UE 11 - Revêtement cutanéDate : 29/01/16 Plage horaire : 16h15-18h15Promo : P2 2015/2016 Enseignant : Pr BORALEVI

Ronéistes : AVRIL HélèneMETZGER Mélissa

Lésions modifiant la couleur de la peau

I. Introduction : les lésions élémentaires II. Lésion élémentaire modifiant la couleur de la peau

1. Erythème a)Morbiliformeb) Roséoliformec) Scarlatiniformed) Localisatione) Formesf) Evolutions

2. Télangiectasies 3. Purpuras

a) Pétéchialb) Ecchymotiquec) Vibicesd) Vasculaire

4. Dyschromies a) Hyperpigmentationb) Hypopigmentation

I. Introduction : les lésions élémentaires Les lésions élémentaires (ce dont on va parler à partir de maintenant) sont comparées à l’alphabet de la dermatologie. Cependant, ce ne sont parfois que la traduction médicale d’une notion que l’on a déjà (ex. : tâche de rousseur = éphélides).

Dans ce cours on va parler des “macules”, et pour être un peu plus précis sur la manière dont on va séparer les différentes lésions élémentaires :

- lésions visibles et non palpables (pas de reliefs) : macules; le cours pourrait être résumé en 10sec avec cette notion que “macule = tâche”- lésions visibles, palpables et solides : ce sont les papules, nodules et végétations (on verra que leur appellation dépend notamment de leur taille)- lésions vibiles, palpables et liquides : ce sont les vésicules, les bulles et les pustules- d’autres que l’on détaillera plus tard

II. Lésion élémentaire modifiant la couleur de la peau Pour une liaison élémentaire qui est la macule on aura différentes modifications qui seront associées : l’érythème, les télangiectasies, le purpura et les dyschromies.

1. Erythème Le mot “érythème” renvoie au mot “rouge” : un érythème est donc une rougeur de la peau (tout bêtement). Pour être plus précis et pour pouvoir distinguer l’érythème du purpura (qui est aussi une rougeur de la peau), l’érythème est une rougeur qui disparaît/qui s’efface à la vitropression.

On va donc selon le caractère diffus, l’aspect général de la rougeur, distinguer plusieurs types d’érythèmes (à connaître pour les exams +++) : l’érythème morbiliforme, l’érythème roséoliforme et l’érythème scarlatiniforme. A savoir que ces érythèmes se retrouvent principalement chez les enfants et peuvent être volontiers accompagnés de fièvre

A. L’érythème morbiliforme

L’érythème morbiliforme est un érythème qui apparaît lors de différentes pathologies, mais le chef de file est la rougeole, dont il tire son nom : le virus de la rougeole est un morbili virus.On voit donc apparaître chez les patients des lésions érythémateuses, avec en général 0 relief ou éventuellement avec un léger relief, d’où la dénomination parfois d’érythème maculo-papuleux, car c’est une lésion entre la papule et la macule : certaines zones sont purement maculeuses, d’autres présentent un léger relief et se rapprocher d’une papule.

C’est en général un érythème diffus.Attention : diffus ne veut pas dire généralisé, étendu sur tout le corps, mais ça signifie que ça ne se cantonne pas à une seule zone du corps, on peut en retrouver sur plusieurs endroits.

On observe des éléments maculo-papuleux de petites dimensions, très diffus

Question d’élève : érythème et exanthème sont donc 2 synonymes ?Réponse du prof : Ce ne sont pas exactement 2 synonymes : érythème c’est leterme générique : érythème = rougeur, point. Le terme exanthème est utilisé pour parler d’un érythème qui arrive de manière aigue ; on ne va pas utiliser le terme exanthème pour parler d’une tâche rouge sur la peau dans le cadre d’un angiome par exemple. Le mot exanthème laisse entendre quelque chose de dynamique.

On l’utilisait même pour signifier “érythème-maladie”, dans l’idée que c’est quelque chose qui apparaît soudainement et qui disparaît assez vite (pas de caractère chronique).

