dominios de enfermeria

8/16/2019 Dominios de enfermeria

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Dominio 10: Principios vitales

La paciente expresa que le gustaría que se tenga en cuenta durante su estancia hospitalariasu creencia religiosa por el catolicismo, en la cual refiere no tener ninguna clase derestricción religiosa y por tanto no solicita apoyo espiritual !cepta transfusionessanguíneas adem"s refiere a ha#er sido transfundida en otras ocasiones $xpresa que el principal valor que practica es el respeto y posee una conexión estrecha con la m%sica

&#servación: $ste dominio no se encuentra alterado ya que la paciente presenta principiosvitales en #uen estado, acepta m'todos utili(ados en el servicio hospitalario, no tiene pro#lemas en toma de decisiones y refiere que su principal valor es el respeto

Dominio 11: )eguridad*Protección

La paciente se le reali(ó procedimiento invasivo de vía venosa el día +-0.-1/ $n la escala de raden * ergstron resultó un puntae de 12 en la cual se considera un riesgo #ao $n

la escala de 3orse resultó un puntae de .4 considerando un riesgo #ao en el cual serecomienda acciones de implementación de planes de prevención de caídas est"ndar Pielno integra de apariencia seca, con presencia de lesión secundaria por celulitis en miem#roinferior i(quierdo sin causa confirmada Presenta riesgo de caída y de alteracionesnerviosas o vasculares de#ido a edema 5o presenta upp, ni riesgo de aspiración 6efieredificultad para eliminar secreciones de#ido a inmovilidad y dolor actual 5o presentariesgos de lesiones propias u a otras personas

&#servación: $ste dominio se encuentra alterado ya que presenta lesión en la piel porcomplicación con posi#le adaptación de prótesis en rodilla !dem"s presenta riesgo decaídas de#ido a la inmovilidad y posi#les riesgos de upp

Dominio 1+: 7onfort

La paciente refiere dolor y-o malestar locali(ado en miem#ro inferior i(quierdo el cual punt%a con una intensidad de 8-10, el cual es paliado mediante la administración detramadol 40 mg 9 c-d 8 horas !firma sentir n"useas y vómitos no cuantificados atri#uidosa su enfermedad actual

&#servación: $ste dominio se encuentra alterado de#ido a presencia de cuadros hem"ticos,dolor y malestar de#ido a cirugía de artroplastia de rodilla hace un a;o que presentocomplicaciones



Etiqueta: Riesgo de infección (00004)

Dominio 11: )eguridad-Protección Clase 1: 9nfección

Definición: 6iesgo de ser invadido por organismos patógenos

CARACTERÍSTCAS DE!"T#RASDatos #$%eti&os Datos Su$%eti&os

RE'AC#"AD# C#"Defensas primarias inadecuadas: <raumatismo tisular =p e, trauma, destrucción tisular>

Diagnóstico de Enfemea ("A"DA)

6iesgo de infección r-c Defensas primarias inadecuadas: <raumatismo tisular =p e,trauma, destrucción tisular>

*ustificación

La piel act%a como una #arrera primaria anteel ingreso de agentes patógenos alorganismo 7on una artroplastia total derodilla, por ende, se tiene riesgo de infecciónen la herida o infección profunda alrededorde la prótesis, es decir con foco en el "reaintervenida, con microorganismos provenientes del am#iente o de la propia piel

!acto de cuidado!sistencia en la gratificación de las

necesidades humanas

"#C "CA': Clasificación De Resultados De Enfemea"i&el 1 Dominio: 7onocimiento y conducta de salud =9>Definición: 6esultados que descri#en actitudes, comprensión y acciones con respecto a lasalud y a la enfermedad"i&el + Clase: =<> 7ontrol del riesgo y seguridadDefinición: 6esultado que descri#en el estado de seguridad de una persona y-o las acciones para evitar, limitar o controlar las amena(as identifica#les para la salud"i&el , Resultados: 7ontrol de riesgo =1?0+>Definición: )upervisar los factores de riesgo de la conducta personal $scala=s>: 5unca demostrado =1>, 6aramente demostrado =+>, ! veces demostrado =>,@recuentemente demostrado =.>, )iempre demostrado =4>"DCAD#RES 1 + , 4 - *.ST!CAC/"=1?0++0>9dentifica losfactores de riesgo

