS) es una técnica radiológicadinámica que consiste en la obtención de una secuencia enperfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentesvolúmenes (3-20 ml) de 3 viscosidades diferentes (líquido,néctar y pudding) de un contraste hidrosoluble (11-13). Ac-tualmente se considera esta técnica como el patrón de orodel estudio de la disfagia orofaríngea, aunque en ocasioneslos estudios deben complementarse con la información pro-porcionada por la manometría faringoesofágica (1,14,15).Los objetivos de la videofluoroscopia son evaluar la seguri-dad y la eficacia de la deglución, caracterizar las alteracio-nes de la deglución en términos de signos videofluoroscópi-cos, evaluar la eficacia de los tratamientos y obtener datoscuantitativos de la biomecánica orofaríngea (11).

Signos videofluoroscópicos de la fase oral

Los principales signos de alteraciones de la eficacia de lafase oral son la apraxia y la disminución del control y de lapropulsión lingual del bolo. Muchos pacientes presentanapraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad eniniciar la fase oral) después de un AVC. Este síntoma tam-bién se observa en pacientes con Alzheimer y en pacientescon una disminución de la sensibilidad oral. Las alteracio-nes del control lingual (imposibilidad de formar el bolo) ode su propulsión van a causar un residuo oral o en la vallé-cula cuando la alteración es de la base de la lengua. El prin-cipal signo acerca de la seguridad de la fase oral es la insu-ficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando),disfunción muy grave que va a originar la caída del bolo ala hipofaringe antes del disparo del patrón motor degluto-rio faríngeo y mientras la vía respiratoria está todavía abier-ta, provocando una aspiracion predeglutoria.

Signos videofluoroscópicos de la fase faríngea

Los principales signos videofluoroscópicos de la efica-cia de la fase faríngea son el residuo hipofaríngeo y las

alteraciones de apertura del esfínter esofágico superior(EES), que se estudian de forma combinada con la mano-metría faringoesofágica. Un residuo hipofaríngeo simé-trico en ambos senos piriformes es debido a una contrac-ción faríngea débil, muy frecuente en los pacientes conenfermedades neurodegenerativas. Los pacientes conAVC pueden presentar un residuo unilateral como conse-cuencia de una parálisis faríngea unilateral.

Los signos videofluoroscópicos de la seguridad de lafase faríngea son la lentitud o la incoordinación del pa-trón motor deglutorio faríngeo y las penetraciones y/oaspiraciones. Se denomina penetración a la entrada decontraste en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las cuerdasvocales. Si se produce una aspiración el contraste atravie-sa las cuerdas y pasa al árbol traqueobronquial (Fig. 2).La posibilidad de digitalización y análisis cuantitativo dela imágenes de la videofluoroscopia permite en la actuali-dad una medida precisa del patrón motor en los pacientescon disfagia (Fig. 3). La lentitud en el cierre del vestíbulolaríngeo y la lentitud en la apertura del esfínter esofágicosuperior (como la que se observa en la figura 3) son losparámetros más relacionados con la posibilidad de unaaspiración (16). Se ha determinado que cuando este inter-valo es superior a 0,24 segundos la posibilidad de aspira-ción es muy elevada (16). La penetración o aspiraciónpuede estar también causada por un insuficiente ascensohioideo y laríngeo que ocasiona una insuficiente protec-ción de la vía respiratoria. La permanencia de un elevadoresiduo postdeglutorio puede conducir a aspiracionespostdeglutorias dado que cuando el paciente inspira des-pués de la deglución se encuentra la hipofaringe llena decontraste que pasa directamente a la vía respiratoria.

