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El síndrome de dolor torácico en presencia deECG convencional normal o no diagnóstico enel Servicio de Emergencia. Evaluación a travésde la perfusión miocárdica (SPECT) y de lafunción ventricular (Gated-SPECT)

Derechos reservados, Copyright © 2004Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Archivos de Cardiología de MéxicoSuplementoSupplement 1 Enero-Marzo

January-March 2004VolumenVolume 7 4

edigraphic.com

Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S18-S31 MG

S18

edigraphic.com* Jefe del Departamento de Cardiología Nuclear del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.

Correspondencia: Dr. David Bialostozky. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCICH, Juan Badiano No. 1. Col. Sec-ción XVI, Tlalpan 14080 México, D.F.). Correo electrónico: cardnucinc @ yahoo.com. Tel 55 73 2911 ext 1238 Fax 55 73 0994

El síndrome de dolor torácico en presencia de ECGconvencional normal o no diagnóstico en el Serviciode Emergencia. Evaluación a través de la perfusiónmiocárdica (SPECT) y de la función ventricular(Gated-SPECT)David Bialostozky*

Resumen

El arribo del paciente con síndrome de dolor torá-cico (precordial) al servicio de emergencia repre-senta un reto diagnóstico para el médico. Alrede-dor de 6 millones de pacientes al año llegan a losservicios de emergencia de los EUA y se admitenmás de la mitad para su evaluación cardíaca. Secomprueba su origen cardíaco en el 10 a 15%, delos cuales alrededor del 15% presentan infarto delmiocardio. Entre el 5 y el 10% se da de alta ydesarrollan infarto del miocardio en las siguien-tes 48 h. En el 2 al 8% el diagnóstico de infartopasa inadvertido o bien no se hospitalizan porerror.. La tasa de mortalidad se duplica compa-rando los pacientes no internados con los interna-dos. Frecuentemente se opta por mantener unaconducta conservadora de observación y/o es-pera diagnóstica con lo que la unidad de cuida-dos intensivos se satura y pierde su carácter críti-co, y de movilización rápida con el indudable au-mento en los costos. En el diagnóstico diferencialdel síndrome de dolor precordial el juicio clínico,historia minuciosa y cuidadosa exploración físicajuegan un papel esencial, sin embargo, el dolorpuede presentar características atípicas, estar au-sente o bien con manifestaciones equivalentes,que no excluyen el diagnóstico de infarto o isque-mia. Igualmente el dolor torácico en presencia deun ECG convencional normal en reposo, no diag-nóstico o con mínimos cambios no descarta laposibilidad de obstrucción coronaria y no signifi-ca que el dolor sea de origen no coronariano.Otras características del ECG, alteraciones de laonda T, del segmento ST, bloqueos de rama, hi-pertrofia del VI, discrepancias en la interpreta-ción, pueden plantear dudas o errores de diagnós-

Summary

CHEST PAIN SYNDROME WITH NORMAL OR NONDIAGNOSTIC ECG IN THE EMERGENCY UNIT.

EVALUATION THROUGH MYOCARDIAL PERFUSION(SPECT) AND OF VENTRICULAR FUNCTION

(GATED-SPECT)

The arrival of a patient with chest pain syndrome(precordial) to the emergency represents a diag-nostic challenge for the physician. Around 6 mil-lion persons are seen each year at the Emergencyunits in the USA. More than half of the patients areadmitted for their cardiac evaluation. Its cardiacorigin is confirmed in 10 to 15%, and about 15%of them develop myocardial infarction. However,5 to 10% of patients are dismissed and developmyocardial infarction during the next 48 h. Thediagnosis of the infarct is inadvertent and/or pa-tient is not hospitalized in 2 to 8%. The mortalityrate is duplicated in none hospitalized patients.Frequently, a conservative observation conductand/or diagnostic expectation is taken, with theconsequent saturation of the intensive care unitthat looses its critical character and avoids quickmobilization of the patient with an increase in costs.The clinical judgment, a meticulous clinical histo-ry, and careful physical examination play a key rolein the differential diagnosis of the precordial painsyndrome; however, pain can be atypical, absentor manifest as an equivalent of pain, which doesnot exclude the diagnosis of myocardial infarc-tion or ischemia. Likewise, chest pain in the pres-ence of a normal conventional ECG at rest, non-diagnostic or with minimal variations, does notrule out the possibility of a coronary obstructionand does not mean that the pain is not of coronary

Síndrome de dolor torácico en el Servicio de Emergencia S19

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S18-S31

edigraphic.comPalabras clave: Síndrome dolor precordial. ECG normal o no diagnóstico en emergencia. Centelleografía deperfusión miocárdica. SPECT. Función ventricular izquierda. Gated-SPECT. Ventrículo derecho.Key words: Chest pain syndrome. Normal or nondiagnostic ECG in emergency. Myocardial perfusionscintigraphy. SPECT. Left ventricular function. Gated-SPECT. Right ventricle.