La paciente no conoceampliamente aquellosagentes que puedenocasionar riesgo a su



salud=1?0+1?>uscainformaciónactual so#re

riesgos para lasalud

La paciente no empleaalternativas deinformación acerca desu salud lo cual no

posi#ilita que meoresu salud

"C

5ivel 1 dominio: salud fisiología =99>Definición: 7uidados que apoyan la regulación homeost"tica 5ivel + campo: 7ontrol de piel-heridasDefinición: 9ntervenciones para mantener o resta#lecer la integridad de los teidos"C"TERE"C#"ES

ACTDADES

=4?0> igilancia de la pielDefinición: 6ecogida y an"lisis de datosdel paciente con el propósito demantener la integridad de la piel y lasmem#ranas mucosas

• 6eali(ar curación diaria de la herida• igilar signos de infección

=//0> 7uidados de las heridasDefinición: Prevención decomplicaciones de las heridas yestimulación de la curación de lasmismas

• $nse;ar a la paciente los cuidados dela herida en casa

• 9nstruir so#re un adecuado lavado demanos

Etiqueta: Riesgo de cadas (001--)

Dominio 11: )eguridad-Protección Clase +: Lesión física

Definición: 6iesgo de aumento de la suscepti#ilidad a las caídas que puede causar da;ofísicoCARACTERÍSTCAS DE!"T#RASDatos #$%eti&os Datos Su$%eti&osPrótesis en las extremidades inferiores AA3e duelen las piernas para caminarBB$dad igual o superior a /4 a;osRE'AC#"AD# C#"7ondiciones postoperatorias


6iesgo de caídas r-c condiciones postoperatorias

*ustificación Los trastornos de movilidad física producen



limitación en el movimiento independiente)e comprende que la movilidad einmovilidad se contemplan de manerasociológica, psicológica yfundamentalmente Los trastornos de

movilidad física se expresan con la pocafuer(a para reali(ar un movimiento y consensación de pesade( en los gruposmusculares, esto afecta en la reali(ación delas actividades de la vida diaria como ladificultad para su#ir escaleras y los cam#iosen la marcha $stos trastornos causan dolormuscular los cuales pueden presentarse enestado de reposo o en eercicio

!acto de cuidado!sistencia en la gratificación de lasnecesidades humanas

"#C "CA': Clasificación De Resultados De Enfemea 5ivel 1 dominio: 7onocimiento y conducta de salud =99>Definición: 6esultados que descri#en actitudes, comprensión y acciones con respecto a lasalud y a la enfermedad 5ivel clase +: 7ontrol del riesgo y seguridad =<> Definición: 6esultados que descri#en el estado de seguridad de una persona y-o lasacciones para evitar, limitar o controlar las amena(as identifica#les para la salud 5ivel resultados: 7onducta de prevención de caídas =1?0?>

Definición: !cciones personales o del cuidador familiar para minimi(ar los factores deriesgo que podrían producir caídas en el entorno personal$scala=s>:"DCAD#RES 1 + , 4 - *.ST!CAC/"=1?0?+> Pideayuda

Paciente refiere quererser autónomo en sucuido de la cual nosolicita ayuda a ladeam#ulación

=1?0?0> 7oloca #arreras para

prevenir caídas

Paciente requiereeducación para

minimi(ar el riesgo decaídas en el hogar

"C

5ivel 1 dominio: @isiológico: #"sicoDefinición: 7uidados que apoyan el funcionamiento físico



5ivel + campo: 7ontrol de la inmovilidadDefinición: 9ntervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y lassecuelas"C"TERE"C#"ES

