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CURSO DE FARMACOLOGIA
DIURETICOSNOVIEMBRE DEL 2010
DR CARLOS CASTILLO HENKEL
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Las alteraciones hidroelectrolíticas son frecuentes e importantes y los diuréticos son útiles en su tratamiento
Diurético: agente que vol de orina
Natriurético: excreción renal de Na+ y consecuentemente de volumen
CONCEPTOS GENERALES
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La mayoría son estructuralmente específicos (actúan sobre R) sobre cara luminal del túbulo
Secretados en túbulo proximal por mecanismo secretor de ácidos orgánicos
Competencia con AINES, antibióticos (penicilinas), etc.
CONCEPTOS GENERALES
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Los diuréticos actúan:Sobre prot específicas de transporte
en túbulos renales reabsorcion de agua (osmóticos , ej
manitol, acción no dependiente de R)Inhibiendo enzimas Antagonizando receptores de
mineralocorticoidesSolo los inhibidores de anhidrasa
carbónica (acetazolamida) actúan proximalmente
CONCEPTOS GENERALES
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En túbulo proximal (reabsorción del 65% de Na+) se intercambia Na+ (del bicarbonato) que entra a la cél, por H+ (intercambiador Na++/H+ o NHE3)
ATPasa (Na/K) impulsa al Na al intersticio
El H+ se combina en la luz con HCO3-
H2CO31 H2O+ CO2 entra a la cel2 H2CO3 HCO3
- (pasa al intersticio)+ H+ (disponible para intercambio por Na+
1,2Anhidrasa carbónica
Inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida)
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Farmacocinética:Absorción rápida por vía oral. Efecto máximo a las 2 h y dura 12 h.
Se secreta en túbulo proximal y se elimina por orina
Inhibidores de anhidrasa carbónica
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Glaucoma: El cuerpo ciliar secreta HCO3
- de sangre a humor acuoso. Los inhibidores de anhidrasa formación de humor acuoso tensión intraocular
Dorzolamida y brinzolamida efecto tópico en ojo.
Complemento en epilepsia (acidosis)
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos
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Alcalinización de la orina: Favorece la eliminación de ácidos débiles (ac. Úrico, cistina [cistinuria])
Los efectos de acetazolamida se pierden (2-3 días) si no se administra HCO3
-.Alcalosis metabólica por uso excesivo de diuréticos en insuficiencia cardiaca (corrige alcalosis y diurésis sobrecarga volumétrica).
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos
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Mal agudo de montaña: Ascenso rápido por arriba de los 3000 m mareos, debilidad, insomnio, cefalea, náuseas. En casos graves edema pulmonar o cerebral.
La formación de LCR por plexo coroides implica secreción de HCO3
-. La acetazolamida producción LCR pH de éste y de SNC ventilación y sintomas
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Usos
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Acidosis metabólica hiperclorémica: Al HCO3
- corporal (se limita el efecto diurético a los 3 días pero no acidosis)
Cálculos renales por fosfaturia e hipercalciuria (además el medio alcalino en orina solubilidad del Ca2+)
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Toxicidad
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Pérdida de K+: problema de diuréticos que actúan proximalmente reabsorción de Na+. Llega más Na+ al túbulo colector y se intercambia por K+
Efectos sobre SNC a dosis altas o insuficiencia renal. Somnolencia y parestesias
Hiperamoniemia y encafalopatia hepática en cirróticos. La alcalinización de orina conversión de NH4
+ en NH3 que se resorbe rápidamente
Inhibidores de anhidrasa carbónica. Toxicidad
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Furosemida, Ac etacrínico, bumetanida
La rama Ascedente gruesa del asa de Henle resorbe activamente NACl (25% del Na+ filtrado) y es casi impermeable al agua (contribuye a la hipertonicidad de la médula.
El sistema de transporte es un cotransportador NA+/K+/2Cl-, NKCC2 o NK2CL , que es inhibido por diuréticos de asa.
Diuréticos de Asa
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El cotransportador mete K+ a la célula tubular que luego difunde retrogradam cuasando un potencial “luz positivo” que favorece la resorción paracelular de Mg2+ y Ca2+.
