DISGENESIAS NEUROECTOMESODERMICAS *

Dra. ZOILA FUENTES A.Servicio de Neuropsiquiatria. Jefe Dr. Juan Garafulic O. Hospital "Manuel Amaran" **.

Los sindromes convulsivos constituyenuno de los problemas mas apasionantesde la Pediatria y de la Neuropsiquiatriainfantil. La convulsion 1 es un sintoma,una reaccion particular del sistema ner-vioso. Es la reaccion propia a diversas ex-citaciones, (estricnina, cardiazol, insuli-na, electro-shock, etc.). Lesiones localiza-das en diversos territorios corticales osubcorticales intervienen como excitanteselectivos, o bien, en algunos individuos,un descenso en el umbral necesario paraproducir la descarga motriz, explica quecausas de orden general, conocidas o ig-noradas, pueden provocarla.

Las causas susceptibles de provocar enun momento dado las crisis comiciales sonmuy numerosas. Las clasificaremos1 endos rubros fundamentales; A) Las con-secutivas a desordenes de orden general:toxicas, infecciosas, dismetabolicas, endo-crinas, circulatorias, susceptibles de ac-tuar sobre el encefalo. B) Las dependien-tes de una irritacion local, de lesiones ce-rebrales ya sean difusas (displasias, abio-

* Trabajo de incorporacion a la Sociedad Chilenade Neurologia, Psiquiatria y Neurocirugi'a.

** En colaboracion con el Institute de Neuroci-rugia del Hospital del Salvador. Neurocirujano: Dr.Reinaldo Poblete. Histopatologo: Dr. R. Martinet.

trofias) sea localizadas, (trauma, tumor,etc.).

Prescindiremos en este momento delos procesos generales de resonancia en-cefalica (toxica, infecciosa, endocrina) eiremos estrechando nuestro campo de es-tudio para referirnos a un grupo de lesio-nes cerebrales epileptogenas reconocidaspor todas las escuelas como tales, me re-fiero a las disgenesias neuroectomesoder-micas, motivo del presente trabajo.

Tomando en consideracion que paraalgunos autores todas las epilepsias se-rian lesionales, se pueden no obstante des-cribir dos grandes grupos que se recono-cen como de repercusion convulsivante;en un primer grupo estarian las lesionesdifusas o multiples y en un segundo gru-po las lesiones cerebrales en foco o loca-lizadas de Gastaut.

I1?) Lesiones cerebrales difusas o multiples

Se trata de sujetos que presentan cri-sis de epilepsia generalizada, trazadoselectroencefalograficos anormales en to-das sus derivaciones, a menudo un sin-drome neuropsiquico, en el que el exa-men necropsico puede poner en eviden-cia importantes alteraciones cerebrales:hidrocefalia, atrofia, esclerosis, alteracio-

DISCENES1AS NEUROECTOMESODERMICAS. — Dm. Zoita Fuentes A.

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nes que estan repartidas en multiples pun-tos del encefalo y que serian responsablesen grades diversos de crisis convulsivas.Esto ocurre tanto en adultos como en ni-nos. En semejantes casos, las lesiones ana-tomicas son, si bien es cierto capitales des-de el punto de vista de la patologia gene-ral, son menos interesantes en el terrenopractice que las lesiones localizadas masaptas para actuar sobre ellas.

2^ Lesiones cerebrales en foco

Son generalmente solitarias, el restodel encefalo estaria indemne y en todocaso no aparece como responsable de laepilepsia. Con Penfield, diremos que mu-chas lesiones son susceptibles de alterarun grupo de celulas ganglionares, de pro-vocar reaccion neuroglica y de modificar,por ultimo, la circulacion sanguinea, tresalteraciones que serian responsables delfoco epileptico. Existen dos tipos de le-siones alrededor de los cuales se encuen-tran las diversas alteraciones: el grupode las lesiones expansivas y el grupo delas lesiones cicatriciales. Las lesiones ex-pansivas se caracterlzan especialmente porsu crecimiento progresivo de volumen.Ellas comprenden los neoplasmas intra-craneanos en estricto sentido, pero tam-bien los abscesos, los parasitarios, los gra-nulomas inflamatorios, los hematomas, lossacos (bolsas de meningitis serosa).

Por el contrario, las lesiones cicatri-ciales tienen de propio la atrofia del te-jido y aun a menudo su tendencia re-tractil. Comprende las cicatrices menin-go-cerebrales propiamente dichas, lasatrofias corticales, localizadas o adquiri-das durantg o despues del nacimiento, las

fusiones necroticas de la substancia ner-viosa y los focos cicatriciales profundos.

Por el consultorio externo de nuestroServicio de Neuropsiquiatria Infantil enel Hospital de Ninos "Manuel Arriaran",han pasado desde su fundacion en 1942hasta el 31 de Diciembre de 1952, 3,229ninos cuyas edades estaban comprendidasentre el periodo de recien nacido y la edadescolar. Ochocientos veinte de ellos pre-sentaban como sintoma fundamental cri-sis convulsivas (25%) . Dicho esto de otromodo, la cuarta parte de nuestra cliente-la de Consultorio Externo se ha referidodurante estos anos a nirios con cuadro con-vulsivo como sintoma fundamental o agre-gado. En un trabajo posterior nos referire-mos a una serie de hechos interesantesque surgen del estudio de esta afeccionque con tanta frecuencia es motivo de in-tensa preocupacion para el neuropsiquia-tra de ninos.

La mayor tendencia de las convulsio-nes en la ninez, pareceria estar en estre-cha relacion a inmadurez en el mecanis-mo responsable de la regulacion del ritmoelectrico basico del cerebro, el que enedades posteriores tiende a estabilizarse enpersonas normales. Cuales son los facto-res de regulacion fisiologica que estancomprometidos y el por que de las altera-ciones del ritmo cerebral normal son to-davia temas en estudio y ampliamente de-batidos,

A continuacion exponemos la clasifi-cacion de Roger, Cornil y Paillas, de Mar-sella, para el estudio de las lesiones ce-rebrales epileptogenas (Cuadros Ny 1 y2 ) ,

10 DISGENESIAS NEUROECTOMESODERMICAS. — Dra. Zoita Fuentes A,

Al examinar la clasificacion preceden-te, vemos que entre ellas se destacan lasllamadas disgenesias neuroectodermicasque ccmprenden la esclerosis tuberosa deBourneville, la angiomatosis encefalo-tri-geminal o de Sturge-Weber, la enferme-dad de Hippel-Lindau y la neuroglioma-tosis o enfermedad de Recklinghausen.