tico. A pesar de que su información diagnóstica esesencial se necesitan otras pruebas de labora-torio adicionales no invasivas, tales como el ECGde esfuerzo en banda sin fin, marcadores bioenzi-máticos seriados y la centelleografía de perfusiónmiocárdica (SPECT y Gated), en reposo, bajo es-tres físico o farmacológico. Se mencionan las ven-tajas y desventajas del ECG de esfuerzo, ecocar-diografía, resonancia magnética y PET. Se descri-ben las ventajas del SPECT y Gated-SPECT enel diagnóstico y pronóstico de la cardiopatía co-ronaria aguda: 1) gran objetividad diagnóstica; 2)muy elevada sensibilidad y especificidad; 3) eldiagnóstico no depende del tiempo de evoluciónde la isquemia y/o infarto, dado que el SPECT diag-nostica las modificaciones primarias iniciales de laisquemia; 4) se resuelve el diagnóstico dentrodel tiempo limitado señalado, menos de las 4 a 6h. Los protocolos diseñados permiten obtener eldiagnóstico entre 30 min a 1:30 h. 5) valora elmiocardio en riesgo; 6) estratifica su riesgo ypronóstico, 7) define el sitio y 8) la(s) arteriascoronaria(s) involucrada(s); 9) el significado fun-cional de la obstrucción anatómica; 10) define ycuantifica la función ventricular: fracción de eyec-ción, volúmenes sistólico y diastólico, engrosamien-to sistólico; signos de insuficiencia ventricular; 11)Visualiza la movilidad de la pared ventricular iz-quierda en 3era dimensión; 12) diagnostica demanera simultánea la asociada presencia de is-quemia y/o infarto del ventrículo derecho. 13) suvalor predictivo negativo (VPN) elevado permiteen los pacientes en quienes el SPECT mostró per-fusión normal darlos de alta de inmediato y congran seguridad. Finalmente, 14) se reducen loscostos sin compromiso adverso para el pacien-te. Se describe el algoritmo que se utiliza comoguía en el diagnóstico temprano de la presencia oausencia de cardiopatía isquémica en el síndromede dolor precordial o torácico, con ECG normal ono diagnóstico, a su llegada al servicio de emer-gencia. Es necesario romper los patrones educa-tivos y revalorar las ventajas y limitaciones quela historia clínica, exploración física, el ECG con-vencional de reposo y de los otros métodos dediagnóstico que se utilizan específicamente en re-lación al síndrome de dolor torácico con ECG con-vencional normal o no diagnóstico. Se considera ala centelleografía SPECT y Gated-SPECT comola mejor prueba no invasiva, individual y aislada,en la solución diagnóstica del síndrome de dolorprecordial en el Servicio de Emergencia.

origin. Other characteristics of the ECG, such as Twave and ST segment alterations, bundle branchblock (BBB), LV hypertrophy, interpretation dis-crepancies, can pose doubts or mistakes in thediagnosis. Although its diagnostic information is es-sential, other non-invasive laboratory tests areneeded, such as the treadmill stress ECG, serialbioenzymatic markers, and myocardial perfusionscintigraphy (SPECT and Gated-SPECT) at rest orunder physical or pharmacologic stress. The ad-vantages and disadvantages of the stress ECG, theechocardiography, magnetic resonance and PETare mentioned. The advantages of the SPECT andGated-SPECT in the diagnosis and prognosis are:1) great diagnostic objectivity; 2) high sensitivityand specificity; 3) diagnosis does not depend onevolution time of the ischemia and/or infarction, sinceSPECT diagnoses the initial primary modificationsof ischemia; 4) diagnosis is achieved within the es-tablished limit of time, in less than 4 to 6 hours. Thedesigned protocols allow to obtain the diagnosisbetween 30 min and 1:30 h; 5) assesses the myo-cardium at risk; 6) stratifies the risk and progno-sis; 7) defines the site and 8) the involved coro-nary artery(ies); 9) provides the functional signifi-cance of the anatomic obstruction; 10) quantifiesthe ventricular function, i.e., ejection fraction, sys-tolic and diastolic volumes, systolic thickening, ven-tricular failure signs; 11) provides three-dimension-al visualization of the mobility of the left ventricu-lar wall; 12) diagnoses simultaneously the associ-ated presence of ischemia and/or infarction of theright ventricle; 13) its high negative predictive val-ue allows to dismiss immediately and with a greatsafety margin those patients in whom SPECT re-vealed normal perfusion; 14) costs are reducedwithout adversely compromising the safety of thepatients. We describe the algorithm used as guide-line for the early diagnosis in the presence or ab-sence of ischemic heart disease in the patient withprecordial or chest pain syndrome with normal ornon-diagnostic ECG at arrival to the emergencyward. It is necessary to modified the clinical educa-tional patterns and to revaluate the advantagesand limitations of the clinical history, physical explo-ration, as well as of the conventional ECG at restand other diagnostic methods used specifically inrelation to the chest pain syndrome with a normal ornon diagnostic conventional ECG. SPECT and Gat-ed-SPECT scintigraphy is considered as the bestindividual and isolated non-invasive test for thediagnostic solution of the precordial syndrome atthe Emergency Unit.