ACTDADES

=0?.0> 7uidados detracción-inmovili(ación:Definición: !ctuación ante un pacienteque tiene un dispositivo de tracción C-oinmovili(ación para inmovili(ar yesta#ili(ar una parte del cuerpo

•

3antener la posición correctaen la cama para fomentar latracción

• igilar la piel y las prominencias óseas para ver sihay signos de %lceras pordec%#ito

• igilar la circulación,movimientos y sensi#ilidad dela extremidad afectada

=02.0> 7uidados del paciente encamado

Definición: @omento de la comodidad,la seguridad y la prevención decomplicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama

• 7olocar al paciente con una

alineación corporal adecuada• )u#ir las #arandillas, si

procede• 7am#iarlo de posición, seg%n

lo indique el estado de la piel• igilar el estado de la piel

Etiqueta: Deteioo de la integidad cutnea(00042)

Dominio 11: )eguridad-Protección Clase +: Lesión física

Definición: !lteración de la epidermis y-o de la dermis

CARACTERÍSTCAS DE!"T#RASDatos #$%eti&os Datos Su$%eti&os!lteración de la superficie de la piel AA)e me roncho la piernaBBRE'AC#"AD# C#"Deterioro de la circulación


Deterioro de la integridad cut"nea r-c Deterioro de la circulación*ustificación $n la celulitis se producen varias

alteraciones estructurales de la dermis, principalmente en la microcirculación ydentro del adiposito $sta puede dividirse encuatro estadios: 1> alteración arteriolar precapilar, conllevando a una modificación



de la permea#ilidad venocapilar, así como auna ectasia capilar con edema y trasudado pericapilar e interadipocitario +> el edemacausa cam#ios meta#ólicos los cualesconllevan a hiperplasia e hipertrofia del

entramado reticular y por ende a laformación de un entramado reticularirregular de las fi#ras argentafines pericapilares y periadipocitarias, produciendo la formación de septos > lasfi#ras de col"geno ligados entre si alrededorde los adipocitos, forman micromódulos .>la esclerosis causa macronódulos formados por la confluencia de micronódulos, conalteración de los capilares similares a las que

ha#itualmente se o#servan en la evoluciónde las enfermedades varicosas como laectasia, aneurismas y el engrosamiento de lacapa #asal, cre"ndose de esta manera uncírculo vicioso

!acto de cuidadoso sistem"tico del m'todo científico desolución de pro#lemas para la toma dedecisiones

"#C "CA': Clasificación De Resultados De Enfemea 5ivel 1 dominio: )alud psicosocial =999>Definición: 6esultados que descri#en el funcionamiento psicológico y social 5ivel clase +: 9ntegridad tisular Definición: 6esultados que descri#en la condición y función de los teidos corporales deuna persona 5ivel resultados: 7uración de la herida: por primera intención =110+>Definición: 3agnitud de regeneración de c'lulas y teidos posterior a un cierreintencionado$scala=s>: $xtenso =1> )ustancial =+> 3oderado => $scaso =.> 5inguno =4>"DCAD#RES 1 + , 4 - *.ST!CAC/"

=110+08> $ritemacut"neocircundante

)e evidencia (ona delesión con eritemaadem"s de dolor referido por la paciente

=110+0?> $dema perilesional

)e evidencia edema en el paciente en miem#roinferior acompa;ado deru#or y calor



"C

5ivel 1 dominio: @isiológico compleoDefinición: 7uidados que apoyan la regulación homeost"tica

5ivel + campo: 7ontrol de la piel-heridasDefinición: 9ntervenciones para mantener o resta#lecer la integridad de los teidos"C"TERE"C#"ES

ACTDADES

=.80> 3onitori(ación de lasextremidades inferioresDefinición: 6ecogida, an"lisis y uso delos datos del paciente para clasificar elriesgo y prevenir lesiones en lasextremidades inferiores

