Discusión de caso clínico

Escolar, 10 años. Sexo Femenino

Motivo de consulta: Concurre a control por aumento de peso.

MSEC: Vive con su madre y abuelos maternos, desde que sus padres se separaron hace 5

años.

Antecedentes Familiares: Madre y hermano de 4 años obesos; madre hipertensa, abuelos

con hipercolesterolemia y diabetes tipo 2. Tía bulímica.

Antecedentes Personales: Peso al nacer 4100 g. Desde sus primeros controles aumentó

mucho de peso y esto se acentuó a los 5 años. Desarrollo normal. Menarca a los 9 años y

medio. Ciclos regulares.

Historia Alimentaria: Recibió pecho 1 mes, luego fórmulas lácteas e incorporación de

alimentos a los 6 meses.

Hábitos y comportamiento: Concurre a la escuela en la tarde, allí tiene clase de gimnasia 1

vez a la semana. No realiza deporte ni otra actividad física programada fuera del horario

escolar.

Toma ómnibus para ir a la escuela (vive a 8 cuadras) y continuamente solicita ser exonerada

de realizar la clase de gimnasia escolar, dice que no le gusta ningún deporte ni actividades

recreativas la aire libre. Mira 5 hs de TV al día.

Labilidad emocional, llanto frecuente. Tiende a aislarse y presenta dificultades en el

relacionamiento con pares.

Anamnesis alimentaria:

Desayuno: Habitualmente no lo realiza (se levanta tarde). Si lo hace, es similar a la merienda.

Almuerzo: Milanesas, carne o pollo al horno con fideos o arroz (a veces 2 platos). Agua o Jugo.

Merienda escolar (libre, maneja dinero): Alfajor de chocolate o galletitas rellenas y refresco cola o

jugo (botella de 600 cc).

Merienda: Leche con cocoa y azúcar. Pan con manteca o bizcochos (3 – 4 unidades)

Cena: Guisos, comidas de olla (1 plato), pan, fruta. Agua o jugo.

Fines de semana: Pastas con tuco, asado, refrescos, postres lácteos o ensalada de frutas.

Observaciones: Rechaza vegetales crudos en general (acepta tomate, arvejas), pero los

consume en preparaciones como puchero, guisos, tartas, rellenos. Entre horas picotea pan,

consume golosinas (caramelos y chicles diariamente). Come rápido, particularmente en el

almuerzo (10 a 15 minutos)

Examen Físico:

Peso: 64 Kg.

Talla: 1,55 m.

Perímetro de Cintura: 90 cm

Presión arterial: 125 / 70 mmHg

Sin dismorfias. No estrías ni intertrigo. No acantosis nigricans.

Aumento universal del panículo sin patrón predominante.

OA: discreto genu-valgo. Cadera y columna s/p

CV y PP normal. Tanner IV

Análisis y Discusión1. ¿Qué diagnóstico realiza y qué factores considera que contribuyeron al desarrollo del

mismo?

2. ¿Qué información complementaria desearía conocer?

3. ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en ésta niña y en base a qué los establecería?

4. ¿Cómo jerarquizaría sus principales indicaciones?

5. ¿Cómo pautaría los controles sucesivos y qué esperaría en ellos?

6. ¿Qué importancia le da al cambio de peso en relación a otros cambios morfológicos y

cómo los mediría?

7. ¿Qué estrategias de actividad física se podrían plantear en este caso?

8. ¿Cómo interviene la familia en las conductas hacia la comida y la actividad física?

¿Qué diagnóstico realiza y qué

factores considera que contribuyeron al

desarrollo del mismo?

Diagnóstico: IMC = Peso (Kg) /T (m)2

*No mide de forma directa el % de grasa corporal pero se correlaciona muy bien con ella

Especificidad Sobrepeso 67 - 96 % Sensibilidad Sobrepeso 75 – 93 %Obesidad 96 - 99 % Obesidad 54 – 100 %

* Bajo costo y fácil de realizar* En asociación con circunferencia abd. predice riesgo CV

Tendencia “Tracking” Aumento de 2 puntos de IMC: RIESGO DE OBESIDAD

Indicadores antropométricos para el diagnóstico de obesidad

SOBREPESO IMC P85-97 (+1 - +2 DS)OBESIDAD IMC >P97 (+2DE)OBESIDAD SEVERA IMC >P99 (+3DE)

DIAGNÓSTICO

Perímetro de cintura: mide grasa abdominal no hace diagnóstico de obesidadse correlaciona con Síndrome Metabólico

Z score de IMC para clasificar el grado estudios epidemiológicos

IMC27

P97

P99

Disponible en: ______---

OBESIDAD

27

Perímetro abdominal: medida de grasa abdominal. Se correlaciona con SM

En nuestra paciente 90CM > P90

Valoración de la ingesta previa

Alimentación hipercalórica, rica en grasas saturadas , trans y azúcares

refinados, baja en fibra y calcio.

Omisión de tiempos de comida (desayuno). Picoteo. Ingesta rápida.

Ingesta previa se estima en 3000 Kcal

750 Kcal (25 %) Aportadas por:

Bebidas azucaradas (1 litro)

Alfajor y golosinas.

Diagnóstico: OBESIDAD

• Factores contribuyentes:

• Sedentarismo

• Alimentación

• Factores emocionales

• AF (obesidad)

• AP (macrosomía, escasa duración LM)

Ambiente

obesógeno

Características Endócrinas/Genéticas Obesidad Multifactorial

Obesidad familiar Muy poco frecuente Frecuente

Estatura Baja Normal o alta

Intelecto Frecuentemente bajo Normal

Edad ósea Retrasada Normal o acelerada

Examen físico Dismorfias Normal

1) Talla normal. (Talla baja – menor de P3- sugiere obesidad de causa endógena)

2) Ausencia de dismorfias mayormente de cara, pies y manos.

