edema y diuréticos
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Revisión edema y diureticosTRANSCRIPT
Edema y diuréticos
Jefferson a Pérez
Residente Medicina Interna
Universidad Nacional
Definición
• Oedema, οἴδημα oídēma Hinchazón blanda de una parte del cuerpo que cede a la presión y es ocasionada por la serosidad infiltrada en el tejido celular.
• Aumento clínicamente aparente del volumen del líquido intersticial.
http://dle.rae.es/?w=edema&m=form&o=hHarrison,s principles of internal medicine. 2012; 18: 2940-2961
Fisiopatología
Scott J, et al. National Kidney Foundation´s primer on kidney diseases- 6th ed. 2014
ACT: 50-60% del peso.
2/3 Intracerlular.40%
1/3 Extracelular20%
3/4 Intersticial.15%
1/4 Intra vascular5%
Causas
• ICC• Cirrosis• Síndrome Nefrótico y otras enfermedades
renales• Edema premenstrual y embarazo• Medicamentos: – Minoxidil, tiazolinedionas, BCC, AINES,
estrogenos,
Scallan JCapillary Fluid Exchange. Regulation, function and pathology. Morgan & Claypool Life Sciences. California. 2010
Scallan JCapillary Fluid Exchange. Regulation, function and pathology. Morgan & Claypool Life Sciences. California. 2010
Ecuación Starling
𝑸𝒇 =𝑲𝒇 [𝑷𝒄𝒉−𝑷𝒊𝒉 ]−𝑪𝒓𝒐 [𝑷𝒄𝒄−𝑷𝒊𝒄 ]
Scallan JCapillary Fluid Exchange. Regulation, function and pathology. Morgan & Claypool Life Sciences. California. 2010
Fisiopatología
Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:577-585
Sistema RAA
Harrison,s principles of internal medicine. 2012; 18: 2940-2961
Avendaño LH. Nefrología Clínica. 2nd Ed. Síndrome nefrótico fisiopatología y tratamiento general. Panamericana 2003
Teoría clásica
Hipo-albuminemia
↓∏cp Gradiente oncótico
↑Liquido intersticial
EdemaHipovolemia
Activación SRAA, SNA, ADH
Retención de Na y Agua
Mas Edema
Perdida rápida por barrera glomerular. Pobre síntesis hepática
DNT severa
Normalización de volemia a expensas
de edema intersticial
Avendaño LH. Nefrología Clínica. 2nd Ed. Síndrome nefrótico fisiopatología y tratamiento general. Panamericana 2003
Teoría Alternativa
DañoNefrona
↑ absorciónTubular de Na
Expansión Volumen LEC
Volumen plásmatico
Presión hidrostática
capilar
Edemas
Independiente de estado hemodinámico
Supresión SRAA
Resistencia PNA↑Na/K ATPasa
Túbulo colectorENaC
Nefrótico
• Resistencia a PNA:– ↑ actividad de la fosfodiesterasa– ↑ degradación GMPc.(2° mensajero)
• Na/K ATPasa en túbulos colectores corticales.
• ENaC de túbulo colector activada por plasmina (sensible a amilorida)
• Filtración de plasminógeno desde el glomerulo y trasformada en plasminógeno x urokinasa tubular.
Rondon-Berrios H. Nefrologia 2011;31:2:148-54
Nefrótico
• Hipoalbuminemia progresiva – Hay compensación con ↓ de ∏if por menor
filtración– No Edemas
• Hipoalbuminemia abrupta sin compensación– Gran gradiente oncótico trascapilar– Edemas
Burton R. Up to Date. Mechanism and treatment of edema in nephrotic syndrome.
Diuréticos
Generalidades
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica• Diuréticos de ASA• Diuréticos tiazídicos• Diuréticos ahorradores de potasio• Diuréticos osmóticos• Antagonistas de la ADH H20
Iones
Generalidades
• Antes de iniciar: evaluar volemia. • Urgencia: edema agudo de pulmón, HTA
por hipervolemia.• Restricción de Na+.• Secreción tubular alcanzan el blanco
molecular. • grado de unión a proteínas excepto los
osmóticos. • Natriuresis disminuye la volemia.
Richard J, et al. Comprehensive Clinical Nephrology. Edition 5. 2015
Indicaciones
• Modificación indirecta de otros iones
• Otras aplicaciones– HTA– Hipercalcemias– Diabetes insípida– Glaucoma– Intoxicaciones
• Acción en determinados segmentos de la nefrona
• Patrón característico de eliminación de agua y electrolitos
Túbulo proximal
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
• Reabsorción 2/3 del filtrado glomerular– Agua– Electrolitos NaCl,
NaHCO3– Glucosa– Aminoácidos
• Bombas iónicas• Proteínas de transporte– Cotransporte– Contratrasnporte
Katzung BG. Basic and Clínical Pharmacology. 10th Ed.2006
• Na+/H+ NHE3
• Anhidrasa Carbónica
• Na/HCO3 intersticio
Efecto neto:• Liquido tubular Isotónico
respecto a plasma
Túbulo proximal
Medicamentos
• Inh. Reabsorción Na
• Estimula mecanismo de reabsorción en otras partes de la nefrona.
• Aumenta absorción Na en asa Henle
• Aumenta tonicidad intersticial
• Aumenta efectos de ADH• Aumenta tono tubular
colector• Excreción neta de Na 5%
• Acetazolamida y diclorfenamida
• Inhibidor de la anhidrasa carbónica– Citoplasmática y
luminal
• Inh completa de NaHCO3
• Alcaliniza la orina• Acidosis metabólica
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Asa de Henle
• Modificadora de Osm del líquido tubular.
