anticoagulantes de acciÓn directa y...

Verónica Pons Escoll

Unidad de Hemostasia y Trombosis

Hospital Vall d´Hebrón (Barcelona)

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA Y LABORATORIO DE

HEMOSTASIA ESPECIAL

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

INTRODUCCIÓN

HNF AVK

HBPM

Hematology Department


ANTICOAGULANTES

DE ACCIÓN DIRECTA

Hirudinas

Argatroban

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban



DOACS Y COAGULACIÓN DE RUTINA

Favaloro et al. Semin Thromb Hemost 2015


LABORATORIO HEMOSTASIA ESPECIAL


Dosificación de factores Vía intrínseca y extrínseca

Von Willebrand antígeno y actividad

Factor XIII

Fibrinógeno derivado y funcional

Estudios de agregación plaquetaria

Inhibidor de FVIII

Estudio de trombofilia Dímero-D

DOACS, debemos tener en cuenta: Tipo de técnica (basadas en TP, TTPA) Reactivo utilizado y coagulómetro Sustratos utilizados: Trombina o factor Xa

Van Blerk M et al. Thromb Haemost 2015


DOACS Y DOSIFICACIÓN DE FACTORES


Assay Direct Trombin Inhibitor Direct anti-Xa Inhibitor

APTT-based factor

assays one stage

False decrease in FVIII,

FIX, XI, FXII

False decrease in FVIII,

FIX, XI, XII**

PT-based factor assays

one stage

False decrease FII, FV,

FVII y FX*

False decrease FII, FV,

FVII y FX**

Chromogenic FVIII

activity No effect False decrease

F XIII False decrease No effect

APTT mixing study Incomplete correction Incomplete correction

PT mixing study Incomplete correction Incomplete correction

Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015

Mani H et al. Thromb Hamost 2013

Halbmayer et al. Clin Chem Lab Med 2012

*Niveles terapéuticos ** Depende del reactivo. Poco efecto con Apixaban Desaparece al diluir la muestra


LABORATORIO HEMOSTASIA ESPECIAL


Assay Direct Trombin Inhibitor Direct anti-Xa Inhibitor

Clauss fibrinogen No effect or decrease No effect

ELISA-based assays

antiphospholipid,HPF4-ab

D Dimer

No effect No effect

Chromogenic or latex

immunoassays:

Plasminogen activity

VW Ag, VW activity

No effect No effect

Light-transmission

aggregometry Decrease if trombin agonist No effect

PFA-100

Multiplate No effect No effect


Eller T et al. Clin Chem Lab Med. 2014

Van Blerk et al. Thrombosis and Haemostasis 2015


DOSIFICACIÓN DE FACTORES


AdcocK D et al. Am J Clin Pathol 2013


INHIBIDORES


AdcocK D et al. Am J Clin Pathol 2013

Tsutsumi Y et al. Int l. Lab. Hem. 2015


TROMBOFILIA


1. Alteraciones en los mecanismos hemostáticos que

predisponen a la trombosis

2. Heredada o adquirida

3. Historia familiar de trombosis

4. Portadores asintomáticos

5. Estudios familiares

6. Alteraciones hereditarias que interaccionan con factores

ambientales


TROMBOFILIA EN EL LABORATORIO


Factor V Leiden

Mutación protrombina G20210A

Antitrombina

Proteína C

Proteína S

Resistencia a proteína C activada

Ac anti-Cardiolipina y antibeta2-glicoproteina Anticoagulante lúpico

FVIII Ballart R V et al. Am J Clin Pathol 2012

Y los DOACs?


PROTEINA C Y S

FVIII

FV

PC/PS Trombina

Amplio espectro mutacional y fenotípico

Estado protrombótico

Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009 Hematology Department

A tener en cuenta: Fármacos Antivitamina K CID Hepatopatía Fase aguda de trombosis Embarazo/anticonceptivos (PS) Varicela (PS)


PROTEINA C


Heparin

tolerance

Factor VIII

elevation

Lupus

Anticoa.

DTI

(hirudin...) FV Leiden

Type II

deficiency

APTT

clot-based

Up to 1-2

U/ml

False

decrease

False

increase

False

increase

False

decrease Yes

RVV

clot-based

Up to 1-2

U/ml

No effect

Possibly no

effect

False

increase

False

decrease for

homozig.

Yes

Chromogen

ic

Up to 1-2

U/ml

No effect

No effect

No effect

No effect

Yes (vast

majority)

Antigen No effect No effect

No effect

No effect

No effect

No

Johnson NV et al. Am J Hematol. 2012

Pruebas de laboratorio:


PROTEINA C


DTI FXa inhibitor

Clot-based False increase False increase

Chromogenic No effect

No effect

Antigen No effect

No effect


Hillarp A et al. JTH 2014

Coagulation based assays Chromogenic


PROTEINA C


DTI FXa inhibitor



No effect

Antigen No effect

No effect


Adcok DM et al. Am J Clin Pathol 2013


PROTEINA S


Assays

Lupus

anticoag.

