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DRA. MARY VINOCOUR

ENDOCRINÓLOGA

www. [email protected]

www.ampmd.com

Dislipidemias

Estructura de las Lipoproteínas

Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.Rader DJ. Am J Cardiol 1999;83:22F-24F.

Núcleo hidrofóbicocon triglicéridosy esteres de colesterol

Apo B 100

Monocapa superficial de fosfolípidos3-9% y colesterol libre

Apo B48

Apo C II -CIIIApo E

Apo A-I,AII

Lipoproteinas en plasma humano

Lipoproteina Lipidos

predominantes

Apolipoproteina en

orden de importancia

cuantitativa

HDL alta densidad Esteres colesterol A-I, A-II, C,E,D.

LDL baja densidad Esteres colesterol B-100,B-74, B-26

IDL intermedia Esteres colesterol,

TG

B-100, algunas C y

E.

VLDL muy baja Trigliceridos B-100, C, E.

Quilomicrones Trigliceridos B-48, C, E, A-I, A-II,

A-IV,

Lp (a) Esteres colesterol B-100,Lp (a).

Lipoproteínas

Acetil-CoA

Ácido Mevalónico

HMG-CoA

HMG-CoAreductasa

Farnesil pirofosfato

Esqualeno

Isopentenil pirofosfato

DolicolColesterolUbiquinoma

Formación de colesterol a nivel hepático

preßHDL

HDL2

LDL VLDL

apoA-1

sintesis

CETPInfusión de

apoA.-1Infusion de

apoA-Vfosolipid

Complexes LUVs

ColesterolColesterol

fosfolípidos

Más regulación

de ABCA 1 por

RXR agonistas

apoA-1, RaRyRXR

Más regulación

de ABCG 1/ABCG4 por

RXR agonistas

PPARy agonistas

apoA-1

HDL2

HDL2

Apo A-1

Apo A-1

Apo A-1

Metabolismo lipídico en la resistencia a la insulina.

Lipoprotein lipasa

LDLI-II

FFA

CETPLP hepática

HDL-2 HDL-3

Resistensia Insulina

Lipogénesis

ApoB

LP hepática

APO A1PCR

PA1

Fibrinógeno

VLDL1APOCIII

LDLIII_IV

SRB1Acetyl CoA Cyl CoA

DAG DAGT2TG

ApoA

VCAM-1

MCP-1

LDL-C pequeñas y densasson más aterogénicas

Diabetes

LDL

Nivel “Normal” LDL-C, sin embargo:Nivel “Normal” LDL-C

No diabetes

LDL

Número de partículas de LDL

Concentración de Apo B

Menor

Riesgo coronario

Mayor

LDL pequeñas y densas con más Apo B

Adaptado de Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et

al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.

apo B

LDL-C

1. Afinidad reducida por el receptor LDL 2. Oxidación acelerada

2

2

2 2

2

2

23. Penetración endotelial fácil

Radical oxidanteLDL pequeña y densa

Luz vascular

Receptor

LDL

Endotelio

Pared

vascular

5. Tomadas por los macrófagos para

convertirse en células espumosa

4. Vida prolongada dentro de

la pared del vaso

LDL pequeña y densa , y

aterogenicidad

Formación de la placa AteroscleróticaLDL-IDL-VLDL

Macrófago

célula músculo liso

Célula espumosa

LDL

Oxidación LDL

Radicales

libres

LDL

Monocitos

Adesión y migración celular

Célula endotelial Inflamación

Endotelio

daño/disfunción

Citoquinas

Prostaglandinas

Leucotrienos

Dislipidemia como FRCV

• La Lipoproteína meta en la reducción de ECV es el LDL col ( los estudios de intervención han demostrado reducción de morbi-mortalidad CV y mortalidad total) Cada aumento de 1mg/dL en col LDL se aumenta el riesgo de enfermedad coronaria en 1%.

• Por cada aumento de 1 mg/dL en HDL disminuye la E CV en 3%.

• Los Triglicéridos son un factor de riesgo independiente para ECV, se asocian a reducción HDL y a formación de LDL pequeñas y densas.

• Si los triglicéridos son ≥ 200 mg/dl se calcula el col no HDL, cómo meta secundaria.

Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001.http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

Estatinas reducción de LDL y morbi-mortalidad CV: relación logarítmica lineal

0

30

C-LDL (mg/dl)

Even

tos

de

CC

(%

)

30 50 110 170 210

Presentación de estudios independientes, no comparativos con diferentes poblaciones de pacientes.

Adaptado de O’Keefe JH Jr. J Am Coll Cardiol 2004;43(11):2142–2146.

