doc hablemos de bioética

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-

FASE II, TERCER AÑO, CICLO 2013UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA

_____________________________________________________Reproducido con fines docentes.

HABLEMOS DE BIOÉTICA1

José García Noval2

¿De qué Bioética hablamos?

Principiemos por recordar que la parte esencial del espíritu de la Bioética, no es necesariamente algo muy nuevo. En cierta medida, lo nuevo radica en la relevancia que han adquirido algunos temas de interés, que aparecen acompañando a dilemas morales de las últimas etapas de la modernidad. Como consecuencia de ello, el surgimiento de una discusión teórica sobre la validez y prioridades de la aplicación de normas y principios cuya solidez parecía fuera de dudas hasta hace algunas décadas (tal es el caso de la puesta en duda, en la práctica médica, de la preeminencia del principio de beneficencia sobre la libre decisión de las personas sobre su destino, reivindicada en el principio de autonomía).

La fecunda longevidad de las reflexiones sobre los valores, en particular en la práctica médica, es importante tenerla en mente para reconocer, con modestia, que el nuevo conocimiento se instala sobre las bases del pensamiento humanista construido por generaciones. La Bioética no es más que una ética específica y especializada, aplicada a las ciencias biológicas y de la salud, o más ampliamente a las ciencias de la vida, que crece sobre una tradición de pensamiento que hunde sus raíces en la historia profunda de la humanidad. No todo, ni siquiera lo esencial es novedoso.

El doctor Van Rensselaer Potter, cancerólogo estadounidense que acuñó el término Bioética, fue ambicioso en su propuesta. Vio el problema con una amplitud profética; quiso dar al término una sentido ambiental y evolucionista, intentando crear un “puente” entre la cultura de las ciencias y la de las humanidades. Su preocupación tocaba tanto a la supervivencia de la especie humana como la de sus culturas. De ahí la pertinencia del título de su obra pionera en este campo: “Bioethics: a Bridge to the Future” (Bioética: un puente hacia el futuro) publicada en 1971 (Gafo, Javier, 2001:15,16).

Interpretada así, la Bioética merece la definición más reconocida y enunciada por la Enciclopedia de Bioética: “El estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias biológicas y de la atención sanitaria, siempre que ésta sea examinada a la luz de los valores y principios morales”.

Simultáneamente a la versión de Van Reensselaer Potter nacieron otras interpretaciones también ampliamente difundidas, como la del obstetra holandés André Hellegers. En este caso, el

1 Ponencia presentada en el Congreso de Medicina Interna, enero 20042 Profesor de Bioética. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de San Carlos de Guatemala

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_____________________________________________________objetivo era más restringido, se trataba de crear el puente entre la medicina y la filosofía moral (ética), al extremo que su aporte ha sido considerado como el de una “revitalización de la ética médica”. En la práctica, no obstante, el desarrollo de la bioética en ciertos escenarios y textos con ese título con frecuencia se limita al abordaje de temas muy específicos de la ética médica, tales como los relacionados con el principio y fin de la vida: la manipulación genética, clonación, aborto, eutanasia, etcétera3. Aunque Potter se sintió un poco decepcionado del curso que siguió la Bioética, no menospreció la importancia de los temas incluidos en los enfoques de Helleger. (Gafo, Javier, Op. cit. p.16)

Coincidiendo con la importancia de esta “revitalización de la ética médica”, que incluye temas de interés central en la profesión y en la educación médica, es necesario hacer una advertencia. Los abordajes temáticos muy reducidos de la Bioética tiene dos riesgos: el primero, es el dejar fuera de la discusión temas fundamentales de la ética médica que impactan la atención a la salud y la misma relación médico enfermo; tal es el caso del impacto que tienen las distintas concepciones de justicia en salud pública. Pensemos en la realidad de Guatemala: ¿qué tipo de oportunidades tiene la mayoría de la población de bajos recursos para la conservación y recuperación de la salud? ¿cuál debe ser la postura de los responsables de brindar la atención sanitaria ante la inocultable exclusión por razones étnico-culturales en el país? ¿en qué tipo de situaciones adquiere relevancia el principio de justicia en la relación médico-paciente? ¿cómo impacta a la moral médica la frustración de la escasez de recursos para cumplir con la misión asignada?

El segundo riesgo de los abordajes limitados de la Bioética, es el de ceder a un reduccionismo temático y metodológico que limitaría, a su vez, la comprensión de los fenómenos de la vida social y natural que inciden en la vida y las conductas individuales (podríamos decir que en buena medida las determinan). Nos referimos a que al omitir del pensamiento médico temas que condicionan y determinan la salud humana, como lo es la salud ambiental, la cultura, las políticas de Estado en todo aquello que de alguna forma toca la salud; o, por ejemplo, la salud psicosocial que desemboca en fenómenos como la violencia masiva y el deterioro general de los valores sociales que está en su origen, corremos el riesgo de alojarnos en una bola de cristal y de incidir escasamente en los temas específicos que nos preocupan. Es decir, actuaremos empapados de buena voluntad en un medio impermeable.

