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Farmacología de Diuréticos.TRANSCRIPT
CURSO DE FARMACOLOGIA
DIURETICOSNOVIEMBRE DEL 2010
DR CARLOS CASTILLO HENKEL
Las alteraciones hidroelectrolíticas son frecuentes e importantes y los diuréticos son útiles en su tratamiento
Diurético: agente que vol de orina
Natriurético: excreción renal de Na+ y consecuentemente de volumen
CONCEPTOS GENERALES
La mayoría son estructuralmente específicos (actúan sobre R) sobre cara luminal del túbulo
Secretados en túbulo proximal por mecanismo secretor de ácidos orgánicos
Competencia con AINES, antibióticos (penicilinas), etc.
CONCEPTOS GENERALES
Los diuréticos actúan:Sobre prot específicas de transporte
en túbulos renales reabsorcion de agua (osmóticos , ej
manitol, acción no dependiente de R)Inhibiendo enzimas Antagonizando receptores de
mineralocorticoidesSolo los inhibidores de anhidrasa
carbónica (acetazolamida) actúan proximalmente
CONCEPTOS GENERALES
En túbulo proximal (reabsorción del 65% de Na+) se intercambia Na+ (del bicarbonato) que entra a la cél, por H+ (intercambiador Na++/H+ o NHE3)
ATPasa (Na/K) impulsa al Na al intersticio
El H+ se combina en la luz con HCO3-
H2CO31 H2O+ CO2 entra a la cel2 H2CO3 HCO3
- (pasa al intersticio)+ H+ (disponible para intercambio por Na+
1,2Anhidrasa carbónica
Inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida)
Farmacocinética:Absorción rápida por vía oral. Efecto máximo a las 2 h y dura 12 h.
Se secreta en túbulo proximal y se elimina por orina
Inhibidores de anhidrasa carbónica
Glaucoma: El cuerpo ciliar secreta HCO3
- de sangre a humor acuoso. Los inhibidores de anhidrasa formación de humor acuoso tensión intraocular
Dorzolamida y brinzolamida efecto tópico en ojo.
Complemento en epilepsia (acidosis)
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos
Alcalinización de la orina: Favorece la eliminación de ácidos débiles (ac. Úrico, cistina [cistinuria])
Los efectos de acetazolamida se pierden (2-3 días) si no se administra HCO3
-.Alcalosis metabólica por uso excesivo de diuréticos en insuficiencia cardiaca (corrige alcalosis y diurésis sobrecarga volumétrica).
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos
Mal agudo de montaña: Ascenso rápido por arriba de los 3000 m mareos, debilidad, insomnio, cefalea, náuseas. En casos graves edema pulmonar o cerebral.
La formación de LCR por plexo coroides implica secreción de HCO3
-. La acetazolamida producción LCR pH de éste y de SNC ventilación y sintomas
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos
Acidosis metabólica hiperclorémica: Al HCO3
- corporal (se limita el efecto diurético a los 3 días pero no acidosis)
Cálculos renales por fosfaturia e hipercalciuria (además el medio alcalino en orina solubilidad del Ca2+)
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Toxicidad
Pérdida de K+: problema de diuréticos que actúan proximalmente reabsorción de Na+. Llega más Na+ al túbulo colector y se intercambia por K+
Efectos sobre SNC a dosis altas o insuficiencia renal. Somnolencia y parestesias
Hiperamoniemia y encafalopatia hepática en cirróticos. La alcalinización de orina conversión de NH4
+ en NH3 que se resorbe rápidamente
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Toxicidad
Furosemida, Ac etacrínico, bumetanida
La rama Ascedente gruesa del asa de Henle resorbe activamente NACl (25% del Na+ filtrado) y es casi impermeable al agua (contribuye a la hipertonicidad de la médula.
El sistema de transporte es un cotransportador NA+/K+/2Cl-, NKCC2 o NK2CL , que es inhibido por diuréticos de asa.
Diuréticos de Asa
El cotransportador mete K+ a la célula tubular que luego difunde retrogradam cuasando un potencial “luz positivo” que favorece la resorción paracelular de Mg2+ y Ca2+.
