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APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Y CANCER
GERMAN DIAZ SANTOS ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA ESPECIALISTA EN TRASTORNOS RESPIRATORIO DEL DORMIR
ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGIA CANDIDATO A MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
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Explicación teórica entre cáncer y SAHOS
Evidencia de SAHOS y cáncer
Cambia el pronóstico entre cáncer y SAHOS con tratamiento
Porque no comenzamos a tratar el cáncer con presión positiva.
SOLO SE TOMARA EN CONSIDERACION TUMORES SOLIDOS
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Interrupción temporal de la respiración de más de diez segundos de duración, provocado por un colapso de la vía aérea, de forma parcial (HIPOPNEA) o completa (APNEA) y disminución del flujo de aire hacia los pulmones (Desaturación/Alertamiento).
Alta prevalencia en población general. En U.S.A. es: • Hombres: 20-30% • Mujeres: 10-15%.
Esta asociado con: Aumento de Accidentes Automovilísticos Aumento de Riesgo Cardiovascular Mal control Metabólico Aumento de Alteraciones Psiquiátricas
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Q vinculo existe entre SAHOS y cáncer
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Hipoxia intermitente
Estrés Oxidativo
Fragmentación del sueño Inflamación sistémica Alteración SNA
HIF-1 NF-kB AP-1
Macrófagos
Macrófagos
(M1/M2)
Daño o Alteración de síntesis de proteínas, lípidos y DNA
Modulación
epigenética
Genes del ciclo
circadiano
Receptores
Adrenérgicos
ROS
TNF-a
IL-6
IL-8
Catecolaminas
α/β
TLR-4
Apnea obstructiva del sueño
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Hipoxia intermitente
Estrés Oxidativo
Fragmentación del sueño Inflamación sistémica Alteración SNA
HIF-1
Crecimiento / Invasión tumoral
Alteración del
microambiente
Polaridad de los macrófagos (TAM)
Receptores
Adrenérgicos
ROS
↑ Flujo simpático
Angiogénesis, ↑ perfusión Crecimiento
tumoral
Proliferación, invasión de la
matriz extracelular, angiogénesis,
metaloproteinasas de matriz
Apnea obstructiva del sueño
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Existe evidencia de SAHOS y cáncer
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Estudios en Animales
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• 15 Ratones machos (7 casos/8 controles)
• Inyección subcutánea de 106 células de melanoma.
• Hipoxia intermitente crónica durante 14 días consecutivos.
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La hipoxia intermitente aumenta la metástasis del melanoma a pulmón. Conclusión
• 75 ratones machos (10 semanas de edad)
Pacientes
• Metástasis de melanoma a pulmón espontánea o inducida.
• Hipoxia intermitente durante 6 h/día
Objetivo
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REFERENCIAS TIPO DE CA TAMAÑO DE TUMOR/ PROLIFERANCION
INVASION METASTASIS VASCULARIZACION HALLAZGOS ASOCIADOS A HIPOXIA INTERMITENTE
Almendros et al. 2012 Melanoma (B16F10) SI - - - Acelera el crecimiento del tumor
Almendros et al. 2012 Melanoma (B16F10) SI - - SI + obesidad no son sinérgicas sobre el crecimiento del tumor
Almendros et al. 2013 Melanoma (B16F10) SI - SI - Incremento de mortalidad y metástasis
Eubank et al 2013 Melanoma (B16F10) SI - SI - Aumenta la extensión del tumor
Perini et al 2016 Melanoma (B16F10) SI - - - Las moléculas del melanoma maligno aumentan
Almendros et al 2014 Carcinoma de pulmón (TCI1)
SI SI - - Promueve macrófagos asociados a tumor
Hakim et al 2015 Carcinoma de pulmón (TCI1)
SI SI - - + fragmentación de sueño = cambios en la respuesta inmune
Cortese et al 2015 Carcinoma de pulmón (TCI1)
SI SI - - Incrementa cambios en las modificaciones epigenéticas.
Zheng et al 2015 Carcinoma de pulmón (TCI1)
SI SI - - Puede afectar la inmunidad innata
Almendros et al 2015 Carcinoma de pulmón (TCI1)
SI SI - - Potencial fuente de células inmunes para el tumor
Gallego-Martin et al 2015
Carcinoma de pulmón (TCI1)
- - - - Aumenta incidencia de CA en ratones adultos
Vilaseca et al 2016 Adenocarcinoma Renal
NO - - SI Promueve la angiogénesis en tumores renales
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Estudios en Humanos
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• Objetivos: TRS se asocia con la mortalidad por cáncer en una muestra basada en la comunidad.
Limitaciones: No datos de incidencia, no medición de Hipoxia Intermitente, pocos eventos en relación a la muestra.
• Conclusiones: sugiere que los TRD se asocian con aumento de la mortalidad por cáncer.
• Resultados principales: n = 1.522, ajuste por edad, genero, IMC y tabaquismo, TRD se asoció con la mortalidad total.
