Fármaco (principio activo) es toda sustancia química purificada utilizada en el tratamiento, curación, prevención o diagnóstico de una enfermedad, o para evitar la aparición de un proceso fisiológico no deseado. Además debe administrarse exógenamente.Medicamento es el fármaco o conjunto de ellos integrado en la formulación farmacéutica.En esta unidad didáctica vamos a hablar sobre los fármacos más utilizados en odontología, pero que también son utilizados por otros profesionales sanitarios.

Cuando un paciente llega a la consulta presenta varios aspectos que debemos tener en cuenta. Estos son: ansiedad-miedo (no sabe lo que se le va a hacer), inflamación, dolor (casi toda la patología bucodental cursa con dolor, y también por los tratamientos quirúrgicos dentales peridentales que vayamos a realizar), un foco infeccioso en potencia como es la boca y la orofaringe, y el sangrado si realizamos algún tipo de cirugía. Los fármacos utilizados en odontología son: sedantes anestésicos locales y generales, analgésicos, antibióticos y antisépticos, coagulantes y hemostáticos y medicamentos de urgencias.

El dolor es una de las señales de posible daño que el organismo activa para indicarnos que algo no va bien. Pero el dolor no es solo una experiencia física-sensorial (la información que envía el organismo desde el lugar donde se encuentra la lesión), sino que está afectada por componentes emocionales (ansiedad, depresión…) y psicológicos (actitudes frente al dolor). Por eso, si un paciente está muy nervioso, estará incrementada su percepción del color. El dolor y la ansiedad están muy interrelacionados entre sí; y el control del dolor va asociado al control de la ansiedad, es decir, deberíamos utilizar anestésicos locales y analgésicos para el dolor y a la vez

anestésicos generales o sedantes para tranquilizar al paciente.Por motivos didácticos voy a hablaros primero de los anestésicos locales, luego os comentaré algo sobre los anestésicos generales, los sedantes y los analgésicos.

Desde que el ser humano existe, ha buscado remedios para controlar el dolor. Antigüamente utilizaba sustancias vegetales o venenos animales. Muchos medicamentos utilizados hoy para combatir el dolor son básicamente los mismos que los que se usaban en la antigüedad. 4.000 años aC ya se utilizaban la mandrágora y el beleño. Allá por el 400 antes de Cristo, Hipócrates escribió sobre los efectos analgésicos de la corteza y hojas del sauce. La aspirina y la morfina, basados en los ingredientes activos de esos remedios caseros, fueron aislados alrededor del 1800. También provienen de esa época el descubrimiento del óxido nitroso y del cloroformo. El primer anestésico local tardó algo más de tiempo en sintetizarse.

Anestésico significa sin sensibilidad.Analgésico significa sin dolor.

Todos los estímulos dolorosos, se generen donde se generen, llegan a algunos centros del cerebro que son los que analizan la información y deciden que eso es un estímulo doloroso, y por lo tanto notamos un dolor. Cuando hablamos de anestesia nos referimos a una técnica que permite operar a los pacientes sin dolor, procurando su máxima comodidad y seguridad. Si evitamos que el paciente note dolor en una zona concreta de su cuerpo porque “dormimos” esa zona estamos realizando una anestesia local. Si evitamos el dolor en una amplia zona o región del cuerpo porque bloqueamos la transmisión del impulso nervioso desde donde se haya producido hasta el cerebro, estamos realizando una anestesia regional.

Si dormimos el cerebro evitamos que el paciente note dolor porque estamos realizando una anestesia general. En los primeros casos usamos anestésicos locales, en el último anestésicos generales.