3) Buen desarrollo psico-motor (el retardo mental acompaña muchas obesidades de causa endógena)

4) Presencia de factores de riesgo de obesidad:

Datos de la historia clínica que permiten conocer la etiología de la obesidad

• FAMILIARES: Padres y hermanos obesos

• PERINATALES: Macrosomía (otros: PEG, aumento > 20kg durante el embarazo, diabetes gestacional)

• AMBIENTALES: Sedentarismo, malos hábitos alimentarios:

• EMOCIONAL: Hecho crítico (separación de los padres y mudanza a casa de abuelos maternos que

coincide con el inicio de la obesidad). Labilidad emocional. Menarca

Perfil: Elementos Depresivos

Otros datos de la historia clínica: indicadores de comorbilidad

•Presión Arterial Sistólica 125 mm Hg > P95

•Presión Arterial Diastólica 70 mm Hg < P90

10 años P90 P95

PA Sistólica 118 122

PA Diastólica 76 80

PAS: normal alta. Será importante el control posterior por altos factores de riesgo para desarrollar HTA

Adolescente con Obesidad

Etiología Multifactorial (como es en el 95-99% de los casos)

Comorbilidad: HTA?

Perímetro abdominal > P 95 indicador de desarrollar SM

EN SUMA:

¿Qué información complementaria

desearía conocer?

Diciembre 2007 Academia Americana de Pediatría

Primer Nivel de atención

IMC P85-97 sin factores riesgo lipidograma

IMC P85-97 con factores riesgo lipidogramao IMC >P97 enzimograma hepático

glicemia

J of Pediatr Gastro Nutri 40:533, Mayo 2005

Pediatrics Vol 120, suppl 4, Diciembre 2007

Exámenes paraclínicos

AF de hipercolesterolemia asociado a otro factor de riesgo CV (obesidad, HTA, diabetes, tabaquismo)

• Motivación

• Realización de tratamientos anteriores: mantenimiento en el tiempo,

resultados

• Percepción de su imagen corporal

• Posibilidades prácticas para implementar los cambios a proponer (ej:

oferta de alimentos en lugares dónde compra la merienda)

Entre otros…

Para comenzar un plan de alimentación

¿Cuáles serían los objetivos

terapéuticos en ésta niña y en base

a qué los establecería?

¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en esta niña?

Cambios en el estilo de vida

¿En base a qué datos establecería los objetivos del tratamiento?

1) edad

2) grado o severidad de la obesidad

3) presencia de complicaciones

•Metas realizables a corto plazo•Negociar con la niña y/o su núcleo familiar los pasos a seguir•Involucrar a todo el núcleo familiar en este tratamiento

Equipo

interdisciplinario

Motivación

Si Si

No

Manejo General del Niño y Adolescente con Sobrepeso y Obesidad

Mayor 6 años

IMC P 85-95

PR 110-120%

SOBREPESO

IMC > P 97 OBESIDAD

Está Motivado

Sin Complicaciones Con Complicaciones Sin Complicaciones Con Complicaciones

*DESCENSO DE PESO

*PLAN DE ALIMENTACIÓN CUANTITATIVO

*TRATAMIENTO POR EQUIPO ESPECIALIZADO

Refuerzo de la motivación

y concientización del

riesgo *MANTENIMIENTO DE PESO

*PLAN DE ALIMENTACIÓN CUALITATIVO

*TRATAMIENTO 1er NIVEL DE ATENCIÓN

*DESCENSO DE PESO *PLAN DE ALIMENTACIÓN CUANTITATIVO *TRATAMIENTO EN 1er NIVEL DE ATENCIÓN *REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CON EQUIPO ESPECIALIZADO

Fuente: Modificado de:1) Barlow S, Dietz., Obesity evaluation and tratment: Expert Comité Recommendations

2) O’ Donell A., Grippo B.: Obesidad en la niñez y adolescencia.

IMC > P99

OBESIDAD SEVERA O

IMC > P97 + Complicaciones

¿Cómo jerarquizaría sus

principales indicaciones?

¿Cuales serían sus primeras indicaciones?

Hábitos alimentarios

• Realizar las 4 comidas (desayuno)• Suprimir el consumo diario de refrescos azucarados y golosinas• Mejorar la calidad de la merienda escolar• No repetir plato (control de las porciones). Comer lentamente• Evitar picoteo o sustituirlo por alimentos más saludables.

Actividad física

Actividad física SI pero de acuerdo a su tolerancia.

Las actividades como caminata, bicicleta son suficientes para iniciar tratamiento

No está capacitado para realizar cualquier tipo de actividad. Casi todos los niños obesos no están dispuestos a realizar actividad física regular.

RECORDR

Plan cualitativo

Abordaje psicológico Abordaje integral del núcleo familiar

¿Cómo pautaría los controles sucesivos

y qué esperaría en ellos?

Frecuencia de controles, criterio de éxito

Frecuentes al inicio: Ejemplo: cada 15 días al inicio y luego mensualmente.Adaptar según situación particular

Controles: Antropométricos: IMC, Perímetro abdominalCumplimiento de las indicacionesMonitoreo Paraclínica

Mantener Motivación!

Promover la modificación de hábitos

Evitar centrar la atención solamente en el peso

No trabajar peso “meta”: Fomentar el descenso gradual

vigilando crecimiento en talla o mantenimiento (criterio exitoso)

Compromiso del núcleo familiar

¿Qué importancia le da al cambio

de peso en relación a otros cambios

morfológicos y cómo los mediría?

¿Qué estrategias de actividad física se

podrían plantear en este caso?

¿Cómo interviene la familia en las

conductas hacia la comida

y la actividad física?