PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

COMA HIPEROSMOLAR

Universidad San SebastiánFacultad de Enfermería

Sede Valdivia

Integrante:Ibsia Lincope - Valeria Urrutia

Asignatura: Proceso de enfermería en Urgencia

Docente:E. U. Alejandro Guzmán

Valdivia, noviembre 2010

INTRODUCCIÓN• El coma hiperosmolar o también conocido como estado hiperglucémico no

cetótico (EHNC), es una grave complicación de la diabetes mellitus que constituye, aún en nuestros días, un reto para enfermería, por lo difícil de su manejo y las consecuencias tan graves que se derivan, de un diagnóstico tardío o errado, constituyendo una de las urgencias más graves del diabético.

• En el siguiente trabajo se presentaran los aspectos más importantes de su diagnóstico, tratamiento y complicaciones, conociendo además, la planificación de atención de enfermería con sus respectivos diagnósticos y cuidados.

OBJETIVOS

Objetivo General: Conocer en qué consiste el coma hiperosmolar, y la atención de enfermería 

eficiente que se debe brindar en este tipo de patología.

Objetivos Específicos:  • Describir el cuadro clínico del coma hiperosmolar. • Identificar los diagnósticos de enfermería, comunes en la atención de 

urgencia de esta patología. • Determinar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos habituales. 

COMA HIPEROSMOLAR

• Este problema en la salud del individuo, suele verse en personas con Diabetes Mellitus tipo 2. – Personas a quienes no

se les ha diagnosticado la diabetes

– Personas que no la controlan con medicamentos y ni con dieta.

COMA HIPEROSMOLAR

• Los riñones, normalmente compensan los altos niveles de glucosa en la sangre, permitiendo que la glucosa extra, salga del cuerpo a través de la orina.

• Cuando disminuyen los niveles de líquido en el cuerpo, los riñones almacenan el líquido, aumentando los niveles de glucosa, ocasionando una mayor necesidad de líquido.

FACTORES PRECIPITANTES DEL COMA HIPEROSMOLAR

• Las infecciones, constituyen el más frecuente de los factores desencadenantes, principalmente las infecciones respiratorias, urinarias y gastroentéricas.

• Las iatrogenias, también constituyen un importante factor precipitante de esta patología. – La insulinoterapia inadecuada a los requerimientos del paciente es

el problema más frecuente.

– Administración inadecuada de otras soluciones, como son: las glucosadas, diuréticos, esteroides, entre otros.

FACTORES PRECIPITANTES DEL COMA HIPEROSMOLAR

• vómitos y diarreas agudos, que pueden llevar al individuo a un estado

de deshidratación extrema.

• Quemaduras graves

• Pancreatitis aguda

• Insuficiencias cardíacas

• Insuficiencia renal

• Sobreesfuerzo físico extremo

• El hipertiroidismo, etc.

FACTORES DE RIESGO DEL COMA HIPEROSMOLAR

 Entre los factores de riesgo, están:

1. Edad avanzada

2. Funcionamiento renal deficiente

3. Manejo inadecuado de la diabetes

4. Suspensión de la insulina o de otros medicamentos que bajan los niveles de glucosa.

DIAGNÓSTICO DEL COMA HIPERSMOLAR

• Es importante la anamnesis y considerar los factores de riesgo que rodean al paciente.

• Pacientes mayores de 50 años, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II.

• También puede verse, en diabéticos insulinodependientes, pero esto es menos frecuente. Aunque existen muchas causas precipitantes, la vía final común que provoca las complicaciones, es la disminución del agua intravascular

ALTERACIONES BIOQUÍMICAS

• Hiperglucemia

• Hiperosmolaridad

• Alteraciones electrolíticas

• Cetoacidosis en la sangre

• PH y niveles de bicarbonato

• Nitrógeno ureico del plasma

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Glicemia: por encima de 600 mg/dL (33,3 mmol/L).

• Osmolaridad: por encima de 320 mosm/ L, si llega a más de 350, el paciente cae en coma. Se mide mediante el osmómetro o se calcula mediante la fórmula: Osmolaridad = 2 (Na + K) + glucemia (mg/dL)/18 + urea (mg/dL)/2,8

• Ionograma: sodio > 140 mEq/L o normal; potasio bajo o variable.

• Gasometría: compatible con acidosis metabólica, pero el pH está por encima de 7,30 en general.

• Hemograma: llama la atención la hemoconcentración, con valores elevados de hematocrito por encima del 50 %, que pueden llegar hasta el 90 %. En el leucograma se evidencia la leucocitosis con desviación a la izquierda propia de las infecciones bacterianas.