• 7ontrolar el estiramiento delm%sculo en el to#illo y en el pie

• $xaminar si en el pie ha>Eevidencias de presión =es decir, presencia de enroecimientolocali(ado, aumento de la

temperatura, ampollas>=4.0> Prevención de las ulceras por presiónDefinición: Prevención de la formaciónde %lceras por presión en un individuocon alto riesgo de desarrollarlas

• tili(ar una herramienta devaloración de riesgoesta#lecida para valorar losfactores de riesgo del individuo=escala de raden>

• igilar estrechamente cualquier (ona enroecida

• Darse la vuelta con cuidado =pe, evitar golpes> para evitarlesiones en una piel fr"gil

• $nse;ar a los miem#ros de lafamilia-cuidador a vigilar sihay signos de rotura de la piel,si procede

Etiqueta: Dolo agudo (001,+)

Dominio 1+: 7onfort Clase 1:

Definición: $xperiencia sensitiva y emocional desagrada#le ocasionada por una lesióntisular real o potencial o descrita en tales t'rminos =9nternational !ssociation for the

)tudy of Pain>F inicio s%#ito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un finalanticipado o previsi#le y una duración inferior a / mesesCARACTERÍSTCAS DE!"T#RASDatos #$%eti&os Datos Su$%eti&os9nforme codificado =p e, uso de unaescala de dolor>

AA3e duele mucho la piernaBB

$xpresa dolor



RE'AC#"AD# C#"!gentes lesivos =p e, #iológicos, químicos, físicos, psicológicos>


Dolor agudo r-c !gentes lesivos =p e, #iológicos, químicos, físicos, psicológicos>

*ustificación

$l dolor surge como respuesta ante unalesión física tisular real producto de laincisión quir%rgica reali(ada durante laoperación $l da;o tisular es comunicado atrav's de mensaeros químicos a losnocireceptores, que son los receptoresencargados de llevar la información al )57La paciente curso una cirugía de artroplastiade rodilla en el +014 el cual presenta

complicaciones manifestando dolor


"#C "CA': Clasificación De Resultados De Enfemea"i&el 1 Dominio: )alud perci#ida =>Definición: 6esultado que descri#en las impresiones de la persona so#re la salud y laasistencia sanitaria"i&el + Clase: => )intomatologíaDefinición: 6esultados que descri#en los indicios de una enfermedad, lesión o perdida enuna persona"i&el , Resultados: 5ivel de dolor =+10+>Definición: 6esultados que descri#en la escala de dolor de una persona$scala=s>: 5unca demostrado =1>, 6aramente demostrado =+>, ! veces demostrado =>,@recuentemente demostrado =.>, )iempre demostrado =4>"DCAD#RES 1 + , 4 - *.ST!CAC/"=+10++1>Dolor referido

)on frecuentes lasmolestias, malestares ydolores referidos por la paciente

=+10+0/>$xpresionesfaciales de dolor

De#ido a las molestiasy los episodioscontinuos de dolor, susexpresiones mostra#anclaramente el malestarque est" presentando



"C

5ivel 1 dominio: salud fisiología =99>Definición: 7uidados que apoyan la regulación homeost"tica 5ivel + campo: 7ontrol de f"rmacos

Definición: 9ntervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentesfarmacológicos"C"TERE"C#"ES

ACTDADES

=++10> !dministración de analg'sicosDefinición: tili(ación de agentesfarmacológicos para disminuir oeliminar el dolor

• !dministrar analg'sicos y-o f"rmacoscomplementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

• 7ontrolar signos vitales antes ydespu's de administrar los analg'sicosnarcóticos, seg%n protocolo de lainstitución

=+80> 3aneo de la medicaciónDefinición: @acilitar la utili(aciónsegura y efectiva de los medicamentos prescritos y de li#re dispensación

• !yudar a la paciente a reali(ar losaustes necesarios en el estilo de vidaasociados a ciertos medicamentos, si procede

• $xplicar al paciente la acción y losefectos secundarios esperados de lamedicación

Etiqueta: "useas (001,4)