MG D Bialostozky

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S20

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Introducciónl arribo del paciente al Servicio de Emer-gencias con el síndrome de dolor precor-dial siempre ha representado un reto para

el médico.A las unidades de emergencia de los EstadosUnidos de Norteamérica llegan alrededor de 6millones de pacientes al año y se admiten arri-ba de 3 millones.1 En la población americana elinfarto del miocardio se observa en 1.1 millónde pacientes al año, de los cuales más de 500,000se atienden en los Servicios de Emergencia, alos que se agregan 1.7 millones con angor ines-table o síndrome coronario agudo.1,2 El 60%de los pacientes que llegan a emergencia condolor precordial y sin desnivel del segmento ST(positivo o negativo) se admiten para evalua-ción cardíaca.3 En el 10% al 15% de las hospi-talizaciones se demuestra su origen cardíaco. Deéstos el 15–17% tienen infarto del miocardio(en el tiempo adecuado para reperfusión); el 5 al10% se dan de alta pero presentan infarto delmiocardio dentro de las siguientes 48 h, con unatasa de mortalidad anual del 6% al 8% y final-mente en el 30% de los admitidos no se confir-ma el diagnóstico de infarto del miocárdio.1,2

El diagnóstico de infarto del miocardio pasa in-advertido o bien no se hospitalizan por error, enporcentajes que varían según diferentes investi-gadores: del 2.1%,4 3.8%,3 4% al 5%,7 7.7%,8 11%4

y hasta del 25%.9 Se estudiaron en un año 10,689pacientes procedentes de 10 centros universitarios:17% presentaron isquemia miocárdica aguda, delos cuales 889 pacientes (8%) presentaron infartoagudo del miocardio y 966 pacientes (9%) angorinestable. Se dieron de alta equivocadamente, coninfarto agudo del miocardio, 19 pacientes (2.1%IC95% 1.1 a 3.1%) y 22 pacientes con angina ines-table (2.3% IC95% 1.3 a 3.2%).4 Los demás pa-cientes presentaron, angor estable en el 6%, conotros problemas cardíacos en el 21% y finalmente55% sin problema cardíaco.La tasa de mortalidad se duplicó con relaciónal riesgo por muerte o complicaciones poten-cialmente letales cuando se compararon los pa-cientes ingresados con los no ingresados: 3%al 6% (1.9% para el infarto (IC95% 0.7% a 5.2%)y 1.7% para el angor inestable (IC95% 0.2% a1.7%)4 y en otro estudio proporciona cifras del5% al 8%.10

Con frecuencia se opta por mantener una conduc-ta conservadora de observación y/o espera diag-nóstica, con el correspondiente aumento en el

número de ingresos a la unidad de cuidados in-tensivos y la consecuente saturación de esta áreacrítica, costosa y de movilización rápida.Las características clínicas del dolor, el ECG dereposo a su ingreso, los marcadores bioquímicoscardíacos5 son frecuentemente inadecuadospara identificar a los pacientes y ser dados dealta con seguridad y confianza.6

Juicio clínico: DolorContinúa siendo el juicio clínico piedra angu-lar en el diagnóstico diferencial del síndromede dolor precordial y son indispensables tantoel minucioso interrogatorio como la cuidadosaexploración física. Las características del do-lor anginoso constituyen una de las claves deldiagnóstico. En el libro, Libelius de Medicina-libus Indorum Erbis, escrito en 1552 por losindígenas Dr. Martín de la Cruz y Prof. JuanBadiano del Colegio de la Santa Cruz de Tlate-lolco, se describen en el capítulo de Patologíadel Tórax, 4 tipos de dolor torácico, los cualesse diferencian por la clínica y permiten un en-foque diagnóstico, terapéutico y pronóstico: 1)”la opresión molesta del corazón acompañadade angustia y constricción”, 2) “el dolor delcorazón sin la angustia ni la constricción”, 3)“el dolor de pecho” y 4) “el dolor en el costa-do”.11 William Heberden en 177212 describe elsíndrome de dolor precordial de la insuficien-cia coronaria con características semejantes yHerrick en 1912 correlaciona los hallazgos clí-nicos con los patológicos.13

El dolor de la isquemia miocárdica puedepresentar características atípicas, es decir, lossíntomas no son los clásicos o bien, se expre-san como equivalentes del dolor, tales comodisnea, dolor abdominal, náusea, vómito, ma-reo, síncope, o lipotimia, o bien se presentancomo, estertores, alteraciones en la frecuenciacardíaca, galope (S3).4,13 En su interpretacióntambién intervienen otros factores tales como,la personalidad, el sexo, la raza, la resistenciaal dolor, el estoicismo, la cultura, la educa-ción, la neuropatía diabética, la edad (recor-dar el envejecimiento de la población actual),la historia de previo infarto y el uso de nitro-glicerina.4,13

Es necesario hacer hincapié: el dolor atípico noexcluye el diagnóstico de infarto.13 La morbi-mortalidad de la isquemia silenciosa o atípica estan elevada como en los individuos con isque-mia dolorosa.13

Síndrome de dolor torácico en el Servicio de Emergencia S21

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S18-S31

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ECG convencional en reposoLas alteraciones del ECG convencional en repo-so son de vital importancia para el diagnósticoen el servicio de emergencia. La causa más fre-cuente de pasar inadvertido un infarto o isquemiamiocárdica es la presencia de un ECG convencio-nal normal o no diagnóstico. También debenconsiderarse otras posibilidades de falla, comolas discrepancias en la interpretación del ECGentre el internista, el médico de emergencia y elconsultante cardiólogo. Ejemplos de dichas po-

sibilidades son, el desnivel positivo del segmen-to ST de 1-2 mm (hasta en un 11% ),4 la onda Qprofunda sin empastamiento (“limpia”) y menorde 0.040’’, y la hipertrofia ventricular izquier-da con sobrecarga sistólica o diastólica. Igual-mente hubo dificultad de valorar la presencia deisquemia y/o infarto en los bloqueos completosde rama izquierda y derecha, así como en pre-sencia del llamado “patrón juvenil” o “de la mu-jer”, caracterizado por onda T negativa y asimé-trica, en D2, D3, VF, V2-5 con Q normal (Fig. 1),