La inhibición del cotransporte excreción de NaCl y cationes divalentes
Son los más eficaces y su acción no se frena por aparición de acidosis (de hecho pueden pH)
Diuréticos de Asa
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Farmacocinética: Absorción rápida por vía oral. Se eliminan por filtración y secreción (necesaria para su actividad)
Los AINES y probenecid pueden secreción
Sufren metabolismo parcial (no se sabe si son activos los metabolitos)
Duración 2-3 h (furosemida)
Diuréticos de Asa
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resorción paracelular de Ca en Asa de Henle pero no causan hipocalcemia porque 1) absorción intestinal de Ca dependiente de vit D y 2) el Ca se resorbe activamente en túbulo contorneado distal
Parte del efecto de diuréticos de asa se relaciona con inducción de COX-2 PGH2 resorción de NaCl en segmento grueso ascendente de Henle
Diuréticos de Asa
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Edema pulmonar agudo: Hipercalcemia aguda. Hiperpotasiemia: excreción de K+
Insuficiencia renal aguda: flujo de orina (no modifican la duración de l insuficiencia.
Poco benéficos si la insuficiencia es grave (TFG< 5 ml/min)
Diuréticos de Asa. USOS
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Alcalosis metab hipopotasiemica: El de NaCl en el túbulo colector secreción de K+ e H+.
Ototoxicidad: hipoacusia relacionada con dosis, reversible. Más frec en isuf renal o + aminoglucósidos
Hipomagnesiemia
Diuréticos de Asa. Toxicidad
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Hiperuricemia. Al competir por sistema de transporte de acidos ( secrec) y al volemia ( concentrac relativa en orina resorción)
Reacciones alérgicas. Erupciones cutáneas, eosinofilia y nefritis intersticial
Hipersensibilidad cruzada entre sulfonamídicos
Diuréticos de Asa. Toxicidad
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En el túbulo contorneado distal se reabsorbe el 10% del Na filtrado por un cotransportador NaCl (NCC)sensible a tiazidas.
Las PGs participan en sus efectos y son inhibidas por AINES
Favorecen la resorción de Ca.
Diuréticos tiazídicos
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HipertensiónInsuficiencia cardíacaNefrolitiasis por hipercalciuria ideopática
Diabetes insipida nefrógena
Diuréticos tiazídicos .Usos
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Alcalosis metabólica hipopotasiémica
HiperuricemiaIntolerancia a carbohidratos. Hiperglicemia en diabéticos o pre. ( liberación de insulina y utilización tisular de glucosa)
Hiperlipidemia: 5-15% colesterol y LDL
Diuréticos tiazídicos. Toxicidad
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1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal
Los diuréticos edema periférico o pulmonar.
2-Nefropatías e insuficiencia renal.
Diuréticos de Asa. USOS
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1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal
Los diuréticos edema periférico o pulmonar.
2-Nefropatías e insuficiencia renal.
Diuréticos de Asa. USOS
![Page 25: Diuréticos.ppt](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062517/55cf9b63550346d033a5ddd8/html5/thumbnails/25.jpg)
1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal
Los diuréticos edema periférico o pulmonar.
2-Nefropatías e insuficiencia renal.
Diuréticos de Asa. USOS
![Page 26: Diuréticos.ppt](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062517/55cf9b63550346d033a5ddd8/html5/thumbnails/26.jpg)
La TA es el producto del GC y la RP. Los F la TA mediante efectos sobre la
RP, el GC o ambos. Los F T.A. por GC o RP. El GC
puede por fuerza de contracción del corazón o por presión de llenado ventricular (diuréticos o dilatadores de venas).
La de RP puede deberse a vasodilatación o sistemas reguladores.
A menudo se combinan F de mecanismo diferente para lograr control eficaz de la TA, minimizando los efectos adversos.
GENERALIDADES
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1.- Diuréticos. vol sang pres llenado vent GC TA a)Tiazidas y similares. Hidroclorotiazida, clortalidona. Bloquean simportador de Na-Cl.
b)De asa. Furosemida, bumetanida, ác. Etacrínico.
c) Ahorradores de K. Amilorida, triamtereno, espironolactona.
CLASIFICACION DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
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Los diuréticos tiazídicos aparecen en la década de los 50. Activos por vía oral. Poseen efecto antihipertensivo y la eficacia de otros antihipertensores.
Clase de antihipertensores que se utiliza con mayor frecuencia en USA.
Eficacia demostrada en diversos ensayos clínicos.
