dislipemia aterogenica ¿modifica el riesgo de nuestros...

Dislipemia Aterogénica

¿modifica el riesgo de nuestros pacientes?

Teresa Mantilla Morató

Centro de Salud Universitario Prosperidad Madrid

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

HDL

LDL pequeñas y

densas

Efecto

proaterogénico

Dislipemia aterogénica

Es la alteración lipídica más frecuente en los pacientes coronarios (60%)2

1.Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment

of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.

JAMA. 2001;285:2486-97.

2. Austin MA. Triglyceride, small, dense low-density lipoprotein, and the atherogenic lipoprotein phenotype. Curr Atheroscler Rep. 2000 May;2(3):200-7.

QM

VLDL TG


Otros componentes de la Dislipemia

aterogénica

• Aumento del Colesterol no-HDL. • Descenso de Apolipoproteína A1. • Aumento de Apolipoproteína CIII. • Aumento del cociente Apo B/Colesterol Total. • Aumento de remanentes de TG • Aumento de la actividad de la CETP (Proteína

transferidora de ésteres de colesterol) • Aumento de la Lipasa Hepática (LH). • Descenso de la actividad de la lipoproteín lipasa

(LpL).

Krauss RM. Dietary and genetic probes of atherogenic dyslipidemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:2265-72.


Dislipemia aterogénica

Expresión fenotípica

Es la dislipemia más frecuentemente

encontrada en:

• ECV (cardiopatía coronaria) precoz.

• Situaciones de Insulinorresistencia

– Diabetes

– Sídrome Metabólico.

– Obesidad

• Hiperlipemia Familiar Combinada


Dislipemia aterogénica en nuestro

medio

Infradiagnosticada

o 27% de los pacientes con alto riesgo.

o 34% de los pacientes con DM.

Infratratada

o < 2% de la población con dislipemia.

o < 3% de la población con cardiopatía isquémica.

Infracontrolada

o 38% de los pacientes de alto riesgo (44% de los DM) tratados con estatinas tienen hiperTG.

o 25% de los pacientes de alto riesgo (36% de los DM) tratados con estatinas tienen HDL bajo.


MUJERES HOMBRES SCORE

Los pacientes exfumadores se anotarán como no

fumadores cuando cumplan un año del abandono de

su hábito.

Los pacientes con CT > 320 mg/dl; c-LDL > 240 mg/dl

o tensión arterial (TA) > 180/110 mm Hg se

consideran directamente como de ALTO RIESGO.

Tienen más riesgo que el calculado en las tablas los

siguientes pacientes:

•Fumadores de > 20 cigarrillos/día.

•Antecedentes familiares de ECV prematura. El riesgo

calculado debe aumentarse al menos un 50% como

factor de corrección.

•En los pacientes con índice tobillo-brazo (ITB) < 0,9

debe multiplicarse su riesgo por 2,3 o pasarse a la

categoría de riesgo superior a la calculada.

•Presencia de xantelasmas (factor de corrección de

1,4).

•PCR ultrasensible elevada > 3 mg/dl sin otra causa

que la aterosclerosis (factor de corrección 1,34).

•Síndrome metabólico (factor de corrección 1,5-2).

Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe F, Navarro Brito E, Párraga Martínez I, et al. Guía Manejo de las Dislipemias en AP.

Grupo de trabajo de la semFyC; 2012.

GUÍAS semFYC 2012 para el

tratamiento de las dislipemias Atención Primaria Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

La dislipemia aterogénica aumenta el riesgo

coronario vs solo el cLDL elevado

Brazo placebo del Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) — Análisis de subgrupo

n=284 n=284

20,9

8,5

35,9

12,2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Eventos coronarios graves Mortalidad coronaria

Ta

sa

de

eve

nto

s, %

n=237 n=237

Sólo cLDL elevado

cLDL elevado + cHDL en el cuartil más

bajo/triglicéridos en el cuartil más alto

(tríada lipídica)

cLDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad; cHDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Adaptado de

Ballantyne CM y cols. Circulation. 2001;104:3046–3051.


