DIARREE INFETTIVE

EZIOLOGIA

Batteri

Virus

Protozoi, elminti

miceti

EPIDEMIOLOGIA

Più frequente nell’infanzia

Elevata incidenza nei Paesi in via di sviluppo (scarse condizioni igienico-sanitarie, malnutrizione)

DIARREE DA PROTOZOIDIARREE DA PROTOZOI

INFESTAZIONI PROTOZOARIEINFESTAZIONI PROTOZOARIE

Organismi unicellulari in forma vegetativa (trofozoite) o cistica Popolano acque e terreni Contagio fecale-orale Esame di scelta: esame parassitologico delle feci a fresco

PIU’ FREQUENTI:

GIARDIA LAMBLIAGIARDIA LAMBLIA CRIPTOSPORIDIUMCRIPTOSPORIDIUM ENTAMOEBA HISTOLYTICAENTAMOEBA HISTOLYTICA ISOSPORA BELLIISOSPORA BELLI BALANTIDIUM COLIBALANTIDIUM COLI

GIARDIASIGIARDIASI

Giardia lamblia : protozoo flagellato ubiquitario

È la più frequente causa di infestazioni protozoarie È la più frequente causa di infestazioni protozoarie in età pediatricain età pediatrica

PATOGENESI Trasmissione attraverso ingestione di acqua o alimenti

contaminati con cisti (<10) emesse con le feci infette.

Mosche e mani possono costituire un fattore di diffusione.

Le cisti possono sopravvivere a lungo (3 mesi in acqua). La normale clorazione non è influente!

Ogni cisti raggiunto l’intestino produce 4 trofozoiti

Incubazione: 1-4 settimane

SINTOMI

Quadro polimorfo: colonizzazione asintomatica o quadri di diarrea acuta e cronica

Rallentamento crescita ponderale

Dolori addominali ricorrenti

Anoressia, irritabilità

Feci maleodoranti a “grattatura di mela”

Assente la febbre.

DIAGNOSI

ricerca cisti su feci a fresco per 3 gg o trofozoiti su ricerca cisti su feci a fresco per 3 gg o trofozoiti su aspirato duodenaleaspirato duodenale

Enterotest (test dello spago) x ricerca trofozoiti

Terapia TINIDAZOLO 50 mg/kg in dose unica, ripetibile dopo 15 gg

oppure METRONIDAZOLO 5 mg/kg TID per 5 giorni

ALBENDAZOLO 15 mg/kg/die in unica dose per 5 giorni

FURAZOLIDONE 6 mg/kg in 4 dosi per 7- 10 giorni• No trattamento portatori• Ciclo ripetibile in caso di recidive con lo stesso farmaco del primo

ciclo associato a un altro• In gravidanza: paromomicina 3 mg/kg in 3 somm per 7 gg

CRIPTOSPORIDIOSI Da Cryptosporidium spp

2 specie infettanti i mammiferi: C. parvum e C. muris

Infezione frequente nei Paesi tropicali

Infezione altamente contagiosa

Trasmissione fecale-orale o interpersonale

Può essere coinvolto tutto l’apparato gastroenterico ma predomina all’intestino tenue

SINTOMATOLOGIA Nell’immunodepresso: Numerose evacuazioni giornaliere acquose Dolori addominali crampiformi Vomito Malassorbimento Grave calo ponderale Squilibri idro-elettrolitici Colecistiti, epatocolangite Nell’immunocompetente: Incubazione: 7-14 gg Diarrea Nausea Febbricola Dolori addominali crampiformi

DIAGNOSI

Ricerca oocisti su feci concentrate dopo colorazione di Ziehl-Neelsen o immunofluorescenza indiretta con ab monoclonali

PCR

TERAPIA

Nei pz immunocompetenti infezione autolimitantesi Nitazoxanide 500mg x2 x os x 3gg

AMEBIASI Entamoeba hystolitica: protozoo cosmopolita, frequente nel : protozoo cosmopolita, frequente nel

bambino immigratobambino immigrato

Presente nei climi temperati (500 milioni infetti, 20% ai Presente nei climi temperati (500 milioni infetti, 20% ai Tropici); la più diffusa di tutte le parassitosi intestinaliTropici); la più diffusa di tutte le parassitosi intestinali

