diyabetes mellitus
TRANSCRIPT
Tip I Diyabet
• Beta hücrelerinin otoimmun tahribatına bağlı olarak gelişen ağır insülin eksikliği ile karakterizedir;
• Ketozis'in önlenebilmesi için dışarıdan insülin verilmesine gerek olduğu için "İnsüline bağımlı diyabet" (IDDM) adı da verilir.
• Daha çok (%95) çocukluk çağında başlar (Juvenil diyabet).
Tip II Diyabet• Başlangıçta insülin sekresyonu yüksektir, fakat
insüline karşı direnç söz konusudur.
• Yıllar içinde insülin sekresyonu da azalır.
• Glisemik endeksi yüksek gıdaların aşırı tüketilmesi temel nedendir.
• Genetik faktörlerin rolü ikinci derecededir.
• Ketozis nadirdir ve dışardan insülin verilmesine genellikle gerek olmadığı için "İnsüline bağımlı olmayan diabet (NIDDM) " adını almıştır.
Diyabet Tanı Kriterleri(Aşağıdaki kriterlerden sadece biri tanı için yeterlidir)
Açlık Plazma Glukozu (APG)
Rastlantısal Plazma Glukozu +diyabet semptomları
Oral Glukoz Tolerans Testi(OGTT)’nde 2. st plazma glukozu
HbA1C ≥ %6.5
≥ 200 mg/dl
≥ 200 mg/dl
≥ 126 mg/dl
6,7
4,5
3
1,2
DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM İLKELERİ
Diyabette Riskli Grup Tanı Kriterleri
DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM İLKELERİ
Riskli Grup
Plazma Glukozu (PG) Açlık Tokluk (mg/dl) (OGTT 2.st PG) (mg/dl)
Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG)
Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT)
100-125
140-199
Preklinik Diyabet Risk Faktörleri
• Aile öyküsü (1. derece akrabalarda)• Kardiyovasküler hastalık (KVH) öyküsü• Fazla kilo (Beden Kütle İndeksi (BKİ) ≥ 25 kg/m²)• Sedanter yaşam tarzı• Daha önceden tanımlanmış BGT ve BAG varlığı• Hipertansiyon (≥ 140/90 mmHg veya hipertansiyon tedavisi)• Trigliserid yüksekliği (≥ 250 mg/dl) ve/veya HDL kolesteroldüşüklüğü (≤ 35 mg/dl)• Gestasyonel diyabet öyküsü• 4 kg ve üzerinde doğum yapanlar• Polikistik Over Sendromu (PKOS)• 45 yaş üstü kişiler
DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM İLKELERİ
DİYABET TARAMASI
• 45 yaşından itibaren, 3 yılda bir, tercihen APG ile diyabet taraması yapılmalıdır.
• Obez veya kilolu (BKİ 25 kg/m2) • Özellikle santral obezitesi (bel çevresi
kadında >88 cm, erkekte >102 cm) olan kişiler
• Risk gruplarına dahil olmaları halinde, daha genç ve daha sık araştırılmaları gerekir.
DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM İLKELERİ
Tip 1 Diyabet ve Tip 2 Diyabetin Ayırıcı Tanısı
Klinik Özellikler T2DM
Başlangıç yaşı Genellikle ≤ 30 yaş Genellikle ≥ 30 yaş
Başlangıç Şekli Genellikle akut, semptomatik Yavaş, çoğunlukla asemptomatik
Ketozis Sıklıkla var Sıklıkla yok
Başlangıç kilosu Genellikle zayıf Genellikle obez
Ailede diyabet yükü Yok veya belirgin değil Yoğun
C - peptip Düşük Normal / Yüksek / Düşük
Otoantikor (ICA AntiGAD, IA2Ab, IAA)Genellikle pozitif Negatif
Otoimmün hastalık birlikteliği Var Yok
T1DM
Sekoner diyabet• Pankreas hastalığı: Kistik fibroz, pankreatit,
alkolizm, hemokrmatoz, pankreatektomi.
• Endokrinopatiler: Cushing sendromu, feokromatositoma, glukagonoma, aldosteronoma, akromegali, otoimmün hastalıklar (Graves Hastalığı, Hoshimoto Hastalığı, Addisson Hastalığı)
• Kimyasal Diyabet: Glükokortikoidler, tiazidler, klonidin, lityum, oral kontraseptifler, fenotiazinler
• Genetik sendromlar: Turner sendromu, leprechaunism, Prader-Willi sendromu, Down sendromu
Epidemiyoloji
Prevalans: (USA)• 5 yaşta: 1:4300• 16 yaşta: 1:360• Türkiye (orta öğrenim): 1:3700 (?)