• Disposición en horquilla + vasos rectos.
• Cambios de permeabilidad a solutos y al agua en el segmento ascendente y descendente
• Reabsorción 25% de Na filtrado
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Asa de Henle
• Multiplicación de contracorriente– ↑Osm parénquima
medular– Paso de urea a luz
tubular ascendente
• Asa descendente– Perdida de agua por
osmosis– ↑Osm tubular
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Asa de Henle
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
• Asa ascendente– Absorción NaCL– Impermeabilidad H20– ↓ Osm
• Segmentos diluyentes
• Intersticio se hace hiperosmolar facilitando efectos de ADH en túbulo colector.
Diurético de ASA
Asa ascendente gruesa• Cotransportador
– Na– K– 2Cl
• Gradiente electroquímico de Na– Na/K ATPasa
Katzung BG. Basic and Clínical Pharmacology. 10th Ed.2006
Diurético de ASA
Katzung BG. Basic and Clínical Pharmacology. 10th Ed.2006
• Diuresis copiosa• Inh. Trasporte Na
– ↓Tonicidad intersticial– No absorción de agua en
túbulo colector (con ADH)– ↑Na túbulo colector– ↑Tonicidad tubular
• Eliminan > 15% de Na filtrado.
Indicaciones
Indicaciones
• Edema agudo de pulmón
• Otros estados edematosos
• Hipercalcemia aguda• Hipercalemia• Alteración renal aguda• Intoxicación por
fármacos
Reacciones Adversas
• Hipokalemia 30-35%• Alcalosis metabólica• Hipovolemia• Hipomagnesemia• Hiponatremia• Hiperuricemia 40%• Ototoxicidad
Katzung BG. Basic and Clínical Pharmacology. 10th Ed.2006
Nefrona distal
• Reabsorción 5-10% de Na filtrado
• Cotrasportador luminal Na/Cl
• Gradiente electroquímico– Na/KATPasa
• Paso de Cl al intersticio
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Nefrona distal
• Gran permeabilidad al Na
• (+) potencial de membrana celular
• (-)potencial luminal• Gradiente eléctrico
transmembrana– Secreción de K a la luz
tubular
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Nefrona distal
Receptores Aldosterona– Transcripción, síntesis– Distribución y actividad– Canales de Na+
• Mas ATP Na/K ATPasa
– Trans. Transepitelial NaCl– Secreción tubular K y H+
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Tiazidas
• Inh co-transportador Na/Cl
• No impacto en gradientes osmótico médulo-cortical.
• Eliminación 5-15% Na filtrado
Eficiencia moderada
Katzung BG. Basic and Clínical Pharmacology. 10th Ed.2006
Tiazidas
Indicaciones• Hipertensión Arterial• Falla Cardiaca• Síndromes edematosos• Nefrolitiasis por
hipercalciuria idiopática• Diabetes insípida
nefrogénica• Intoxicación por yoduros y
bromuros
Reacciones adversas
• Hipocalemia• Hiponatremia• Hipocloremia• Hipomagnesemia• Hiperuricemia (TP)• Hiperglucemia• Dislipidemia
Katzung BG. Basic and Clínical Pharmacology. 10th Ed.2006
Inhibidores de la aldosterona
• Espironolactona– Canrenona
• Inh. Competitiva y reversible
• Efectividad según impacto de aldosterona en síndrome edematoso.
• Excreción Na filtrado <5%
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Farmacocinética• Biodisponibilidad 90%• Inicio de acción 1 – 3 días• Ef max: 3 hrs• Unión a proteínas 90%• Canrenona 33% efecto
antialdosterona• Vida media 10 -22 hrs• Conjugación y eliminación
renal y biliar
Reacciones adversas• Hipercalemia (ERC)• Ginecomastia• Acidosis metabólica
Indicaciones• HTA• Hiperaldosteronismo 1°• Hipokalemia• Cirrosis - ascitis
Inhibidores de la aldosterona
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Amilorida
Inhibidores del transporte del NA• Triamtereno y amilorida.• Bloqueo de canales de Na
luminales.• Perdida de gradiente eléctrico
de potencial de membrana • No perdidas de K, y otros
cationes– H+, Ca+, Mg+
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Amilorida
Farmacocinética
• Biodisponibilidad mayor en triamtereno
• Unión a proteínas 50-55%• Metabolismo hepático y
eliminación renal• Amilorida excreción renal
sin metabolizar.
Reacciones adversas
• Hipercalemia (ERC, IECA, ARAII)
• Anemia megaloblástica
Indicaciones• Potenciar natriuresis y control
de presión arterial de otros diuréticos (asa y tiazidas)
• Contrarestar caliuresis
Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008
Túbulo colector
• Sensible y regulado por ADH– R- V2– Síntesis de acuaporinas
2
• Permeabilidad al H2O• Facilitado por gradiente
osmótico de intersticio– Generado por Henle
ascendente medular
• Células intercaladas– Absorben K– K/H ATPasa
VaptanosAntagonistas
ADH
Katzung BG. Basic and Clínical Pharmacology. 10th Ed.2006
Resistencia a los diuréticos
O’Brien JG. Am Fam Physician 2005;71:2111-7
Scott J, et al. National Kidney Foundation´s primer on kidney diseases- 6th ED- 2014.