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Revêtement cutané – Mécanismes des réactions inflammatoires cutanées

07/04/15GRANGEON Anastasia L2 (CR : Hamza Berguigua)Revêtement cutanéDr Sophie Jego12 pages

Mécanismes des réactions inflammatoires cutanées

A. Organisation du tissu cutané

Les kératinocytes sont les cellules de base du tissu cutané, ils sont très nombreux et jouent un rôle (mineur) dans la réaction inflammatoire en sécrétant des cytokines.

Les cellules les plus importantes dans la réaction inflammatoire cutanée sont les cellules de Langerhans, ou cellules dendritique épidermiques. Elles sont peu nombreuses et se situent dans l’épiderme, qui est l’interface entre le corps et l’extérieur.

Ce sont des cellules sentinelles et présentatrices d’antigènes, capables d’activer le système immunitaire et d’induire l’activation de Lymphocytes T spécifiques.

Les cellules de Langerhans sont des cellules différenciées et spécialisées, capitales dans la réaction inflammatoire et immunitaire cutanée.

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Plan

A. Organisation du tissu cutané

B. Fonctions physiologiques du système immunitaire

C. Activation des lymphocytes T

D. Eczéma

E. Psoriasis

F. Dermatose bulleuse auto-immune


B. Fonctions physiologiques du système immunitaire

- Lutter contre les infections et les cancers

- Tolérer les molécules de notre environnement naturel et les constituants du soi (auto-ag).

Toute autre réactivité du système immunitaire relève de l’immunopathologie ou hypersensibilité.

ð le système immunitaire est trop sensible, il réagit de façon disproportionnée en présence de certaines molécules.

Il existe 4 types de réactions d'hypersensibilité (Classification de Gel et Coombs) associées à des manifestations cutanées.

Type 1 : ➔ C'est l'allergie immédiate médiée par les IgE, c'est une réaction rapide (5 à 30 min).

➔ Mécanisme : pontage par l'antigène des IgE qui sont fixés sur les mastocytes et les basophiles, ce qui entraîne la libération de médiateurs inflammatoires vasoactifs qui agissent sur les vaisseaux.

➔ Cela entraîne un érythème, un œdème, un prurit et dans les cas les plus sévères une anaphylaxie.

Type II ➔ Hypersensibilité médiée par des anticorps IgM et IgG. C'est une hypersensibilité semi retardée (5

à 8h)

➔ Mécanisme: Présence d'anticorps dirigés contre des antigènes cellulaires ce qui aboutit à une lyse de la cellule avec activation du complément. On parle d'ADCC (antibody dependant cellular cytotoxicity)

➔ On retrouve cette réaction de type II dans les accidents transfusionnels, dans l'anémie hémolytique auto-immune et dans l’incompatibilité foeto-maternelle.

Type III : ➔ Hypersensibilité à immuns complexes qui est une réaction semi retardée (2 à 8h)

➔ Mécanisme : Les immuns complexes sont des couples Ag-Ac qui vont se déposer dans les tissus et activer le complément, ce qui va aboutir à des réactions inflammatoires.

➔ C'est typiquement ce qu'on retrouve dans des maladies auto-immunes comme le Lupus, la maladie sérique et la glomérulonéphrite et l'arthus localisé.

Type IV : ➔ Hypersensibilité cellulaire qui est plus retardée (24 à 72h).

➔ Mécanisme : Les lymphocytes T déjà sensibilisés à l'antigène libèrent des cytokines qui activent des macrophages ou des cellules T cytotoxiques (Th1, Th2, Th17 ou Tcytotoxiques)

➔ On retrouve cette réaction dans l'induration, le nodule à hypersensibilité tuberculinique, les dermatites de contact (de type eczéma) et le rejet de greffe.