Todas estas afeccicnes provocan cri-sis convulsivas variadas. Su origen dis-genesico explica que ellas sobrevengan enIcs primeros arios de la vida y que seanpor In tanto los pediatras y los neuropsi-quiatras infantiles los que tomen primeroccntacto con los pacientes afectos de ta-les smdromes.

El diagnostico 1 en estos enfermos tanparticulares gira alrededor de la compro-bacion de signos cutaneos concomitantes:"adenomas" de la cara de Pringle y detumores sub-ungueales de Hoenen en elcurso de la enfermedad de Bourneville,moluscos y manchas pigmentadas en laenfermedad de Recklinghausen y naevusflamigeros en el territorio del trigeminoen el curso de la enfermedad de Sturge-Weber.

Ellas han sido agrupadas bajo el nom-bre de facomatosis por Van der Hoeveny bajo el nombre de neuroectodermomaspor Roger que subraya asi su naturalezalumoral; bajo el titulo de neuroectome-sodermosis por Cornil que pone el acentoen la participacion de las dos hojas em-brionarias en su formacion. De estas cua-tro afecciones, tres de ellas, la esclerosistuberosa, la neurogliomatosis y la angio-matosis son directamente convulsivantes;la enfermedad de Hippel-Lindau o angio-matosis cerebelo-retiniana, es susceptiblede producir crisis convulsivas por inter-medio de aumento de la presion endocra-neana.

Presentamos a continuacion cuatroobservaciones personales de disgenesiasestudiadas durante nuestra permanenciaen el Servicio de Neuropsiquiatria, segui-das de una descripcion del cuadro clini-co de cada una de ellas.

OBSERVACJON N'-1 1.

Observacion N'-' 88450/51. H. Arriaran-Nina dc un ano dos meses. con desarrollo pon-

d o e s t a t u r d l J i g e r a m c n t e reducido, que presenta desdeel tercer dh del nadmiento una placa angiomatosa quecorresponde a In primcra y segunda rama del trigemt-no dt-'recbo, que inicia su enfermedad a- los 3 m^ses

de edad, con crisis jacksonianas localizadas a i/.quierda,que se acompanjn posteriormente de una hcmiparesiadel mismo lado. Se hace cl diagnostico clinico de an-gi'omatosis cnccfalo-rr igcminal . Los examenes cspccia-lizados corroboran el diagnostico ch'nico. Es dada dealia con los siguiences diagnosticos: Epilepsia jackso-niana izquierda. Hcmiparesia izquierda. Atrofia ce-rebral- Enfermedad de Sturgc-Weber-Dimitri . Sc in-dica practicar su reingreso al Instituto dc Neurociru-gia y hemiesfcrcctomia dcrecha como tratamicnto dc suafeccion. A pesar dc todos nuestros esfuerzos. no hc-mos podido volver a controlar csta enfermi ta porqucse f u e con sus padres fucra dc Santiago (al interiorde la cordillera) .

OBSERVACION N^1 2.

Observacion N? 88450/51. H. Arr iaran .Nina de tres anos, sin antecedents bereditarios y

pcrsonales de importancia . que presenta desde d na-cimiento un naevus localizado en la mi tad izquierdadc la cara, Su desarrollo psiquico y somatico ha sidonormal. Desde el ano y medio de cdad, vicne prescn-tando crisis jacksonianas a derccha con frccuencia demas o menos una cada 5 meses. No .se encontraron.signos ncuropatologicos. Se hace cl diagnostico clinicode angiomatosis ence fa lo - t r igemina l . Los examenes es-peciali^ados corroboran este diagnostico.

Hechas las considcraciones clinicas del caso, seconsidcro prudente no hacer ninguna intervendon qui-ru rg ica y darla dp alta del Institute de Neurocirugiadel Hospital del Salvador, con indicaciones de controlpcriodico en cl Servicio de Neuropsiquiatr ia del Hos-pital Arr ia ran .

Diagnostico: Enfermedad de Sturge-Weber-Di-mi r r ; . La evolucion posterior ha sido sat isfactor ia . Secontro'.a mensualmente en nuestro Servicio y no havuel to a prescntar crisis convulsivas. Esti con t ra la-micnto dc l umina l y bromuro a dosis conveniencespara su cdad.

Enfermedad de Sturge-Weber-Dimitri

En cl v£sto grupo de las enfermeda-des del sistema nervioso central, resultan-tes de una malformacion congenita, des-tacase el de las displasias neuroectoder-micas y dent.ro de estas un cuadro en quese asDcian manifestaciones cutaneas comonaevus localizados en el area del trige-mino con signos neurologicos en relaciona un angioma cerebral. Esta enfermedadha recibido diversas denominaciones, en-tre ellas la de ''angiomatosis encefalo-tri-geminal", denominacion que mas bien co-rresponde a un grupo de enfermedadesmuy parecidas, por no decir iguales quepodrian considerarse como simple?

DISGENESIAS NEUROECTOMESODERM1CAS. Dra. Zoita Fuentes A. 11

lidades clinicas de una sola entidad noso-logica*

El esfuerzo de clinicos--:Ltr> e investi-gadores de gran prestigio ha permitido in-euvidualizar en este conjunto la Enfer-medad de Sturge-Weber-Dimitri, cuadroclinico caracterizado por la presencia deun angioma cutaneo de tipo naevico queocupa una parte de la cara o cuero cabe-lludo en correspondencia del territorio deinervacion de una de las ramas del ner-vio trigemico acompanado de un angiomacerebro-meningeo, visible muchas vecesradiograficamente per su tendencia a lacalcificacion, de localizacion mas frecuen-te en la region tempoco-occipital y quees el responsable de la sintomatologia neu-rologica de los pacientes.