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Urea y creatinina: pueden estar elevadas

• Glucosa y cuerpos cetónicos en orina:

• También es necesario tomar un electrocardiograma, ya que es de utilidad, en caso de alteraciones del potasio sérico

TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnóstico, se impone un tratamiento precoz y adecuado, de preferencia en una unidad de Cuidados Intensivos y que se basa en 3 pilares fundamentales:

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

ADMINISTRACIÓN DE POTASIO

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Las complicaciones que pueden derivarse del tratamiento son las siguientes:

• Hipoglucemia (tratamiento con dosis altas de insulina).

• Daño neurológico severo (hipoglucemia, edema cerebral [secundario al tratamiento con altas dosis de insulina],

convulsiones).

• Hemolisis intravascular (por la utilización de soluciones hipotónicas).

• Intoxicación hídrica (por la administración de grandes cantidades de líquido.

• PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERIA

VALORACIÓN• El coma hiperosmolar aparece principalmente en personas

de edad avanzada, con promedio de 65 años. Aunque habitualmente los síntomas se desarrollan lentamente, en el plazo de una semana, excepto cuando hay una causa aguda precipitante, algunas veces existe el antecedente de una diálisis peritoneal o una intervención quirúrgica practicadas horas antes.

VALORACIÓN

• Recoger información, especifica sobre nauseas, vomito, dolor abdominal, ultimo consumo de alimentos y el tiempo y dosis de medicamentos hipoglicemiantes orales, o insulina.

• Realizar historia completa para determinar si existen condiciones que afecten las concentraciones de glucosa en la sangre:

1. Diagnostico de diabetes conocido o desconocido2. Consumo de alimentos en exceso de los requerimientos calóricos.3. Infección u otras enfermedades agudas.4. Estrés relacionado con factores psicológicos o sociales.5. Drogas o tratamientos que afectan la glucemia.6. Omisión de la insulina o medicamentos hipoglicemiantes orales.

VALORACIÓN

• Los síntomas más frecuentes son poliuria, polidipsia y en ocasiones polifagia que refleja la diuresis osmótica concomitante.

• Los trastornos neurológicos son frecuentes: alteraciones del estado de conciencia, crisis convulsivas y coma.

• Son comunes los signos focales del accidente cerebrovascular, como el signo de Babinski, que generalmente remiten con el tratamiento.

• Es importante de realizar un hemoglucotest a la brevedad.

VALORACIÓN

• En la exploración física suelen evidenciarse los signos de depleción intensa del volumen extracelular.

• Mucosas secas• Falta de turgencia en la piel ( el sitio mas fiable

para valorar es el esternón)• Globos oculares blandos o hundidos• Taquicardia• Hipotensión • Sequedad de la piel• Ojos hundidos

DIAGNOSTICOS

• Alteración del estado de conciencia r/c cuadro de acidosis metabólica por hipoxia cerebral, por hipovolemia.

• Alteración del estado metabólico relacionado con déficit de insulina manifestado por hiperglucemia intranquilidad, confusión mental.

• Desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia y manifestado por mucosa oral muy seca, alteración del estado de conciencia e hiperosmolaridad

• Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con alteración neuro-sensorial

• Alto riesgo de aspiración relacionado con vómitos en un paciente con compromiso de conciencia.

 

DIAGNOSTICOS

• Déficit de autocuidado relacionado con de conocimiento de manejo de la diabetes mellitus manifestado verbalmente por el usuario

• Incumplimiento con régimen terapéutico de diabetes mellitus relacionado con complicaciones de su enfermedad manifestado por glicemia sobre los rangos normales

OBJETIVO  

• Recuperar el nivel de conciencia.

•  Restablecer el desequilibrio hidroelectrolitico

• Restablecer a rangos normales su glicemia

• Mostrara un funcionamientos cardiaco efectivo, a través de signos vitales aceptables, piel tibia, rosada, hidratada, volumen urinario en rangos normales.

• Presentara vía aérea despejada, sin ruidos agregados y valores de gases arteriales en rangos normales.

• Que es paciente se sienta capaz de llevar a cabo un buen autocuidado de su enfermedad crónica en su hogar.

PLANIFICACIÓN

 

• Reposo absoluto, con supervisión.

• Control de signos vitales cada 15 minutos dentro las primeras horas.

• Monitorizar el estado de conciencia, función cardiaca y respiratoria

• Valorar estado y turgencia de piel, mucosas, signos de deshidratación.

• Instalar oxigeno por sistema venturi

• Instalar dos vías venosas de grueso calibre y tomar exámenes.• Administrar soluciones fisiológicas, para manejar la deshidratación, promedio

de un litro en la primera hora.

• Administrar insulina, en infusión continua según indicación, 0,1 a 2 U/kg/h, teniendo en cuenta de bajar la glicemia en promedio 100 mg/h. debe evitarse la hipoglucemia.

PLANIFICACIÓN

• Tomar glicemia capilar (horaria si se inicia tratamiento con insulina)

• Instalar sonda nasogastrica , según indicación medica

• Instalar sonda vesical Foley, para medir el gasto urinario.