25

20

15

10

5

130

Inicio

Punto final del estudio

% de reducción en los eventos de CC

90 150 190

Estudio 4S

(Simva)

70

Estudio HPS

(Simva)

EstudioPROVE IT(Atorv/Prava)

Por cada 30 mg/ dl de cambio en el LDL –C el RR para enf. Coronaria se cambia en un 30%.

Reducción mortalidad cardiovascular 19%Reducción mortalidad total 12 %

Riesgo Cardiovascular Residual en el Grupo Tratado con Estatinas

1Lancet 1994;344:1383-9; 2NEJM 1995;333:1301-7; 3Circulation 1999;99:216-23;

4JAMA 1998;279:1615-22; 5NEJM 1998;33:1349-57; 6Lancet 2002;360:7-22;

7Lancet 2002;360:1623-30; 8JAMA 2002;288:2998-3007;

9Lancet 2003;361:1149-58

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100R

iesg

o d

e u

n e

ven

to p

rim

ari

o (

%)

Evento no eliminado %

Reducción del riesgo %

HDL

TRIGLIC.

Col no HDL

LDL

PEQ.DENSAS

ENVEJECIM.

OTRAS

Partículas de lipoproteínas aterogénicas …..

Medición de Col no HDL con TG › 200 mg/dl o de apo B

IDL=lipoproteínas de densidad intermieda; VLDL=lipoproteínas de muy baja densidad.

1. Rader DJ y cols. In: Kasper DL y cols. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill; 2005:2286–2298; 2. Chahil TJ y cols.

Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35:491–510, vii-viii; 3. Garber DW y cols. In: Grundy SM. Atlas of Atherosclerosis. Risk Factors & Treatment. 4th

ed. Current Medicine; 2005:33–51.

1.20

1.10

1.06

1.02

1.006

Den

sid

ad

, g

/ml

0.95

HDL2

HDL3

LDL

Lp(a)

Remanentes

de quilomicrones

VLDL Quilomicrón

5 10 20 40 60 1,00080

Diámetro, mm

IDL

Colesterol no HDL = Col – HDL-colColesterol no HDL = LDL+IDL+VLDL

El aumento del col no HDL refleja la Dislipidemia Aterogénica: Hipertrigliceridemia, LDL pequeñas y densas y HDL bajo…la vemos en estados de Resistencia a la Insulina…

Valores No-HDL-C, sobre apo B

No requiere muestra en ayunas

No requiere ningún costo adicional y puede calcularse en segundos

Se puede rastrear fácilmente el historial del paciente en forma retrospectiva

El nivel óptimo es 30 mg/dL por arriba del LDL-C objetivo

<130 mg/dL (<100 mg/dL en pacientes con riesgo muy alto)

JACC vol.58,N5,July 26 ,2011: 457.63

Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines

Mayo 2001Update: Noviembre 2004

CONCENSOS PARA EL MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS

Guías para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias para el primer

nivel de atención 2004

Guías ACC: 2010Guias ESC/EAS: 2011Guías Endocrine Society 2012

MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA

• Tamizaje

• Estratificación del riesgo

• Clasificación

• Tratamiento

Perfil lipídico

Colesterol total.

Triglicéridos.

HDL-colesterol.

LDL-colesterol. Se calcula mediante la fórmula de Friedewald. No es válida si los triglicéridos son ≥ 400 mg/dl.

Recordar que el colesterol total puede salir alto en base del col HDL.

Fuente: Guías para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias en el primer

nivel de atención. CCSS. 2004.

•Ayuno 10 a 12 horas

•No licor 24 horas antes

TAMIZAJE

Paciente sin factores de riesgo cardiovascular es normal:

Colesterol total <200 mg/dlTriglicéridos<150 mg/dl

HDL >40 mg/dlLDL<160 mg/dl

Control cada5 años

Perfil lipídico en niños, tamizaje en DM.

MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA

• Tamizaje

• Estratificación del riesgo

• Clasificación

• Tratamiento

Estratificación del riesgo coronarioObjetivos

1. Determinar el nivel del LDL-col

deseable, que es el blanco primario en

el tratamiento de las dislipidemias.

2. Conocer el riesgo de un evento

cardiovascular a 10 años.

3. Determinar la urgencia en el inicio del

tratamiento farmacológico.

Fuente: Guías para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias en el primer nivel de atención. CCSS. 2004.

TRES CATEGORIAS DE RIESGO

• Bajo riesgo: pacientes con 0-1 factor de riesgo,menos de 10 de 100 pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10 años.

• Moderado riesgo: pacientes con más de un factor de riesgo, entre 10 y 20 de 100 pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10 años.