Fig. 1. (A). Mujer de 43 añosde edad con dolor precor-dial atípico, intermitente, des-de hace 3 meses, que se in-tensificó el día de su ingresoen la unidad de urgencias. Sinantecedentes de hipertensiónarterial, diabetes, hiperlipide-mia, tabaquismo o familiaresde cardiopatía coronaria. ECGde reposo: ritmo sinusal confrecuencia de 75 x min, cononda T negativa de ramas si-métricas, no acuminada, deV1 a V5, QT = VM + 0.06” enV3-4: isquemia subepicárdicaanterolateral; sin onda Q anor-mal y sin desnivel anormal delsegmento ST, excepto ligeraelevación de 0.5 mm en V2.(B). De inmediato se realiza elprotocolo de estrés farma-cológico con dipiridamolutilizando el Talio-201(SPECT y Gated-SPECT).25

En el ECG de estrés no seobservan cambios con res-pecto al estudio basal. Lasimágenes de perfusión mio-cárdica, engrosamiento sistó-lico y movilidad parietal sonnormales, así como la frac-ción de eyección (mayor del65%) (ver protocolos Fig. 4).

Fig. 1A.

Fig. 1B.

MCHM TI 201.8 Sep 2003

I aVR V1 V4

V5V2aVLII

III aVF V3 V6

Workspace Hernández Martínez2492

Cardiac Tl201 GS9/8/2003 12:52

Instituto N. de CardiologíaMed. Nuc. Investigación

4

x2.00

Stress_SA12:52:56.03

X2.00

5 6 7 8

6

x2.00

Stress_VLA12:52:56.05 7 8 9 10

7

Stress_HLA12:52:56.06 8 9 10 11

MG D Bialostozky

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S22

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargi-deM

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

también en los trastornos del ritmo, en presen-cia de ritmo de marcapaso, en las arritmias porfibrilación auricular, taquicardia y fibrilación ven-tricular.13 En presencia de previo infarto, el ECGpuede no presentar cambios agudos obvios o sermínimos.13 Durante el cuadro agudo de dolor pre-cordial la sensibilidad del ECG convencional dereposo pueden ser bajos y alcanzar cifras del 35%con especificidad del 74%1,14,15 (Fig. 2 ).En presencia de dolor precordial con ECG con-vencional normal o no diagnóstico es necesariodescartar la posibilidad de obstrucción corona-ria, dado que dicho hallazgo de ninguna manerasignifica que el dolor sea de origen no coronario.Las dificultades y dudas que despiertan las anor-malidades del ECG “aislado”, en ausencia deun trazo ECG comparativo, pueden modificarla decisión e inclinar la balanza hacia el interna-miento y estudios de diagnóstico invasivos. Elestudio comparativo de 2,024 personas demos-tró que la existencia de un ECG previo en elmomento del cuadro agudo evitó el interna-miento del 27% de los pacientes en contrastecon el 39% en que no se poseía un ECG compa-rativo, y también descartó el diagnóstico de in-farto agudo del miocardio en 26% de los pa-cientes, en contraste con un 12%.4,13,16-18

GéneroLa cardiopatía coronaria es la primera causade muerte en la mujer y de la cual fallecen unade cada tres mujeres.19 En las mujeres son másfrecuentes los dolores atípicos y sus equivalen-tes, la disnea, estertores, insuficiencia cardíaca,dolor abdominal, así como la náusea. Inclusive,en la mujer es más baja la sensibilidad y especi-ficidad de la prueba de esfuerzo electrocardio-gráfica. Además, las mujeres menores de 55 añosson dadas de alta con mayor frecuencia. Inter-viene en este particular problema un sesgo real yperceptivo en contra de la mujer.20

Factores de riesgoLos factores de riesgo entran en juego en la va-loración del paciente: la hiperlipidemia, hiper-tensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus,antecedentes familiares e historia previa de car-diopatía coronaria, angor y/o infarto.La historia clínica, el examen físico, el ECG dereposo así como la radiografía de tórax, pro-veen de importante información; sin embargo,se necesitan exámenes de laboratorio adicio-nales, tales como el ECG de esfuerzo, los marca-

dores séricos cardíacos, CPK-MB, mioglobina,troponinas I/T, o bien, la centelleografía SPECTy Gated-SPECT que proporcionan de manera si-multánea las imágenes de perfusión miocárdicay función ventricular, tanto en reposo como enestrés físico o farmacológico.