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Ce schéma récapitule de facon plus claire les 4 types d'hypersensibilité

Effecteurs Délai Mécanismes Aspects cliniques

Type I IgE Immédiat 5-

30 min

Pontage par l'Ag des IgE fixées sur mastocytes et basophiles à médiateurs vasoactifs

- Érythème- Oedeme- Prurit- Anaphylaxie

Type II HS médiée par

Ac, IgG, IgMSemi-retardée

5-8hAC dirigés contre Ag cellulaires àdestruction cellulaire (C* ou ADCC)

- Transfusion incompatible- Anémie hémolytique auto-immune- incompatibilité foeto-maternelle

Type III HS à

immuncomplexeSemi-retardée

5-8hDépot tissulaire d'immuncomplexes à activation C* et réponse inflammatoire

- Arthus localisé- maladie sérique- glomérulonéphrie-Lupus

Type IV HS cellulaire Retardée 24-

72h

T sensibilisés à l'Ag libèrent des cytokines qui activent des macrophages ou des cellules T cytotoxiques (Th1, Th2, Th17 ou Tcytotox)

- Induration, nodule- HS tuberculinique- Dermatite de contact- Rejet de greffe

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C. Activation des Lymphocytes T

Les détails du schéma ne sont pas à apprendre .

Lorsque le système immunitaire n’est pas activé, les lymphocytes présents sont des LTh0. Lorsqu’il y a présentation de l’antigène par une CPA, ces LT vont entrer dans différentes voies de différenciation en fonction de l’environnement cellulaire, des cytokines présentes et du facteur déclenchant ce qui va causer diverses maladies.

Un LTh0 peut devenir :

- Un LT h1

- Un LT h2

- Un LT h17 en présence de TGF β. Ces LTh17 sécrètent des IL 21 et 22. Ils sont souvent impliqués dans les maladies auto immunes.

Il existe un autre sous type de LT qui est très important : les LT régulateurs. Ils sont capables de réguler la réponse immunitaire en produisant du TGF β ou de l’IL10 qui sont des cytokines anti inflammatoires.

D. Eczéma

L’eczéma est une réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (type 4), déclenchée par le contact avec la peau d’une substance exogène. Il y a 2 phases successives :

1) Phase de sensibilisation :

Il s’agit du premier contact avec la substance. C’est une phase asymptomatique qui peut de durer quelques jours à plusieurs années.

2) Phase de révélation :

Elle apparaît chez un sujet déjà sensibilisé, 24 à 48h après un nouveau contact avec l’allergène. L’eczéma fait intervenir une réponse de type Th1 (différent de la dermatite atopique qui déclenche une réponse Th2)

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Si on fait une biopsie cutanée aux patients qui ont de l’eczéma, on retrouve des éléments assez caractéristiques :

- Spongiose épidermique : l’épiderme a un aspect d’éponge

- Infiltrat périvasculaire : autour du vaisseau sanguin, on voit une couronne de cellules immunitaires qui ont migré du sang vers le tissu cutané

- Épaississement épidermique (lors d’un eczéma chronique)

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Limite très nette de l'eczéma, il est localisé

Dans un eczéma aigu, il y a une phase vésiculeuse qui démange

S'il y a toujours contact avec la substance allergisante, apparition de lésions chroniques lichénifées liées aux lésions de grattage


1) Phase de sensibilisation : Réponse innée, Activation lymphocytaire T

Quand il y a contact avec la substance allergène, cela déclenche la phase de sensibilisation, qui active une réponse immunitaire innée.

- Les kératinocytes vont relarguer des cytokines pro inflammatoires (TNF α ; IL1)

- Les mastocytes vont dégranuler.

- Captation de l’Ag dans la peau par les cellules de Langerhans

- Migration jusqu’aux ganglions lymphatiques pour activer des LT.

2) Phase de déclenchement : Réponse effectrice T et inflammation cutanée

- Ces LT activés passent dans le sang et colonisent le tissu cutané (infiltrat lymphocytaire).

- Activation simultanée de LT régulateurs pour limiter l’inflammation

Les manifestations cliniques de l’eczéma ont lieu pendant la phase de déclenchement.