Manometría faringoesofágica

Los parámetros más útiles que ofrece la manometríafaringoesofágica en los pacientes con disfagia orofarín-gea son la amplitud de la contracción faríngea, la ampli-tud de la relajación del esfínter esofágico superior (EES),la amplitud y propagación de la peristalsis esofágica y lacoordinación entre estos elementos (14,15). En indivi-duos normales la contracción faríngea se produce durantela relajación del EES, y la gran distensibilidad (complian-za) del EES permite que el esfínter se relaje completa-mente tanto durante la ingesta de 1 ml como de 20 ml(Fig. 4A). La manometría faringoesofágica es imprescin-dible para el diagnóstico diferencial de los trastornos deapertura del EES que se observan durante la videofluo-roscopia, y para seleccionar su tratamiento.

En los pacientes con divertículo de Zenker, pero tam-bién en otros pacientes que no llegan a desarrollar el di-verículo pero presentan disfagia, las fibras muscularesdel cricofaríngeo son sustituidas por tejido conectivoocasionando la fibrosis y disminución de la distensibili-dad del esfínter. En estos pacientes la manometría mues-tra el denominado patrón obstructivo (Fig. 4B) caracteri-



zado por una onda faríngea de amplitud preservada, unincremento volumen-dependiente de la presión residualdel esfínter (relajación incompleta) como consecuenciadel elevado flujo y la resistencia (17). Este patrón se ob-serva también en pacientes con enfermedad de Parkinsonen los que está causado por la rigidez extrapiramidal queimpide la relajación del EES (18). En muchos pacientescon enfermedades neuromusculares también se observauna apertura incompleta del EES durante la videofluoros-copia. En estos pacientes la manometría muestra el deno-minado patrón propulsivo caracterizado por la disminu-ción (o incluso ausencia) de la onda faríngea, y laadecuada relajación del esfínter superior (Fig. 4C). Enestos pacientes la apertura del EES es incompleta durantela viedofluoroscopia a pesar de la normal relajación ma-nométrica debido a la escasa fuerza de propulsión delbolo ocasionado por la debilidad de la contracción lin-gual y faríngea.

Utilidad clínica del programa de diagnósticovideofluoroscópico

La VFS es el patrón de oro para el estudio de la disfa-gia orofaríngea. Entre el 45-90% de los pacientes con en-fermedades neurológicas presentan alteraciones de laeficacia de la deglución que pueden dar lugar a malnutri-ción, y 2/3 de estos pacientes presentan alteraciones de laseguridad que pueden dar lugar a aspiraciones (2). Ade-más, la VFS permite identificar entre 1/3 y un 1/4 de es-tos pacientes que van a presentar aspiraciones silentes nodiagnosticables clínicamente y que por tanto van a estaren un riesgo elevadísimo de presentar una neumonía (11).

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIAOROFARÍNGEA

Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofarín-gea pueden agruparse en cuatro grandes grupos que pue-den aplicarse simultáneamente en el tratamiento de cadapaciente (21). Durante el estudio videofluoroscópico esposible seleccionar la combinación de estas estrategiasnecesaria para compensar el déficit específico de cadapaciente y comprobar su utilidad para tratar los síntomasdel paciente:

1. Estrategias posturales. Hay que buscar la verticali-dad y simetría del paciente durante la ingesta. Debe pres-tarse atención al control de la respiración y del tono mus-cular. Las estrategias posturales son fáciles de adquirir–no fatigan– y permiten modificar las dimensiones de laorofaringe y de la vía que debe seguir el bolo. La flexiónanterior del cuello permite proteger la vía respiratoria(22); la flexión posterior facilita el drenaje gravitatoriofaríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral; la rota-ción de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirigela comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito

faríngeo, y facilita la apertura del EES (23); la degluciónen decúbito lateral o supino protege de la aspiración deun residuo hipofaríngeo.