Se le ha llamado, enfermedad de Ka-lischer, enfermedad de Sturge-Weber, en-fermedad de Weber-Krabbe, etc. Sin em-bargo, el nombre de Sturge-Weber-Dimi-tri aparece como la mas adecuada, puesvincula los nombres de los tres investi-gadores que permitieron su individualiza-cion como entidad propia. El primero deellcs Sturge, clinico ingles, presenta en1879 a la Sociedad Medica de Londres, elcaso de una niria de 6 arios con un grannaevus flamigero que ocupa la hemicaraderecha, glaucoma congenito del mismolado y ataques epileptiformes contralate-rales. Concluye entonces que el lado de-recho del ccrebro era el afectado por laenfermedad nc.evica. Sturge sostuvo susopiniones a pesar de la critica adversa deEUS ccntemporaneos.

En 1922, F. Parke Weber, presanta ala Sociedad Real de Medicina de Londresla observacion de una mujer de 22 ariasccn un naevus vascular facial de gran ex-tension y hemiplegia derecha que databade los primeros arics de vida. La radiogra-fia permitio reccnocer la existencia de unangioma meningeo calcificado del hemis-ferlo cerebral izquierdo.

En 1923, Vicente Dimitri, presenta ala Sociedad de Neurologia y Psiquiatriade Buenos Aires, su primer caso con elncmbre de "Tumor cerebral congenito"(angioma cavernoso). Se trata de un ado-Issccnte de 13 arios; que presentaba dasdael nacimlento una mancha violacea exten-dida preferentemente en la mitad izquier-da de la cara y que ofrecia ademas he-miatrofia lingual izquierda, hemiplegiaderecha y accesos periodicos de cefaleasacompanadas de convulsiones epilepti-

formes, a veces de tipo subintrante. Lossintomas de hipertension endocraneanaeran transitorios y un tanto discordantespor no haberse encontrado edema de lapapila. En las radiografias de frente y deperfil se distinguia nitidamente, en la re-gion parieto-occipital ramificaciones dedoble contorno, algunas de ellas super-puestas, revelando claramente la existen-cia dc vasos calcificados. La comproba-cion operatoria de este angioma cerebralcalcificado dio lugar a una segunda pu-blicacion de Dimitri en union de Balado,quien efectuo la intervencion quirurgicaverificando en el lobulo temporo-occipi-tal una red de vasos venosos de trayectoflexuosos, de grueso calibre y de aspec-to violaceo intenso. Se realize la electro-coagulacion del angioma mediante la cualse logro reducir la frecuencia e intensi-dad de los ataques,

Sintomatologia. — El sindrome carac-teristico de la enfermedad de Sturge-Weber-Dimitri consiste en naevus vascu-lares congenitos del encefalo, que deter-minan un cuadro de lesiones difusas o fo-cales del Sistema Nervioso Central. Lasintomatologia clinica esta condicionadapor la localizacion y sobre todo por laextension de las malformaciones de losvasos y como la amplitud de estos estasometida a grandes variaciones, el cuadroclinico, por lo tanto, puede ser muy di-verso y esto porque "un sindrome que tie-ne base congenita puede presentarse demuchas maneras distintas, lo que estacondicionado por el mayor o menor gradode anormalidad congenita". Clasicamente,el sindrome esta definido por una triadasintomatica: naevus flamigero, glaucomay malformaciones vasculares congenitascerebrales con calcificaciones intracra-neanas. Su sintomatologia la dividiremosen: sintomas cutaneos, nerviosos, ocula-res y signos radiograficos.

Sintomas cutaneos. — Estan dados pornaevus vasculares que estan presentesdesde el nacimiento y pueden alcanzar unmayor tamario con el transcurso de la vi-da. Son por lo comun de tipo piano, pero,sin embargo, pueden hacerse tuberoses enespecial a nivel de los labios y de losparpados. Son de un color que varia en-tre el rojo-vinoso y el violaceo, habitual-mente unilaterales o predominantes a unlado de la cara, pudiendo extenderse alcuero cabelludo y otras partes del cuer-po, aunque de menor tamario y sin siste-

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matizaeion especial. El naevus ocupa ge-neralmente el territorio de las ramas deltrigerrnno, especialmente el territorio delas ramas del maxilar superior y oftalmi-ca del 5{p par y en menor porcentaje surama maxilar inferior. Posteriormente ve-remos que dadas las estrechas relacionesembriologicas que existen entre las ramasdel trigemino y los troncos vasculares quese originan en la carotida interna, se pue-de concebir facilmente una localizacionde la malformacion angiomatosa a la vezsobre el territorio cutaneo y mem'ngeodel trigemino. En nuestras observacionesdiremos que en la N1' 1 se observa una ex-tensa zona de color rojo-vincso diluido queabarca el lado derecho de la frente, la me-jilla, el labio superior y el parpado delmismo lado; hay ademas inyeccion con-juntival del ojo derecho. En la observa-cion N(-' 2 se aprecia una gran mancha decolor rojo-vinoso en la frente, linea mediay sien izquierda, habiendo una pequeriazona entre ambas de piel normal. Fordentro de la boca se extiende al paladarblando, mucosa de la mejilla izquierda yencias. Hacia arriba alcanza hasta la sutu-ra coronaria. (Fotografia Ny 1).

Sintomas nerviosos. — La localizaciondel angioma intracraneal es muy varia-da y los sintomas meurologicos que de eldependen son multiples, pero en la ma-yoria de los casos la sintomatologia ner-viosa predominante se vincula con la ubi-cacion de las malformaciones vascularesen el territorio de la cerebral media, loque se traduce en sintomas de orden mo-tor, y por lo menos desde un punto devista teorico se puede esperar cualquiersintoma producido por deficit o excita-cion de la corteza cerebral. La epilepsia,que ocupa el primer piano entre los sin-tomas cerebrales, se presenta precozmen-te en la infancia; puede afectar el tipo deepilepsia generalizada, sin signos de lo-calizacion, incluso puede presentarse enla forma de epilepsia esencial, acompana-da de aura con periodos de exacerbaciony treguas prolongadas durante arios. alter-nando a veces con manifestaciones epilep-tiformes, con ataques de jaquecas que al-gunos autores han interpretado como epi-lepticos. En nuestras observaciones se pre-sentaron en los dos casos estudiados sin-tomas de una epilepsia focal de localiza-cion contralateral en relacion al naevusfacial y encefalico. Los trastornos mote-res de deficit se presentaron como transi-torios en la observacion N° 2 y como fran-