ECG de esfuerzoLa prueba de esfuerzo ECG en banda sin finse puede realizar en el servicio de urgenciasen los pacientes con riesgo bajo. Sin embar-go, alcanza una sensibilidad del 66% y espe-cificidad del 84%17 en la detección de la is-quemia miocárdica aguda. Además, en el sexofemenino dicha sensibilidad es aún más baja.Es por ello que se señala a la prueba de esfuer-zo como un predictor engañoso (misleading),tanto en presencia como en ausencia de car-diopatía coronaria.17,18,20 Sin embargo, se rea-liza el ECG de esfuerzo, en presencia de dolortorácico sugestivo de etiología coronaria, alingresar al servicio de emergencias, y se laconsidera como una prueba segura, sin efectosadversos y con resultados precisos.21 En 1,000pacientes, entre 31 y 82 años de edad, con se-mejante número de hombres y mujeres, se rea-lizó en aquéllos con riesgo bajo, una pruebade esfuerzo en banda sin fin y con protocolode Bruce modificado. Se consideraron pacien-tes de bajo riesgo clínico aquéllos con ECGconvencional normal o con mínimos cambiosdel segmento ST-T (> 0.5 mm de desnivel ne-gativo de ST y/o T aplastada, pero no inverti-da), o bien, en presencia de un ECG, con ondaQ patológica (antiguo infarto), pero igual alECG previo. Por último, no debe presentar ha-llazgos de inestabilidad hemodinámica o arrit-mias.21 Se encontraron con la prueba de esfuer-zo, datos de isquemia en el 13%, negativa aisquemia en el 64% y no diagnóstica en el23% (aquellos que no alcanzaron una frecuen-cia cardíaca arriba del 85%, considerado elmáximo para su edad). Se dieron de alta delservicio de emergencia directamente a su do-micilio aquéllos con prueba de esfuerzo nega-tivos. Fueron reevaluados 30 días después yno se observó mortalidad alguna, sin embar-go, se observó un infarto no-Q en el grupo ne-gativo; en el grupo positivo, 4 pacientes pre-sentaron infarto no-Q y en 12 se realizó revas-cularización y finalmente, se realizaron 7 re-vascularizaciones en el grupo con prueba deesfuerzo no diagnóstica.21

Síndrome de dolor torácico en el Servicio de Emergencia S23

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S18-S31

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Centelleografía de perfusiónmiocárdica (SPECT) y de funciónventricular (Gated-SPECT)En el estudio diagnóstico de la cardiopatía co-ronaria aguda en el servicio de emergencias seconsidera a las imágenes de perfusión miocárdi-ca y función ventricular obtenidas con la cente-lleografía, SPECT la tomografía computari-zada por emisión de fotón único y la ( Gated-SPECT ) tomografía computarizada por emi-sión de fotón único sincronizada como el méto-do diagnóstico de elección (“optimal tool”) ycon excelente costo-beneficio.1,5-7,10,18,22-27 Laproliferación de las unidades de dolor precor-dial (torácico) son una de las consecuencias quesubraya las ventajas de esta metodología.Durante el episodio agudo de dolor precordial,la presencia de imagen de perfusión positiva aisquemia sea en reposo y/o estrés, indica la ne-cesidad de hospitalización y tratamiento, encambio, el hallazgo de la imagen de perfusiónnegativa a isquemia permite dar de alta al pa-ciente, con una elevada confianza y seguridad.A continuación se describen las ventajas en el

Fig. 2. Sensibilidad del diagnóstico de la isquemia miocárdica enreposo entre el ECG convencional y del SPECT con Tc99m-MIBI.Se comparan los hallazgos obtenidos a su ingreso en emergencia, entre elECG convencional y la imagen de perfusión miocárdica (SPECT) con Tc-99m-sestamibi. Es notable la diferencia diagnóstica en presencia de dolorprecordial (96% con MIBI vs 35% con el ECG convencional). En ausen-cia de dolor precordial la diferencia es menor, pero sigue siendo significa-tiva (69% con MIBI vs 38% con el ECG) (Tomado de Bilodeau y Kim).14,15

En ausencia de dolor precordial o si el estudio de perfusión miocárdicaresulta negativo a isquemia es conveniente proseguir con la fase de estrés(física o farmacología) o bien desde un principio decidirse a realizar la fasede estrés.25 (ver algoritmo).

96%

65%

84%

35%

74%

38%

74%79%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sensibilidad

SPECT en reposo (Tc99-m Sestamibi) ECG en reposo

Especificidad Sensibilidad EspecificidadCon dolor precordial Sin dolor precordial

diagnóstico y pronóstico de las imágenes obte-nidas con la centelleografía miocárdicaSPECT y Gated-SPECT, con el objeto de esta-blecer un criterio que norme la indicación delmétodo en los pacientes a su llegada al Serviciode Emergencia con el síndrome de dolor precor-dial asociado a ECG convencional normal o nodiagnóstico.1. Define con gran objetividad el diagnóstico

de isquemia y/o infarto, sea transmural o no-transmural (sin Q), con o sin asociada isque-mia (Figs. 1, 3 y 8).13

2. Es altamente sensible en la detección tem-prana de la enfermedad coronaria aguda. Lasensibilidad como la especificidad son muyaltas, del 99% (90-99%)1,14,15,28 (Fig. 2).

3. El diagnóstico no depende del tiempo deevolución de la isquemia y/o infarto. La al-teración metabólica y de perfusión miocárdi-ca representan las anormalidades primariasen la cascada isquémica (Fig. 4) del miocar-dio y desde estos momentos iniciales de laisquemia el diagnóstico puede realizarse conel SPECT de perfusión miocárdica,13 así comocon la tomografía por emisión de positrones(PET). Recordar también la elevada capaci-dad diagnóstica del SPECT (sensibilidad arri-ba del 92%) en el reconocimiento de las alte-raciones secundarias, es decir, de las secuelastales como isquemia, infarto, alteraciones dela movilidad parietal, engrosamiento sistóli-co y/o disfunción ventricular.