• Alto riesgo: pacientes con enf. Coronaria ,diabeticos o multiples factores de riesgo,mas de 20 de 100 pacientes van a tener un evento coronario a 10 años.

• Fumado

• Hipertensión (PA 140/90 mmHg o con tratamiento antihipertensivo)

• HDL colesterol bajo (<40 mg/dL)†

• Historia prematura de EAC

– EAC en parientes masculinos de primer grado <55 años

– EAC en parientes femeninos de primer grado <65 años

• Edad (hombres 45 años; mujeres 55 años)

† HDL colesterol 60 mg/dL cuenta como un factor de riesgo “negativo”; su

presencia resta un factor de riesgo del conteo total.

Factores de riesgo mayores (excluyendo LDL

colesterol) que modifica las metas de LDL

Prevención secundaria o con un riesgo

equivalente a prevención secundaria

Evento aterosclerótico previo: Infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral transitoria o enfermedad arterial periférica.

Diabetes Mellitus.

Aneurisma de la aorta abdominal.

Enfermedad carotídea sintomática.

Múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo coronario a 10 años >20% Fuente: Guías para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las

dislipidemias en el primer nivel de atención. CCSS. 2004.

Muy alto riesgo

Enfermedad cardiovascular establecida con:

1. Múltiples factores de riesgo (especialmente ladiabetes mellitus)

2. Factores de riesgo severos y pobrementecontrolados (especialmente el fumador activo)

3. Múltiples FR del síndrome metabólico (TG ≥ 200más colesterol no HDL ≥ 130 con HDL <40 mg/dl)

4. Síndromes coronarios agudos

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239

NCEP ATP III: Metas LDL-C(2004 modificaciones propuestas)

*Opción Terapeutica en pacientes con muy alto riesgo y con TG alto, non-HDL-C<100 mg/dL;

** Opción Terapeutica; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

Alto Riesgo

EC o equivalente de riesgo EC

(riesgo 10 años >20%)

LD

L-C

Niv

el

100 -

160 -

130 -

190 -

Riesgo Bajo

< 1 fact. riesgo

Riesgo Moderado-

Alto

≥ 2 factores de riesgo

(riesgo 10 años 10-

20%)

Objeto

160mg/dL

Objeto

130mg/dL

70 -

Objeto

100 mg/dL

u Opcional

70 mg/dL*

Riesgo Moderado

≥ 2 factores de riesgo

(riesgo 10 años <10%)

Objeto

130 mg/dL

u Opcional

100 mg/dL**

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

CASO CLINICO # 1

Un hombre de 48 años, hipertenso,

con obesidad abdominal,

sedentario, no fumador,

en control con atenolol (PA 135/85

mmHg) se presenta

a su oficina con el siguiente perfil

lipídico:

Colesterol total 220 mg/dl,

Triglicéridos 230 mg/dl,

HDL colesterol 35 mg/dl.

Glicemia 115 mg/dl, LDL 139 mg/dl.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.

JAMA. 2001;285:2486-2497.

Evaluación de riesgo coronario en hombresPaso 1: Edad

Años Puntos

20-34 -9

35-39 -4

40-44 0

45-49 3

50-54 6

55-59 8

60-64 10

65-69 11

70-74 12

75-79 13

Paso 2: Colesterol total

CT Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos

(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

<160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 2 1 0

200-239 7 5 3 1 0

240-279 9 6 4 2 1

280 11 8 5 3 1

HDL-C

(mg/dL) Puntos

60 -1

50-59 0

40-49 1

<40 2

Paso 3: HDL-Colesterol

PS Puntos Puntos

(mm Hg) no tx con tx

<120 0 0

120-129 0 1

130-139 1 2

140-159 1 2

160 2 3

Paso 4: Presión sistólica

Paso 5: Fumado

Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No 0 0 0 0 0

Si 8 5 3 1 1

Edad

Colesterol

HDL-col

Presión sistólica

Fumado

Total

Paso 6: Suma de puntos

Puntos Riesgo Puntos Riesgo

<0 <1% 11 8%

0 1% 12 10%

1 1% 13 12%

2 1% 14 16%

3 1% 15 20%

4 1% 16 25%

5 2% 17 30%

6 2%

7 3%

8 4%

9 5%

10 6%

Paso 7: Riesgo coronario a 10 años

ATP III Framingham Risk Scoring

Dislipoproteinemias

Clasificación

Perfil Lipídico Mínimo

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Dislipemia Mixta PRIMARIAS

SECUNDARIAS

HDL BAJO AISLADO

DISLIPIDEMIAS FAMILIARESsospechar si hay alguna de

estas caracterìsticas:

•Historia familiar de

dislipidemias

•Historia familiar y personal de

CP precoz

•Nivel de dislipidemia elevada.