Fotografia N9 1.Naevus hcmicara izq. Enf. dc Sturge-Weber-Dimitri.

ca hemiplegia en la observacion N1? 1. Lascrisis epilepticas afectan el lado de losmiembros pareticos acentuando este tras-t-orno, lo mismo que los signos de hiper-tension. cuando estos existen. En nuestracasuistica no se presentaron sintomas dehipertension endocraneana y la hemipa-resia de la observacion N" 2 es del mismolado de las convulsiones (contralateral alas malformaciones vasculares). Tambiense presentaron alteraciones psiquicas. aso-ciadas frecuentemente a manifestacionesneurologicas. Estos trastornos toman ge-neralmente el tipo de un deficit mental,tanto mas acentuado cuando mas precozy mayores sean las alteraciones patologi-cas del cerebro; con frecuencia oscilan en-tre la simple debilidad mental hasta unaoligofrenia acentuada. En nuestros casosdiremos lo siguiente: en la enferma de laobservacion N? 1 apreciamos un retardoen el desarrollo psicomotor; en cambio, enla observacion N9 2, nos encontramos enpresencia de una nina con un desarrollopsicomotor dentro de limites normales yque el ultimo examen psicolo.gico muestraur\ cuociente intelectual de 97 (normal).

Sintomas oculares. — En un tercio delos casos de la enfermedad de Sturge-Weber-Dimitri se encuentra un glaucomacongenito con buftalmus en el ojo delmismo lado del angioma cutaneo de la

DlSGENESlAS N'EUROECTOMESODERMICAS. — bra. 2oila Puentes A.

Cara. Se produce cuando la hipertensionvascular se desarrolla en la infancia, co-mo ha sido senalado por Sturge y Weber,entre otros. En nuestra casuistica no he-mos tenido ocasion de observar este sin-toma, sin que por la temprana edad denuestras cniermitas podamos decir que es-taran exentas de presentar el llamadoglaucoma tardfo del adulto, que ocurre encasos en que la hipertonia ocular se hacepresente en edades posteriores. Por lo quea la patogenia del glaucoma se refiere.Hudelo, citado por Bebin, cree que elglaucoma se produce por ectasis venosadeterminada por el angioma intracranealcon modificaciones vasculares que se acer-carian poco a poco a la coroides.

Signos radiologicos. — Los hallazgosradiologicos consisten en la presencia decalcificaciones intracraneales de forma ti-pica, que pueden considerarse patogno-monicas de esta enfermedad. Generalmen-te estas aparecen en forma de curia consu vertice hacia la linea media. La cu-na se encuentra compuesta de sombras decalcificacion sinuosa como lineas parale-las formando dobles contornos que se con-funden y entrelazan. Se localizan superfi-cialmente en la corteza cerebral y apare-cen ocupando una region mas o menosvariable en extension, con mayor frecuen-cia ubicada en la region temporo-occipi-tal. En los casos tipicos las caracteristicasde estas calcificaciones son inconfundibles,lo que es patognomonico para el diagnos-tico, pero, sin embargo, hay casos en quelas calcificaciones tienen un aspecto di-ferente, como en los de Geyelin y Pen-field, citados por Bebin, en que aparecenen forma de pequenos granules calcareosy difusos, o en otros casos la calcificaciones tan insignificante que no puede serdemostrada radiograficamente y por estohay que tener presente que la calcifica-cion intracraneal puede faltar en la en-fermedad de Sturge-Weber-Dimitri y queentonces la exploracion radiografica seranegativa. Tal ocurrio en la observacionN? 1; en cambio en la observacion N^ 2nos fue dable apreciar en las radiografiassimples de craneo discretas calcificacio-nes frontales y parietales.

OBSERVACION N<? 3.

Observacion N? 101226/52. H. Arriaran.Lactante del sexo fcmenino, que se controla en

el Policlinico de Neuropsiquiatria dcsde cl mes 15 dias

hasta el ano dos meses. El cuadro clinico presentabadc caracteristico: I1 ') Crisis convulsivas que se iniciana los 3 dias de cdad y que fueron rebeldes a la me-dicacion anticonvulsivante y que se presentaron du-rante coda la evolucion de su enfermedad. 29) Asi-metria craneana. 39) Angioma pequeno de la regionfrontal apreciable desde los primeros dias del naci-miento. 49) Los test mentales seriados mostraron unadetention en el desarrollo psicomotriz. 5VJ El elec-troencefalograma muestra uaa atrof ia cerebral i/.quier-da. 61') El examcn fisico muestra una distrofia avanza-da con hcmitrofia derecha. 7") Fallece al ano dos me-scs por una enfermedad intercurrente (bronconcumo-n i a ) . El aspecto macroscopico del cerebro sugiere laposibilidad de una csclerosis tuberosa o enfermedad dcBourneville. 8'-') Examen histopatologico: A la pai-pacion del cerebro se notan placas duras en la caramesial del lobulo occipital izquierdo, lobulillo para-central y distintos puntos de la cara masial del mis-mo hemisferio. El resto del ence'falo parece normal.El examen histologico del lobulo occipital afectado, anivel del area 19, muesira un cuadro bien tipico:desaparicion dff la regularidad en la distribudon de lascapas, extensisimas zonas sin elementos ganglionicos ynutrida proliferacion aslrocitaria. difusa que reemplazaa las calvas celulares. Donde se encuentran elementoscelulares estos presentan un aspecto caracteristico; sonmuy grandes, sus dendritas mas ramificadas que nor-malmente y la red neurofibr i l lar espesada en hebrasgrucsas. Corresponden en todos los detalles a las ce-lulas lipicas de la esderosis tuberosa. En todas partesel cuadro es semejante. Estos detalles se aprecian biencon el metodo de Gros y Cajal, en cortes. Con el tri-comico de Gallego sc notan infi l trados microgliales pe-rivasculares.

Diagnostico: Esderosis tuberosa de Bourneville.Instituio de Neurocirugia. Dr. Alfonso Martinez.