La inhibición del cotransporte excreción de NaCl y cationes divalentes
Son los más eficaces y su acción no se frena por aparición de acidosis (de hecho pueden pH)
Diuréticos de Asa
Farmacocinética: Absorción rápida por vía oral. Se eliminan por filtración y secreción (necesaria para su actividad)
Los AINES y probenecid pueden secreción
Sufren metabolismo parcial (no se sabe si son activos los metabolitos)
Duración 2-3 h (furosemida)
Diuréticos de Asa
resorción paracelular de Ca en Asa de Henle pero no causan hipocalcemia porque 1) absorción intestinal de Ca dependiente de vit D y 2) el Ca se resorbe activamente en túbulo contorneado distal
Parte del efecto de diuréticos de asa se relaciona con inducción de COX-2 PGH2 resorción de NaCl en segmento grueso ascendente de Henle
Diuréticos de Asa
Edema pulmonar agudo: Hipercalcemia aguda. Hiperpotasiemia: excreción de K+
Insuficiencia renal aguda: flujo de orina (no modifican la duración de l insuficiencia.
Poco benéficos si la insuficiencia es grave (TFG< 5 ml/min)
Diuréticos de Asa. USOS
Alcalosis metab hipopotasiemica: El de NaCl en el túbulo colector secreción de K+ e H+.
Ototoxicidad: hipoacusia relacionada con dosis, reversible. Más frec en isuf renal o + aminoglucósidos
Hipomagnesiemia
Diuréticos de Asa. Toxicidad
Hiperuricemia. Al competir por sistema de transporte de acidos ( secrec) y al volemia ( concentrac relativa en orina resorción)
Reacciones alérgicas. Erupciones cutáneas, eosinofilia y nefritis intersticial
Hipersensibilidad cruzada entre sulfonamídicos
Diuréticos de Asa. Toxicidad
En el túbulo contorneado distal se reabsorbe el 10% del Na filtrado por un cotransportador NaCl (NCC)sensible a tiazidas.
Las PGs participan en sus efectos y son inhibidas por AINES
Favorecen la resorción de Ca.
Diuréticos tiazídicos
HipertensiónInsuficiencia cardíacaNefrolitiasis por hipercalciuria ideopática
Diabetes insipida nefrógena
Diuréticos tiazídicos .Usos
Alcalosis metabólica hipopotasiémica
HiperuricemiaIntolerancia a carbohidratos. Hiperglicemia en diabéticos o pre. ( liberación de insulina y utilización tisular de glucosa)
Hiperlipidemia: 5-15% colesterol y LDL
Diuréticos tiazídicos. Toxicidad
1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal
Los diuréticos edema periférico o pulmonar.
2-Nefropatías e insuficiencia renal.
Diuréticos de Asa. USOS
1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal
Los diuréticos edema periférico o pulmonar.
2-Nefropatías e insuficiencia renal.
Diuréticos de Asa. USOS
1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal
Los diuréticos edema periférico o pulmonar.
2-Nefropatías e insuficiencia renal.
Diuréticos de Asa. USOS
La TA es el producto del GC y la RP. Los F la TA mediante efectos sobre la
RP, el GC o ambos. Los F T.A. por GC o RP. El GC
puede por fuerza de contracción del corazón o por presión de llenado ventricular (diuréticos o dilatadores de venas).
La de RP puede deberse a vasodilatación o sistemas reguladores.
A menudo se combinan F de mecanismo diferente para lograr control eficaz de la TA, minimizando los efectos adversos.
GENERALIDADES
1.- Diuréticos. vol sang pres llenado vent GC TA a)Tiazidas y similares. Hidroclorotiazida, clortalidona. Bloquean simportador de Na-Cl.
b)De asa. Furosemida, bumetanida, ác. Etacrínico.
c) Ahorradores de K. Amilorida, triamtereno, espironolactona.