DIURETICOS
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El mecanismo de acción antihipertensora no está totalmente establecido.
Al principio vol. extracel. y GC. por inhibir cotransportador Na-Cl renal.
A largo plazo el efecto se conserva por de RP. El GC vuelva a las cifras previas al trat. y el vol. extracel permanece un poco reducido.
DIURETICOS
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Se ha postulado efecto dilatador directo sobre músculo liso vascular (abriendo canales de K) independiente de su efecto salurético.
La de Na puede ser más importante. En ausencia de riñón el F no la TA, la ingestión de sal o sol. salina pero no dextrano revierten el efecto antihipertensivo
La renina con tiazidas por la de Na
DIURETICOS
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Dosis bajas como monoterapia (no en estadio 2 de hipert). La dosis máxima no debe exceder de 25 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona.
En combinación con un diurético ahorrador de K en terapia a largo plazo (amilorida).
Con dosis más altas no aumenta el efecto antihipertensivo pero si los adversos (cardiovasculares, muerte súbita).
REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS
EN HIPERTENSION
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Cuando se requiere mayor de la TA que la alcanzada con 25 mg, se incorpora un 2do. F antihipertensivo.
Los inhibidores de la ECA y antagonistas de R AT1 pérdida de K por tiazidas (dato a considerar para seleccionar el 2do antihipertensivo).
En caso de hipertensión grave que no responde a 3 F, sí se pueden usar dosis más altas de tiazidas (50mg)
REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS
EN HIPERTENSION
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La mayoría de los pacientes responderá con reducción de la TA en 2-4 semanas. La dosis no debe antes de ese tiempo.
El efecto antihipertensivo de las tiazidas es aditivo con otros antihipertensivos.
Los diuréticos minimizan la retención de sal y agua causada por vasodilatadores y algunos simpaticolíticos.
REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS
EN HIPERTENSION
![Page 34: Diuréticos.ppt](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062517/55cf9b63550346d033a5ddd8/html5/thumbnails/34.jpg)
Impotencia sexual. Frecuente. Gota. Debida a la hiperuricemia causada por
las tiazidas. Calambres musculares. K puede favorecer las arritmias
cardiacas, incluyendo fibrilación ventricular muerte súbita. Tambien puede dar lugar a taquicard vent polimórfica (torsades de pointes)
Aumentan LDL y hemoglobina glicosilada (cautela en su empleo como monoterapia en diabéticos hipertensos).
excreción renal de Ca hipercalcemia. Efecto útil en osteoporosis o hipercalciuria.
ADVERSOS DE LAS TIAZIDAS
![Page 35: Diuréticos.ppt](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062517/55cf9b63550346d033a5ddd8/html5/thumbnails/35.jpg)
Datos en pro y en contra de usar tiazidas como 1er paso y en monoterapia en hipertensión
En ancianos a dosis bajas buena respuesta
En diabéticos es preferible inhibidor ECA
Hipertrofia ventricular, inhibidor ECA.Renina normal o alta. Antagonistas de
angiotensina o bloqueadores β-adrenérgicos.
CUANDO SE USA TIAZIDA COMO ANTIHIPERTENSIVO?
![Page 36: Diuréticos.ppt](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062517/55cf9b63550346d033a5ddd8/html5/thumbnails/36.jpg)
Espironolactona. Antagonista de aldosterona. Efecto antihipertensivo con 100 mg. Particularmente útil en hiperuricemia, hipopotasemia e intolerancia a la glucosa.
Puede producir impotencia, ginecomastia e hipertrofia prostática benigna.
Triamtereno y amilorida.Duréticos de asa pueden ser útiles
cuando hay azotemia con severo edema asociado al uso de un vasodilatador como minoxidil.
OTROS DIURETICOS ANTIHIPERTENSIVOS.
![Page 37: Diuréticos.ppt](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062517/55cf9b63550346d033a5ddd8/html5/thumbnails/37.jpg)
Las tiazidas pueden potenciar arritmias por digitálicos o quinidina.
Las tiazidas depuración de Li toxicidad potencial.
Los AINES efecto antihipertensivo de diuréticos ( de PGs natriuréticas renales o vasodilatadoras)
Los AINES, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores β, aldosterona y pueden potenciar efectos hiperpotasémicos de ahorradores de K.
DIURETICOS. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
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GRACIAS