Enfermedad de Bourneville

La enfermedad de Bourneville ll)-1-) lla-mada tambien epiloia, enfermedad dePringle, enfermedad de Brushfield-Wijatty esderosis tuberosa, es una entidad no-sologica congenita.y en la mayoria de loscasos hereditaria y familiar, integradadesde el punto de vista anatomico por unaneodisplasia generalizada y en su aspec-to clinico por retardo mental, crisis epilep-ticas, alteraciones de la piel y estigmasdegenerativos. Si bien es considerada co-mo una rareza, por el poliformismo de sussintomas y el predominio de los cuadrosfrustros atipicos, esta afeccion debe sertenida en cuenta en el diagnostico diferen-cial y esclarecimiento de estados convul-sivos cuyo curso aparente no responda alos conocimientos actuales en su aspecto

14 DISGENESIAS NEUROECTOMESODERMICAS.

clinico-terapeutico. La enfermedad puedemanifestarse en la infancia o bien algunosarios mas tarde. El compromise cutaneo sehace mas evidente en la 2^ infancia, sien-do muy raro que este presente desde elnacimiento o aparezca por encima de los12 anos. La descripcion clasica del cua-dro ubica las lesiones de la cara en aque-llas regiones donde las glandulas seba-ceas son numerosas, de preferencia en elsurco nasogeniano, alrededor de la boca,en el menton, region interciliar y frente.Estos elementos estan simetricamente dis-puestos, a rnenudo sin confluir, de tama-no variable entre el de una cabeza de alfi-ler al de un guisante. Son de color blanco-amarillento, rojo-parduzco y a veces contelangiectasias en su superficie. Hay otrostipos de manifestaciones como polipos pe-dunculados, nodulos subcutaneos, papilo-mas filiformes del lecho de las urias y pielachargrinada sobre el area lumbosacra,etc. Las lesiones retinianas, como regla,consisten en tumores, facomas, por su pa-recido a las lentejas, que pueden ser uni-ces o multiples, aplanados o solevantados;nodulos blanco-grisaceos situados en cual-quier fondo, en que ordinariamente no es-tan directamente conectados con los va-sos sanguineos. Mientras que la vasta ma-yoria de los pacientes con esta enferme-dad son deficientes mentales, hay casosregistrados en los cuales la inteligenciaha sido normal o solamente por debajo delo normal. El paciente es corrientementelento en aprender a caminar, hablar ycomprender. A veces es apatico, excitabley negativista y asume posturas bizarraso movimientos estereotipados. Critchley yEave describieron el estado psicologico dela epiloia como una combinacion de defec-to intelectual y una psicosis parecida aun primitivo tipo de esquizofrenia. Res-pecto a los ataques epilepticos, estigmasdegenerativos y manifestaciones neurolo-gicas diremos con referenda a los prime-ros que todos los tipos de crisis han sidocomprobados: gran mal, pequeno mal,epilepsia jacksoniana, etc. Caracteriza alos cuadros convulsivos su tendencia a re-misiones aunque se suspenda la medicinaanticonvulsivante asi como la dificultadpara controlarlos, aun con dosis elevadasde medicamento. Nuestra observacion N?3 es un caso demostrativo de esta ultimaaseveracion. El estudio radiografico re-gistra, en la mayoria de los casos, man-chas opacas y generalmente redondeadas

que para algunos autores corresponden aprecipitaciones de calcio en las zonas es-clerosas. Para Dickerson las zonas que seven en las placas con mayor densidad es-tan localizadas en la boveda craneana yno en la corteza cerebral. Para el dichaapariencia radiografica se origina por mo-dificaciones estructurales oseas, hiperesto-sis, no solo de la tabla interna sino tam-bien de los espacios diploicos trabecula-res. Junto a los cambios hiperostosicos, lacalota esta adelgazada y la medula nor-mal es reemplazada por tejido fibroso, ex-poniendo mas a los rayos X las areas com-prometidas. No hay rarefaccion en el hue-so circundante, casi todos estos islotes es-tan por encima de nodulos tuberculosesde la corteza y, segun dicho autor, debendicho aspecto a transformaciones ocurri-das en la pubertad por causas desconoci-das. No tuvimos oportunidad de observarestas alteraciones en nuestra paciente, laque fallecio, como ya lo vimos, en los pri-meros meses de vida. Desde el punto devista anatomo-patologico, clasicamente sehan considerado para las lesiones cutaneastres posibilidades micromorfologicas: a)el tipo llamada de Pringle, caracterizadopor el aumento cuantitativo de las glan-dulas sebaceas, 'de estructura normal ocasi normal, porque se trataria de una hi-perplasia y no de un adenoma, adicionadode un aumento de vascularizacion. b) eltipo de Hallopeau-Doirier, en el que pre-domina el tejido fibroso y c) el tipo Ba-ker-Menetrier, que actualmente ha sidodesmembrado del viejo cuadro. De acuer-do al estudio de Butterworth y Wilson-Mac-Clillan sobre los elementos faciales,seria excepcional el aumento cuantitati-vo de las glandulas sebaceas, pues predo-minan habitualmente, constituyendo asila lesion fundamental la hiperplasia fibro-sa y de los foliculos pilosos. La presenciade las glandulas sebaceas que habia llama-do la atencion de los clasicos, constituiriala lesion plenamente desarrollada, pero esforzoso reconocer la frecuencia habitual delas lesiones frustras con los caracteres his-tologicos enunciados. Al examen macros-copico del cerebro, la corteza presenta loscaracteristicos tuberculos que Bournevi-lle comparaba a las papas, los cuales seelevan con suavidad y son de aspecto re-dondeado poligonal y con dureza cartila-ginosa. Sin embargo, la configuracion delas circunvoluciones y surcos no esta alte-rada. Focos similares pueden ocurrir en

tilSGENESIAS NEUROECTOMESODERMICAS. — Dra. Zoila fuentes A.

la substancia gris cortical. Dentro de losventriculcs laterales, particularmente enel piso, pueden hacer prominencia nodu-los tumcrales subependimarios, dando laapariencia de gotas de cera, las que porobstruccion causan a veces hipertensionendocrancana. Los ventriculos a veces nor-males en fcrma, estan a menudo alargados.