Cet érythème est donc retrouvé dans la rougeole (qui n’est plus très fréquente), mais aussi dans le cas de toxidermies (= intoxication à un médicament) (voir photo ci-contre).

B. L’érythème roséoliforme

C’est le niveau en dessous de l’érythème morbiliforme : ce sont de plus petits éléments, assez discrets, plus roses que rouges, qui peuvent être assez diffus eux aussi.C’est un érythème purement maculeux, sans aucun relief donc. Attention : l’érythème roséoliforme n’est pas le début d’un érythème morbiliforme ! Ça reste discret et pâle jusqu’à ce que ça parte.

On peut voir cet érythème dans le cadre d’une roséole (maladie dont il tire son nom), qui apparaît chez des enfants d’environ 18mois et due à un virus de la famille des herpès-virus. Cet érythème peut être retrouvé chez l’adulte lors d’une syphilis, que le prof nomme comme “la roséole de l’adulte”.

C’est une maladie bénigne, presque tous les enfants ont la roséole, ça passe parfois inaperçu. Ça commence par une fièvre qui dure 2-3 jours, puis qui disparaît spontanément et laisse place à l’érythème (pour être précis c’est la primo-infection HHV6).

C. L’érythème scarlatiniforme

Cet érythème tire son nom de (roulements de tambour…) la scarlatine !Il est assez particulier comparé aux 2 autres : il se présente en nappe. Un érythème en nappe est un érythème diffus sans intervalle de peau saine, donc on aura des zones où la peau sera entièrement rouge, contrairement aux 2 autres érythèmes qui présentaient autour des macules des intervalles de peau saine.Attention : ça n’atteint pas tout le corps, ça signifie juste que les endroits touchés sont entièrement rouges.

Un autre élément est que cet érythème est rugueux, grenu au toucher : on compare à ce moment-là la peau à du papier de verre.

Il prédomine dans les plis et évolue vers une desquamation ici secondaire.

La langue est dépapillée : elle apparaît très rose-rouge, car la partie superficielle de la muqueuse s’est détachée. On peut aussi voir des petits grains/petites boules : on parle donc de langue framboisée (en anglais: “strawberry-tongue ou langue-fraise”).

Il faut aussi noter que les patients ressentent une sensation de cuisson sur les zones atteintes : c’est dû à une toxine. Dans la scarlatine, on a une infection bactérienne à streptocoque qui donne une angine, sauf que les

streptocoques qu’on a dans la scarlatine vont sécréter une toxine qui va donner ces éléments sur la peau ; la scarlatine est donc associée à une angine.

D. Localisation

On a donc décrit 3 types d’érythème et leurs particularités. Cependant, la localisation d’un érythème peut en dire beaucoup sur le genre de pathologie dont découle la lésion élémentaire.

Voyez cette lésion : elle est décrite comme en aile de papillon ou dans la littérature on la retrouvera plutôt comparée à un loup.Elle apparaît sur les zones du visage les plus exposées au soleil (lorsqu’on est en position debout). C’est une lésion qui apparaît donc selon la photodistribution.

On a ici une autre lésion qui apparaît dans les plis : l’intertrigo.

Autre cas d’érythème : l’érythrodermie. C’est un érythème totalement diffus, ce qui signifie ici qu’il est totalement généralisé.Attention : le prof insiste bien sur la notion de diffus qui ne signifie pas généralisé !Ici, généralisé signifie partout, de la tête aux orteils ! C’est ce que les anglo-saxons appellent simplement “the red-man syndrom”.

Erythrodermie = érythème généralisé sans intervalle de peau saine, d’évolution prolongée.On classe les érythrodermies à part, car ce sont des dermatoses graves, quelle qu’en soit la cause, et on aimerait que ça déclenche chez le médecin qui la voit une prise en charge particulière. On observe une altération de l’état général, des troubles hydriques et métaboliques.

Elles sont dues surtout à des toxidermies, parfois à des lymphomes.En gros, si on voit un mec rouge de la tête aux pieds, on ne le renvoie pas chez lui avec de la crème !

