DIVERTICULITIS

DIVERTICULITISMIP DAYSI BERINO PARDO

EPIDEMIOLOGIAEDAD :Diverticulosis: 20% en menores de 40 Aos. Diverticulitis: 60% en mayores de 40 aos. La DA afecta al 20% de la poblacin con diverticulosis. SEXO: La DA afecta ms a los pacientes varones en pacientes menores de 50 aos (V:M 1:0.66) al contrario de lo que sucede en mayores de 50 aos (V:M 1:1.67).LOCALIZACIN C. Izquierdo: 95% en Europa y EEUU. 35% afectacin de varios segmentos del colon. 7% Totalidad del colon.

La diverticulitis puede adoptar dos formas clnicas dependiendo del tamao de la perforacin y de la capacidad del organismo de contenerla y limitarla:4Clulas de CajalLey Laplace P= kT/RCambios estructurales:Mayor cantidad de elastinaCambios estructurales del colgeno.

reduccin en la ingesta de residuos celulsicos no absorbibles de la dieta; se cree que eso fue lo que motiv un enlentecimiento del trnsito colnico de la poblacin. Al no haber suficiente residuo celulsico, el contenido permanece demasiado tiempo en cada compartimiento, generando grandes presiones intracolnicas por aumento de los movimientos no propulsivos, con el consiguiente depsito de elastina y notable aumento del cross linking de colgeno en la pared del rgano, provocando lo que se conoce como miocosis: cambios morfolgicos del colon con hipertrofia de la pared muscular y reemplazo por tejido fibroso, acortamiento de las tenias del colon y plegamiento de la mucosa que enlentece ms el trnsito. El aumento creciente de la presin en los segmentos estancos del colon y la miocosis provocan herniaciones de la mucosa o divertculos mucosos a travs de la zona dbil del msculo liso circular a nivel de la entrada de los vasos, y es por eso que se localizan en esa zona. 5Dolor abdominal FIIDiarrea o estreimientoAnorexiaNuseasVmitosSangrado (5-10%)Cambios en el hbito intestinalDisuria y polaquiuriaFiebre (57%)Datos de irritacin peritoneal

Leucocitosis (69 a 83%)6Se proponen varias clasificaciones evolutivas de la enfermedad:

Estadios descriptos por A. Sheth de la universidad de Yale en 2008, Fisiopatologa actual sobre la evolucin de la enfermedad. Estadio 0: miocosis sin divertculos Acortamiento de las tenias colnicas y el consiguiente fruncimiento de la mucosa subyacente que resulta en la disminucin de la luz colnica .

Asintomtico Estadio 1: enfermedad diverticular asintomtica 80% Formado los divertculos, con mayor frecuencia en el colon sigmoides debido a que, por su menor calibre, tiene mayores presiones luminales, pero en la mayora de los casos permanecen asintomticos .

Estadio 2: enfermedad diverticular sintomtica Varones jvenes con sobrepeso.2a: enfermedad diverticular sintomtica crnica Colitis Segmentaria Asociada a Divertculos 2b: diverticulitis primer episodio leve La diverticulitis es originada por una exacerbacin de la colitis asociada a los divertculos y/o por el mecanismo hipersptico en un divertculo, con motivo de la obstruccin del cuello que lo comunica con la luz del colon. Cuadro de abdomen agudo: dolor continuo, tumoracin dolorosa de tamao variable en la fosa ilaca izquierda, fiebreApendicitis a la izquierda 7Ecografa abdominal 2c: diverticulitis recurrente 25% .

75% de los casos se trata solamente de la inflamacin panparietal y eventualmente una microperforacin del divertculo limitada por la adhesin del mesocolon o del mesenterio vecinos que, en el peor de los casos, puede generar un flemn por una reaccin inflamatoria peridiverticular o un pequeo absceso pericolnico bloqueado en la zona de la microperforacin; y slo en el 25% de las diverticulitis, aparece una o ms complicaciones, de las cuales hablaremos especficamente en adelante. 10El tratamiento de la diverticulosis es principalmente sintomtico.

Dieta rica en fibra vegetal, suplementos de salvado y otros laxantes que aporten fibra (plntago ovata, psilium, etc) alivia el dolor abdominal, controla el ritmo defecatorio evitando la alternancia de ste y reduce la distensin abdominal.

Se restringen alimentos flatulentos y bebidas carbnicas se reduce la presin del colon.Los frmacos antiespasmdicos que actan de forma selectiva sobre la musculatura del colon: mebeverina, bromuro de otilonio o bromuro de pinaverio

Analgsicos (tipo pentazocina), reducen la presin dentro del colon.Estadio 3: diverticulitis complicada 3a: abscesos Pueden localizarse vecinos al colon donde se originaron, o a distancia por diseminacin hematgena: en la pelvis, el retroperitoneo o el hgado. Fiebre alta y leucocitosis persistentes a pesar del tratamiento antibitico; Hinchey.