İnsidans • Finlandiya: 100,000 nüfus için yılda 30
yeni olgu • USA : 100,000 nüfus için yılda 15 yeni olgu • Japonya: 100,000 nüfus için yılda 1 yeni
olgu
EpidemiyolojiMevsimsel insidans: Sonbahar ve kış aylarında
daha sık (enfeksiyonlar?, hipoaktivite?, D vit?)
Ortaya çıkış yaşı• Süt çocuklarında nadir
En çok görüldüğü yaşlar• 5-7 yaşlar: Enfeksiyona maruz kalma riskinin
artması (okula yeni başlama)
• Puberte zamanı: Gonadal steroidler ve büyüme hormonunda artış
Tip I Diyabet-Otoimmünite
• Kesin nedeni bilinmemekle birlikte beta hücreleri tahribatının genetik, otoimmmün ve çevresel etkenlere bağlı olduğuna dair güçlü deliller mevcuttur.
• Viral etkenlerin (Coxsakie B, kabakulak, rubella vb.) ve diyetetik etkenlerin (anne sütü yerine inek sütü kullanımı, D vitamini, gluten) diabet patogenezinde oynadığı rôl iyi bilinmemektedir.
Tip I Diyabet- Doku Antijenleri
• Tip I diabetli hastaların yaklaşık %90'nından fazlasında HLA-DR3 ve /veya HLA-DR4 ve/veya mütant HLA-DQ doku antijenleri mevcuttur.
• Normal popülasyonda bu oran %20-35 kadardır.
Tip I diyabet riski• HLA-DR3 ya da HLA-DR4: 2-3 kat
• HLA-DR3 ve HLA-DR4: 7-10 kat
• HLA-DQ mütasyonu: 100 kat
Tip I Diyabet-Mekanizma• Genetik yatkınlığı olan kişilerde bazı çevresel
faktörlerin tetiklemesi ile birlikte adacık hücrelerinde bir enflamasyon (insulitis) oluşur.
Enflamatuvar harabiyet sonucu antikorlar oluşur; • Beta hücresi sitoplazmasına karşı adacık hücresi
antikorları (ICA)
• Beta hücresi membranına karşı glutamik asit dekarboksilaz (Anti- GAD) antikorları
• Endojen insüline karşı insülin otoantikorları (IAA) oluşur.
Tip I Diyabet-Mekanizma
• Bu antikorlar HLA-DR ve DQ doku antijenleri ile bir kompleks oluştururlar.
• Sonuçta total lenfosit sayısı azalır;
• Yardımcı (T4) / supressor (T8) hücre oranı düşer; katil hücrelerin aktivitesi artar.
• Pankreas adacıkları mononükleer hücre enfiltrasyonu mevcuttur.
Klinik bulguların Patogenezi
• Anabolizan bir hormon olan insülinin eksikliğinde glikojenoliz, glükoneogenezis, proteoliz ve lipoliz artar.
• Kontrinsüliner sistemin (glükagon, ACTH, büyüme hormonu, epinefrin) aşırı faaliyeti de bu olayları şiddetlendirir.
• Sonuçta hiperglisemi ve ketozis gelişir
Klinik Bulguların Patogenezi• Kan şekeri böbrek eşiğini (180 mg/dL) aştığında
glükozüri oluşur.
• Sonuçta osmotik diürez (poliüri, enuresis) ve susuzluk hissi arttığndan aşırı su içilmesi (polidipsi) gözlenir.
• Eğer poliüri kompanse edilemezse elektrolit ve sıvı kaybı (dehidratasyon) gelişir.
• Organizmanın glükozdan enerji kaynağı olarak yararlanamaması nedeni ile açlık hissi uyanır;
• Yağ ve kas proteinleri yıkılır; hasta fazla yemek yer (polifaji) fakat buna rağmen zayıflar ve halsizleşir.
Klinik Bulguların Patogenezi
• Lipoliz sonucu yapımı artan keton cisimcikleri (asatoasetat, beta-hidroksibütirat) Krebs döngüsünün kapasitesini aştığından ketonemi ve ketonüri oluşur.