Retenir que l'eczéma est une maladie de type Th1 à médiation cellulaire, à contact cutané et retardé. (HS de type 4)

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E. PsoriasisC’est une dermatose érythémato-squameuse de cause inconnue et d’évolution chronique touchant 2%

de la population (fréquent).

I - Physiopathologie :

- Trouble de l’homéostasie épidermique : hyperprolifération et troubles de la différenciation kératinocytaire

- Phénomènes inflammatoires dermo-épidermiques complexes : rôle des cellules dendritiques, des lymphocytes T et des polynucléaires neutrophiles.

II - Aspect histologique caractéristique du psoriasis :

- Hyperplasie kératinocytaire

- Capillaires dermiques dilatés

- Infiltrat lymphocytaires dermo-épidermique

- Micro abcès à PNN dans l’épiderme

- CD3 et CD8 sont des marqueurs des Lymphocytes T

- CD11c est un marqueur des cellules dendritiques.

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III - Évolution d'une lésion de psoriasis

Certains passages de la description du schéma proviennent du ronéo de l’an dernier, la prof l’a moins détaillée cette année. Ne pas apprendre les détails du schéma.

Il y a 3 phases :• Phase 1 : Facteurs de prédisposition

Le psoriasis est dépendant de facteurs psychologiques et environnementaux. En effet, il y aura déclenchement d’une réaction immunitaire pour un environnement donné ou un génotype particulier (susceptibilité génétique à la maladie) ; un terrain de stress peut favoriser la réaction inflammatoire et induire de nouvelles poussées de psoriasis. On ne connaît pas très bien l'élément déclenchant qui va faire passer le malade de la phase de prédisposition à la phase d'initiation.

• Phase 2 : initiation de la maladie Des cellules stressées vont libérer un certain nombre de molécules qui vont pouvoir être captées puis présentées par les cellules dendritiques, on fait alors apparaître des complexes d'ADN, d'agents infectieux ou autres. Sous l'influence de cette rencontre la cellule dendritique va s'activer et va migrer pour présenter l'AG aux LT dans les ganglions avec une forte intervention de l'IL12 et IL23. Ici on a une réponse Th1 mais aussi Th17.

• Phase 3 : Phase de maintenanceè Les cellules T partent des vaisseaux dermiques et migrent dans l’épiderme (pas de vaisseaux dans

l’épiderme)è Micro abcès à PN neutrophiles è Production de chémokines qui sont des facteurs chimio attractants pour les kératinocytes et les

cellules immunitairesè Stimulation des macrophagesè Production de TNF

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Tous ces messages vont activer et faire proliférer les kératinocytes de manière incontrôlée avec un tissu cutané hypertrophié. Le psoriasis est une maladie chronique qui s’auto entretient.

Le psoriasis n’entraîne pas seulement une atteinte cutanée, c’est une maladie inflammatoire systémique qui donne :

- Syndrome métabolique

- Dépression

- Cancer

- Arthropathies : rhumatisme psoriasique

- Infarctus du myocarde : atteintes cardio-vasculaire.

Pour certaines formes de psoriasis, on peut utiliser une thérapie anti TNF.

IV - Options thérapeutiques du psoriasis basées sur la pathogénie :

Il existe 3 types de stratégies :

- Stratégie anti cellule dendritique à PUVAthérapie

Traitement par UV après ingestion de psoralène. Cette thérapie vise les cellules de Langerhans.

- Stratégie anti cellules T à anticorps monoclonal Alefacept (protéine de fusion entre LFA-3 humain-Fc)

- Stratégie anti cytokines à anti TNF, utilisé lorsqu’il y a des manifestations articulaires

à anti P40. P40 est une sous unité commune aux IL 12 et 23. Avec un anti P-40, on cible et on bloque ces 2 deuxIL qui interviennent dans la réaction inflammatoire.

F. Dermatose bulleuse auto-immune

Il s’agit d’une inflammation associée à une auto immunité à la fois humorale et cellulaire. Cette auto immunité aboutit à des lésions tissulaires. Il s’agit d’une auto-immunité physiologique.