Tratamiento con drenaje percutneo de las colecciones y soporte mdico con hidratacin parenteral y antibiticos Ciruga abierta o laparoscpica con reseccin del segmento de colon afectado, un adecuado lavado peritoneal y la derivacin fecal mediante la construccin de colostomas.

3b: plastrn obstructivo o forma seudotumoral Permeacin del contenido diverticular debido a macro o microperforaciones, se provocan adherencias viscerales, inflamacin de los tejidos laxos pericolnicos y de la propia pared del colon; lo que resulta en algn grado de oclusin de la luz. Reseccin quirrgica del sector afectado y su meso con la finalidad de tratar la obstruccin, considerando extenderla moderadamente si hay enfermedad diverticular evidente por encima o por debajo de la zona obstruida. Actualmente se prefiere una anastomosis trmino-terminal en el mismo acto quirrgico, previa limpieza mecnica preoperatoria o peroperatoria del colon. 1. Segundo episodio de diverticulitis aguda a pesar de la ingesta de fibra.2. Fstula.3. Estenosis.4. Despus del drenaje percutneo de absceso.5. Primer episodio de diverticulitis en un paciente joven.Reseccin electiva

3c: hemorragia digestiva baja El sangrado diverticular es la causa ms frecuente de hemorragias digestivas bajas en pacientes menores de 55 aos.3 -5% episodio de sangrado.

La miosis (elastosis con hipertrofia de la capa muscular lisa) provoca trastornos del retorno venoso desde la mucosa, en un principio sin obstculo para la irrigacin arterial, generando dilataciones de la microcirculacin mucosa denominadas angiodisplasias, que acentan an ms el peligro de sangrado y en ocasiones son la causa principal.

La arteriografa nos permite diagnosticar el sitio si el sangrado es superior a 0.5 ml/min

Tratamiento por inyeccin intraarterial de frmacos vasopresores (Vasopresina 0.2 a 0.4 U/min.) o embolizando selectivamente el vaso sangrante

Ante su fracaso se interviene el paciente haciendo una reseccin hemosttica de la zona identificada.

3d: fstulas a rganos vecinos Plastron peridiverticular puede dar lugar a una fstula colocutnea, coloentrica, colovaginal o ms frecuentemente colovesical, entre un divertcluo sigmoideo perforado y la cara posterior de la vejiga.

Se manifiesta con neumaturia e infecciones urinarias reiteradas.

Se diagnostica por imgenes mediante una radiografa de colon por enema en la que se tie la vejiga y en ocasiones se puede identificar la comunicacin. El tratamiento es la reseccin quirrgica de la fstula, 3E: perforacin en cavidad periotonenal Abdomen agudo inflamatorio acompaado de compromiso sptico severo

Se ha demostrado que la administracin temprana del esquema antibitico adecuado incide fuertemente en la resolucin de la peritonitis, ya sea purulenta o estercorcea, sin embargo, globalmente la peritonitis purulenta tiene una mortalidad del 6% y la peritonitis fecal un 35%.

Ampilcilina 2 gr c/6 hs + Gentamicina 2 mg/kg c/8 hs + Metronidazol 500 mg c/6 hs

Imipenem 500 mg c/6 hs

Piperacilina-Tazolbactam 4000/500 mg c/6 hs.

Ciruga de Hartmann:

Reseccin del sigmoides, cierre del mun rectal y creacin de una colostoma terminal.Tratamiento del cncer de recto. Se trata de un procedimiento en 2 tiempos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrndose el recto y realizndose una colostoma. La colostoma se cierra ms adelante (3 meses) con restauracin de la continuidad del intestino.

Colostoma transversa con drenaje

Procedimiento en tiempos (sin reseccin primaria) en el que inicialmente se hace la colostoma, seguida de reseccin del segmento patolgico, con posterior cierre de la colostoma. Este procedimiento se acompaa de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 529%

Reseccin con anastomosis primaria y estoma proximal: es un procedimiento modificado empleado de manera individualizada y facilita la ms fcil reversin de la colostoma por medio de una segunda operacin (en tiempos) menos invasiva. La anastomosis primaria es el procedimiento preferido en la mayora de los pacientes sometidos a una correcta preparacin del intestino, pero est contraindicada si la situacin del paciente es inestable, si tiene una peritonitis fecaloidea, si presenta una desnutricin severa o est inmunodeprimido.