Factor

VIII

elevation

Acute

phase

reaction

Heparin

tolerance

DTI

(hirudin)

Factor V

Leiden

Type II

deficiency

APTT

clot-based

False

increase

False

decrease

Decrease

Up to 2

U/ml

False

increase

False

decrease

(some)

Yes

PT clot-

based

False

increase

No effect

Decrease

Up to 2

U/ml

False

increase

False

decrease

Yes

Xa or

RVV-based

False

increase

No effect

Decrease

Up to 1-1.2

U/ml

False

increase

False

decrease

Yes

Free Ag No effect No effect

Decrease

No effect

No effect No effect

No

Total Ag

No effect

No effect

No effect or

increase

No effect

No effect

No effect

No


Pruebas de laboratorio


PROTEINA S


DTI FXa inhibitor



No effect

Antigen No effect

No effect




ANTITROMBINA

FX

FXI

FIX

FII

AT/Heparina


Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009

FII

Ensayos cromogénicos: Anti-Xa o anti-II A tener en cuenta: Fase aguda de trombosis Heparina Síndrome nefrótico L-asparaginasa...


ANTITROMBINA


Chomogenic assay Direct Trombin

Inhibitor

Direct anti-Xa

Inhibitor

Factor-Xa based No effect False increase

Factor-II based False increase No effect




Trombin-based assay

AntiXa-based assay


RESISTENCIA A PROTEINA C ACTIVADA

FVIII

FV

PC/PS

Trombina

FV Leiden

Mutación: cambio de arginina a

glutamina en posición 506


Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009,

Marchori A et al. Haematologica 2007

A tener en cuenta: Fase aguda: aumento FVIII Embarazo, anticonceptivos (↓PS) Anticoagulante lúpico


RESISTENCIA PROTEINA C ACTIVADA


Assay Factor levels Lupus anticoagu. FXa inhibitor DTI

Chromogenix Coatest APC Resistance

APTT baseline/APTT after exogenous APC + + + (+)

Chromogenix Coatest APC Resistance

V

Factor V deficient plasma dilution

Heparin neutralizer (1 U/ml)

-

+

+

+

Siemens ProC Ac R

Russell viper venom (RVV)-

FX a Heparin neutralizer

and phospholipid for LA

+

(low factors II or V <10%, factor X <20%

interfere)

(-)

(+)

(+)

Aniara Hemoclot Quanti V-L

factor Xa-based clotting time

- (low FV interfere)

+ + (+)

Pentapharm Pefakit APC-R

Factor V Leiden

Factor V deficient plasma dilution

Noscarin as protrombin activator

-

-

(-)

+

Kadauke S et al. American Journal of Hematology 2014

+: interferencia

(+): posible interferencia


RESISTENCIA A LA PROTEINA C



APCR aparente normal en pacientes con FV Leiden


FACTOR V LEIDEN y MUTACIÓN

PROTROMBINA

FVIII

FV

PC/PS Trombina

FV Leiden

Mutación: cambio de arginina a

glutamina en posición 506


Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009,

Marchori A et al. Haematologica 2007

Cascada de coagulación

protrombina

Mutación: guanina por adenina

en nucleótido 20210

ESTUDIO GENÉTICO: NO INTERFERENCIA


ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO


Ac anti-b2GPI (dominio II)

Factores coagulación

Tiempos de coagulación alargados

Criterios diagnósticos:

-Clínicos

-Laboratorio: Ac anti–β2-glicoproteina I, Ac anticardiolipina IgG

e IgM, y anticoagulante lúpico (confirmación a las 12 semanas)

Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009


ANTICOAGULANTE LÚPICO




Martinuzzo et al. Int. Jnl. Lab. Hem. 2014

Se recomienda no realizar determinación si:

Está recibiendo HNF, anti-vitamina K o HBPM en las 12 últimas horas.

INTERFIEREN LOS DOACS?

Falsos positivos (sobre todo DRVV-T)

Alta incidencia de AL positivo en el estudio ENSTEIN (Rivaroxaban)

SCT, Taipan o Tiempo de Ecarina como posibles alternativas


ANTICOAGULANTE LÚPICO




Douxfils et al Thromb Haemost 2013


CONCLUSIONES


Favaloro E et al Semin Thromb Hemost 2015

Assay Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

PT factors / /

APTT factors / /

Protein C -/ -/ -/

Protein S -/ -/ -/

Antithrombin (Anti-Iia) (Anti-Xa) (Anti-Xa)

APCR -/ -/ -/

LA / / -/


A TENER EN CUENTA


Realizar determinaciones a las 48 horas (tener en cuenta la función

renal en caso de acumulación)

Detección de DOACs en la muestra: TT para dabigatran, anti-Xa

(rivaroxaban o apixaban)

Utilidad del dRVVT (reactivo confirmatorio para anticoagulante

lúpico) como screaning general

**Idarucizumab para neutralizar dabigatran en las muestras de laboratorio


Tripodi et al. Clin Chem Lab Med 2012

Jacquemin M et al. J Thromb Haemost. 2015


A TENER EN CUENTA


COMUNICACIÓN ENTRE SERVICIOS CLÍNICOS Y LABORATORIO PARA UNA CORRECTA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS



GRÀCIES


anticoagulantes de acciÓn directa y...

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