Paesi Tropicali: segni di malattia in 1-20% soggettiPaesi Tropicali: segni di malattia in 1-20% soggetti

Trasmissione : ingestione di alimenti (verdure, creme, salse, Trasmissione : ingestione di alimenti (verdure, creme, salse, gelati, dolci) o acque contaminate da feci di portatori “sani” di gelati, dolci) o acque contaminate da feci di portatori “sani” di cisticisti

Invasione parete del colon (ulcerazioni a bottone di camicia o Invasione parete del colon (ulcerazioni a bottone di camicia o lesioni con tessuto di granulazione detti “amebomi”)lesioni con tessuto di granulazione detti “amebomi”)

QUADRI CLINICI Infezione asintomatica o fase di commensalismo

Infezione sintomatica non invasiva: incremento peristalsi, dolorabilità, diarrea intermittente ad andamento cronico.

Rettocolite acuta o dissenteria amebica o amebiasi intestinale acuta: meteorismo, anoressia, diarrea all’esordio. Dopo 1-3 settimane diarrea mucoematica profusa, dolori addominali, tenesmo rettale, febbre assente o moderata, epatomegalia, VES aumentata.

Colite fulminante: febbre, leucocitosi, diarrea mucoematica profusa, disturbi idroelettrolitici, ipotensione, dolori addominale, perforazione intestinale.

QUADRI CLINICI (2) Forma non dissenterica: cronica• Mima una malattia infiammatoria intestinale con dolori addominali,

diarrea alternata a stipsi, meteorismo, astenia • lesioni sclerocicatriziali parete intestino• Ameboma: lesione segmentaria specifica localizzata più frequentemente al

cieco ed al colon ascendente. Può dare invaginazione o stenosi

Amebiasi extraintestinale• Ascesso epatico non complicato• Ascesso epatico complicato con peritonite, empiema, pericardite• Ascesso polmonare, cerebrale, splenico• Amebiasi cutanea• Amebiasi urogenitale

DIAGNOSI

Identificazione di forme cistiche (o trofozoiti) in uno o più campioni di feci fresche raccolte nell’arco di sei giorni

Test sierologici: immunofluorescenza o test di emoagglutinazione indiretta spesso negativi nelle forme intestinali

Ricerca del parassita su campione bioptico di mucosa

Ecografia e TC per localizzazioni extraintestinali

TERAPIA

Infezioni asintomatiche con eliminazioni di cisti:

paromomicina 30mg/kg/die in 3 dosi per 7gg

Amebiasi intestinale acuta / amebiasi extra-intestinale

Metronidazolo 50mg/kg/die in 3 dosi per 10 gg oppure

Tinidazolo 50mg/Kg/die in unica somministrazione per 3gg

Controindicati: steroidi e antispastici

Nell’ascesso amebico 3 cicli di terapia

DIARREE DA ELMINTI

Nematodi

Cestodi

Trematodi

•Ascaris lumbricoides

•Ancylostoma duodenalis

•Enterobius vermicularis

• Strongyloides stercoralis

•Trichiuris trichiura

•Necator americanus

•Taenia solium e saginata

•Echinococcus granulosus

•Schistosoma mansoni, japonicum

•Fasciola epatica

ASCARIDIASI (Ascaris lumbricoides) Ingestione delle uova, che si schiudono a livello intestinale

Circolo ematico

Polmoni

Faringe

Intestino (maturazione forme adulte)

SINTOMI

Invasione larvale: a livello epatico asintomatica; nel polmone: febbre e disturbi respiratori con risposta eosinofila (polmonite di Loeffler)

Intestino: dolori addominali diffusi o localizzati, turbe dispeptiche, nausea, vomito, stipsi alternata a diarrea

Le forme adulte nel distretto intestinale possono determinare una sintomatologia locale: occlusioni intestinali, volvolo, ascaridiasi epatobiliare (ittero da occlusione, coliche biliari, colangiti), appendicite, pancreatite, diverticolite e, occasionalmente, perforazione intestinale).