4. Se resuelve el problema del diagnóstico opor-tuno, dado que se considera que el tiempode acción es limitado, es decir, el diagnósti-co-tratamiento debe realizarse antes de 4 a 6h, aunque se discute su extensión a las prime-ras 12 h del dolor.13

Protocolos de estudioSe han diseñado protocolos con diferentes ra-diotrazadores (Tl-201, sestamibi, tetrofosmin yDual (ver protocolos Fig. 5).13,25,30,31,31a el proto-colo se puede iniciar a su ingreso por la fase enreposo o bien con el estrés, sea esfuerzo físicoen banda sin fin o estrés farmacológico, utili-zando dipiridamol o adenosina. El objetivo delos protocolos es cumplir con los tiempos indi-cados (menos de 6 hrs). El diagnóstico de la pre-sencia o no de un defecto de perfusión (isque-mia y/o infarto), se logra en 1 a 1.5 horas, utili-zando los radiotrazadores sestamibi o tetrofos-min, en reposo o bien utilizando el estrés físico

MG D Bialostozky

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S24

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Fig. 3A.

I aVR V1 V4

V5V2aVLII

III aVF V3 V6

Tira de ritmo: 1125.0 mm/seg.1 cm/ml

LOC 00000-0000 F 40 02057

Fig. 3. Ingresa masculino de 50 años de edad, con dolor precordial, sin antecedentes previos de cardiopatíacoronaria ni factores de riesgo. A) El ECG convencional de reposo es normal. B) La imagen de perfusión muestradefecto de perfusión septal e inferior, el cual se exagera notablemente (isquemia) con el reto farmacológico deldipiridamol; el ECG durante el estrés fue positivo a isquemia. De inmediato se realizó coronariografía que demos-tró obstrucción coronaria significativa en 3 vasos. A continuación se realizó revascularización quirúrgica.

Esfuerzo

Reposo

Esfuerzo

Reposo

Esfuerzo

Reposo

Fig. 3B.

Síndrome de dolor torácico en el Servicio de Emergencia S25

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Cascada isquémica

AnormalidadesPrimarias

Secundarias

PETSPECTSPECT / PET 18FDGRMN, ECO Contraste.

SPECTEcocardiografíaVentriculografía

HolterECG ReposoECG Esfuerzo

MOVILIDAD, ENGROSAMIENTOFUNCIÓN DIASTÓLICA

Y SISTÓLICA

TRASTORNOSELÉCTRICOS

ANGINAY/O INFARTO

AGUDO

METABOLISMO MIOCARDIOY PERFUSIÓN

Clínico

Fig. 4. Cascada isquémica (ver texto).

o farmacológico. Si se utiliza el protocolo conTalio-201 o el Dual las imágenes diagnósticasse logran obtener en 30 a 40 min.25 En reposo, lasensibilidad es alta, pero cuando la prueba re-sulta sin defecto de perfusión (negativa), se acon-seja realizar a continuación la fase de esfuerzoo estrés farmacológico (Fig. 5 y algoritmo Fig.8). Con esto aumenta la sensibilidad diagnósti-ca.25,26 En los pacientes de bajo riesgo no cons-tituye una contraindicación realizar desde unprincipio la prueba de estrés con reto farma-cológico, adenosina o dipiridamol o bien conesfuerzo físico en banda sin fin (ver arriba ladiscusión en relación al ECG de esfuer-zo).1,13,21,25,26,31 En general, se prefieren los proto-colos que utilizan el sestambi o tetrofosmin (ra-diotrazadores sin redistribución); sin embargo, ennuestra experiencia, resultados semejantes se ob-tuvieron con el uso del Dual (Tl-201/sestami-bi).13,25,25ª, 26,31 En los pacientes con riesgo interme-dio se utiliza el protocolo de sestamibi en fase dereposo.5. Se observa una significativa mayor certeza

diagnóstica cuando se administra el radiotra-zador, v.gr., sestamibi, durante la presencia dedolor y menor cuando la prueba se realiza enausencia de dolor. (Fig. 2). Al arribar el pacien-te a emergencia con dolor se recomienda reali-

zar el SPECT en la fase de reposo.1,14,15,15a Si elhallazgo es negativo a isquemia o normal, debea continuación implementarse el protocolo deestrés1,7,10,14,25,25a,26 , también en el paciente conriesgo bajo puede iniciarse el estudio diag-nóstico directamente con prueba de esfuerzofarmacológico o físico en banda sin fin.

6. El miocardio en riesgo cuantifica, recono-ce y valora el grado de severidad, la exten-sión, tamaño y profundidad del defecto deperfusión. Existe además una excelente co-rrelación histológica con el tamaño del de-fecto de perfusión.13

7. La estratificación del riesgo cardíaco, enbajo, intermedio y alto, se ha correlacionadocon los eventos clínicos: infarto del miocar-dio, angor inestable y revascularización, en-contrándose tasas de riesgo del 6%, 11% y35% respectivamente.1,30

En los pacientes con SPECT normal y prue-ba de esfuerzo ECG no diagnóstica el pro-nóstico es favorable a un año.30a

8. El sitio del defecto de perfusión mantieneuna excelente correlación con la distribu-ción anatómica de cada una de las arteriascoronarias.13-15 y por lo tanto,

9. Define la(s) coronaria(s) responsable(s) deldefecto de perfusión. Cuando está involu-

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edigraphic.comFig. 5 Protocolos SPECT y Gated-SPECT.A) La respuesta diagnóstica utilizando el Tc99m-sestamibi se obtiene en 1 a 1.5 h cuando se realiza durantela fase de reposo, o bien, directamente realizando la fase de estrés farmacológico o físico. B) Con Talio-201 larespuesta diagnóstica se obtiene en 30 a 40 min post estrés farmacológico o físico y 2.5 h después, si seconsidera conveniente obtener la fase de redistribución (ver texto). C) Utilizando el protocolo DUAL la respues-ta diagnóstica se obtiene, en reposo con Tl-201, en 30 min y en l a l.5 h al realizar a continuación la fase deesfuerzo con Tc99m-Sestamibi. (ver texto).