C'est une maladie spécifique d‘organe (atteinte de la peau liée à une activation du Système Immunitaire par des auto ag cutanés)

Ces bulles sont causées par la réaction antigène-anticorps, liée à la présence d’auto anticorps :

- Dont les cibles antigéniques sont connues

- Qui sont parfois pathogènes

- Dont la mise en évidence participe au diagnostic

Les kératinocytes sont reliés par des desmosomes, ce qui assure la cohésion de la peau.

Le pemphigus vulgaire est une dermatose bulleuse auto immune, c’est une maladie rare de la peau dans laquelle des auto AG reconnaissent des protéines des desmosomes. Toutes les protéines du desmosome peuvent être ciblées.

Ces auto anticorps vont se fixer sur les desmosomes et les détruire, ce qui va disjoindre les kératinocytes : on voit alors apparaître une bulle intra-épidermique.

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Cliniquement cela donne des bulles très superficielles qui se rompent rapidement : on voit alors des ulcérations.

Le diagnostic du pemphigus vulgaire est un peu long et difficile à poser, le dosage des anticorps circulants est important pour le diagnostic.

Il est possible de réaliser une immunofluorescence indirecte sur le sérum de ces patients, ce qui donne un marquage en maille de filet (cela souligne les régions de jointures des cellules entre elles).

Mécanismes potentiels de la pathogénie des auto-Ac dans le pemphigus vulgaire :

L’anticorps en se fixant sur l’antigène entraîne :

- Encombrement stérique

- Signalisation intra cellulaire

- Libération de protéases

Pour traiter le pemphigus vulgaire, on utilise la corticothérapie ou parfois des anti TNF.

Voici des exemples de QCM : la prof ne les as pas montrés mais ils étaient sur son diaporama :

1- Les cellules de Langerhans de la peau :

A - Font partie du groupe des cellules dendritiques

B - Représentent 50% des cellules de l'épiderme

C - Sont des cellules capables de présenter l'antigène

D - Peuvent migrer dans les ganglions

E - N'interviennent pas dans la physiopathologie de l'eczéma de contact

Réponses : ACD

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2- Dans le psoriasis :

A - Il existe un infiltrat lymphocytaire dermo-épidermique

B – Les polynucléaires neutrophiles ne jouent aucun rôle

C – Les kératinocytes sont activés et proliferent

D – Il existe des facteurs génétiques prédisposant a la maladie

E – le TNF et l'IL23 sont des cibles thérapeutiques

Réponses : ACDE

3 – Selon la classification de Gell et Combs, l'eczéma de contact est une réaction d'hypersensibilité de type IV,

réponse : Vrai

Après ce cours inutile, place à la dédicace !

Première ligne réservée pour ma Clarisse, ma photographe, co-nighteuse, râleuse, morfalou et fan des marseillais préférée. Heureusement que t’es AL crevette, bientôt Hersonissos en boooommbe ! (t’as le droit à ces lignes parce que tu m’as accompagnée, crois pas que je t’aime…)

A Marie et Nono qui savent enflammer le dancefloor comme personne d’autre, vous allez me manquer quand vous serez à l’autre bout du monde cet été !

A Tommy, Clem et Thibaut : l’an prochain je vous ramène de force au ski, par la peau des fesses s’il le faut.

A Clémence, Océane, Marie, Johanna, Meryl, Richard, Quentin, Amaury, Lucas, Laura, Victor, Ryan et Florian) parce qu’on sera les meilleurs!

A Victor et son étrange demande pour le Crit… Tu m’as fait rêver !

A Mélanie qui m’a sauvé la vie pour ce ronéo, encore merciiiiiiiiiiiiii

A Lisa qui va partir à Paris parce qu’elle est trop forte, trop belle et trop intelligente. Tu vas me manquer puta.

Et à JS, parce que c’est un ptit con mais je l’aime quand même.

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