• Ketonemi sonucu, kusma, bulantı, karın ağrısı (zaman zaman apandisiti andırabilir) ve ağızda aseton kokusuna (ekşi elma kokusu) neden olur.
• Ketoasidoz nedeni ile intraselüler potasyum, sodyum ve fosfor kaybı olur.
• Asidozun kompansasyonu nedeni ile solunum sayısı ve derinliği artar (Kussmaul solunumu)
Tip I Diyabetin Tanısı
• Tipik klinik belirtileri olan hastada Tip I diyabetin tanısı oldukça kolaydır.
• Rastgele olarak bakılan plazma glükoz düzeyi 200 mg/dL'nin üzerindedir.
• ICA, IAA ve GAD pozitifliği varsa tanı kesinleşir.
• Beta hücrelerinin %90 kadarı tahrip olduğunda aşikâr klinik belirtiler ortaya çıkar.
• Ekzojen insülin verildikten 5-10 gün sonra hastalık tam ya da kısmî bir remisyona girer.
• Balayı dönemi denilen bu devre 3-15 ay kadar sürebilir.
• Fakat sonunda bütün beta hücreleri tahrip olarak insüline mutlak bağımlılık gelişir.
Güncel Oral Tedaviler
Sulfonilüreler
Glinidler
İnsulinetkisinde azalma
Glukagonun yetersiz
baskılanması(-hüc.disfon)
GI traktustan glukoz geçişi
α-Glukozidazinhibitorleri
TZDs
Metformin
Kronikβ-hücreazalması
Plasma glukozu
Akutβ-hücre
disfonksiyonu
İnkretin BT İnkretin BT
TZD= thiazolidinedione; T2DM= type 2 diabetes mellitus
Adapted from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40
İNSÜLİN ENDİKASYONLARI
• Klasik tip 1 DM ta
• Hiperglisemik acillerde(DKA,HHD)
• Bazı tip 2 DM hastalarında
• Diyet ile kontrol altına alınamayan GDM olgularında
TİP 2 DİYABETTE İNSÜLİN ENDİKASYONLARI
• OAD ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması
• Aşırı kilo kaybı
• Ağır hiperglisemik semptomlar
• Akut miyokard enfarktüsü
• Akut ateşli,sistemik hastalıklar
• Diyabetik aciller
• Major cerrahi operasyonlar
• Gebelik ve laktasyon
• Böbrek ve karaciğer yetersizliği
İNSÜLİN DOZU
• TİP 1 DM :0.5-1.0 IU/kg/gün
• TİP 2 DM 0.3-1.5 IU/kg/gün
• Bazal bolus insülin rejimlerinde günlük gereksinimin yaklaşık yarısı (%40-60) bazal,geri kalan yarısı (%40-60) ise bolus olarak uygulanır.
• Bazal insülin desteği için 0.1-0.2 IU/kg/gün insülin başlanabilir.
İnsülinlerin etki başlama ve devam süresi
Hızlı ve çok kısa etkililer İnsülin analogları
Lispro-B28 prolin
B29 lizinAspart B28 prolin
yerine aspartik asit
Etki başlama-5-15 dak
Zirve etki-1-2 saat
Etki süresi-3-4 saat
Kısa etkili-Regular insülin (R)Etki başlama-15-30 dakikaZirve etki-1-3 saatEtki süresi-5-7 saat
Karışım insülinlerR/NPH-70/30L/NPL-75/25-50/50-25/75
ASP/NPY 30/70
Etki başlama-30-60 dakZirve etki ikiliEtki süresi-10-16 saat
İnsülinlerin Etki başlama ve devam süresi
Orta etkili
NPH (Nötral protamin hagedorn-Isophane)
Etki başlama 2-4 saat
Zirve etki 6-10 saat
Etki süresi 18-24 saat
Lente (çinkolu)
Uzun etkili
Ultralente
Etki başlama 4-5 saat
Zirve etki 8-14 saat
Etki süresi 25-36 saat
Glargine (Analog)
B zinciri C terminali ucuna 2
argının eklenmiş
A21 asparagin glisin
Etki başlama 1-2 saat
Zirve etki yok
Etki süresi > 24 saat
Detemir (Analog)
B 29 lizin yan zinciri + C 14 SYA
Türkiye piyasasındaki insülinler
Hızlı ve çok kısa etkili insülin analogları Humalog –(Lispro) F.K. Novorapid (Aspart) F.K.