2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. En lospacientes con disfagia neurógena la reducción del volu-men del bolo y los incrementos de viscosidad causan unaimportante mejoría de los signos de seguridad, en espe-cial de las penetraciones y aspiraciones. La viscosidad esuna propiedad física que puede ser medida y se expresaen unidades del Sistema Internacional denominadas Pa.s.La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxi-ma con líquidos (20 mPa.s) y disminuye con bolos de vis-cosidad néctar (270 mPa.s) y pudding (3900 mPa.s) (24).La modificación de la textura de los líquidos es especial-mente importante para asegurarse de que los pacientescon disfagia neurógena o asociada al envejecimiento es-tén adecuadamente hidratados sin que presenten aspira-ciones (25). Esto puede lograrse fácilmente con el uso deagentes espesantes apropiados, fácilmente disponibles enla actualidad.

3. Estrategias de incremento sensorial. Las estrate-gias de incremento sensorial oral son especialmenteútiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sen-sibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos).También existen estrategias destinadas a iniciar o ace-lerar el patrón motor deglutorio faríngeo. La mayoríade estrategias de incremento sensorial comprenden laestimulación mecánica de la lengua, modificaciones delbolo (volumen, temperatura, y sabor o la estimulaciónmecánica de los pilares faríngeos; los sabores ácidos,como el del limón o la lima, o las sustancias frías hela-do, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglución(26). El desarrollo de estrategias físicas o farmacológi-cas de aceleración del patrón motor deglutorio faríngeoconstituyen una importante área de investigación parael tratamiento de la disfagia neurógena y de la disfagiaasociada al envejecimiento.

4. Praxias neuromusculares. El objetivo es mejorar dela fisiología de la deglución (el tono, la sensibilidad y lamotricidad de las estructuras orales, en especial labios ylengua, y faríngeas). Es posible mejorar el control y lapropulsión lingual mediante rehabilitación y técnicas debiofeedback. Muy recientemente se ha demostrado que larehabilitación de la musculatura hioidea mediante ejer-cicios de flexión cervical causa una mejoría del ascensohioideo y laríngeo, incrementa la apertura del EES, redu-ce el residuo faríngeo y mejora la clínica de la disfagia delos pacientes con disfagia neurógena (20). El tratamientode los pacientes con alteraciones de la apertura del EEScomo consecuencia de déficits propulsivos debe dirigirsebásicamente al incremento en la fuerza de la propulsióndel bolo y a la rehabilitación de los mecanismos extrínse-cos de apertura del EES, especialmente la acción de lamusculatura hioidea (20).

5. Maniobras deglutorias específicas. Se trata de ma-niobras que el paciente debe ser capaz de aprender y reali-zar de forma automatizada. Cada maniobra está específica-



mente dirigida a compensar alteraciones biomecánicas es-pecíficas (12,21):

—Deglución supraglótica (super/supraglótica): su ob-jetivo es cerrar las cuerdas vocales antes y durante la de-glución para proteger la vía aérea de aspiración. Es útil enpacientes con penetraciones o aspiraciones durante lafase faríngea o lentitud en el patrón motor deglutorio fa-ríngeo.

—Deglución de esfuerzo o forzada: su objetivo es aumen-tar el movimiento posterior de la base de la lengua duran-te la deglución para mejorar la propulsión del bolo. Esútil en pacientes con baja propulsión del bolo.

—Doble deglución: su objetivo es minimizar el resi-duo postdeglutorio antes de realizar una nueva inspira-ción. Útil en pacientes con residuo postdeglutorio.

—Maniobra de Mendelsohn: permite incrementar laextensión y la duración de la elevación laríngea, y enconsecuencia la duración y amplitud de la obertura delEES.

6. Tratamiento quirúrgico/farmacológico del EES. Laidentificación del patrón obstructivo a nivel del EES per-mite el tratamiento de los pacientes mediante la secciónquirúrgica del cricofaríngeo (17) o la inyección de toxinabotulínica (19).