Podemos decir que existen 3 tipos de anestesia:

1. LOCAL. Bien por infiltración, bien por vía tópica (pulverización o torunda)

2. REGIONAL. Raquídea, epidural, plexal o troncular3. GENERAL. Intravenosa, inhalatoria, endotraqueal.

ANESTESICOS LOCALES

Los anestésicos locales, cuando se aplican en concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de los impulsos nerviosos por las membranas del nervio y del músculo. Bloquean la percepción del dolor.La anestesia local puede producirse mediante muchas aminas, ciertos alcoholes y diversos fármacos y toxinas. Sin embargo, todos los agentes clínicamente útiles son aminas terciarias. Existen dos grupos de anestésicos locales según el enlace químico que contengan, los ésteres y las amidas. Dentro de cada grupo existen varios anestésicos locales que presentan distinta potencia anestésica, latencia y duración.Los ésteres casi no se utilizan por los problemas de reacciones alérgicas, mientras que el uso de amidas es prácticamente generalizado.

Como está formada una membrana axonal y como es la conducción nerviosa. Fisiología de la conducción nerviosa.

La membrana del axón está formada por una doble capa lipídica. En su interior engloba proteínas, algunas de ellas actúan como canales modulables que permiten el paso de sustancias desde el medio extracelular al intracelular y viceversa. Las proteínas que nos interesan son aquellas que permiten el paso de iones (sustancias con una carga eléctrica), en concreto son los canales de sodio, los de potasio y la bomba de sodio potasio ATPasa.

Por otro lado, tenemos que en el exterior del axón hay un predominio de iones de sodio mientras que el interior celular tiene una mayor cantidad de iones de potasio. Estos iones tienen una carga eléctrica, por lo tanto, entre el interior y el exterior de la membrana axonal hay una diferencia de carga eléctrica o voltaje. En reposo la diferencia de voltaje entre las caras interna y externa es de 90 mV.

El potencial de reposo intracelular es de –70 mV. Cuando el potencial de acción (impulso nervioso) llega a una zona del axón provoca la apertura de los canales de sodio permitiendo el paso de sodio al interior celular con lo que el potencial se hace progresivamente menos negativo hasta que llega a hacerse de +15 mV, es lo que se llama la fase de despolarización del potencial de acción. Posteriormente estos canales de sodio se cierran y se abren los canales de potasio que permiten la salida de potasio hacia el exterior celular con lo que el potencial se va negativizando, a esta fase se le llama repolarización. Finalmente la bomba de Na-K ATPasa extrae el sodio al exterior celular e introduce

el potasio al interior para volver al estado inicial, que es lo que se denomina el potencial de reposo.

La transmisión nerviosa o potencial de acción es el movimiento de esta despolarización por el axón de la célula nerviosa.

En resumen, cuando llega el impulso o potencial de acción a una zona del axón primero se abren los canales de sodio permitiendo la entrada de sodio al interior celular (despolarización), posteriormente estos se cierran y se abren los canales de potasio que permiten la salida de potasio al exterior (despolarización). Finalmente la bomba de sodio-potasio extrae iones de sodio al exterior de la célula a cambio de introducir iones de potasio, devolviendo el axón a su estado inicial o potencial de reposo.

Mecanismo de acción de los anestésicos locales.

Los anestésicos locales se unen al canal iónico de sodio en el interior de la membrana celular. Impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción.

Cada anestésico local tiene unas características propias entre las que destaca la potencia, la latencia y la duración. Los anestésicos locales, una vez administrados, tardan un tiempo en iniciar su efecto, esto es lo que se denomina período de latencia. Este período de latencia depende del fármaco utilizado y de la dosis y concentración usada.

La duración de acción depende del efecto vasodilatador de cada anestésico local. Si produce mucha vasodilatación, se facilita el paso del anestésico local al torrente sanguíneo y

por lo tanto se elimina del sitio donde debe actuar. Posteriormente se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina.

La adición de vasoconstrictores, como la adrenalina, se utiliza para disminuir la velocidad de absorción del anestésico local, por vasoconstricción, con lo que aumenta la duración del bloqueo y mejora la calidad del bloqueo. También se utiliza como un marcador de la inyección intravascular inadvertida ya que produce taquicardia e hipertensión. No se deben de utilizar vasoconstrictores en pacientes cardiópatas, hipertensos, con hipertiroidismo y glaucoma.