Kısa etkili Humulin R (F-K) Actrapid (F-K)
Orta etkili Humulin N (F-K) İnsultart (F-K)
Karışım Humulin M 30-20 (F-K) Humalog mix 25 (F-K) Mixtard 10-20-30-40-50 K F 30 Novomix 30 (K)
Uzun etkili Lantus (K)
KK AYAYÖYÖY YY
İnsü
linin
Etk
isi
İnsü
linin
Etk
isi
Bolus Bolus İİnsnsüülinlin
BaBazzal al İİnsnsüülinlin
Endojen İnsülinEndojen İnsülin
Uygulama ZamanıUygulama Zamanı
Fizyolojik İnsülin Salınımı
Bolli et al Diabetologia 1999Bolli et al Diabetologia 1999
KK AYAYÖYÖY YY KK
Regüler insülinNPH insülin
Endojen insülin
Uygulama ZamanıUygulama Zamanı
Analog olmayan insülinler: NPH + Kİ
Bolli et al Diabetologia 1999Bolli et al Diabetologia 1999
Çeşitli insülin tiplerine ait etki sürelerinin (saat) karşılaştırılması
Etkinin Başlamas
ıZirve Etki
Etki
Süresi
Çok Kısa etkiliLispro(Novorapid®,Humalog®)Kısa etkiliKristalize (Actrapid®)Orta etkiliNPH (Insulotard®)LenteUzun etkiliUltralenteGlargine (Lantus ®)
<0.25
0.5-1.0
2-43-4
3-54
0.5-1.5
2-3
6-106-12
10-16—
3-4
3-8
10-1612-18
18-2024
Hb A1c (glikozillenmiş hemoglobin)
• Son 2-3 aydaki glükoz düzeylerinin ortalamasını gösteren iyi bir kontrol kriteridir (bu süre eritrosit ömrü ile ilgilidir).
• Normal kişilerde Hb A1c %4.5-6.0 arasında değişir.
• %10'nun üzerindeki değerler çok kötü kontrolü gösterir.
Gestasyonel diyabet
• Gebeliklerin %20’sinde olur.
• Marjinal insülin direnci başlamış kadınlarda gebeliğin diyabetojenik özelliği nedeni ile ortaya çıkar.
• Doğumdan sonra normale döner. Gestasyonel diyabet eğer tedbir alınmazsa,daha sonraki yıllarda genellikle Tip II diyabete dönüşür.
Oral Antidiyabetikler
Etki tarzı Yan etkisi Sulfonilure
Biguanid
Tiazolidinedion
Alpha-glükozidaz inhibitörü (Akarboz ve miglitol)
İnsulin sekratogogu
Glukoneogenez inhibisyonu
Insulin sensitivitesini artırır
Karbonhidratların emilimini geciktirir
Hipoglisemi, kilo artışı, hiperinsulinemi
Gastrointestinal
Sıvı tutulması, ödem, anemi, transaminaz yüksekliği
Gastrointestinal
Beslenme• Çocuklarda verilecek kalori 1000 kcal + (yaşx100)
olarak hesaplanır. Erişkinde 2500-3500kcal arasında verilir.
• Kalori dağılımı %50 karbohidrat, %30-35 lipid ve %15-20 protein olacak şekilde ayarlanır.
• Glisemik endeksi (yükü) yüksek olan bütün gıdalar (çay şekeri, meyve suları, un, ekmek, reçel, bal, gazoz, kola, tatlı meyveler vb) tümü ile diyetten çıkarılır.
• Tatlandırıcılar (früktoz, aspartam, sakarin, sukraloz) yan etkileri nedeni ile kullanılmamalıdırlar.
Egzersiz
• Egzersizler insülin reseptör sayısını ve dolayısıyla glükozun periferik kullanımını arttırır ve kan şekerini insülinden bağımsız olarak düşürürler.
• Bu nedenle diyabetli hastaların egzersiz yapmaları ve her türlü oyuna ve spor faaliyetlerine girmesi teşvik edilmelidir.
• Egzersiz sırasında ya da sonrasında enjeksiyon bölgesinden insülinin dolaşıma geçmesi artar ve hipoglisemi gelişebilir.
Akut Komplikasyonlar
• Hipoglisemi: Başlıca hipoglisemi nedenleri, insülinin fazla kullanılması, beslenme hataları ve egzersizlerdir.