El examen microscopico muestra con-siderables trastornos de la arquitecturacelular de la corteza. La capa molecularesta aumentada, las celulas piramidalesestan disminuidas en numero, esparcidasa traves de la corteza y en una menor ex-tension a traves de la substancia blanca,estan fantasticamente alineadas, celulasnerviosas gigantes, que varian en forma,contornos, localizacion y orientacion. Elagrandamiento envuelve la celula total,cuerpos, nucleos, eje y dendritas. Cambiosdegenerativos se ven en unas pocas detales celulas. Se presenta tambien hiper-plasia e hipertrofia de los elementos glia-les en la substancia gris y blanca, de suer-te que astrocitos monstruos se ven raloso agrupados en racimos. Las celulas oligo-dendrogliales estan multiplicadas. Los ele-mentos gliales y el citoplasma de las celu-las ganglionares enfermas contienen unconsiderable aumento en cenizas mipe-rales resistentes al calor, compuestas par-ticularmente de oxido de calcio.

Observation N'-1 124776/53. H. Arriaran.

Se trata de una nifia de 1 3 anos de edad, de buenestado n u t r i t i v o y cstatura por debajo de lo normal.Presenta en casi toda la extension de su piel, man-cbas pigmentadas de color cafe con lecbe y de ta-nianos variables. Segiin datos proporcionados por lamadrc, estas mancbas comenxaron a presentarse a laedad dc dos anos. Este tipo de manchas estan prcsen-tes tambien en el cuerpo de la madre, la que ademastuvo en la cara anterior del torax, un tumorclto deltamano de una guinda que fue operado en el SeguroObrero ( c f ib roma?) . Psiquicamente madre e bija sonoligofrenicas, Nuestra paciente presenta, ademas, unacifoescoliosis dorsal. Los examenes complementarios defondo de ojo, eU'Ctroenccfalograma y examen del octa-vo par, fueron normales. Nuestra impresion diagnos-tics es quo se trata de una enfermedad de Reckling-gbausen que no presenta en el momento actual compli-caciones de nervios craneanos o perifericos. Hay oli-gofrenia, cifoescoliosis y manchas de color cafe. Estapaciente se sigue controlando en nuestro Policlinko deNeuropsiquiatria y asiste a un curso diferencial en unaescuela publica.

Neurojibromatosis o enfermedad deRecklinghausen

Es una afeccion congenita caracteriza-da por manchas pigmentadas de la piel, fi-bromatosis cutanea, neurofibromatosis delos nervios craneanos y perifericos y enalgunos cases alteraciones en el esqueleto,sindromes endocrinos y formaciones tu-morales heterogeneas del sistema nervio-so. Fue descrita por R. W. Smith7-"-13, en1849. En 1882 la histologia fue discutidapor von Recklinghausen y con este nom-bre se conoce la enfermedad en la litera-tura medica de casi todo el mundo. La in-fluencia hereditaria y familiar se eviden-cia en casi todos los casos. En nuestro ca-so, observacion N^ 4, vemos que la en-fermedad esta presente tanto en la madrecomo en la hija. En cuanto a la edad, seha descrito en todas las edades. La cir-cunstancia de que algunas alteraciones dela piel esten presentes al nacimiento per-rnite que la enfermedad pueda reconocer-se dentro de los primeros meses de vida.En nuestra observacion personal, la N'*4, las manchas comenzaron a apreciarse alos 2 anos de edad.

Signos clinicos. -— En la mayoria delos casos las manifestacoines tipicas de lapiel estan presente y en estos casos eldiagnostico es sencillo. Estas lesiones dela piel son de dos clases, manchas de co-lor cafe con leche y fibromas. Las manchaspigmentadas tienen suaves contornos yvarian desde el tamano de una cabeza dealfiler hasta el de una moneda de 5 che-lines, pero ocasionalmente pueden ser masgrandes (descripcion clasica). Tienden aaumentar en tamano y numero a medidaque el niho crece. La distribucion varia,pero en algunos casos estan limitadas a laregion de la pelvis y partes adyacentesdel tronco y muslos. El fibroma cutaneo(fibroma molluscum) es aplanado o sole-vantado. El color puede ser el de la pielque lo rodea o bien rosado, violeta o azul.Ellos son de todas las formas y tamanos,desde un grano de mijo a una naranja.Algunos se presentan como un pliegue,otros son pedunculados. Ellos son suaveso pueden sentirse como un saco de lom-brices. Pueden haber numerosos y cubrirtodo el cuerpo. Usualmente son asimetri-cos. Los fibromas de los troncos nervio-sos pueden estar dentro, sobre o debil-mente conectados a los nervios o pueden

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Fotograf ia N l?2.Manchas cafe con kchc. Enf. dc Recklinghausen.

ser confluentes. Aquellos que son subcu-taneos, o razonablemente accesibles pue-den palparse. Como ya dijimos, nuestrapaciente presenta las clasicas manchas decolor cafe con leche {Fotografia N9 2 ) ,semejantes a las que presenta su madre;esta tenia, ademas, un fibroma cutaneoque fue estirpado en el Seguro Obrero ysobre el cual carecemos de mayores da-tos, a pesar de nuestras pesquisas. Lossindromes nerviosos se encuentran con va-riaciones en relacion naturalmente con lalocalizacion de los fibromas. Se describeen la literatura el fibroma del acustico consu cortejo de sintomas.

Nuestra paciente presenta desde laedad de 5 anos crisis caracterizadas porsensacion de vertigos que aparecen y des-aparecen con frecuencia variable, las queafortunadamente en este tiempo se hanido distanciando y son de mas corta dura-cion. Creemos no contar en el momentoactual con los elementos necesarios paraopinar sobre estas crisis. El examen del8y par, practicado por el especialista, fuenegative. Las alteraciones esqueleticaspueden ser de dos clases: escoliosis y al-teraciones de los huesos. La escoliosis escon mucho la mas frecuente de las alte-raciones y ocurre en mas o menos la mi-

tad de los casos estudiados. La parte mascomunmente afectada es la region infe-rior del dorso, pero tambien puede comen-zar en la region cervical. Esta a menudoasociada a xifosis y es progresiva, gene-ralmente. La causa de la escoliosis dondeno hay lesiones quisticas en un cuerpo ver-tebral, es obscura. Se ha sugerido que ladeformidad es debida al desequilibrio delcontrol tonico nervioso de los musculosvertebrales. Nuestra paciente presenta unaxifoescoliosis discreta y no presenta otrasalteraciones del esqueleto.