Toxicidad de los anestésicos locales

Las dosis utilizadas en odontología son pequeñas y no suelen producir toxicidad sistémica, pero una inyección intravascular inadvertida si puede provocarla. Las reacciones sistémicas afectan al SNC y al sistema cardiovascularEn SNC aparece:

1º Sabor metálico o a plomo.2º Mareo y vértigo3º Alteraciones visuales o auditivas4º Desorientación y somnolencia5º Convulsiones y coma6º Depresión respiratoria y parada respiratoria

En sistema cardiovascular:Depresión miocárdica. Bradicardia. Paro cardíacoHipotensión arterial

Otra posible complicación son los fenómenos alérgicos, que son más frecuentes con los ésteres (ya no se utilizan tanto). A nivel local puede aparecer eritema y prurito; a nivel general broncoespamo-laringoespasmo; hipotensión y shock distributivo.

Los anestésicos locales se pueden administrar por vía tópica mediante pulverizaciones, enjuagues, aerosoles y torundas aplicadas sobre la mucosa. También se administran mediante técnicas infliltrativas. Para ello se utilizan jeringas diseñadas para el uso dental, con agujas desechables y carpules de uso único que contienen el anestésico local. Las técnicas infiltrativas pueden ser:

técnicas periapicales que se utilizan en la arcada superior y consiste en inyectar el AL por encima de los ápices radiculares, a nivel vestibular;

anestesia troncular en la que intentamos bloquear un nervio terminal, y por lo tanto vamos a anestesiar un territorio más amplio que con las infiltraciones periapicales,, se puede utilizar en el maxilar superior, y siempre en el maxilar inferior;

técnicas intraligamentosas e intrapulpares que aunque están en desuso a veces se usan de manera complementaria a las otras técnicas. La anestesia pulpar se utiliza en tratamientos endodónticos. La intraligamentosa se considera una técnica intraósea.

Los anestésicos locales más empleados en odontología son

Anestésico Potencia Inicio Acción vasodilatadora

Máximo nº de carpules

Lidocaína 1 2-3 min

1 6,1-8,3

Mepivacaína 0,75 1-2 min

0,8 5,5

Articaína 1,5 2 min 1 6,9

ANESTESIA GENERAL

Los anestésicos generales se utilizan, en odontología, con los disminuidos psíquicos o con personas muy aprensivas o no colaboradoras, siempre que hayamos fracasado con todas las medidas utilizadas para tranquilizarlos. Se deben utilizar en el ámbito hospitalario o en centros que cuenten con equipo adecuado y personal capacitado (anestesistas). Los anestésicos generales se administran por vía intravenosa (propofol, barbitúricos como el pentotal, y benzodiacepinas a dosis altas) o por vía inhalatoria (óxido nitroso y/o sevofluorane).

SEDANTES

Antes de llegar a estos extremos podemos utilizar fármacos sedantes, es decir, que van a tranquilizar al paciente. Se utilizan en pacientes nerviosos o poco colaboradores.

Los principales sedantes utilizados por vía oral e intravenosa son las benzodiacepinas (diazepam, midazolam y alprazolam). Tienen efectos amnésicos (pérdida de memoria), hipnóticos (inducen al sueño) y sedantes (tranquilizantes).

Pero en las consultas dentales el método más utilizado, y también el más seguro, es la inhalación de N2O mezclado con O2 al 50%.

El manejo de estos fármacos, benzodiacepinas y óxido nitroso, no está exenta de riesgos, entre los que destaca la

depresión respiratoria. Es conveniente la presencia de personal experto y aparatología idónea para resolver las posibles complicaciones.

De todos modos, el mejor tranquilizante es hablarle al paciente y tener contacto físico con él.Mi consejo es que en pacientes muy aprensivos y nerviosos que no se dejan manipular es preferible citarlos otro día en la consulta y prescribirles un ansiolítico por vía oral antes de acudir a la consulta.

ANALGESICOS

Existen 3 grupos de fármacos que producen analgesia: los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), los derivados del alcaloide del opio, y los corticoesteroides. De estos tres, los más utilizados en odontología son los AINEs.

