5º Congreso Argentino de PediatríaGeneral Ambulatoria y Jornada de
Enfermería Pediátrica
Resistencia a los antibióticos: hacia unaera de aumento.
Dr. José Marcó del PontInfectología Pediátrica
Hospital Italiano de Buenos Aires
Caso clínico
• Paciente de sexo femenino con IRC en hemodiálisis desde hace 4 años. Enfermedad de base SUH. Tiene colocado un goretex y un catéter subclavio para diálisis. Refiere 3 episodios de infección en el último año y medio por SCN.
• Desde el último episodio comenzó con look con vancomicina 3mg/ml post diálisis en el catéter subclavio.
• Maneja niveles de glucemia elevados, esta en plan de estudios de diabetes
En su última diálisis presenta
• Fiebre. Temperatura axilar 38°C
• Taquicardia
• Taquipnea
• Hipotensión
• Sensación de escalofríos
• Dolor abdominal
Este episodio obligo a suspender la diálisis a la hora de comenzada la misma.
Cuál es su diagnóstico
a) Infección relacionado a catéter
b) Descompensación hemodinámica relacionado a su diálisis
c) Episodio de hipoglucemia
d) Episodio de hipovolemia
Cuál es su diagnóstico
a) Infección relacionado a catéter X
b) Descompensación hemodinámica relacionado a su diálisis
c) Episodio de hipoglucemia
d) Episodio de hipovolemia
En que gérmenes usted pensaría
a) S epidermidis
b) S aureus
c) E coli
d) Enterococo
e) Pseudomona a.
En que gérmenes usted pensaría
a) S epidermidis
b) S aureus X
c) E coli
d) Enterococo
e) Pseudomona a.
Que esquema de ATB empírico indicaría
a) ampicilina – gentamina
b) cefazolina – amikacina
c) vancomicina – ceftazidima
d) clindamicina – gentamicina
e) ceftazidima ‐ amikacina
Que esquema de ATB empírico indicaría
a) ampicilina – gentamina
b) cefazolina – amikacina
c) vancomicina – ceftazidima X
d) clindamicina – gentamicina
e) ceftazidima ‐ amikacina
Evolución a las 48 horas
• La paciente se encuentra clínicamente bien, febriculary continua su diálisis sin complicaciones.
• El ecocardio transtoraccico no evidencia vegetaciones• Germen aislado en los HC y RC Enterococcus faecium .• Sensible a Linezolid. Gentamicina• Resistente a ampicilina, vancomicina• Esquema propuesto: linezolid + gentamicina• A las 48 hs se repiten los HC y RC siendo los mismos positivos al Enterococcus faecium
Como interpreta los resultados
a) Fracaso del tratamiento
b) Posible foco no drenado
Como interpreta los resultados
a) Fracaso del tratamiento
b) Posible foco no drenado X
• A las 48 horas se repiten los HC y RC siendo positivos para el mismo germen y sensibilidad
• Que conducta adoptaría?
a) Plantearía el retiro de los catéteresb) Continuaría con igual esquemac) Agregaría al esquema Daptomicina: 4 mgrs /
Kg cada 12 h IVd) Agregaría al esquema nuevamente
vancomicina 40 mgrs/kg/día cada 6 h para potenciar el espectro
a) Plantearía el retiro de los catéteres Xb) Continuaría con igual esquemac) Agregaría al esquema Daptomicina: 4 mgrs /
Kg cada 12 h IVd) Agregaría al esquema nuevamente
vancomicina 40 mgrs/kg/día cada 6 h para potenciar el espectro
Conducta
• Se retiro el catéter
• Continuo tratamiento ATB con Linezolid + gentamicina
• Se repitió ecocardiografía sin evidencia de lesión
• HC y RC de control negativos
• Evolución a la fecha favorable
• Medidas de aislamiento
Cual es a su criterio la causa de tener un EVR
a) Enfermedad crónica
b) Presencia de catéteres
c) Uso de ATB (vancomicina)
d) Area hospitalaria
e) Todos los anteriores
Cual es a su criterio la causa de tener un EVR
a) Enfermedad crónica
b) Presencia de catéteres
c) Uso de ATB (vancomicina)
d) Area hospitalaria
e) Todos los anteriores X
Enterocococcus VR
• Factores de riesgo: uso indiscriminado de ATB, enfermedad severa, internación prolongada, procedimientos invasivos, catéteres vasculares
• Reservorio: tubo digestivo, instrumental, superficies• Modo de transmisión: manos, instrumental• Prevención: uso adecuado de ATB, lavado de manos,
habitación individual, uso de camisolín y guantes, desinfección de la habitación
Bacteriemia por Enterococo
• 75 episodios.