•Signos físicos

•No responden al tratamiento

de base

Desórdenes primarios

Hipertrigliceridemia:

• Hipertrigliceridemia familiar• Deficiencia de LPL y ApoCII

• Disbetalipoproteinemia

Hipercolesterolemia:• Hipercolesterolemia familiar,

• ApoB100 defectuosa familiar,

• Hipercolesterolemia poligénica,

Desórdenes primarios

• TG y Colesterol elevados (ambos):

• Hiperlipidemia familiar combinada

• Disbetalipoproteinemia

• HDL bajo:

• Hipoalfalipoproteinemia familiar,

• Mutaciones de la ApoAI,

• Deficiencia de LCAT,

• Deficiencia de ABCAI

XANTOMA TUBEROSO

ARCO CORNEAL - XANTELASMA

ARCO CORNEAL

A y B. Xantomas tendinosos: talón Aquiles, extensores de mano, pies, codos y

rodillas.

C. Xantelasmas. D. arcus corneales.

LIPEMIA RETINIANA

XANTOMAS

XANTOMA TÚBERO ERUPTIVO

XANTELASMA

XANTOMAS ERUPTIVOS

XANTOMA TUBEROSO

Causas más frecuentes de

hipertrigliceridemia

1. Ingesta Etílica

2. Diabetes mellitus descompensada

3. Ingesta excesiva de carbohidratos simples

1. Sedentarismo

2. Tabaquismo

3. Hipertrigliceridemia

4. Medicamentos:

progestinas,

esteroides anabólicos

y corticoesteroides

5. Dietas muy bajas en

grasas

Causas más frecuentes de HDL-col ↓

Causas más frecuentes de LDL alto

1. Obesidad

2. Dietas altas en grasa

3. Hipotiroidismo

HipertrigliceridemiaSecundaria

DM

Uremia

VIH

Exceso de corticoides

Estrógenos exógenos

Alcohol

EHNA

Nefropatía

Enfermedades por almacenamiento de

glucógeno

Hipopituitarismo y acromegalia

Hipotiroidismo

Trastornos en los complejos de

inmunoglobulinas-lipoproteínas

Hipercolesterolemia secundaria

Hipotiroidismo

•Elevan LDL e IDL

•Disminuye la excreción biliar de colesterol y ac. Biliares

•Dismiminuyenreceptores para LDL

Nefropatía

•Hiperlipoproteinemiabifásica

•Elevación de LDL

•Incremento de secreción de VLDL por parte del hígado

Trastornos de inmunoglobulinas

•Elevación de LDL

Anorexia nerviosa

•Elevacion de LDL

•Colesterol 400-600 mg/dL

Colestasis

•Colesterol > 400 mg/dL

EVALUACION CLINICA

HISTORIA FAMILIAR

Y PERSONAL

EXAMEN FISICO COMPLETO

ESTUDIOS EN FAMILIARES

EXAMENES DE LABORATORIO:

GLICEMIA,TSH,CREATININA

LPA, APOB, ELECTROFORESIS

TRATAMIENTO

DIETA EJERCICIO

CAMBIOS DE CONDUCTA

FARMACOLOGICO

fumado

alcohol

FitosterolesAjo

Avena otros FRCV

TX no FarmacólogicoReducciones de hasta 30% -35 % de TG, aumentos de 5-

15% de HDL y reducciones de LDL en un 5-10%

Cambios en el estilo de vida:Pérdida de peso

Disminuimos grasa saturada, CHO simples y aumentar

grasa monosaturada , aumentar el consumo de pescado ( omega 3).

Disminuimos el licor a no más de dos tragos al día en hombres y no más de

uno por día en la mujer ( no acumulables).

Ejercicio aeróbico ( 150 min por semana)Suspención del fumadoControl de la glicémia

Valorar suspención de tratamientosc con estrógenos, GC etc.

