diarrea emorragica da e.coli produttore di “shiga … · 25% dei pazienti presenta manifestazioni...
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SEU-2011
DIARREA EMORRAGICA DA E.COLI PRODUTTORE DI “SHIGA-
LIKE TOXIN” E SINDROME EMOLITICO UREMICA:
EPIDEMIOLOGIA, CARATTERISTICHE DI VIRULENZA, FATTORI
DI RISCHIO NELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Autore (i): Dott. Giovanni Montini, Dott. Martino Marsciani, U.O.S.
Nefrologia Pediatrica, Dipartimento Attività integrata per la salute
della donna, del bambino e dell’adolescente, A.O.U.di Bologna
Policlinico Sant’Orsola–Malpighi
In collaborazione con:
Marina Fridel, Andrea Mattivi, Lucia Nocera, Anna Padovani,
Maria Grazia Pascucci, Luisa Loli Piccolomini, Laura Vicinelli,
Assessorato Regione Emilia-Romagna (Servizio Sanità Pubblica e
Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti)
Gaia Scavia, Alfredo Caprioli, Dipartimento di Sanità Pubblica
Veterinaria e Sicurezza Alimentare - Istituto Superiore di Sanità
Giuseppe Merialdi, Stefano Pongolini, Marco Tamba, Istituto
Zooprofilattico sperimentale della Lombardia e dell’Emilia-Romagna
Icilio Dodi, malattie infettive pediatriche A.O.U. Parma
Filippo Bernardi, Società Italiana di Pediatria
Documento Protocollo
Versione: Finale
Data di rilascio: 04/07/2011 (Versione integrata con i chiarimenti richiesti dal comitato etico del Centro Coordinatore in seduta 19/7/2011)
Numero di pagine: 20
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Protocollo sperimentale OSSERVAZIONALE-QUESTIONARIO MULTICENTRICO Versione finale 04/072011
PAGINA DELLE FIRME DEL PROTOCOLLO
Codice del protocollo: SEU-2011
(Autore 1) Giovanni Montini U.O.S. Nefrologia Pediatrica, A.O.U.di
Bologna Policlinico Sant’Orsola–
Malpighi
firma data
(Autore 2) Martino Marsciani U.O.S. Nefrologia Pediatrica, A.O.U.di
Bologna Policlinico Sant’Orsola–
Malpighi
firma data
(Statistico) Andrea Mattivi
Assessorato Regione Emilia-Romagna
(Servizio Sanità Pubblica e Servizio
Veterinario e Igiene degli Alimenti)
firma data
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DICHIARAZIONE DELLO SPERIMENTATORE:
Codice del protocollo: SEU-2011
Dichiaro di aver letto il protocollo ed acconsento a condurre questo studio clinico in accordo a tutti i
requisiti del protocollo e secondo le Linee Guida di Buona Pratica Clinica ed i principi della
Dichiarazione di Helsinki.
Giovanni Montini firma data
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INDICE DEI CONTENUTI
1. Introduzione ........................................................................................................................ 6
2. Obiettivi dello studio .......................................................................................................... 7
3. Piano dello studio ................................................................................................................ 8
3.1. Disegno dello studio ................................................................................................ 8
3.2. Popolazione dello studio ......................................................................................... 8
3.3. Somministrazione dei Questionari .......................................................................... 9
3.4. Trattamenti concomitanti ...................................................................................... 16
3.5. Visite e valutazioni ................................................................................................ 16
4. Gestione dei dati ed analisi statistica .............................................................................. 18
4.1. Gestione dei dati ........................................................................................................ 18
4.2. Metodi statistici .......................................................................................................... 18
4.3. Dimensione del campione .......................................................................................... 19
5. Procedure amministrative ................................................................................................. 19
6. Bibliografia ....................................................................................................................... 20
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LISTA DELLE ABBREVIAZIONI E DELLE DELLE DEFINIZIONI
PS Pronto Soccorso
IZLER Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Lombardia e dell’Emilia-
Romagna
UOSNP Unità Operativa di Nefrologia Pediatrica dell’Emilia-Romagna
SEU Sindrome Emolitico Uremica
STEC Shiga Toxin-Producing Escherichia coli
DSP Dipartimento di Sanità Pubblica
Caso sospetto Un bambino di età inferiore a 14 anni con presenza di 1 scarica di
diarrea ematica
Caso positivo Un caso sospetto incluso nel progetto che è risultato positivo alle
prove di laboratorio STEP 1 descritte di seguito
Caso SEU Un caso positivo incluso nel progetto per il quale è stata emessa
diagnosi di SEU da un reparto ospedaliero di pediatria
Referente
ospedaliero del
progetto
Pediatra ospedaliero della rete regionale di nefrourologia pediatrica
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1. Introduzione
La Sindrome Emolitico Uremica (SEU) è una malattia rara caratterizzata da anemia emolitica
microangiopatica e trombocitopenia e rappresenta la principale causa di insufficienza renale acuta
nei bambini dei paesi industrializzati (1) .