CLASIFICACION DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
Los diuréticos tiazídicos aparecen en la década de los 50. Activos por vía oral. Poseen efecto antihipertensivo y la eficacia de otros antihipertensores.
Clase de antihipertensores que se utiliza con mayor frecuencia en USA.
Eficacia demostrada en diversos ensayos clínicos.
DIURETICOS
El mecanismo de acción antihipertensora no está totalmente establecido.
Al principio vol. extracel. y GC. por inhibir cotransportador Na-Cl renal.
A largo plazo el efecto se conserva por de RP. El GC vuelva a las cifras previas al trat. y el vol. extracel permanece un poco reducido.
DIURETICOS
Se ha postulado efecto dilatador directo sobre músculo liso vascular (abriendo canales de K) independiente de su efecto salurético.
La de Na puede ser más importante. En ausencia de riñón el F no la TA, la ingestión de sal o sol. salina pero no dextrano revierten el efecto antihipertensivo
La renina con tiazidas por la de Na
DIURETICOS
Dosis bajas como monoterapia (no en estadio 2 de hipert). La dosis máxima no debe exceder de 25 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona.
En combinación con un diurético ahorrador de K en terapia a largo plazo (amilorida).
Con dosis más altas no aumenta el efecto antihipertensivo pero si los adversos (cardiovasculares, muerte súbita).
REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS
EN HIPERTENSION
Cuando se requiere mayor de la TA que la alcanzada con 25 mg, se incorpora un 2do. F antihipertensivo.
Los inhibidores de la ECA y antagonistas de R AT1 pérdida de K por tiazidas (dato a considerar para seleccionar el 2do antihipertensivo).
En caso de hipertensión grave que no responde a 3 F, sí se pueden usar dosis más altas de tiazidas (50mg)
REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS
EN HIPERTENSION
La mayoría de los pacientes responderá con reducción de la TA en 2-4 semanas. La dosis no debe antes de ese tiempo.
El efecto antihipertensivo de las tiazidas es aditivo con otros antihipertensivos.
Los diuréticos minimizan la retención de sal y agua causada por vasodilatadores y algunos simpaticolíticos.
REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS
EN HIPERTENSION
Impotencia sexual. Frecuente. Gota. Debida a la hiperuricemia causada por
las tiazidas. Calambres musculares. K puede favorecer las arritmias
cardiacas, incluyendo fibrilación ventricular muerte súbita. Tambien puede dar lugar a taquicard vent polimórfica (torsades de pointes)
Aumentan LDL y hemoglobina glicosilada (cautela en su empleo como monoterapia en diabéticos hipertensos).
excreción renal de Ca hipercalcemia. Efecto útil en osteoporosis o hipercalciuria.
ADVERSOS DE LAS TIAZIDAS
Datos en pro y en contra de usar tiazidas como 1er paso y en monoterapia en hipertensión
En ancianos a dosis bajas buena respuesta
En diabéticos es preferible inhibidor ECA
Hipertrofia ventricular, inhibidor ECA.Renina normal o alta. Antagonistas de
angiotensina o bloqueadores β-adrenérgicos.
CUANDO SE USA TIAZIDA COMO ANTIHIPERTENSIVO?
Espironolactona. Antagonista de aldosterona. Efecto antihipertensivo con 100 mg. Particularmente útil en hiperuricemia, hipopotasemia e intolerancia a la glucosa.
Puede producir impotencia, ginecomastia e hipertrofia prostática benigna.
Triamtereno y amilorida.Duréticos de asa pueden ser útiles
cuando hay azotemia con severo edema asociado al uso de un vasodilatador como minoxidil.
OTROS DIURETICOS ANTIHIPERTENSIVOS.
Las tiazidas pueden potenciar arritmias por digitálicos o quinidina.
Las tiazidas depuración de Li toxicidad potencial.
Los AINES efecto antihipertensivo de diuréticos ( de PGs natriuréticas renales o vasodilatadoras)
Los AINES, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores β, aldosterona y pueden potenciar efectos hiperpotasémicos de ahorradores de K.
DIURETICOS. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
GRACIAS