A pesar de un tratamiento óptimo con estatinas y lograr los objetivos de cLDL persiste un riesgo de sufrir

enfermedades cardiovasculares inaceptablemente elevado

Modificado de Libby P. J Am Coll Cardiol. 2005:46:1225–1228.

100

80

60

40

20

0

Eventos coronarios graves residuales (%)

62% 75% 75% 73% 78%

Reducción de eventos coronarios graves (%)

-100

-80

-60

-40

-20

0

4S LIPID CARE Estudio HPS TNT 20.536 4.159 9.014 4.444 Núm. 10.001

-38% -25% -25% -27% -22%

Prevención Secundaria Riesgo elevado


% c

on

even

to

0 3 18 21 24 27 30 6 9 12 15

Meses de seguimiento

Pravastatina 40 mg cLDL 95 mg/dL (2,46 mmol/L)

(26,3%)

Atorvastatina 80 mg cLDL 62 mg/dL (1,6 mmol/L)

(22,4%)

30

25

20

15

10

5

0

Cannon et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504.

El riesgo de sufrir un evento sigue siendo elevado incluso en aquellos pacientes sometidos a un tratamiento intensivo de reducción del cLDL, PROVE-IT: Muerte por todas las causas o evento cardiovascular grave

3,9%

Reducción

absoluta

del riesgo

Riesgo residual

P=0,005


El Riesgo Residual representa el riesgo que

permanece después de la intervención terapéutica

Riesgo Absoluto (antes de la intervención)

Reducción del riesgo (después de la intervención)

Riesgo Residual

(RR)

FR no modificables

FR modificables

Dislipemia

aterogénica

S. Metabólico

Diabetes

HTA

Tabaco

Otros

Componentes

del RR

RR

Adaptado de Jean-Charles Fruchart, Frank Sacks, Michel Hermans. Residual risk reduction initiative. R3i


11

Mecanismos relacionados con la

Hipertrigliceridemia

Hipertrigliceridemia

LDL pequeñas

y densas

Quilomicrones

remanentes

Modificaciones

Coagulación

Los TG altos tanto en ayunas como postprandiales son factores

independientes de riesgo cardiovascular

VLDL

remanentes

HDL

RQM


12

Incidencia de eventos coronarios

según niveles de TG y de HDL

128112

83

40 27 27109

47100

50

100

150

>200 150-199 <150

>55

35-55

<3540 27

Inc

ide

nc

ia C

HD

(po

r 1

00

0 e

n 6

añ

os

Triglicéridos (mg/dl)

HDL (mg/dl)

Incidencia de enfermedad coronaria por 1000 sujetos en un periodo de 6 años

Assman G et al. Atherosclerosis 124 Suppl (1996) S11-S20

Estudio PROCAM


C-HDL y enfermedad coronaria en pacientes

tratados con estatinas que alcanzan cifras muy

bajas de C-LDL Treating New Targets (TNT). Análsis de los pacientes que alcanzan

colesterol LDL <70 mg/dl

P=0.03 0

2

4

6

8

10

12

Quintil 1

(<37)

Quintil 2

(37 to <42)

Quintil 3

(42 to <47)

Quintil 4

(47 to <55)

Quintil 5

(≥55)

Riesgo relativo (95% CI) vs Quintil 1

Quintil 2 0.85 (0.57–1.25)

Quintil 3 0.57 (0.36–0.88)

Quintil 4 0.55 (0.35–0.86)

Quintil 5 0.61 (0.38–0.97)

Incid

encia

acum

ula

da 5

añ

os (

%)

Barter P et al. N Engl J Med 2007;357:1301-10.

C-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad;

C-LDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad

Quintil de colesterol HDL


Elevado

Dislipemia Diabética

Descenso

Triglicéridos

VLDL

LDL y LDL pequeña y densa

Apo B

HDL

Apo A-I

“Dislipemia Aterogénica”


Las HDL tienen múltiples beneficios cardiovasculares

Vasodilatación2,4,5 Antitrombótico4,5

HDL

Aterosclerosis

1Barter P. Eur Heart J Suppl. 2004;6(Suppl. A): A19–A22; 2Tabet F, Rye KA. Clin Sci 2009;116:87-98; 3Yvan-Charvet et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30;139-143; 4O’Connell BJ, Genest J, Jr. Circulation. 2001;104:1978–1983; 5Calabresi et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:1724–1731.

