dolor agudo farmacologia clinica

GUÍA FARMACOTERAPEÚTICA PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA

CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Diana Mora Castillo, Médico Interno, XIV semestre, Universidad de la SabanaPaulina Gálvez Pineda, Residente de primer año de Farmacología Clínica

Julio César García Casallas, Médico Internista y Farmacólogo Clínico

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLÍNICA Y TERAPEÚTICA

Introducción

• Dolor = Principal motivo de consulta en urgencias.• Auto-medicación previa.• Manejo del dolor sub-óptimo.

Observacional, multicéntrico y prospectivo.20 centros de salud de U.S y Canadá842 pacientes adultos con dolor agudo

Opioides 59%

PACIENTE CON DOLOR AGUDO

Acceso al dolor

Es de causa primaria reversible? Tratar causa

El dolor es >6 ss. T.to dolor crónico

Cefalea/ dolor de espalda/ dolor torácico/dispepsia?

Primeros pasos: Historia Clínica/Examen físico

Somático Visceral Neuropático

Dolor Somático

• 1. Acetaminofén.• 2. Anestésicos

locales (infiltración/tópico)

• 3. AINES• 4. Opioides

(cualquier ruta de administración)

Dolor Visceral

• 1. Corticoesteroides• 2. Anestésicos

locales• 3. AINEs• 4. Opioides

Dolor Neuropático

• 1.Anticonvulsivantes• 2.Bloqueador neural• 3. AINEs• 4. Opioides• 5. Antidepresivos

tricíclicos

Oligoanalgesia: tratamiento en dosis sub óptimas del dolor secundario a diversas barreras.

AINEs

CoanalgésicosOpioides

dolor agudo leve a moderado debido a trauma, dolor postoperatorio y artritis

Dolor severo – moderado: AINEs + opioides a (bajas dosis)

COX-2 mayores eventos

cardiovasculares.

Enf. Cardiovascular (AHA)

Opioides:- Dolor no mejora

con AINEs -Alergia a AINEs -Dolor moderado

a severo.

Morfina (primera elección)Tramadol.

Coanalgésicos: Complemento + AINEs + opioides

dolor Neuropático.

ATC = pie diabético. Gabapentin = Dolor Neuropático secundario a herpes.

Parches de lidocaína también son útiles en el manejo del dolor postherpético.

2008No dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Severo

0 1-3 4-6 7-10No Tratamiento Analgésico VO

Paracetamol/ibuprofeno

Analgésico VO +/- antinflamatorio

Diclofenac/ibuprofen+

Codeína

Opioides IV o IM medicamento

antinflamatorio

Morfina 0.1-0.2 mg/kg+

Analgésico oral.

ESCALERA ANALGESICA OMS

escalón IV (DOLOR GRAVE-REFRACTARIO)

métodos invasivos +/- coadyuvantes

escalón III-DOLOR SEVERO (EVA 7-10)

opioides potentes: morfina, oxicodona, hidromorfona,

fentanilo, metadona, buprenorfina +/-

coadyuvantes

escalón II-DOLOR MODERADO

(EVA: 4-6)

opioides dédiles: codeína, tramadol +/- coadyuvantes

escalón I-DOLOR LEVE (EVA: 1-3)

acetaminofén, AINES, dipirona + /- coadyuvantes

(anticonvulsivantes, corticoesteroides,

antidepresivos)

2007: 224 pacientes

Dolor de espalda bajo (AINEs)/acetaminofén y opioides.

Cólico renal: AINES intravenosos + opioides = Manejo rápido del dolor, nauseas y emesis. Cefalea migrañosa antagonistas de dopamina (Metoclopramida)emesis y AINEs.

Categorías del dolor: cuello, dolor abdominal, cefalea, dolor torácico y dolor secundario a infecciones respiratorias altas.

Dolor abdominal agudo temor del enmascaramiento signos opioides como manejo del dolor

DIPIRONA/METAMIZOL

• Introducido a la práctica clínica en 1922.• Familia de las pirazolonas.