El “reduccionismo” no sólo lleva al olvido de acontecimientos nefastos para la salud, que parten de claras violaciones a los valores humanos, sino que impide - justamente por el deterioro de tales valores - el lograr el impacto buscado en la recuperación o construcción de valores en sectores concretos de la sociedad (como los médicos y estudiantes de medicina), al olvidar las grandes causas que influyen a desestabilizar la conducta social.

Voy a poner algunos ejemplos que ilustran la reflexión anterior. Es común la queja de que las jóvenes generaciones de médicos y estudiantes de medicina tienen una relación inadecuada con sus pacientes, que, con frecuencia, esta relación atenta contra los derechos básicos y, por ende, contra la dignidad de los enfermos. Si esto es así, podríamos argumentar que toda discusión de temas puntuales tendrá pocas perspectivas si no hacemos un esfuerzo por ampliar el ámbito de

3 Ver por ejemplo textos como: Lucas, Ramón (2003) Boética para todos. Trillas. México.

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_____________________________________________________reflexión y el ámbito de esfuerzos prácticos (el pensar y el actuar). De ahí que no resulta práctico abandonar, por ejemplo, los esfuerzos de estudio de teorías más generales tanto de la ética misma como de otras disciplinas que nos hacen comprender mejor la conducta humana, como no resulta práctico abandonar la vigilancia de los valores y conductas de las instituciones en que nos desenvolvemos profesionalmente (como universidades y centros de atención médica) . Incluso, tenemos pruebas dramáticas recientes en nuestro país, de las consecuencias resultantes de no tomar una actitud más activa como ciudadanos. Así, por ejemplo, podríamos dedicarle muchas horas a la discusión sobre cómo actuar frente al enfermo terminal (y las conductas extremas como la eutanasia y el ensañamiento terapéutico) y preguntarnos ¿cuales serían los efectos prácticos si ignoramos otros temas? ¿qué sentido tiene discutir el valor de la vida, si no traemos a nuestra conciencia el respeto por la vida y la dignidad de hombres, mujeres y niños que esperan largas horas por una atención insatisfactoria? (problema que enfrentamos con más frecuencia que la posibilidad de eutanasia). Por último ¿cómo evaluar nuestra moral médica si observamos impávidos la descomposición en nuestros escenarios de trabajo? Cuando nos vemos en el dilema de a qué paciente asignarle el único respirador ¿puede y debe quedar nuestra conciencia tranquila cuando sabemos que se desviaron algunos millones de quetzales en obra innecesaria con los obvios dividendos para funcionarios inescrupulosos?

Quiero dejar bien claro, que como Potter lo expresó, el llamar la atención sobre esta realidad no significa mermar ¡ni un ápice! el interés por la discusión sobre los complejos como los relacionados con el principio y fin de la vida. Se trata únicamente de intentar la coherencia.

Otro punto de partida que es necesario consolidar es la convicción de que no se puede crear un ámbito propicio para la Bioética, sin mente abierta y plena libertad de opinión. Hay que recordar que muchas de las ideas y conductas sociales que hoy consideramos valiosas, fueron alguna vez propuestas atrevidas de grandes pensadores que, no pocas veces, sufrieron crítica implacable o persecución y ostracismo. Hay una condición ineludible para abordar seriamente la bioética: el respeto a las reglas de la deliberación y el diálogo, en que todos debemos observarnos como “interlocutores válidos” como plantea la ética comunicativa. Como dijo recientemente una distinguida profesora visitante, la Bioética, más que una disciplina es un ámbito dialógico.

II

¿Cómo nació el interés en la Bioética?

Suele aceptarse que la Bioética surge como una respuesta a los dilemas de orden moral que compañan al avance tecnológico que, a partir de los años sesentas, impacta el ejercicio médico. Se reconoce que la bioética, tal y como hoy se ha difundido con mayor amplitud, tiene su origen en Estados Unidos de América. La mayor parte de textos que exploran la historia de la disciplina reconocen como elementos fundamentales en su desarrollo, entre otros, acontecimientos como los siguientes4:

4 Consultar, por ejemplo, la obra ya citada de Javier Gafo

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_____________________________________________________ El inicio de la hemodiálisis y la necesidad de sustentar criterios para la selección de

pacientes. La publicación, en 1962, en la revista Time Magazine de un artículo sobre los criterios para la selección de los candidatos al procedimiento llamó la atención sobre el problema y dio origen a una iniciativa (posiblemente la primera reconocida) para la participación de profanos en la toma de decisiones (actualmente es ampliamente aceptada la participación de no médicos en los comités de bioética).

Sin duda hay otros progresos tecnológicos que estimularon la reflexión bioética, tales como el respirador artificial, la fertilización in vitro , los avances en neonatología, el transplante de órganos, etcétera. (recordar el primer transplante cardíaco realizado por el Dr. Christian Barnard en Ciudad del Cabo, Sudáfrica).