DIAGNOSI

Espettorato (sintomatologia respiratoria)

Parassitologico feci

Rx tubo digerente

TERAPIA PIRANTEL PAMOATO: 11 mg/kg in dose unica (max 1g)

MEBENDAZOLO:100 mg bid per 3gg o dose unica 500 mg

ALBENDAZOLO:400 mg in dose unica

Chirurgia: se occlusione addominale

ANCHILOSTOMIASI (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)

•Provoca grave anemia per perdita eritrocitaria, disturbi gastroenterici, manifestazioni cutanee, turbe nervose

•Infestazione ubiquitaria

•In Medio-Oriente, Nord-Africa ed Europa del Sud presente solo A.duodenale, Necator americanus predominante in America ed Australia

OSSIURIASI (Enterobius vermicularis)

•Contagio fecale-orale per ingestione di uova

•Nello stomaco si liberano le larve reg cecale

•Femmina adulta deposita uova in regione perianale (reinfestazione)

•Uova resistenti oltre 20 gg in ambiente esterno anche in ambiente secco•Le larve si sviluppano in 4-5 ore

SINTOMIPrurito perianale (soprattutto notturno) con lesioni da grattamento,

sintomi gastrointestinali, enuresi, vaginiteDIAGNOSI

Talvolta i vermi sono visibili ad occhio nudo.• Esame delle feci• Scotch test consente di rilevare le uova più facilmente. Consiste nell’applicare al mattino presto un po’ di nastro adesivo trasparente in regione perianale e si osserva al microscopio dopo averla fatta aderire ad un vetrino portaoggetti..

TERAPIA

MEBENDAZOLO: 100mg unica dose da ripetere a 14 gg

oppure

PIRANTEL PAMOATO:11 mg/kg (max 1 g) unica dose da ripetere a 14gg

ALBENDAZOLO:400 mg in dose unica da ripetere a 14 gg

STRONGILOIDIASI (Strongyloides stercoralis) •Fase iniziale: Polmonite eosinofila.• Fase cronica spesso asintomatica.•Autoinfestazione + deficit immunitario: aumento della carica parassitaria a livello intestinale, con sintomi gastroenterici e disseminazione larvale (larva currens).•Interessamento neurologico: meningite asettica per penetrazione delle larve nel compartimento liquorale.

TRICOCEFALOSI (Trichuris trichiura)

•Infestazione intestinale asintomatica nella maggior parte dei casi.

•Occasionalmente: disturbi infiammatori del colon e del retto con dolore addominale di tipo colico, tenesmo, diarrea con sangue, prolasso rettale.

TENIASI (Taenia solium e saginata)

SINTOMILa loro presenza non è associata in genere a disturbi nell’ospite.

L’infestazione è quasi sempre asintomatica e si manifesta solo con l’emissione occasionale di proglottidi che, peraltro, può essere, di per sé, responsabile di disturbi psicosomatici. Saltuariamente sono presenti vaghi disturbi dispeptici e addominalgie.

DIAGNOSI

• Ricerca uova sulle feci (rilievo difficile, impiego tecniche di arricchimento, ripetere la ricerca su diversi campioni)

• Sierologia in infestazione da T.solium per screening localizzazioni cerebrali

TERAPIA

• Praziquantel:10-20 mg/kg/die in dose singola• Niclosamide 2 g dose unica

Fasciola hepatica•Fascioliasi epatica rara ma ubiquitaria.

•Fase iniziale: febbre, orticaria, dolori addominali.

•Fase cronica: febbre, ittero, vomito e dolore in ipocondrio dx..

•Fascioliasi intestinale daFasciolopsis buski solo in Estremo Oriente.

SCHISTOSOMIASI (Schistosoma mansoni, japonicum)

E’ la più importante elmintiasi dell’uomo, caratterizzata da disturbi dissenterici e interessamento epatico con ipertensione portale

Circa 200.000.000 soggetti affetti, specie in Africa (valle del Nilo), India, Asia meridionale

Provocata da elminti del genere Schistosoma e condizionata dalla presenza in acque dolci di molluschi, ospiti intermedi del parassita

L’uomo è infettato per via percutanea da parte delle cercarie, che si muovono liberamente nelle acque dolci

SINTOMI Manifestazione dermatitica pruriginosa alla porta

d’ingresso (dermatite da cercarie)