Antiinflamatorio2,3 Antioxidante2

Transporte reverso

de colesterol1


Transporte reverso del colesterol

Adaptado de Barter P. Eur Heart J Suppl. 2004;6(Suppl A): A19–A22.

LDL

Factores de riesgo

HDL

LDL (ApoB)

HDL (ApoA-I)

ApoA-I

ApoB

SR-B1

VLDL (ApoB)

Hígado


Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

1% disminución

en LDL reduce

riesgo de EC

1%

1% aumento

en HDL reduce

riesgo de EC

3%

Lipoproteínas ricas en TG

VLDL VLDLR IDL LDL LDL pequeña,

densa

Apo B Apo

B Apo

B Apo B

Apo A

HDL

Relación entre cambios en los niveles de

cLDL y cHDL y Riesgo Coronario Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

LDL Contiene Múltiples Subclases Diferentes en Tamaño y Contenido Lipídico

.

Asociación con Riesgo Cardiovascular

Grande

Pequeña

Menos aterógenica

* La Distribución de subclases es Independiente de C-LDL.

Más Aterogénica

1

2

3

4

↓aclaramiento por LDL-R

↑entrada pared arterial ↑ retención arterial

↑oxidación Cursa resist. Insulina Cursa ↑TG y ↓ C-HDL


C-No-HDL Incluye Todas las lipoproteinas aterogénicas

Very low-density lipoprotein – Origen hepático – TG >> CE – Transporta lípidos del hígado a periferia

HDL

LDL

IDL

VLDL

Lip

op

rote

inas A

tero

gé

nic

as N

o-H

DL

;

Co

ntienen A

po

B1

00

Intermediate-density lipoprotein – Deriva de la pérdida de TG en VLDL

– También conocida como párticulas intermedias

Low-density lipoprotein – Procede de la pérdida de TG por IDL

– CE>>TG

High-density lipoprotein – Reduce colesterol en los tejidos periféricos

Lp(a) Lipoproteina (a)

– Formada por la adición de apo (a) a LDL

– Muy aterógena


¿Por qué Utilizar como Objetivo el C-No–HDL?

TG 120 mg/dL 400 mg/dL C-VLDL 24 mg/dL 88 mg/dL C-LDL 145 mg/dL 89 mg/dL C-HDL 40 mg/dL 32 mg/dL C-No–HDL 169 mg/dL 177 mg/dL TG/C-HDL 3.0 12.5 CT 209 mg/dL 209 mg/dL

Co

leste

rol (m

g/d

L)

Caso 1 Caso 2

50

100

150

200

225 TC= 209 mg/dL

HDL HDL

LDL

LDL

VLDL

VLDL

Colesterol

No–HDL=

177 mg/dL

Dos pacientes con similar nivel de CT. Sin calcular C-non–HDL, el Caso 2 puede no ser tratado y sin

embargo está en riesgo

Diana C-no–HDL = diana C-LDL + 30


24

C-LDL vs. C-No-HDL

Ventajas del C-LDL

• Utilizado en la

mayoría estudios

• Utilizado en la guías

• Suele figurar en el

informe del

laboratorio

Ventajas del C-No-HDL

• Conceptuamente mejor (todos los lípidos aterógenos)

• FR de CI más fuerte

• Válido en HTG

• Válido sin ayuna

• Siempre es medido en perfil lipídico


25

C-No-HDL vs. Apo B

Ventajas de Apo B

• Apo B puede ser agente causal en aterosclerosis

• ¿Fuerte predictor CI?

• ¿Complementario de C-no-HDL?

Ventajas de C-No-HDL

• Evalua mejor Contenido de Colesterol

• Gratis con perfil lipídico (no necesita determinaciones extras)

• Bien estandarizado

• Incorporado en la guías

Apo B ligeramente mejor, pero más caro. C-No-HDL, más asequible, pero añadir apo B puede se útil


C-LDL Infraestima el Riesgo ECV en casos de

LDL pequeñas y densas LDL Grande LDL pequeña, densa

Apo B LDL-C

130 mg/dL

Menos partículas y Menor Riesgo/Particulas

Más Partículas y Mayor Riesgo/Particulas

Ester

Colesterol

Más Apo B

Otvos JD, et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i.