• Monitoreo de gases arteriales y electrolitos plasmáticos, cada 2-4 horas

• Balance hídrico estricto

• Administrar terapia de insulina subcutánea, según esquema indicado.

• Valorar al paciente en busca de efectos esperados y efectos adversos, de los fármacos administrados.

• Registrar en los formularios correspondientes, todos los cuidados que se realizan, los controles hemodinámicos, y las condiciones en las que se encuentre el paciente

PLANIFICACIÓN

• Educación al paciente  sobre su enfermedad , tratamiento y complicaciones que se podrían presentar si no se lleva un adecuado tratamiento.

• Educación sobre una dieta adecuada para las personas que presentan diabetes mellitus.

• Educación sobre el control de la glucosa sanguínea , recomendar tener una maquina de hemoglucotest en su hogar, y tomarse una vez al día la glicemia, enseñarle los valores normales.

• Enseñar sobre el tratamiento de sus medicamentos , afectos adversos

• Enseñar la administración de insulina o hipoglicemiantes orales.

• Educar sobre los signos y síntomas de una hipoglucemia e hiperglucemia, que hacer si se presentan, y acudir a un centro asistencial de urgencia si los síntomas no desaparecen.

• Educar sobre la importancia de sus controles con medico y enfermera, para llevar a cabo un buen control de su enfermedad.

EVALUACIÓN.

 

• Se controlo los signos vitales cada 3 horas.

• Se controlo la glicemia cada una hora, iniciada su terapia de insulina

• Se monitorizo los valores de sodio y potasio.

• Se controlo el balance hídrico estricto del paciente con sus ingresos y egresos de líquidos.

• Se mantuvo el cuidado de sonda Foley, vía venosa, y sonda nasogastrica según norma del servicio.

 

 

 

EVALUACIÓN.

• El paciente mejoro su estado de conciencia y se presenta vigil y atento.

• Mantiene una vía aérea permeable, y un patrón ventilatorio adecuado.

• Se encuentra con piel turgente y mucosas hidratadas.

• Los exámenes de control demuestran un equilibrio hidroelectrolitico dentro los rangos normales.

• Paciente evidencia adecuada hidratación: disminución de diuresis osmótica y balance hídrico positivo

• Paciente mejora estado metabólico: glicemia menor 200 mg/dl

 

EVALUACIÓN.

• El paciente se siente capaz de llevar a cabo el cuidado de su salud de precisa, incluyendo la adimistraciion de insulina , la monitorizacion de su glicemia y resultados.

• El paciente repite de manera precisa sobre la diabetes mellitus y su tratamiento.

• Puede explicar los signos y sintomas de hipoglicemia , y que hacer cuando estos hiperglicemia ocurren,

• Sabe cuando buscar asistencia medica.• El paciente identifica

PUNTOS A RECORDAR

• La infusión de líquidos, es el soporte de tratamientos de Coma hiperosmolar, ayuda a corregir la deshidratación, pero se deben evitar posibles complicaciones como sobre carga de volumen y edema cerebral.

• Ante un paciente diabético, con compromiso de conciencia, se debe descartar primeramente la hipoglucemia.

• Avisar al medico, los cambios que presente el paciente, puede ser indicadores de complicaciones.

PREVENCIÓN

• La mejor manera de prevenir coma hiperosmolar es monitorear los niveles de glucosa sanguínea regularmente en el hogar .

• El médico puede indicar con qué frecuencia revisar sus niveles, y lo que significa los números.

• El control de la diabetes tipo 2 y el

reconocimiento de signos tempranos de deshidratación e infección pueden ayudar a prevenir esta afección

CONCLUSIÓN

El estado hiperosmolar hiperglucémico es una complicación aguda de la diabetes, que pone en peligro la vida del paciente. Se presenta con mayor frecuencia en diabéticos tipo 2, muchos de ellos ignoran el ser diabéticos antes del evento. Es frecuente que se presente en el adulto mayor, y puede ser precipitada por infecciones o deshidratación. El cuidado y prevención de la salud, acudiendo a controles frecuentes al médico, atacando infecciones desde los primeros síntomas y manteniendo una buena hidratación, puede prevenir la aparición de estas complicaciones que representan un riesgo para la vida. 

 

CONCLUSIÓN

Los controles de enfermería son muy importantes para el seguimiento del paciente, ya que el tratamiento debe ser individualizado. Hay que registrar en una gráfica los signos vitales del paciente, los valores de glucemia, cetonuria, diuresis y las dosis administradas de insulina. Si se guardan estas medidas generales, la mayoría de los pacientes tendrán una exitosa recuperación y sólo una pequeña parte de los casos precisará ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.

 

PREGUNTAS

•GRACIAS