Dominio 1+: 7onfort Clase 1: 7onfort físico

Definición: )ensación su#etiva desagrada#le en la parte posterior de la garganta y elestómago que puede o no dar lugar a vómitosCARACTERÍSTCAS DE!"T#RASDatos #$%eti&os Datos Su$%eti&os)ensación nauseosa AAGe tenido n"useas y vómitos desde hace 8

díasBB$xpresa tener n"useasRE'AC#"AD# C#"Dolor


5"useas r-c dolor



*ustificación

$stímulos que influyen directamente so#reel centro del vómito =7> Hste se locali(aen la formación reticular del tronco delenc'falo y reci#e impulsos aferentesviscerales procedentes del tracto

gastrointestinal =faringe, estómago, intestino,conductos #iliares, mesenterio y peritoneo> yde otros órganos como el cora(ón y sistemauroexcretor La inflamación, isquemia,oclusión y perforación de estas estructurasgenera impulsos que son conducidos por elvago y el simp"tico activando el 7 $n este proceso se hallan implicados algunosneurotransmisores como la dopamina,histamina y serotonina que act%an a trav's

de la interacción con sus respectivosreceptores =D+ , G1 y G< ,respectivamente>

na ve( activado el 7, 'ste transmitese;ales eferentes a trav's del vago, nerviofr'nico y nervios espinales hacia elestómago, intestino delgado, diafragma ymusculatura a#dominal, responsa#les, en%ltima instancia, de la secuencia final delvómito: el aumento de la presión

intrag"strica y la expulsión del contenidogastroesóf"gico hacia la #oca


"#C "CA': Clasificación De Resultados De Enfemea 5ivel 1 dominio: 7onocimiento y conducta de salud =9>Definición: 6esultados que descri#en actitudes, comprensión y acciones con respecto a lasalud y a la enfermedad

5ivel clase +: 7onducta de salud =&> Definición: 6esultados que descri#en las acciones de una persona para promover orestaurar la salud 5ivel resultados: 7ontrol de n"useas y vómitos =1/18>Definición: !cciones personales para controlar síntomas de n"useas, esfuer(os para vomitar y vómitos$scala=s>: 5unca demostrado =1>, 6aramente demostrado =+>, ! veces demostrado =>,@recuentemente demostrado =.>, )iempre demostrado =4>



"DCAD#RES 1 + , 4 - *.ST!CAC/"=1/180+>Descri#e factorescausales

Paciente refiere nauseasconstantes sin causas ustifica#les

=1/1804> tili(a

medidas preventivas

La paciente requiere

educación del profesional de salud paraorientación de medidasque ayuden a la meoríade sintomatologíanauseosa

"C

5ivel 1 dominio: @isiológico: #"sicoDefinición: 7uidados que apoyan el funcionamiento físico

5ivel + campo: @omento de la comodidad físicaDefinición: 9ntervenciones para fomentar la comodidad utili(ando t'cnicas físicas"C"TERE"C#"ES

ACTDADES

=1.40> 3aneo de las n"useasDefinición: Prevención y alivio de lasn"useas

• erificar los efectos de lasn"useas

• 9dentificar factores =p e,medicación y procedimientos> que pueden causar o contri#uir a lasn"useas

• !segurarse de que se han

administrado antiem'ticos eficaces para evitar las n"useas siempre quehaya sido posi#le =exceptuando elcaso de n"useas relacionadas conel em#ara(o>

• @omentar el descanso y el sue;oadecuados para facilitar el aliviode las n"useas

=1420> 3aneo del vómitoDefinición: Prevención y alivio delvómito

• alorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y

el alcance de la emesis• 9dentificar factores =medicación y procedimientos> que puedencausar o contri#uir al vómito

• 7olocar al paciente de formaadecuada para prevenir laaspiración

• tili(ar higiene oral para limpiar



#oca y nari(• Limpiar despu's del episodio del

vómito poniendo especial atenciónen eliminar el olor

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