de Singh IM et al. JAMA. 2007;298:786–798,

Ballantyne CM et al, JCEM 2000;85:2089

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

Tratamiento en las diferentes condiciones

DISLIPIDEMIA MIXTA

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA

Manejo de la dislipidemia usando terapia óptima para reducción de lípidos

Porcentaje medio de cambio en lípidos reportado en la información

de prescripción de medicamentos para reducción de lípidos

The Annals of Pharmacotherapy. 2012 Oct., Vol. 46

Efecto de la monoterapia en la concentración, % de cambio

Medicamento Dosis (mg/día) LDL-C TG HDL-C

Estatinas

Atorvastatina 10-80 ↓39-60 ↓19-37 ↑5-9

Fluvastatina 20-80 ↓22-36 ↓12-25 ↑3-11

Lovastatina 10-80 ↓21-32 ↑9-↓10 ↑5-10

Pitavastatina 1-4 ↓31-45 ↓13-22 ↑1-8

Pravastatina 10-80 ↓22-37 ↓11-24 ↑2-12

Rosuvastatina 5-40 ↓45-63 ↓10-35 ↑8-14

Simvastatina 5-80 ↓26-47 ↓12-33 ↑8-16

Simvastatina + Ezetimibe 10/10 – 10/40 ↓47-63 ↓25-30 ↑7-8

Colesevelam 4.5 g ↓18 ↑9 ↑3

Ezetimiba 10 ↓18 ↓8 ↑1

Fenofibrato 48-145 ↓21 ↓29 ↑11

Omega-3 (EPA/DHA) 4.0 g ↑4-10 ↓45 ↑9

Ácido nicotínico 0.5-2.0 gd ↓7-16 ↓16-38 ↑14-22

UN SOLO ESCALON

CON LA COMBINACION

Titulación de dosis

3 escalones

10 20 30 40 50 60

% reducción de LDL-col

0

Estatina 10 mg 20

mg

40

mg

80

mg

Estatina 10 mg+ Ezetimiba

10 mg

Reducción efectiva: ¿En UN ESCALON o tres escalones?

Razonamiento para el tratamiento combinado Ezetimiba/Estatina

Seguridad de las Estatinas

-MúSCULO:Mialgias: 2-11% de los tratadosMiositis: 0,2-0,5% de los tratados-Rabdomiólisis: 0.01% en 5 años (CTT)-Es dosis dependiente.-Menos de la mitad toleraran una diferente estatina, bajar dosis o dosis día de por medio, hasta 70% toleran. Siempre descartar Hipotiroidismo, depresión,deficiencia Vit D o interaccones. . El 58% al suspender la estatina no presenta síntomas al cabo de un mes y el 97% al cabo de 6 meses-HIGADO: 0.5% ALT >3x ULN.

-En caso de LDL col muy bajo (40 mg/dl) en el estudio Prove-IT no se demostro más eventos secundarios.-No hay asociación con cancer.

Meta-Analisis de terapia con estatinas y la incidencia de diabetes en 13 ensayos cardiovasculares mayores

Sattar et al, Lancet 2010; 375: 735–42.

Esto implicaría tratar 255 pacientes con estatinas por 4 años, para un nuevo caso deDM con prevención de 5.4 eventos CV.

Implicaciones

• A pesar de que la FDA agrega la advertencia : .. aumento en HBA1c y glicemia de ayuno ha sido reportado con el uso de estatinas……también agregan: FDA continúa creyendo que el beneficio CV de las estatinas sobrepesa el pequeño aumento en el riesgo a DM…..

• Debemos monitorear la glucosa y la HBA1c en pacientes con múltiples FR a diabetes, quienes toman estatinas, pero deben seguir siendo indicadas en el manejo del riesgo CV.

Tratamiento farmacológico

• Cuándo iniciar las estatinas:Indicaciones en niños y adolescentes: estatinas o resinas

Edad >10 años si el LDL ≥160 mg/dL, ó LDL 130-159 mg/dL si

hay otros FRCV. Otras exepciones: DM

La estatina se debe mantener en forma indefinida

exepto por efectos secundarios que se presenten.

Si el tratamiento se suspende los niveles lipídicos

se volverán a elevar.

Causas que obligan a suspender el tratamiento

Embarazo.

Elevación de las enzimas hepáticas (3 veces el

valor normal).

Dolores musculares.

Miositis severa.

Elevación de la CPK mayor de 10 veces lo

normal (estatinas o fibratos).

Constipación importante.

Intolerancia gastrointestinal (resinas).


Criterios para el diagnóstico clínico de niveles altos de TG en ayuno

NCEP ATP IIISociedad Endocrina

Normal <150 mg/dL <1.7 mmol/L

Normal <150 mg/dL <1.7 mmol/LHipertrigliceridemialeve

150 – 199 mg/dL

1.7 – 2.3mmol/L

Limítrofe 150 – 199 mg/dL 1.7 – 2.3 mmol/LHipertrigliceridemiamoderada

200 - 999 mg/dL

2.3 – 11.2 mmol/L

Alto 200 - 499 mg/dL 2.3 – 5.6 mmol/LHipertrigliceridemiasevera

1000 - 1999 mg/dL

11.2 – 22.4 mmol/L

Muy alto ≥ 500 mg/dL ≥5.6 mmol/LHipertrigliceridemiamuy severa

≥2000 mg/dL ≥22.4 mmol/L

Berglund et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: An Endocrine Society

Clinical Practice Guide. J Clin Endocrinol Metab, Sep 2012, 97 (9): 2969 – 2989.