• INDICACIONES: • Dolor severo• Cefalea migrañosa• Fiebre refractaria

Dipirona(profármaco)

• Hidrolizado por jugos gástricos

4-metil-amino-antipirina

• Metabolito activo

4-formil-amino-antipirina

4-amino-antipirina(Acetilado por enzima polimórfica N-acetyl-

transferasa)

• Metabollitos inactivos

4-acetil-amino-antipirina

DOBLE MECANISMO DE ACCION

A diferencia de los otros AINEs, dipirona produce efectos analgésicos asociados a acción anti-inflamatoria

menos potente

Efecto anti-nociceptivo mediado por mecanismos centrales (receptores opioides presinápticos)

PERFIL FARMACOCINÉTICO

• Baja unión a PP • Excelente BD oral• Distribución homogénea y rápida a través del

organismo y la barrera hemato-encefálica

SEGURIDAD

• Suecia y otros países industrializados, como Estados Unidos, retiraron el uso de dipirona hacia la década de los setenta, debido a los casos de agranulocitosis y anemia aplásica asociados a su uso, cuya mortalidad está cercana a 10%

• Analgésico OTC en muchos países a pesar de que su mecanismo de acción no se conoce completamente.

3.

• Se revisan todos los reportes de la Swedish Adverse Drug Reactions Advisory Commitee (SADRAC) desde 1975.

• Riesgo de agranulocitosis secundaria a dipirona más alto de lo estimado en estudios previos.

• Riesgo de otras discrasias sanguineas. (combinación de discrasias sanguíneas: POBRE PRONOSTICO)

• OBJ: determinar la efectividad y la seguridad de la dipirona para el manejo de la cefalea primaria aguda.

• 4 ensayos clínicos (636 pacientes)• Dipirona x 1gr IV• RESULTADOS Y RECOMENDACIONES:• MEJOR ANALGESIA QUE PLACEBO y ASA• NO SE PUEDE ESTABLECER SEGURIDAD (TAMAÑO DE LA MUESTRA INSUFICIENTE)

• OBJ: describir y estimar la frecuencia de efectos secundarios, incluida la falla terapéutica, asociados al uso de tramadol y a la dipirona en el Hospital Universitario de La Samaritana (III nivel), Bogotá, Colombia.

• Se detectaron 213 efectos secundarios en 171 de los 2.547 pacientes que ingresaron a los servicios (incidencia del 8,4%) PPL RAM: EFECTOS GASTROINTESTINALES. ($14.346 US)

• Se recomiendan programas institucionales de farmacovigilancia .

PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO

• La individualización del paciente resulta fundamental para el manejo efectivo del dolor agudo.

• El éxito del manejo del dolor agudo radica en la coordinación, el

entrenamiento y el compromiso de todo el equipo de trabajo y de la educación que se le brinde al paciente y a sus cuidadores.

• El manejo efectivo del dolor agudo depende de los protocolos formales

y de las guías de manejo generadas en cada institución y de los programas de calidad para evaluar la efectividad del manejo del dolor.

PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO • La población infantil, geriátrica y gineco-obstétrica son poblaciones

especiales y requieren de particular atención. Otros grupos poblacionales importantes son los pacientes con enfermedad hepática y renal, los pacientes con tolerancia a los opioides y los pacientes con farmacodependencias.

• La actitud y las creencias del paciente frente al dolor agudo han

demostrado ser factores modificadores en la percepción del dolor y en los requerimientos analgésicos. El apoyo y el entendimiento por parte del personal de salud podría ser una influencia positiva para la resolución del dolor agudo.

Recomendaciones Generales

• Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a moderado debido a trauma, dolor postoperatorio y artritis (B).

• En dolor severo a moderado se considera AINEs junto a opioides a bajas dosis con el fin de disminuir los eventos adversos secundarios a los segundos (B).