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CRITERIO DE GRAVEDAD DISEÑO METODO
DIAGNOSTICO (N) SEGUIMIENTO
(AÑOS) HR (IC 95%)
Campos-Rodriguez et al (2013)
TC90 (>12% vs <1,2%)
Estudio de cohorte retrospectivo, multicéntrico PSG y PR. 4.910 4,5 2,3 (1,57-3,46)
Christensen et al (2013)
EPWORTH
Estudio de cohorte poblacional.
Síntomas de SAHOS 8,783 13 1,73 (1,03-2,91)
Chen y Hwang (2014) SAHOS vs NO SAHOS
Estudio de cohorte
poblacional. PSG.
92,220 10 1,54 (1,0-2,37)
Chang et al (2014)
SAHOS vs NO SAHOS
Estudio de cohorte poblacional.
PSG. 5,076 5 2,0 (1,06-4,12)
Kenderska et al (2014) IAH(>30 vs <5)
Estudio de cohorte
retrospectivo PSG. 9629 7,8 1,0 (0,8-1,1)
Marshall et al (2014) IAH(>15 vs <5)
Cohorte poblacional
prospectiva PR 393 20 2,5 (1,2-5,0)
Lee et al (2016) IAH(>30 vs <5) Casos y controles PSG 111 14,3 3,0
Gozal et al (2016)
Criterio medico
Cohortes
No referido
5,596,888
3,2
MELANOMA 1,14 (1,1-1,8) RIÑON 1,41 (1,3-1,4)
PANCREAS 1,24 (1,1-1,3)
PSG= polisomnografía; PR= Poligrafía respiratoria
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CRITERIOS DE GRAVEDAD DISEÑO METODO
DIAGNOSTICO (N) SEGUIMIENTO
(AÑOS) MORTALIDAD HR (IC95%)
Nieto et al (2012)
IAH (>30 vs <5)
IAH (<30 vs <5)
TC90 (11,2% vs 0,8%)
Cohorte poblacional, prospectivo.
PSG
1.522
22
Todas las causas
Cáncer
Cáncer
3,4 (1,2-6,2)
4,8 (1,7-13,2)
8,6 (2,6-28,7)
Marshall et al (2014)
IAH (>15 vs <5)
IAH (<15vs <5)
Cohorte poblacional, prospectiva.
PR
397
20
Todas las causas
Cáncer
4,2 (2,0-9,0)
3,4 (1,1-10,2)
Martinez-Garcia et al (2014)
IAH (>44,5 vs <19)
IAH (>13 vs <1,2)
Estudio de cohortes
retrospectivo, multicéntrico
PSG y PR.
5.427
4,5
Cáncer
Cáncer
0,9 (0,5-1,5)
2,0 (1,3-4,0)
Gozal et al (2016)
No referido
Cohorte poblacional, prospectiva
No referido
5,596,888
9
Dependiendo 12 tipos de CA
No significativo ninguno
PSG= polisomnografía; PR= Poligrafía respiratoria
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Cambia el pronostico el tratamiento (SAHOS/cáncer)
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Limitaciones: Baja N, subconjuntos de leucocitos, expresión de genes a sólo dos puntos de tiempo, No medición de proteínas u otros marcadores circulantes de inflamación o cáncer. No grupo control.
• Conclusiones: El tratamiento eficaz con CPAP se asocia con alteraciones en la expresión génica.
• Se destaca la supresión de la transcripción en las vías relacionadas con cáncer.
• Población: n= 18; adultos no tratados (>18 años) con SAHOS grave (IAH≥ 30 eventos/h, y TC90≥ 2%.
• Después de haber alcanzado >4 h de uso de CPAP cada noche durante al menos 2 semanas.
• Objetivos: Mejoría del Transcriptoma con el uso de CPAP
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Porque no comenzamos a tratar el cáncer
con Presión positiva
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• El SAHOS no está asociado de forma independiente con la incidencia de cáncer y mortalidad de acuerdo a los datos disponibles en la actualidad.
Seis estudios, que involucró a 114,105 participantes.
Incidencia Mortalidad
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DIABETES
DISLIPIDEMIA
OBESIDAD ENFERMEDAD CORONARIA
HIPERTENSION
Edad
Genero
IMC TABACO
ALCOHOL
CONCLUSIONES: Inferir una asociación independiente no es posible a partir de nuestro análisis teniendo en cuenta el diseño de los estudios incluidos y alta heterogeneidad.
FATIGA
INSOMNIO
SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS
Incidencia Mortalidad
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Conclusiones
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1. Existe explicación fisiopatológica para afirmar que la apnea obstructiva del sueño y el cáncer tienen un vinculo.
2. Estudios in-vitro y en animales muestran una relación.
3. Los estudios clínicos, tienen una evidencia limitada, con problemas metodológicos para realizar esta afirmación.
4. Se requieren nuevos estudios.