En caso de que los triglicéridos sean > de 500 mg/dl ( ATP III) , ó > de 1000 mg/dl

(Endocrine Society), riesgo a pancreatitis aumenta en un 12 -38%.

Fibratos

Gemfibrozil: 600 mg bid

Principales acciones:

1. Reducen LDL-col 5-20% (con triglicéridos

normales)

2. Pueden aumentar el LDL-col (con triglicéridos

altos)

3. Reducen triglicéridos 20-50%

4. Aumentan el HDL-col 10-20%

Efectos secundarios: dispepsia, cálculos

biliares, miopatía

Contraindicaciones: enfermedad hepática o

renal severas, no darse con estatinas


Fibratos

Droga Dosis

• Gemfibrozil 600 mg BID

• Fenofibrato 200 mg QD

• Clofibrato 1000 mg BID

• Ciprofibrato 100 mg QD

PRECAUCIONES:

NO DARLO CON CREATININAS >1.3,

TRANSAMINASAS CADA 6 MESES

INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

ESTATINA

RESINAS

INHIBIDORES ABS. INTESTINAL

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA

FIBRATO

OMEGA-3

AC. NICOTINICO

Lograr el objetivo del col no-HDL

(si los TG >200 mg/dl)Incrementar la reducción del LDL-C o agregar un Fibrato,

Niacina, Omega-3

Tratamiento de la Hiperlipidemia Mixta

LDL-C y TGs Altos

Cambio Terapéutico en el Estilo de Vida

Terapia con Fármaco

1PASO

2PASO

Lograr el LDL-C objetivo

En caso de que los triglicéridos sean > de 500 mg/dl ( ATP III) , ó > de 1000 mg/dl (Endocrine Society),

riesgo a pancreatitis aumenta en un 12 -38%.

J Clin Endocrinol Metab, Sep 2012, 97 (9): 2969 – 2989, NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497, Grundy SM, et al. Circ. 2004;110:227-239.

Guías: Metas de Lípidos recomendadas para pacientes con Dislipidemia Mixta con Alto Riesgo de Eventos CV

Organización Categoría de riesgoMetas de lípidos (mg/dL)

LDL No-HDL ApoB

NCEP ATP IIIGuías (2004)

•Riesgo alto.•Riesgo muy alto.

<100<70

<130<100

NANA

ADA/ACCReporte deconsenso

(2008)


<100<70

<130<100

<90<80

ESC/EAS(2011)

•Riesgo alto•Riesgo muy alto

<100<70

<130<100

NANA

ACE(2012)


<100<70

<130<100

NANA

GuíasCanadienses

(2013)

•Riesgo alto• Considerar tratamiento a todos los pacientes

≤78 mg/dL ó reducción ≥50

≤100 ≤80

ADA(2013)

•Se trata todo DM mayo de 40 años con1 FRCV independiente del LDL.TG <150 mg/dl y HDL>40 en hombres y>50 mujeres.

<100; reducc. ≥30% -40%

<70 (razonable)

NA

NA

NA

NA

Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 157-167

European Heart Journal (2011) 32:1345-1361

Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 157-167

European Heart Journal (2011) 32:1345-1361

Diabetes Care January 2013 36:S1-S2; doi:10.2337/dc13-S001

Controversias en el manejo de la Dislipidemia Mixta

El LDL-col, los Triglicéridos y él HDL.Col son factores de riesgo

independiente para enfermedad coronaria.

Los pacientes con dislipidemia mixta, a pesar de alcanzar la

meta del LDL.col, tienen un mayor riesgo residual.

Estudios de intervención con la asociación de Estatinas con Fibratos

Niacina y /o Omega 3 no han logrado demostrar

contundentemente la reducción de eventos CV ,

ni de mortalidad total.

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=santo+tom%C3%A1s+no+creyo&source=images&cd=&cad=rja&docid=5RuojOQQK-WDYM&tbnid=L1dg_bimLerb5M:&ved=0CAUQjRw&url=http://cofrades.pasionensevilla.tv/profiles/blogs/aparicion-a-los-apostoles&ei=yKdwUdyRNI3Y8gSe2oGYAw&bvm=bv.45373924,d.eWU&psig=AFQjCNEiEvt7-PZN37qSNErKN91vWRmWjQ&ust=1366423804332794

Estudios cardiovasculares con fibratos

EstudioTratamiento

(mg/d)

Todos lospacientes

TG elevados y HDL bajo

Reducción del riesgo relativo

Criterios delípidos (mg/dL)