AINEsSon un grupo muy heterogéneo de fármacos con una respuesta individual muy variable. Presentan un mecanismo de acción similar al bloquear la síntesis de prostaglandinas, por lo que su efecto se produce a nivel periféricos, es decir, en el lugar de la lesión.En diverso grado poseen capacidad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. El paracetamol es el único que no presenta actividad antiinflamatoria.No se potencian entre sí, por lo que la utilización conjunta de dos AINEs de distinto grupo no mejora la potencia analgésica y si aumenta el riesgo de efectos secundarios.Si se pueden utilizar conjuntamente con opioides débiles como la codeína (como veremos a continuación).Los principales inconvenientes que dan son irritación gástrica, aumento del sangrado por ser antiagregantes plaquetarios, y reacciones alérgicas.

OPIACEOSSon derivados del opio que presentan un efecto analgésico a nivel central (SNC).Se deben utilizar cuando el dolor es muy intenso y no se controla con otros grupos analgésicos y siempre durante un corto período de tiempo por su capacidad de crear dependencia.Los principales efectos secundarios son la depresión respiratoria y la fármacodependencia.Los opiáceos se clasifican según su potencia analgésica en elevada, moderada o débil potencia. Los de potencia moderada o débil se pueden asociar a AINEs para mejorar la calidad analgésica y disminuir los efectos secundarios.Los fármacos más utilizados por vía oral, solos o en combinación con AINEs, son la codeína y el tramadol.

CORTICOSTEROIDESLos corticoides se utilizan en el tratamiento del dolor en virtud de su potencia antiinflamatoria (bien administrados sitémicamente [iv, im, oral], bien administrados a nivel local [pomadas]), y en menor cuantía a su actividad antiálgica.Los utilizados en odontología son la prednisolona y la cortisona.Si se utilizan durante mucho tiempo pueden aparecer efectos secundarios como hipertensión, edema o hinchazón, irritación gastrointestinal, hiperglucemia…

ANTISEPTICOS Y ANTIBIOTICOS

En la boca, en situación normal, existen unos microorganismos que la habitan sin provocar enfermedades, esto es lo que se denomina flora bacteriana. Esta está constituida por microorganismos G+ y G- aerobios y anaerobios, y por hongos. Los principales microorganismos son: ver cuadro de la página 120

Cuando se produce una disrupción de la barrera natural, en este caso la mucosa bucal, estos microorganismos pueden pasar a los tejidos adyacentes y a la sangre provocando infecciones. Estas infecciones se dicen que están causadas por flora mixta ya que hay microorganismos G+ y G-. Es por ello que debemos emplear sustancias para evitar la infección siempre que vayamos a provocar lesiones en la boca.

Los antisépticos se utilizan en forma de colutorio para matar la flora bacteriana local (bucal). Se utiliza profilácticamente de manera preoperatoria y postoperatoria, y para tratamiento de múltiples patologías bucodentales. Los principales antisépticos bucodentales son la hexetidina (enjuagues de 15 ml 2-3 veces al día o 30 minutos antes de la cirugía) y la clorhexidina. Es mejor la primera.

Los antibióticos son sustancias sintéticas o semisintéticas que provocan la muerte de las bacterias, bien de manera directa la destruir su membrana celular (bactericidas), bien indirectamente al impedir la reproducción de la bacteria (bacteriostático), impidiendo que se replique el ADN.

Cada antibiótico tiene su espectro de actuación, es decir, es capaz de matar unos microorganismos y a otros no. Se dice que son de amplio espectro si son efectivos sobre muchas bacterias o de corto espectro si son efectivos sobre pocas bacterias.Hay muchas familias de antibióticos y tres de antifúngicos. Los antibióticos más utilizados son los betalactámicos y penicilinas, los macrólidos, el metronidazol y algunas tetraciclinas. Los antifúngicos más utilizados son la nistatina y el miconazol.