Aspecto radiologico de las alteracionesde los huesos. — En la mayoria de loscasos la escoliosis no esta acompanada poralteraciones apreciables de las vertebras.Pueden, sin embargo, haber cambios quis-ticos en los huesos y la destruccion de unavertebra puede ocurrir. En otras regionesdel esqueleto pueden verse alteracionesde importancia. Un neurofibroma perios-tal puede causar suave erosion de la cor-teza; en tal caso una delgada cubierta dehueso esta ocasionalmente formada por elperiostio sobre el fibroma, dando la apa-riencia de un quiste cortical. Los variadostipos de lesiones esqueleticas y otras pue-den o no ser progresivas. La escoliosis,sin embargo, usualmente muestra una ten-dencia hacia el progresivo aumento de lacurva, a pesar del cuidadoso tratamientoconservador y puede eventualmente cau-sar severa o completa invalidez; este esun hecho importante que hay que tenerpresente. Deficiencia mental y siringomie-lia, han sido senaladas en asociacion conneurofibromatosis.

Anatomia patologica. — Los neurofi-bromas constan de tejido conjuntivo re-ticular con unas pocas fibras nerviosas,mielinicas o amielinicas, envueltas alrede-dor o solas en delgados envoltorios. Enotros lugares se ven celulas con colas comolargos cabellos arreglados en gavillas o pa-lizadas y hechos ostensibles por manchascolagenas o fibrogliales. Degeneracionhialina de los tejidos conectivos precedea los depositos de gelatina, lesiones quis-ticas en las cuales pueden ocurrir hemo-rragias. En neuromas plexiformes y ele-fantiasis hay tejido conjuntivo suelto con-teniendo cabos nerviosos fantasticamentecrecidos. Los tumores de la piel son prac-ticamente fibromas puros y solamente unapequena proporcion incluye fibras ner-viosas.

DISGENESIAS NEUROECTOMESODERMICAS. — Dra. Zoila Fucntes A. 17

Diagnostico. — Presenta generalmenteescasa dificultad. Los nodulos cutaneos ylos neurofibromas subcutaneos distinguena la neurofibromatosis de la displasia fi-brosa poliostotica con areas de pigmen-tacion. Estas zonas son suaves y general-mente mas grandes que las manchas decafe con leche de la neurofibromatosis.Los cambios de los huesos pueden no sersimilares.

Estudio clinico de las disgenesias neu-roectoniesodermicas. — Acabamos de leerla relacion de cuatro observaciones clfni-cas, dos de ellas se refieren a angiomato-sis encefalo-trigeminal o enfermedad deSturge-Weber-Dimitri, la tercera se refie-re a una esclerosis tuberosa de Bournevi-lle y la cuarta a una neurofibromatosis oenfermedad de Recklinghausen. Hemos lle-gado a estos diagnosticos despues de unaacuciosa investigacion clinica y de prac-ticar todos los examenes que en el mo-mento actual pueden contribuir a aclararnuestro diagnostico. Todas presentan ensu forma clasica un cuadro similar de ma-nifestaciones del sistema nervioso central,tales como alteraciones radiograficas,convulsiones y deficiencia mental. Todasellas presentan en comun el mismo subs-tratum de foco epileptogeno, a saber, unao varias zonas atroficas ricas en gliosis oen glioesclerosis, una circulacion local vi-ciada y alteraciones de las celulas ganglio-nares. A estas lesiones primordiales, pue-den asociarse otras, como tumores glialesen la enfermedad de Bourneville, tumo-res gliales. meningeos o de la vaina deSchwann, en la enfermedad de Recklin-ghausen, calcificacion de las "couches"medianas de la corteza en la angiomatosistrigeminal o enfermedad de Sturge-We-ber- Dimitri, etc. Jakolev y Guthrie, ci-tados por Alexander, las incluyeron bajola clasificacion de ectodermosis congeni-tas. Ellos expresaron la creencia que es-tas tres enfermedades tienen su origen enmalformaciones del ectoblasto y que ellasdifieren en el periodo de embriogenesisen el cual el trastorno ocurre en el pre-dominio de una u otra de las estructurasectodermicas envueltas y en el grado departicipacion de los elementos neuroder-micos.

Patogenia de las disgenesias neuroec-tomesodermicas. — Podemos concluir enel momento actual que la patogenia 1-3- l i 5

de la enfermedad de Sturge-Weber-Dimi-tri caracterizada por una angiomatosis cu-

taneo-cerebral, de tipo de una malforma-cion vascular congenita, se reduce eviden-temente a una hiperplasia mesodermica,cuya topografia se encuentra, sin embar-go, estrecharnente determinada por unacorrespondiente ectodermica. Se admite,ademas, que esto se debe a un deficit decaracter congenito que se ejerce sobre lainervacion motora de los vasos que en-tranaria en forma secundaria una hiper-plasia vascular. Bastaria recordar las re-laciones embrlologicas estrechas existen-tes entre las ramas del trigemino y lostroncos vasculares provenientes de la ca-rotida interna. Si tal es en resumen el es-tado actual del problema patogenico, nosqueda aun por contemplar la interrogantedel momento en que se produce la malfor-macion. Esto nos lleva a examinar desde elpunto de vista general y esquematico lasteorias enunciadas sobre los periodos omementos culminantes de la embriogene-sis del sistema nervioso, en que se produ-cen constantemente malformaciones. Ja-kob, Dace y Morgano 3- l r t dividen ese des-arrollo en ocho periodos que denominanpatocritico. I1-1) En las primeras fases desegmentacion surge el sistema nerviosoencefalo-medular por invaginacion del ec-todermo. Organizase la hilera ganglionar.Las alteraciones en este periodo produ-cen la agenesia. 2") El segundo periodopatocritico, corresponde al cierre del ca-nal neural y da lugar a la formacion delrafe. En esta oportunidad se constituye el"status disraphicus" y se darian los dis-locamientos ectodermicos y mesodermicosque ocasionarian mas tarde neoplasias ytumores por inclusiones embrionarias ati-picas. 3") El tercer periodo patocritico, co-rresponde a la migracion neuroblastica pa-ra formar la substancia gris periferica. Enesta fase se pueden formar heterotipias,tumores y tuberosidades del cerebro fe-tal. (Enfermedad de Bourneville}. 4^) Elcuarto periodo corresponde a la penetra-cion de sistema nervioso por el mesoder-mo vascularizado. Este periodo es de ma-xima importancia; segun Jakob, se produ-ciria en el la angiomatosis del sistema ner-vioso central. 59) Quinto periodo patocri-tico o de la formacion de los plexos co-roideos seria la fase de las hidrocefaliascongenitas. 69) El sexto periodo o his-togenico de la correlacion del tejido ner-vioso con el glial. 7^') En esta fase se esta-blece el equilibrio entre las diversas for-maciones nerviosas y en el caso de fal-