Periodo d’incubazione (15-20 gg) asintomatico

Periodo tossiemico: febbre e sintomi generali di tipo tossico-allergico

Periodo di stato: inizia la deposizione delle uova nella parete intestinale e comparsa dei sintomi intestinali: diarrea muco-ematica, dolori addominali, tenesmo, stato generale compromesso. Lunga durata (2-3 mesi), tendenza alla cronicizzazione

Possibile interessamento epatico nelle fasi avanzate

DIAGNOSISpiccata eosinofilia nelle fasi precoci

Dimostrazione delle uova nelle feci o nel materiale bioptico alla rettosigmoidoscopia

Test immunoenzimatico per la diagnosi precoce

TERAPIA

PRAZIQUANTEL: 20 mg/kg TID per 1 giorno. Ripetere dopo 15 giorni

mebendazolo Vermox

(no grav/no<2aa)

Cp 100 mg/500 mg

Sosp 2% 30 ml (20mg/cc)

ossiuri

ascaridi

anchilostoma

albendazolo Zentel Cp 400 mg

Sosp 30 ml al 4%

echinococco

strongiloides

metronidazolo Flagyl

Deflamon

Cp 250 mg

Fiale 500 mg

ameba

giardia

Niclosamide Yomesan

(no su larve)

Cp 500 mg tenia

Pirantel pamoato Combantrim Cpr 250 mr

Sosp 5% 30 ml

(50 mg/cc)

ossiuri

tinidazolo Fasigin Cpr 500 mg ameba

giardia

praziquantel *Biltricide Cpr 600 mg tenia (larve)

schistosoma

cestodi

paramomicina Humatin Cp 250 mg

Scir 60 ml 25 mg

ameba

DIARREA DA MICETI

Piuttosto rare

Più frequenti negli immunocompromessi

da Candida albicans

da Aspergillus spp.: lesioni infiltranti/ulcerative

Mucor, Rhizopus, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis

DIAGNOSI Esame colturale di materiale tessutale Esame istologico

TERAPIA Nistatina Amfotericina B Ketoconazolo Fluconazolo Itraconazolo Voriconazolo Caspofungina

La Maledizione di Montezuma(Diarrea del

viaggiotore o vendetta di

Tutankamon) Complesso di sintomi soprattutto legati all'apparato digerente (nausea, dissenteria, dolori addominali crampiformi) ricercatori che coinvolge una serie di batteri, principalmente l'escherichia coli enterotossigenico (ETEC) che contamina cibi non ben cotti e soprattutto bevande.

In Messico prende il suggestivo nome di "maledizione di

Montezuma" dal nome del sovrano azteco che guidò nella prima metà del 1500 la lotta ai conquistadores spagnoli e il cui nome è legato a maledizioni e sortilegi per la sua fama di stregone ed esperto nelle arti divinatorie. In Egitto viene definita vendetta di Tutankamon.

Le popolazioni locali sono di norma immuni perchè questi microrganismi vengono tollerati dal sistema immunitario dell'ospite e tale tolleranza viene trasmessa a livello genetico.

La migliore prevenzione si attua attraverso una scrupolosa attenzione alle norme igieniche ed alimentari:

evitare alimenti e bevande potenzialmente contaminati [ad es. ghiaccio, insalate, frutta fresca o verdura che non può essere sbucciata o sgusciata, cibi tenuti al caldo, piatti a base di uova crude (es. zabaione, maionese), molluschi, prodotti caseari non pastorizzati];

lavarsi sempre le mani dopo essere andati in bagno e prima di toccare il cibo;

utilizzare solo acqua contenuta in bottiglie sigillate, oppure acqua bollita o potabilizzata sia per bere, che per lavare i cibi e lavarsi i denti.

Epidemiologia Si possono schematicamente distinguere 3 aree geografiche con

diversi livelli di rischio della malattia:

Rischio alto (20%-93%): maggior parte dei Paesi dell’Africa, Centro e Sud Asia, Medio Oriente, America Centrale ed una buona parte dei Paesi dell’America Latina

Rischio medio (9%-20%): Sud Europa, Nord Asia, isole dell’Estremo Oriente, Repubblica Sudafricana e Paesi estremo Sud America

Rischio basso (< 9%): Europa Nord-Occidentale, Australia e Nord America