Question d’élève : une toxidermie, c’est donc une réaction allergique à un médicament ?Réponse du prof : une toxidermie c’est une réaction immuno- allergique à un médicament. La réaction allergique simple c’est plutôt l’eczéma de contact, là c’est plus généralisé car ça met en jeu le système immunitaire : ça donne donc des lésions sur la peau, mais aussi des atteinte d’autres organes.

Ici : photo d’érythrodermie squameuse (due à une toxidermie, du psoriasis, la gale.)

On voit là des lésions érythémateuses mobiles et fugaces : le patient vient vous voir, et vous dit “j’avais rien ici tout à l’heure, maintenant y’a une place, alors que y’a 20min j’avais une plaque ici et cette dernière a disparu” (lésions donc difficiles à apprécier en photo à cause de leur caractère mobile).Ce sont des éléments caractéristiques de l’urticaire, qui est un érythème mobile, fugace et prurigineux.

Macule érythémateuse réticulée en maille (pouvant être infiltrée) : le livédo. C’est une situation à la base retrouvée sur les jambes notamment chez les femmes qui restaient beaucoup près du poêle ou de la cheminée, et appelée du coup “dermite des chaufferette” (terme très ancien). Néanmoins cette situation revient à la mode chez les adolescents qui restent longtemps avec leur ordinateur posé sur leurs cuisses.Mais le livédo peut aussi être retrouvé dans le cadre de maladies inflammatoires beaucoup plus grave

Autre macule érythémateuse, mal limitée et purement maculeuse : l’érythrocyanose. Ça donne un aspect érythémateux, localisé plutôt sur les mains, au bout des doigts.

On peut voir que lorsqu’on passe un laser sur la zone, ça va coaguler l’hémoglobine qui passe dans les petits vaisseaux sanguins et ça va ainsi faire disparaître ces télangiectasies. Ça montre bien que c’est quand même quelque chose d’assez superficiel.

2. Télangiectasies Il y’a une visibilité anormale à l’œil nu des vaisseaux sanguins au niveau de la peau. Ce sont comme des petits cheveux qui sillonnent à la surface de la peau. En réalité ce sont des petits vaisseaux un peu dilatés qui peuvent être quelque chose de banal quand on en a une ou 2 (comme les angiomes stellaires) notamment quand on vieillit, parfois ils peuvent être plus groupés, un peu plus diffus (on les voit souvent quand il fait froid). Ils s’effacent à la pression.

3. Purpura Le purpura est à opposer à l’érythème : c’est une rougeur qui elle ne s’efface pas à la vitropression. Si ça ne s’efface pas à la vitropression, ça veut dire que les globules rouges, qui donnent la couleur rouge au sang, sont sortis de leur vaisseau et sont “emprisonnés” sous la peau.Il peut être classé selon 2 grands catégories : le purpura hématologique (pétéchial, ecchymotique, vibices) et le purpura vasculaire.

A. Pétéchial

Ce sont des petits points rouges purpuriques qui témoignent d’une extravasation dermique (= passage anormal d'un liquide de son canal adducteur vers les tissus environnants). Ils sont dus à un défaut au niveau des plaquettes et d’autres acteurs de la coagulation, ce qui fait qu’à chaque fois qu’un vaisseau est fragilisé et qu’une brèche se créé, il ne peut être réparé de suite (voir pas réparé) et le sang va sortir sous forme de petits points.Ça peut arriver lors d’efforts de toux notamment chez des patients fragiles, présentant des troubles de la coagulation.

On définit Pétéchies comme des petits points purpuriques témoignant d’une extravasation dermique.

B. Ecchymoses

C’est un type de purpura lié à un hématome, donc à une cause traumatique pour les vaisseaux qui se rompent et qui déversent des globules rouges qui restent coincés sous la peau. Il peut être sous la forme de tâche, et le plus souvent est en nappe (pas en point comme le purpura pétéchial).

On peut aussi le voir chez une personne hémophile qui aurait tendance à avoir des hématomes spontanés ou plus fragile que les autres aux hématomes. Ainsi quelqu’un qui n’a pas plus d’hématome que ça, se couvre d’hématome du jour au lendemain, ça peut être le signe d’une maladie du sang.