• Enfermedad de base 89.3%.
• Antibióticos previos 64%.
• Nosocomial 62.7%.
• Edad < 1 año 66.7%.
• Causa mas frecuente: catéter endovascular.
• Mortalidad global 7.5%.
IRA DAS Pediatr Infect Dis Dec 1998IRA DAS Pediatr Infect Dis Dec 1998
Infección por patógenos resistentes
• Aumenta los días de estadía hospitalaria.
• Aumentan las técnicas complejas para diagnóstico.
• Terapéutica de mayor costo
• Aumenta el riesgo de morbimortalidad.
• Riesgo de transmisión en la unidad de internación.
Pasos a desarrollar para adecuado uso de los Antibióticos. CDC
Prevención VacunarRetirar catéteres innecesarios
Diagnóstico y Identificar patógenoTratamiento eficaz Control de infección
Uso de ATB inteligente VigilanciaConsulta a expertosNo tratar colonización ni contaminación Saber cuando decir que NO a la VancomicinaSuspender antibióticos con tratamiento cumplido
Prevenir transmisión Aislamiento
Errores conceptuales en losTratamientos Antibióticos
• Mayor espectro = resultados• Falta de respuesta = falta de cobertura
• Frente a la duda = cambio de ATB
• Las infecciones requieren tratamiento inmediato
• A mas enfermedades más ATB
• Respuesta implica diagnóstico
• Los ATB no causa daño
• A enfermedades más graves ATB más amplios
• A enfermedades más graves ATB de última generación
Situaciones frecuentes a la queestamos expuestos
• Presión familiar • Industria
• Tiempo de atención
• Cubrirse
• Desconocimiento
Sobreuso de ATB
• Patología respiratoria alta y baja: otitis, faringitis, sinusitis, bronquitis,CVAS. Profilaxis, etc
• Uso de ATB en animales.
• Uso de ATB en lociones, jabones, detergentes, etc.
Uso apropiado de ATB
• Prescripción sólo cuando sea necesario, utilizando el agente más adecuado(focalizado), el cual es utilizado en la dosisadecuada y por el tiempo correcto
Infect Med 2002;15:395
Uso adecuado de antibióticos
• Medidas de prevención: higiene. vacunas. profilaxis. etc
• Documentación microbiológica: toma de muestras. Laboratorio.
• Tratamiento ATB: adecuación• Prevención de transmisión: evitar contagio.
Medidas de aislamiento
Cuando debemos indicar un ATB tenemos que plantearnos: Si el paciente realmente necesita tratamiento, esta infectado?. Requiere profilaxis? Si es asi que: ♦ Tipo de huésped y sus antecedentes. ♦ Cual es su foco infeccioso ♦ Que germen queremos cubrir ♦ Por que vía vamos a tratar al paciente ♦ Durante cuanto tiempo vamos a mantener dicho
tratamiento.
Indicación ATB.
• Profilaxis. Medica. Quirúrgica.• Tratamiento empírico.
• Tratamiento clínico documentado.
• Tratamiento microbiólogicamentedocumentado.
Terapéutica empírica inicial. Aspectos a tener en cuenta.
• Alteración de la flora endógena.• Emergencia de cepas multiresistentes.
• Emergencia de nuevos patógenos.
• Reacciones adversas y/o toxicas.
Combinación de ATB.
• Amplia cobertura.• Efecto sinérgico.
• Posibilidad de crear resistencia.
• Actividad bactericida.
• Reducir toxicidad.
Aspectos a desarrollar para un mejor uso de los antibióticos
• Laboratorio• Guías
• Normas
• Vigilancia
• Políticas de utilización
• Monodosis
• Suspensión
• ATB de amplio espectro
• Planes de educación
Conclusiones.
• Tratar sepsis no colonización.• No quimioprofilaxis sin evidencia cierta.• Racionalizar el uso de ATB.• Usar el ATB específico cuando sea posible.• Reservar el uso de ATB de amplio espectro.• Suspender los ATB precozmente.