t>iSGENE$iAS NEUROECTOMESODERMICAS. Dra. Zoila fiuentes A.

tar uno de ellos, los demas sufririan se-cundariamente. 8(;>) Corresponde este pe-riodo, hasta cierto punto, a lo que Vogtha llamado "Patoclisis", esto es la electi-vidad patofilica estaria condicionada pordisposiciones estructurales en que se su-marian factores bioquimicos preformati-vos; las disposiciones especiales se mani-festarian en sus relaciones histopatologi-cas. Maffei ; f , por otra parte, considera losllamados "momentos patogenicos" que re-sumimos a continuation: Cuando en elprimer mes de la vida intrauterina, enla lamina dorsal del huevo, se constituyeel ectodermo primitivo y este se diferen-cia (los elementos cubicos pasan a serprismaticos 1 formase la placa neural.

I. Es el primer momento patogenico.Si en este momento surge alguna altera-cion se producen las anencefalias y amie-lias. Cerca del primer mes el canal se cie-rra para constituir el tubo neural.

II. Es el segundo momento patogeni-co. La aceptacion defectuosa de los bordesdel canal, sobre todo en su horde poste-rior, origina la disrafia.

III. En el segundo mes de la vida em-brionaria existen tres rnomentos patoge-nicos, en el tercero aparece la secreciondel L.C.R.

IV. El cuarto o de la penetracion vas-cular del tejido nervioso.

V. El quinto o de la formacion de lasraices medulares. En el tercer mes se re-gistran dos momentos patogenicos.

VI. El sexto de la migracion y. dife-renciacion de los neuroblastos.

VII. El septimo momento patogenicoes el de la formacion del cuerpo calloso.Una alteracion en estas periodos determi-na ectopia de la substancia gris y agre-nesia, respectivamente. En el 4'? y 5° messe completa la neuronizacion y la glioge-nesis continua.

VIII. En el octavo momento patoge-nico se pueden condicionar la esclerosistuberosa, gliosis cortical, etc. El septimomes, epoca de la formacion de los surcosy circunvoluciones corresponden al:

IX. Noveno momento patogenico; elagente morbido actuando en esta epocaocasionaria, paguigiria, microgiria, lisen-cefalia, etc. Cualquiera alteracion quesurja en uno de los momentos patogeni-cos podra ocasionar un trastorno del sis-tema nervioso, de uno u otro tipo, confor-me a la epoca en que tenga lugar.

El angioma cerebro-cutaneo de la eri-fermedad de Sturge-Weber-Dimitri, secondicionaria durante el cuarto periodopatocritico de Jakob o el cuarto momentopatogenico de Maffei que corresponde ala penetracion del sistema nervioso porel mesodermo vascular. Precisando mas,se desarrollaria en el tercer periodo de laembriogenesis encefalo-meningeo, es de-cir en el momento en que el sistema vas-cular comienza a dividirse en tres capassuperpuestas que responderan mas tardeal hueso, piamadre y duramadrs. La es-trecha relacion entre las varias manifes-taciones del sindrome neurocutaneo se ex-plicarfa tomando como base que estas en-fermedades son displasias en el desarrollode los tejidos. Otro factor que debe con-siderarse es la historia frecuente de lasconvulsiones. Esta aparicion precoz es ca-racteristica de todos los tipos de agene-sias cerebrales en que aparecen convulsio-nes, pero especialmente de malformacio-nes de tipo estructural. Sea que se mireestas entidades morbidas como neoplasiaso como agenesias, es de esperar que la ava-luacion de los varios factores etiologicoshechos en cualquier estudio de epilepsia,no revelara nada de extraordinaria sig-nificacion que permita diferenciar la es-clerosis tuberosa, por ejemplo. de cual-quier otro trastorno convulsive; si, comonosotros creemos, los llamados factoresetiologicos representan mecanismos de ga-tillo que liberan la descarga convulsiva enuna persona predispuesta a tener convul-siones, la presencia de nodulos tuberosos,de angiomas, etc., en el cerebro deberiaser mirada como cualquier neoplasma omalformacion, en el desencadenamiento delas crisis.

Resumen

Se presentan cuatro observaciones dedisgenesias neuroectomesodermicas. Enellas se hizo el diagnostico clmico corres-pondiente, el que fue corroborado poste-riormente por los examenes especializa-dos. Se hace, ademas, una revision de laliteratura actual sobre estas enfermeda-des. Llamamos la atencion especialmentea la enorme importancia en la investiga-cion de casos frustros de estas enfermeda-des que nos puede llevar al esclarecimien-to de sintomas tan importantes como laoligofrenia y los estados convulsivos, cu-

DISGENESIAS NEUROECTOMESODERMICAS. — Dra. Zoita Fuentes A. 19

ya causa etiologica en muchos casos nopodemos imputar a las que corrientemen-te entran en juego en su etiopatogenia.

SUMMARY

Four cases of neuroectomesodermicdysgenesis are reported. In all of them cli-nical diagnosis was supported by specia-lized examinations. It is called the atten-tion on the importance of a detailed studyof the frustrated cases of these diseases,in which symptoms such as mental defi-ciency and convulsions are of great diag-nostic aid.

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