3 m Ci

Esfuerzo 20 m Ci

15 min.

25 min.

7 min.

1 min.

Total 30 min.FarmacológicoAdenosinaDipiridamol

Espera

30-60 min. 25 min.

Total 1 a 1.5 hrs.

EstrésSestamibi

ReposoTI-201

Espera

2 hrs. 25 min.

Redistribución

Total 3 a 3.5 hrs.

Spect y GatedDual

25 min.

Total 30 a 40 min.5 min.

15 min.Esfuerzo

FarmacológicoAdenosinaDipiridamol

Estrés3 m Ci

Spect y GatedTI-201

15 m CiReposo

25 min.1 min.

Farmacológico

30-60 min.

Espera

Total 1 a 1.5 hrs.

AdenosinaDipiridamol

7 min.

Esfuerzo

SPECT y GatedSestamibi

15 min.

20 m Ci Estrés

Espera

30-60 min. 25 min.

Total 1 a 1.5 hrs.

A

B

C

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crada la pared inferior y la unión infero-sep-tal, la irrigación se realiza a través de la co-ronaria derecha en un 80-85%, por la cir-cunfleja en un 15 a 20% y ocasionalmentepor la descendente anterior o bien, la des-cendente posterior, rama de la derecha. Lapared lateral y unión infero-lateral se irrigana través de la circunfleja. Las paredes ante-rior y/o septal son irrigadas por la descen-dente anterior y finalmente, la unión ante-ro-lateral por la primera diagonal y ocasio-nalmente por la rama intermedia.13,15

10. Determina el significado funcional de la en-fermedad coronaria. La coronariografía y an-gioscopía visualizan el grado de obstrucciónanatómica, sin embargo, no predicen su carác-ter funcional. Es la combinación de ambos es-tudios ( SPECT, Gated-SPECT y la coronario-grafía) lo que permite definir la anatomía fun-cional de la obstrucción coronaria y una selec-ción más discriminada cuando se plantea efec-tuar la angioplastía o cirugía coronaria.13,15

11. Se valora la función ventricular izquierdaen forma automática y simultánea a través delGated-SPECT. Además, proporciona la frac-ción de eyección (%), los volúmenes sistóli-co y diastólico, así como de la existencia deinsuficiencia ventricular izquierda, tanto enforma subjetiva como cuantitativa, a travésde la relación corazón-pulmón, de la dilata-ción de la cavidad ventricular izquierda pos-tesfuerzo físico o del estrés farmacológico ydel análisis del engrosamiento sistólico.

12. Se visualiza en forma subjetiva y cuantitati-va la movilidad de la pared ventricular, ytambién con imagen tridimensional (Gated–SPECT), sea dicha alteración, local, regio-nal, generalizada, en una o en varias áreas.Es también de gran ayuda en el diagnósticode las secuelas de la isquemia y/o infarto delmiocardio, tales como aneurisma ventricu-lar, y valorar la presencia de miocardiopatía.

13. La presencia de isquemia/necrosis del ven-trículo derecho eleva significativamenteel riesgo y pronóstico del infarto de paredinferior del VI (+14%).32,36,37 El SPECT deperfusión del VI adquiere simultáneamen-te las imágenes de perfusión del VD, lascuales se procesan, se aíslan, y permitenestudiar y diagnosticar la isquemia/infar-to, su sitio, extensión, dilatación de la ca-vidad, así como la movilidad de supared.25a,32,35 En 105 pacientes con infarto

del miocardio de la pared inferior del VI,con estudio SPECT y coronariografía, seobservó extensión de la isquemia al VD en27 pacientes durante las primeras horasa los primeros 4 días del infarto siendo susensibilidad diagnóstica (del SPECT) a laisquemia del VD elevada, entre 87 a100%13,32 (Figs. 6 y 7 ).

14. Su elevado valor predictivo negativo, 98-100%,1,25,28 permite dar de alta del servicio deemergencia al paciente en la fase aguda dedolor con imagen de perfusión normal congran seguridad y confianza. Representa un ries-go muy bajo para el desarrollo de un infartodel miocardio. Sin embargo, no se puede ex-cluir en un 2% (a 5%), la existencia de cardio-patía coronaria obstructiva, por lo que se pue-de plantear la necesidad de continuar el estu-dio diagnóstico realizando la fase de estrés y/o esfuerzo físico, a continuación o en un pla-zo inmediato (ver protocolos Fig. 5).1,10,25,29

15. Este tipo de pacientes representan un pro-blema de manejo en los servicios de emer-gencia dada la potencial inestabilidad delcuadro agudo. Se inyecta el radiotrazadoren la cama del paciente durante las manio-bras de estabilización, dado que la imagen“se congela” y la obtención de dicha imagenpuede obtenerse dentro de las 4 a 6 horasposteriores a la administración.15

16. El costo-beneficio de esta metodología yplanteamiento son muy importantes: dadoque reduce el número de admisiones no ne-cesarias: 34% de la admisión general al hos-pital, 59% de admisión a la unidad corona-ria y 40% de los cateterismos cardíacosplaneados.10,27 Dicha reducción de los cos-tos se realiza sin compromiso adverso parael paciente.10,27