Reducción del riesgo relativo

Monoterapia de fibrato Vs Placebo

WHO Clofibrato 1600 20% (P , 0.05) --- ---

CDP Clofibrato 1800 9% (P ¼ 0.12 --- ---

HHS Gemfibrozilo 1200 34% (P , 0.02)TG > 204 +

HDL-C < 4265% (P ¼ 0.01)

VA-HIT Gemfibrozilo 1200 22% (P ¼ 0.006)TG > 180 +

HDL-C ≤ 4028% (P , 0.05)

BIP Bezafibrato 400 9.4% (P ¼ 0.26)TG ≥ 200 +

HDL-C < 3542% (P ¼ 0.02)

FIELD Fenofibrato 200 11% (P ¼ 0.16)TG ≥ 204 +

HDL-C bajo**27% (P ¼ 0.005)

Terapia combinada de fibrato-estatina Vs Monoterapia con estatina

ACCORD Lipid Fenofibrato 160 + estatina 8% (P ¼ 0.32)TG ≥ 204 + HDL-C ≤ 34

31% (P ,0,05)

** Se definió como HDL <40 en hombres y <50 en mujeres

European Heart Journal (2011) 32, 1345 – 1361

Eventos CV compuestos 0・90 (0・82–1・00); p=0・048

I2=47・0%, p para heterogeneidad=0・110

Eventos coronarios 0・87 (0・81–0・93); p<0・0001


Eventos coronarios no fatales 0・81 (0・75–0・89);

p<0・0001


Mortalidad por todas las causas 1・00 (0・93–1・08); p=0・918


Muerte cardiaca 0・93 (0・85–1・02); p=0・116


Muerte cardiovascular 0・97 (0・88–1・07); p=0・587


Muerte súbita 0・89 (0・74–1・06); p=0・190


Muerte no vascular 1・10 (0・995–1・21); p=0・063


Derrame 1・03 (0・91–1・16); p=0・687


Revascularización coronaria 0・88 (0・78–0・98);

p=0・025


Fallo cardiaco 0・94 (0・65–1・37); p=0・759

1 1·50·5Se favorece al

fibrato

Se favorece al

placeboRiesgo relativo (IC

95%)

The Lancet. Vol 375. May 29, 2010.

Efectos de los Fibratos en los resultados cardiovasculares: meta-análisis (45 058 participantes)

Meta-análisis de seguridad de la co-administración de estatinascon fenofibrato en pacientes con hiperlipidemia combinada

Am J Cardiol 2012;110:1296–1301

Resultados: Todos los eventos adversos

Meta-análisis Omega 3 como suplementos y riesgo de eventos CV

(Jama september 12, 2012-vol 308,N10)68 600 pacientes de 20 estudios clinicos randomizados

Número RR (IC 95%)

Estudios Eventos Participantes

Resultado 17 6295 63279 0.96 (0.91 – 1.02)

Mortalidad por todas las causas

13 3480 56407 0.91 (0.85 – 0.98)

Muerte cardiaca 7 1030 41751 0.87 (0.75 – 1.01)

Infarto al miocardio

13 1755 53875 0.89 (0.76 – 1.04)

Derrame 9 1490 52589 1.05 (0.93 – 1.18)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Se favorece

omega-3

AGPIs

Se favorece

el control

Systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e6698.The role of fatty acids from fish in the prevention of stroke. BMJ 2012

Nuevas Guías:Guías de la ACC/AHA para el tratamiento del colesterol y

reducir el riesgo aterosclerótico cardiovascular en adultos.ATP !V???

Guías de la ACC/AHA para el tratamiento del colesterol y reducir el riesgo aterosclerótico cardiovascular en adultos

– El panel de expertos de ACC/AHA incluyó a 16 miembros del panel ATP-IV del NHLBI, y el documento incluyó la revisión de 23 expertos y representantes de agencias federales.

– Durante las deliberaciones, el NHLBI retiró su participación bajo la premisa de que su misión ya no incluye la redacción de nuevas guías.

– Otros miembros se retiraron también por desacuerdos y preocupaciones con la dirección que estaban tomando las nuevas guías.

ACC: American College of Cardiology. AHA: American Heart Association. NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute. ATP: Adult

Treatment Panel.

J AM Coll Cardiol 2013; published online Nov 2013. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002


– El equipo de trabajo utilizó evidencia proveniente solamente de estudios clínicos, revisiones sistemáticas, y meta-análisis de estudios clínicos randomizados (hasta 2011) para formular sus recomendaciones, esto con el fin de proveer la evidencia más sólida posible.


Treatment Panel.