• Smogy fenomeni: (Hipogliseminin oluşturduğu hiperglisemi). Akşam yatmadan önce verilen insülin etkisini gece yarısı gösterir ve hipoglisemiye neden olur. Hipogliseminin kompanse edilmesi ile kan şekeri yükselir.
• Şafak fenomeni: Hasta akşam insülinini eksik almıştır. Bu nedenle sabah bakılan kan şekeri yüksektir.
Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 0-12 saat
Miktar
Hız/Cins
Dekstroz
Potasyum
Bikarbonat
İnsülin
Defisit+ idame sıvısının 1/4'ü İV
Eşit hız (% 0.9 NaCl)
Glükoz düzeyleri 300 mg/dL'nin altına inince eklenecek
30-40 mEq/L
pH > 7.0 ise verilmez
0.1 ü/kg/ saat İM ya da İV (devamlı)Kan glükozu <300 mg/dL: 0.05 Ü/kg/saat IM ya da 0.25Ü/kg/6 saat (derialtı)
Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 12-48 saat
Miktar
Cins
Potasyum
Bikarbonat
İnsülin
Defisit+ idame sıvısının 3/4'ü.
%0.45 NaCl + %5 Dekstroz
30-40 mEq/L
-
0.25Ü/kg/6 saat (derialtı)
Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Koma (HHNK)
• Aşırı hiperglisemi (genellikle >1000 mg/dL)
• Ağır dehidratasyon,
• Hiperosmalarite (>320 mOsm/kg, N: 280 mOsm/kg)
• Bilinç kaybı
• Ketonemi minimal ya da yoktur (lipolizde azalma ?).
• Tip II diyabetin nadir görülen bir komplikasyonudur.
• Mortalite oranı %50’nin üzerindedir.
Diyabetin Kronik (geç) Komplikasyonları
• Retinopati: Diyabet iyi kontrol edilmez ise maküler ödem, proliferatif retinopati ve retina ayrılması nedeni ile körlük gelişebilir.
• Göz dibi incelemeleri 6 ayda bir yapılmalıdır.
• Kataraktın nedeni relatif sorbitol dehidrogenaz yetersizliği nedeni ile aşırı sorbitol birikimidir.
• Glükoz (aldoz redüktaz) Sorbitol (sorbitol dehidrogenaz) Fruktoz.
Diyabetik Nefropati1. Hipertrofi evresi: Böbrekler büyük olup, bazal membran
kalındır. İdrar ile albümin atılmaz (normal albümin miktarı <15-30mg/ gün).
2. Sessiz dönem: Bazal membran kalındır. Arteriyel tansiyon normaldir. GFR artmıştır. Efor sırasında mikroalbuminüri (15-300mg/gün) görülebilir.
3. Mikroalbüminürik dönem: Efor sırasında arteriyel tansiyon artar. Efor olmaksızın da mikroalbuminüri olur.
4. Aşikar nefropati: Patolojik olarak papiller nekroz ve diffuz glomerüloskleroz görülür. Nodüler interkapiller glomerüloskleroz (Kimmelsteil-Wilson sendromu) diyabet için karakteristiktir. Arteriyel tansiyon yüksektir. Makroalbüminüri (>300 mg/gün) mevcuttur. GFR düşüktür.
5. Üremik dönem: GFR’de ilerleyici azalma son dönem böbrek hastalığının habercisidir.
Diyabetik Nöropati
• Periferik nöropati: Periferik nöropatiye en çok neden olan hastalık diyabettir.
• Diyabetik nöropati genellikle distal, simetrik ve duyusaldır (karıncalanma, uyuşma, hiperestezi).
• Hastalık ilerledikçe motor nöropati ve fonksiyon kayıpları gelişir.
• Otonomik nöropati postüral hipotansiyon, terleme bozuklukları, empotans, mide boşalma zamanında uzama, kabızlık ve ishale yol açabilir.
Diğer komplikasyonlar• Ayak yaraları: Duyusal nöropati, travmanın, ayak
temizliği
• Hiperglisemi, dolaşım yetersizliği (duyusal nöropati ve vasküler bozukluklar) ve hücresel immünite bozuklukları nedeni ile diyabette enfeksiyon riski artmıştır.
• En çok deri enfeksiyonları, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, moniliasis (oral, vajinal) ve otitis eksterna (psödomonas) görülür.