Todos estos hechos representaron grandes aportes a la medicina y, con ello, a la humanidad, en la medida que apuntaban a mayores posibilidades para el rescate y la prolongación de la vida. No obstante, la buena noticia siempre se acompañó de dudas inquietantes. Se incrementaron los dilemas morales que incluían interrogantes como ¿quién toma las decisiones y cómo se fundamentan al momento de aplicar una técnica de uso limitado? (caso de la selección de pacientes) ¿cuánto cuenta en las decisiones la perspectiva de la calidad de vida? ¿Cuáles son los límites de la decisión médica? ¿Cuál es el peso de la voluntad del enfermo?

Si bien a los dilemas antes dichos se le suele atribuir un peso fundamental en el desarrollo de la Bioética, no menos importante resulta el impacto, en la profesión médica y en los ciudadanos en general, los abusos (muchos de ellos brutales) de la experimentación en seres humanos. Entre otros son conocidos como paradigmáticos los siguientes:

Los realizados por los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. El experimento de Tuskegee, Alabama, en el cual se negó el tratamiento con antibióticos

a individuos de raza negra afectados por la sífilis, para poder estudiar el curso de la enfermedad (la “historia natural de la enfermedad”) (Gafo, Op cit. p.18)

Hechos como los anteriores, además de conmocionar a la comunidad médica y a la opinión pública, trajeron como secuela positiva iniciativas oficiales (gubernamentales e institucionales) que han permitido colocar a la Bioética como un centro de interés en el trabajo sanitario. Ejemplo de ello es la llamada Comisión Nacional de los Estados Unidos (1974-1978) que produjo el “Informe Belmont” que enfatiza en el derecho de los grupos vulnerables. Es de reconocer que un acontecimiento anterior tuvo un papel de sensibilización fundamental: el Juicio de Nuremberg que puso a la vista del mundo crímenes de lesa humanidad, incluyendo experimentos atroces en seres humanos.

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_____________________________________________________Al reconocer la importancia de este surgimiento y desarrollo reciente de la Bioética (particularmente en los Estados Unidos de América) hay que saber también observarla, como ya se dijo, como respuesta a nuevos desafíos y necesidades de la sociedad contemporánea. Respuestas, no obstante, que no nacen de un vacío axiológico (valores) absoluto. Para comprender a cabalidad las propuestas contemporáneas y, así, poder afrontarlas con espíritu crítico, es necesario reconocer el significado y dimensiones de la construcción histórica del pensamiento humanista que, desde distintas culturas, ha guiado la llamada Ética Médica. Algunos ejemplos, además del Juramento Hipocrático, conocido de todos, serían: el “Juramento de iniciación” en la India del (siglo I a.C); el Juramento de Asph en el mundo judío (siglo III o IV d.C ); Los cinco mandamientos y las diez exigencias, del médico chino Chen Shih-Kung (siglo XVII) (Gafo, Op. cit. p.12). También en el mundo de las humanidades (especialmente la literatura y pintura), no directamente ligado a la profesión médica, encontramos expresiones de interés por la profundidad del acto médico. En la Eneida, poema épico de Virgilio, es el médico Ipiax quien se refiere a la medicina como el arte del silencio (“ars muta”) o en el texto clásico de Séneca, De Beneficiis, que al hablar sobre la amistad entre él y su médico, y preguntarse ¿Por qué es que yo debo algo más a mi médico y a mi maestro que nunca terminaré de saldar...? responde con un bello texto que describe las razones que hacen de un médico un profesional ejemplar (Drane, James, 1998:70 y 96).

Seguirle los pasos al pensamiento ético tiene más de una función. Por una parte, como ya se dijo, descubrir la grandeza de lo ya dicho y de quienes lo dijeron, lo que inevitablemente nos retornará algo de modestia intelectual (hoy tan necesaria en el ámbito científico y en el médico en particular). En segundo lugar, la observación de esa evolución no sólo muestra la necesidad de profundización en la teoría filosófica sino del por qué de las rupturas y reconstrucciones de las propuestas actuales.

Un claro ejemplo de lo anterior es la frecuente (aunque no siempre necesaria) contradicción entre los principios de beneficencia y autonomía, difícil de aceptar a los médicos de buena voluntad, si no se tienen en cuenta la génesis, evolución y ajustes necesarios, como respuestas a las nuevas realidades de la medicina y de la sociedad.

Referencias Bibliográficas

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_____________________________________________________ Beauchap, Tom L. & Childress, James F. (1999). Principios de Ética Biomédica. Masson.

Barcelona.522p.

Drane, James F. (1998). Cómo se un buen Médico. San Pablo. Santa Fe de Bogotá.219p.

Gafo, Javier (2001). 10 Palabras clave en Bioética. Ed. Vervo Divino. Navarra,385p.

García Noval, José (2003). Tras el sentido perdido de la Medicina. AVANCSO. Guatemala. 236p (versión 20/5/04)

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