Recomendaciones Generales

• Respecto a los opioides, están indicados cuando el dolor es refractario a AINEs, alergia a AINEs o en el dolor intensidad moderada a severa de acuerdo a la Escala Visual Análoga propuesta por la OMS. Morfina es el medicamento de primera elección en éste grupo de medicamentos y el de segunda línea, Tramadol (B).

RECOMENDACIONES OPIOIDES

• La morfina se debe administrar IV, con ajuste de dosis de acuerdo a la edad. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación, depresión respiratoria e hipotensión. (B)

• Considerar el uso de metoclopramida durante las primeras 24 horas de la administración de morfina para disminuir la aparición de efectos secundarios de los opioides. (C)


• En dolor agudo severo asociado a trauma se recomienda el uso de morfina. No se recomienda el uso de tramadol por dificultad en la titulación y mayor riesgo de de náuseas y vómito, aumentando la presión intra-craneal. (C)

• Los opioides como manejo del dolor no enmascaran hallazgos clínicos ni aumenta la incidencia de errores en el diagnóstico (C).


• La Hidromorfona mejora el dolor en mayor proporción de sujetos en comparación con la morfina (B).

RECOMENDACIONES DIPIRONA

• La dosis máxima a suministrar en un adulto es de 4 gramos al día. (C)

• La dipirona no debe ser empleado por más de una semana. (C)

• En cefalea migrañosa, se recomienda administrar dipirona en dosis única de 0.5-1gr IV, en infusión lenta. (C)


• El uso intra hospitalario de dipirona requiere de programas institucionales de farmacovigilancia, con el objetivo de identificar y prevenir efectos secundarios. (B)

• Se debe monitorizar la función renal al inicio del tratamiento y a la semana después. (C)


• Se debe justificar el empleo de dipirona durante un periodo superior a una semana. (C)

• No existen estudios sobre el uso concomitante de dipirona y otros AINEs. Por lo tanto, no se recomienda su uso. (C)

RECOMENDACIONES SEGÚN EL TIPO DE DOLOR

• El tratamiento de primera línea en dolor lumbar son los AINEs/acetaminofén. (C).

• En enfermedad cardiovascular, la AHA recomienda tener precaución con la prescripción de los COX-2 por riesgo de eventos cardiovasculares. (B).

• Dolor coronario agudo: la morfina es un analgésico efectivo y apropiado para el manejo del dolor coronario agudo. (A)

Dolor Neuropático

• Los antidepresivos tricíclicos son de primera elección

para el manejo del dolor en pacientes con pie diabético (B).

• La gabapentina y pregabalina se consideran el principal neuroepiléptico en el manejo de neuralgia post herpética (B).

Cefalea migrañosa

• El uso de dexametasona IV-dosis única como terapia coadyuvante se asocia con una reducción del 26% de la recurrencia en las primeras 72 horas. (A)

• La administración de triptanos y fenotiazinas (bajo la supervisión del servicio de neurología) para el manejo de cefalea migrañosa. (A)

• Existe menor presentación de náuseas y vómito inducido por analgesia con opioides en pacientes con tolerancia a opioides. (C)

Pacientes que presentan tolerancia a los opioides


• La ketamina mejora el alivio del dolor en pacientes con tolerancia a los opioides. (C)

• Los pacientes con tolerancia a los opioides presentan requerimientos significativamente más altos de opioides. Se recomienda titular la primera dosis de morfina en los pacientes con tolerancia a los opioides (C).


• La ketamina puede reducir requerimientos de opioides en pacientes con tolerancia a los opioides. (C)

• Los pacientes con tolerancia a los opioides presentan riesgo de síndrome de abstinencia en manejo del dolor con medicamentos no opioides. (C)


• Considerar la intervención neuroaxial con opioides en pacientes con tolerancia a los opioides. (C)

• Se recomienda la intervención multi-disciplinaria en el manejo del dolor del paciente con tolerancia a los opioides. (C)

• Considerar la posibilidad de desarrollar hiperalgesia inducida por opioides. (C)

Gracias por su atención

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