Perfil Lipidos:

CT 198 mg/dL

C-LDL 130 mg/dL

TG 90 mg/dL

C-HDL 50 mg/dL

C-No–HDL 148 mg/dL

Perfil Lipidos:

CT 210 mg/dL

C-LDL 130 mg/dL

TG 250 mg/dL

C-HDL 30 mg/dL

C-No–HDL 180 mg/dL


Diámetro de LDL y Triglicéridos

R= –0.88

28

27

26

25

24

23 0 1 2 3 4 5 6

TG Plasma (mmol/l)

Diá

metr

o d

e L

DL

(n

m)

Scheffer et al. Clin Chem 1997;43:1904–12


29

National Lipid Association - 2014


30

National Lipid Association - 2014 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

CANADA 2012

Objetivos terapéuticos

• Colesterol no-HDL es un mejor objetivo que apoB por la

facilidad de su cálculo.

• En riesgo intermedio es donde se nombra a la DA.

• Tto no estatínico: subgrupo con HDL bajo y TG altos posible

beneficio pero no concluyente.


Nonstatin safety recommendations

Future updates to the blood cholesterol guideline


ESTRATEGIA INICIAL

ESTATINAS

PRIORIDAD

LDL

LDL : < 100 mg/dl

LDL : < 70 mg/dl

HDL

¿Son realmente objetivos secundarios?

POSTERIORMENTE ASOCIAR

Col No-HDL TG

Tratamiento DA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

42

Terapias no farmacológicas para

aumentar el cHDL Intervención

terapéutica

Incremento en los

niveles de c-HDL (%) Mecanismo de acción

Ejercicio aeróbico

5–10 • Pre--HDL

• Transporte reverso de colesterol

• LPL y subpoblaciones ateroprotectoras

Dejar de fumar 5–10 • LCAT y transporte reverso de colesterol

• CETP

Pérdida de peso

0,009 mmol/L

(0.34 mg/dL )

por cada kilogramo de

pérdida de peso

• LCAT

• Transporte reverso de colesterol

• LPL

Consumo de

alcohol

5–15 • ABCA1

• apo A-1 y paraoxonasa

• CETP

Factores de la dieta

(n-3 PUFA, n-6

PUFA, MUFA)

0–5 • Mejora relación c-LDL: c-HDL y

subpoblaciones ateroprotectoras


Asociar:

Ezetimibe, resinas o niacina si cLDL > 100 mg/dl.

Fenofibrato, niacina o AG Omega 3 si TG > 150 mg/dl,

cHDL < 40 mg/dl en varón, < 50 mg/dl en la mujer.

Control global del perfíl lipídico: cLDL,

TG y cHDL dentro de objetivos

terapéuticos

Dieta específica

Ejercicio físico

Control de peso

consumo de alcohol

No fumar

Si

Mantener el plan establecido

Manejo integral de la dislipemia

Objetivo primario: cLDL

Objetivos secundarios: c no-HDL, TG y cHDL

DISLIPEMIA ATEROGÉNICA

Modificación estilo de vida Estatinas

Si

Continuar con estatinas

No

¿Se alcanzan los objetivos?

No

Díaz Rodríguez, A. Manejo de la dislipemia aterogénica.Casos clinicos en hipercolesterolemia. Madrid. Euromedice 2011.


Conclusiones DA

● Tres características básicas

●Niveles elevados de TG

●Niveles bajos de cHDL

●LDL pequeñas y densas

● asociada con las ECV, DM 2, SM, obesidad, hiperlipemia familiar combinada

● Valorar el Riesgo Residual .


Conclusiones

●MEV y fármacos para conseguir los objetivos

●No-HDL mejor marcador que LDL

●Realizar un tratamiento integral de la dislipemia para reducir la ECV en estos pacientes

Colaboración


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