COAGULANTES Y HEMOSTATICOS

En condiciones normales la sangre permanece fluida, siendo capaz de solidificarse (coagularse) en presencia de lesiones de la pared vascular. ¿Qué ocurre cuando se produce la rotura vascular?:

1º hay una vasoconstricción del vaso lesionado2º hay adhesión y agregación plaquetaria3º hay una coagulación de la sangre a nivel local

formando una red de fibrina4º finalmente la fibrina es degradada y la lesión

vascular reparada.

Como veis tenemos por un lado las plaquetas, luego el proceso de coagulación, que se realiza mediante una serie de reacciones en cascada, y finalmente la degradación de la fibrina, de la que se encarga el sistema fibrinolítico.

Tras cirugía bucal es frecuente que haya pequeñas o grandes hemorragias que precisan de actuaciones a nivel local para controlarlas. Si estas hemorragias ocurren por transtornos de la coagulación (por ejemplo toma de anticoagulantes tipo sintrom) o por problemas locales de tipo angiomatoso, se requiere la hospitalización inmediata para que el paciente sea atendido por especialistas.

Además, si tuviésemos sospecha (previa a la cirugía) de problemas de coagulación, tendríamos que valorar la posibilidad de no realizar la cirugía en la consulta y remitir al paciente a un hospital con servicio de cirugía maxilofacial.

Ahora vamos a centrarnos en las pequeñas hemorragias que ocurren el la consulta. Generalmente basta con dar unos puntos de sutura o con realizar compresión y/o utilización de sustancias tópicas para controlar la hemorragia. Los hemostáticos tópicos más usados en la consulta dental son:

- esponja de gelatina absorbible (espongostan). Se utiliza en zonas muy vascularizadas en las que es difícil suturar. Se puede humedecer con suero fisiológico o con ácido epsilon aminocaproico o ácido tranexámico.

- Celulosa oxidada (surgicel). Es una gasa tratada que favorece la coagulación por efecto físico (compresión y tapón).

- Trombina (tachosil). Puede degradarse al entrar en contacto con antisépticos.

Los antifibrinolíticos son el acido tranexámico (amchafibrin) y el ácido epsilonaminocaproico (caproamin). Ambos evitan que se degrade la fibrina (el coágulo). Se pueden utilizar a nivel local (solos o combinados con los hemostáticos tópicos que hemos visto antes), o bien administrarse por vía oral o parenteral.

OTROS MEDICAMENTOS

El odontólogo puede utilizar cualquier medicamento que precise para tratar las enfermedades bucodentales, y otros a los que recurre ocasionalemente:

Protectores gástricos cuando un paciente tiene síntomas dispépticos o cuando receta antiinflamatorios. Dos ejemplos son el omeprazol y la ranitidina.

Antieméticos en personas nauseosas cuando se precise tomar una impresión. Dos ejemplos son el primperan y el zofran.

Antisialogogos para disminuir el flujo salival. Atropina, glicopirrolato.

Sustitutos de la saliva en tratamientos de disminución de la saliva.

MEDICAMENTOS DE URGENCIAS

En una consulta dental, y en cualquier consulta en que se realicen procedimientos quirúrgicos menores debe existir un carro de urgencias con medicación y material para situaciones de emergencias.

Cuadros clínicos que requieren solución urgente:• Síncope vasovagal: atropina, adrenalina, efedrina• Hipotensión: efedrina, atropina• Angina de pecho, IAM: NTG, AAS• Parada cardíaca: adrenalina, amiodarona, bicarbonato

sódico, cloruro cálcico• Arritmias: amiodarona, lidocaína• Parada cardíaca: adrenalina, amiodarona• Reacciones alérgicas: polaramine, actocortina,

metilprednisolona• Shock anafiláctico: adrenalina, actocortina• Broncoconstricción: ventolín, aminofilina• Epilepsia: valium, dormicum• Coma hipoglucémico: glucosmon• Coma diabético: insulina

Material de urgencias para una consulta de odontología:• Bala de oxígeno• Cánulas de guedel• Laringoscopio y tubos orotraqueales• Ambú• Sistemas de suero. Agujas y jeringuillas• Sueros: fisiológico, glucosado, ringer lactato• Desfibrilador