La VFS va a ayudarnos a seleccionar el tratamiento enfunción de la severidad de las alteraciones de eficacia yseguridad de cada paciente: a) los pacientes con alteracio-nes discretas de la eficacia y una correcta seguridad van apoder seguir una dieta libre supervisada por su familia; b)en los pacientes con alteraciones moderadas vamos a in-troducir cambios dietéticos destinados a disminuir el volu-men e incrementos en la viscosidad del bolo alimentario;c) los pacientes con alteraciones severas van a requerirademás estrategias basadas en el aumento de la viscosidady la introducción de técnicas del tipo postural, maniobrasactivas e incremento sensorial oral; y d) existe un grupode pacientes con alteraciones tan severas que no es posibletratarlas a pesar de la aplicación de las técnicas de rehabi-litación, en estos pacientes la VFS va a permitir demostrarobjetivamente que la vía oral no es posible y que es nece-sario la colocación de una gastrostomía endoscópica per-cutánea (27). Aunque no existen criterios absolutos, latendencia de diversos grupos es indicar la gastrostomíaen: a) pacientes con alteraciones severas de la eficacia delas fases oral o faríngea y malnutrición; b) pacientes conalteraciones de la seguridad de la fase faríngea sin res-puesta al tratamiento rehabilitador; y c) en pacientes conimportantes aspiraciones silentes, especialmente en enfer-medades neurodegenerativas. En la mayoría de pacientesque requieren una gastrostomía es posible mantener unapequeña proporción de alimentación por la vía oral encondiciones de seguridad.

CONCLUSIÓN

La actitud a seguir y la relevancia clínica de la disfa-gia orofaríngea pueden resumirse en cuatro puntos:

1. La disfagia orofaríngea es un síntoma grave, concomplicaciones nutricionales y respiratorias que puedencausar la muerte del paciente.

2. Es un síntoma clínicamente poco valorado y pocoestudiado a pesar de que existen métodos específicospara su diagnóstico, como la la videofluoroscopia y lamanometría faringoesofágica. La figura 1 resume el algo-ritmo diagnóstico para los pacientes con disfagia orofa-ríngea.

3. Existen estrategias terapéuticas para los pacientescon disfagia orofaríngea que incluyen cambios en el vo-lumen y viscosidad del bolo, cambios posturales, praxias,maniobras activas, procedimientos de rehabilitación ytécnicas de incremento sensorial que han demostrado sueficacia y evitan las complicaciones. Estas técnicas fra-casan para tratar algunos pacientes en los que es necesa-rio indicar una gastrostomía para evitar complicacionesrespiratorias y nutricionales.

4. El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes condisfagia orofaríngea dependen del trabajo en equipo deun grupo multidisciplinar de profesionales formado pormédicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores yla propia familia del paciente.

AGRADECIMIENTOS

Institut Guttmann: Dra. M. Bernabeu, Dra. S. Ramón,Dr. Orient (Unidad de Daño Cerebral), Sra. M. Martinell(Logopeda), Sr. P. Corpas (Radiodiagnóstico).

Hospital de Mataró. Dra. P. Fossas, Dr. Palomeras(Neurología), Dr. M. Cabré (Geriatría), Dra. M. Girvent(Cirugía, estudios nutricionales), Sra. M. Arús (Dietista),Sra. R. Monteis (Enfermería Geriatría), Sra. E. Palome-ras.

Fundació de Gastroenterlogía Dr. F. Vilardell. Sr. A.Blanco (Ing. Telecomunicaciones), Sr. R. Farré, SraEmma Martínez (estudios de viscosidad in vitro).

Hospital de Sant Pau: Dr. J. Pradas, Dr. Rojas (S. Neu-rología), Dra. R. Güell, Dr. P. Antón (S. Neumología),Sra. M. Casanovas (Escola Patología Lenguaje).

Fundació Dr. Vilardell. Sra. G. Foyo.Ensayos clínicos desarrollados con el soporte de FIS

98/0794, Novartis Consumer Health S.A. (FCG/NHC-1),Fundació de Gastroenterología Dr. F. Vilardell, y Filialdel Maresme de la Academia de Ciencies Mediques deCatalunya i Balears.



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