Une personne qui a un trouble thrombopénique immunologique auraplutôt des points pétéchiaux de manière classique, mais on retrouvera pour de minimes traumatismes des ecchymoses.

C. Vibices

Ce sont des lésions de purpura linéaires dû à des traumatismes tels que des pincements ou des frottements chez des patients qui ont tendance à faire des purpuras : quelqu’un qui dort dans un lit avec le drap qui fait des plis pourra avoir des vibices.

D. Vasculaires

C’est un purpura palpable qui « a du corps ». Les lésions sont très polymorphes (purpura, érythème, bulles, nécroses (croutes)) et prédominent aux parties déclives

A la différence des purpuras hématologique, ce purpura-là présente des lésions infiltrées. C’est dû au fait que dans ce cas le vaisseau sanguin lui- même est abîmé notamment parce qu’il est inflammé (parfois dû à des phénomènes d’auto-immunité) ; l’inflammation fragilise le vaisseau, fait sortir les globules rouges, et au toucher on sent bien cette infiltration.C’est donc ici un problème de vaisseaux sanguins, qui peut conduire à des purpuras nécrotiques.

Attention : infiltré ne veut pas dire relief : on considère l’infiltration comme une lésion plane ; néanmoins ça peut devenir une lésion en relief (papuleuse) dans l’évolution du purpura.

Le purpura de Bateman est un purpura sénile, qui se voit chez les personnes âgées, en nappe, situé au niveau des zones de traumatismes fréquents : dos de la main par exemple.Sur cette photo c’est suite à un ECG : la seule pression de la ventouse a entraîné des petites lésions vasculaires, due à une fragilité sénile des vaisseaux.

Face d’extension des membres. Peau fine (photoviellissement)

Fragilité vasculaire objectivée avec test de la ventouse

4. Dyschromies

A. Hyperpigmentation

L’hyperpigmentation, c’est donc l’augmentation de la pigmentation de la peau. Ça peut être dû à une pigmentation mélanique (le plus fréquent) mais aussi à d’autres dépôts.

Mélasma : pigmentation mélanique sur le visage en région mallaire (sur les joues) pendant et après la grossesse.

Ephélides (communément appelées “taches de rousseur”) : on les voit essentiellement chez les personnes rousses ; ce sont des macules hyperpigmentés.

Lentigos : liés au vieillissement cutané sur les parties découvertes de la peau (mains et visages), peu voir pas du tout infiltrés.

Lentigos solaires

PUVA Lentigos

Tâche “café-au-lait” (seul terme médical où on a gardé cette nomination de “tâche”) : “the café-au-lait-spot en anglais (le prof y tenait) ; macule pigmentée homogène, très bien délimitée.

Nævus : parfois en relief, mais aussi classable dans les macules.

Argyrie : hyperpigmentation qui n’est pas due à la mélanine, mais aux sels d’argent, donnant ainsi une teinte grisâtre.

B. Hypopigmentation

Faire la différence entre une hypopigmentation (qui sous-entend que ça n’a jamais été bien pigmenté) et une dépigmentation (qui sous-entend qu’avant c’était pigmenté mais que ça a perdu sa couleur).

Vitiligo : maladie où les mélanocytes disparaissent ; souvent bilatérale et spécifique ; on parle volontiers de phénomène de Koebner pour le vitiligo (atteinte dans les zones de frottement et de plis).

Piebaldisme : C’est une forme rare d’hypopigmentation mélanique familiale atteignant la partie antérieure du corps. La mèche blanche frontale médiane triangulaire est caractéristique. Il y’a donc une hypopigmentation des poils et de la peau au niveau du haut du visage : cheveux et sourcils blonds, peau du front plus blanche qu’ailleurs).

Pityriasis versicolore : hypopigmentation maculeuse, composée de petits éléments arrondis, confluents, classiquement sur les épaules et le dos, dû à un champignon assez communément sur la peau.