• Recomendación 1Luego de un riguroso proceso de revisión y selección, fueron identificados en los estudios clínicos randomizadossolamente 4 grupos en los cuales existe evidencia de reducción de eventos de ECVA (incluyendo enfermedad arterial coronaria, muerte CV, ictus fatal y no fatal) con un buen margen de seguridad de la terapia con estatinas:


Treatment Panel.


1. Adultos con

ECVA.

2. Adultos con LDL

≥190 mg/dL.

3. Adultos de 40 –

75 años con DM.

4. Adultos de 40 –

75 años con LDL

70 – 189 mg/dL y

riesgo estimado

de ECVA >7.5% a

10 años.


• Recomendación 2

Quedan excluidos explícitamente de la terapia con estatinas:

1. Pacientes con ICC sistólica de etiología isquémica CF II-IV.

2. Pacientes en hemodiálisis.


Treatment Panel.




Para calcular el riesgo de los pacientes del grupo 4 (adultos de 40 – 75 años con LDL 70 – 189 mg/dL y riesgo

estimado de ECVA >7.5% a 10 años) se debe utilizar el calculador de riesgo propuesto por el grupo de cálculo de riesgo:

http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx


Treatment Panel.


La ecuación excluye a las minorías: hispánicos y asiáticos


• Calculadora de riesgo

ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) study

Cardiovascular Health Study

CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults)

NHANES

Framingham Heart Study


Treatment Panel.




No hay evidencia que soporte continuar utilizando metas de LDL-C y No-HDL-C


Treatment Panel.




La escogencia de la terapia con estatinas debe estar basada en la intensidad de la estatina.

Alta intensidad se define como una dosis diaria que reduzca el LDL-C ≥50%

Moderada intensidad se define como una dosis diaria que reduzca el LDL-C entre 30% - 50%

Las terapias “no estatina” en monoterapia o combinada con estatinas no han demostrado beneficio en reducción de ECV, por lo tanto no se recomienda su uso rutinario en prevención CV.


Treatment Panel.




Para calcular el riesgo de los pacientes del grupo 4 (adultos de 40 – 75 años con LDL 70 – 189 mg/dL y riesgo

estimado de ECVA >7.5% a 10 años) se debe utilizar el calculador de riesgo propuesto por el grupo de cálculo de riesgo:

http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx


Treatment Panel.


La ecuación excluye a las minorías: hispánicos y asiáticos

SíAdultos ≥21 años y

candidatos a terapia con estatinas

Grupos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) que se benefician con estatinas.Los estilos de vida saludable son la base para la prevención de la ECVA.

En individuos que no reciben terapia para reducir el colesterol, se debe recalcular el riesgo estimado a 10 años cada 4 – 6 años en aquellos con edades entre 40 – 75 años sin ECVA

clínica o diabetes y con LDL entre 70 – 189 mg/dL

ECVA clínica

<75 años, terapia de alta intensidad con estatina

(moderada intensidad si no es candidato a alta intensidad)

>75 años, o no califica para terapia de alta intensidad:

terapia de moderada intensidad

No

Recomendaciones principales para la terapia con estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica

ACC/AHA 2013

Intensidad de la terapia

ECV establecida

≤75 años: terapia con estatina de alta intensidad.

------------------------------------------->75 años o no candidatos: estatina

moderada intensidad.

LDL >190 mg/dL Estatina de alta intensidad.

DM, entre 40 – 75 años, LDL 70 – 189 mg/dL

Estatina de moderada intensidad(alta si el riesgo es muy alto)

Riesgo global a 10 años ≥7,5%

Estatina de moderada intensidad(alta si el riesgo es muy alto)

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the treatment

of blood cholesterol tor reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll

Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

ACC/AHA 2013

Intensidad de la terapia

Intensidad de la terapia con estatinas

Reducción promedio del LDL

Fármacos y dosis diarias

Alta intensidad ≥50%Atorvastatina 40 – 80 mgRosuvastatina 20 – 40 mg

Moderada intensidadDesde 30% hasta

<50%

Atorvastatina 10 – 20 mgRosuvastatina 5 – 10 mgSimvastatina 20 – 40 mgLovastatina 40 mgFluvastatina XL 80 mgFluvastatina 40 mg BIDPitavastatina 2 – 4 mg

Baja intensidad <30%

Simvastatina 10 mgPravastatina 10 – 20 mgLovastatina 2 mgFluvastatina 20 – 40 mgPitavastatina 1 mg

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the treatment

of blood cholesterol tor reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll

Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Recordar hacer un diagnósticoadecuado y tratar cuando se tiene

que hacer…

dislipidemias - aeemmedicina-ucr.com/.../uploads/2015/02/8.-manejo-dislipidemias.pdf · dra. mary...

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