ComentarioLa ecocardiografía permite diagnosticar conelevada sensibilidad las alteraciones isquémi-cas de la movilidad parietal; sin embargo, nodistingue con acuciosidad entre la disfunciónparietal de la insuficiencia coronaria aguda y lacrónica, es decir, entre la insuficiencia coronariaaguda y el infarto. No la recomienda el grupo detrabajo del “National Heart Attack Alert Program”para el diagnóstico en esta fase aguda del sín-drome de dolor precordial.38,39 No olvidar su im-portante contribución en la evaluación de la re-serva contráctil. Otras limitaciones diagnósticas

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Fig. 6. Imágenes de perfusión miocárdica (SPECT) del VI y del VD.A. Infarto transmural de la pared inferior del ventrículo izquierdo con isquemia en las uniones infero-septal y lateral. B. Isquemia einfarto de la pared inferior y lateral del ventrículo derecho.

E

R

E

R

E

R

E = EsfuerzoR = ReposoFIg. 6A.

E= EsfuerzoR= ReposoFig. 6B.

Fig. 7. Defectos de perfusión miocárdica del ventrículo derecho ob-servados en 105 casos post infarto postero-inferior del ventrículoizquierdo. En todos se realizó coronariografía. En 27 de los 105 casos sedemostró por SPECT la presencia de isquemia/infarto del VD cuando elestudio se realizó dentro de las primeras horas a 4 días. La sensibilidadfue de 87 al 100% (IC95%), p < 0.05.

p n/s: no significativa. N = número de casos.

% c

asos

con

def

ecto

de p

erfu

sión

deVD

100

80

60

40

20

0

87.3%p 0.05 73.4% 69.5%

57.1%44.1%

31 5-301-4DíasIntervalo confianza 95%

Distribución binomial

p n/s

46.7%

21.3%n=27n=27 N=15N=15 n=63n=63

de la ecocardiografía Doppler bidimensional enesta fase aguda, se relacionan con el costo, elhábito corporal, la ventana acústica, la depen-dencia del operador, tanto en la adquisición comoen la interpretación, y específicamente en la in-terpretación en tiempo real por un experto.38,39

La tomografía computarizada (CT) y la resonan-cia magnética (RM) no son utilizadas como mé-todos diagnósticos de descarte en los cuadrosagudos, a pesar de que la resolución de las imá-genes así como el detalle de las estructuras car-díacas son excelentes y superiores a la resolu-ción obtenida con las técnicas de cardiologíanuclear (SPECT y Gated).15 La tomografía com-putarizada helicoidal ultra-rápida, detecta la cal-cificación coronaria y no está indicada en esteproblema en particular.En el síndrome de dolor torácico con ECG con-vencional normal o no diagnóstico, a su arri-bo al servicio de emergencia, el SPECT y Ga-ted-SPECT ofrecen una muy elevada sensibi-lidad y seguridad diagnóstica, valor predic-tivo diagnóstico y de la evolución al futurodel paciente. Los resultados beneficiosos in-clinan a su utilización al comparársele con lametodología tradicional clínica: ECG con-

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Dolorprecordial

AngorEquivalente

ECG reposo

TípicoAtípico

Normalno diagnóstico Anormal Riesgo alto

Unidad coronaria

SPECT-estrés(Farmacológico o físico)

TI-201 (30 min) oMIBI (1 a 1.5 hrs)

SPECT-perfusiónGated-función

Riesgobajo

intermedioSPECT-reposoMIBI 1 a 1.5 hrs

PerfusiónNormal

Con dolorSensib >95%

Sin dolorSensib < 70%

Spect-estrésFarmacológico o

físico

Perfusiónnormal

Sensibilidad 95%

Riesgo bajo Alta a casa

Sensibilidad95%

Perfusiónanormal

Perfusiónnormal

Sensibilidad> 95%

Perfusiónanormal

Sensibilidad> 95%

AngioplasiaSTENT Cirugía

Riesgo alto

SPECT?

Coronariografía

Trombólisis

Fig. 8. Algoritmo. Dolor precordial en la Unidad de Emergencia.

producible y bien estandarizado. Evalúa y es-tratifica al paciente post infarto y demuestra elvalor de los tratamientos intervencionistas en elinfarto agudo. Reduce de manera significativalos gastos y admisiones a la unidad coronaria,hospital y estudios de cateterismo y cirugía.Es necesario romper patrones educativos y va-lorar las ventajas y limitaciones que la historiaclínica, exploración física, el ECG convencio-nal de reposo y de los otros métodos de diagnós-tico que se presentan específicamente en rela-ción al síndrome de dolor torácico con ECG con-vencional normal o no diagnóstico.

vencional de reposo y de esfuerzo, así comocon los marcadores miocárdicos séricos enzi-máticos, los cuales prolongan innecesariamen-te la estadía en la emergencia o unidades dedolor torácico y a los cuales debe considerar-se como estudios complementarios.En resumen, la centelleografía SPECT y Gated-SPECT, permite dar de alta al paciente de unamanera expedita dado que las imágenes y el diag-nóstico se obtienen con rapidez y confiabilidady en el reducido tiempo disponible. Es un méto-do preeminente para determinar el significado fun-cional de la estenosis coronaria. Es altamente re-

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La educación tanto del paciente como el médi-co son fundamentales para una mejor solucióndel problema.En la actualidad se considera a la centelleogra-fía de perfusión miocárdica (SPECT) y de la fun-

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