La grande maggioranza dei casi insorge come complicanza di una infezione enterica da stipiti di
Escherichia Coli in grado di produrre tossine chiamate “Shiga-like toxin” (Stx) (2,3). Tra gli stipiti
E.coli produttori di Stx (STEC) il più frequente sierotipo in grado di dare malattia nell’uomo è
STEC O157:H7 (3); tuttavia, è stato osservato che numerosi altri ceppi di E. coli (O111:H8,
O103:H2, O121, O145, O26 e O113) sono coinvolti nella patogenesi della malattia (4-6).
L’infezione si manifesta inizialmente con una sintomatologia gastroenterica caratterizzata da dolori
addominali crampiformi, in prima istanza non associati a diarrea ematica. Il 38-61% (6) dei pazienti
sviluppa successivamente una colite emorragica, dovuta probabilmente all’interazione tra le tossine
Stx e i capillari della parete intestinale. Il 5-20% di questi sviluppa la SEU dopo circa una settimana
dall’inizio della diarrea. Studi diagnostici sul rilevamento di STEC e Stx in campioni di feci dei
pazienti indicano che la conta di STEC e i titoli Stx nelle feci sono probabilmente già al loro apice
quando compaiono i primi sintomi gastrointestinali, con una diminuzione dei livelli nei giorni
successivi (7). L’intestino dei ruminanti, in particolare i bovini, costituisce il serbatoio naturale
degli STEC. L’infezione dell’uomo avviene attraverso l’ingestione di latte, carne, ortaggi e acqua
contaminati oppure con il contatto con animali e persone infette o con i loro escrementi (6,8).
I segni dello sviluppo della SEU sono riconducibili al danno renale (macro o micro-ematuria,
proteinuria ed occasionalmente poliuria e/o oliguria), all’anemia acuta e alla trombocitopenia. Il
25% dei pazienti presenta manifestazioni di carattere neurologico quali confusione, convulsioni e
coma a causa dell’interessamento del microcircolo cerebrale. La percentuale di mortalità è del 3-
5%, e circa il 5% dei pazienti che sopravvive presenta gravi sequele renali o neurologiche
permanenti.
In Italia è in atto dal 1988 un sistema di sorveglianza della SEU che fa capo al Registro Nazionale
della SEU a cui aderisce la maggior parte dei centri di nefrologia pediatrica. Nell’ambito di tale
sorveglianza, si è evidenziato un tasso di incidenza della SEU pari a 0.27 casi per 100.000 soggetti
in età pediatrica (0-15 aa) (8), risultando inferiore rispetto a quelli rilevati in altri paesi europei che è
stimato essere di 2.1, con un picco (6.1) di incidenza nei bambini al di sotto dei 5 anni (6). I dati di
sorveglianza mostrano come nella maggior parte dei pazienti con SEU segnalati al Registro era
presente diarrea prodromica acquosa (36%) o emorragica (47%). I sierogruppi STEC più
frequentemente riscontrati erano O157 (35%), O26 (26%), O145 (12%), O111 (10%) and O103
(5%). È da sottolineare come il numero dei casi di SEU associati a sierogruppi STEC non-O157 sia
cresciuto sensibilmente nel corso degli anni e a partire dalla fine degli anni ’90 superi il numero dei
casi di SEU associati a O157.
Non sono noti dati epidemiologici riguardanti le diarree emorragiche da STEC sul territorio italiano
e la percentuale di bambini che sviluppa una SEU. Nel nostro Paese, infatti, la SEU non è malattia
soggetta a notifica obbligatoria e le diarree associate a infezione da STEC sono denunicabili in
classe II come diarree infettive non da Salmonella. Purtroppo tale classificazione impedisce di avere
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informazioni sull’incidenza delle infezione da STEC nell’uomo o sulla frequenza di isolamento
degli STEC nei casi di diarrea/gastroenterite acuta.
Nel periodo 1999-2009, anni per cui sono disponibili dati consolidati e standardizzati, sono
pervenute al sistema informativo regionale delle malattie infettive (MIF) 92 notifiche di diarrea da
E. Coli (codice ICD-IX: 008.0), relativi a casi di infezione avvenuti sul territorio regionale. Il 93,5%
di queste notifiche (82 casi) riguarda persone residenti e/o domiciliate in regione Emilia-Romagna.
Il numero di notifiche cala sensibilmente nel corso degli anni osservati, passando da un massimo di
22 casi (2000) a poche unità a partire dall’anno 2004. Le diarree da E. coli notificate riguardano in
particolare modo i bambini e le persone molto giovani, infatti l’81,5% dei casi ha meno di 14 anni,
anche se il 70,7% dei casi totali non supera i 4 anni di età. Non emergono invece differenze
osservando i casi distinti per sesso (8).
Per completare il quadro epidemiologico sono stati quindi analizzati i dati delle Schede di
Dimissione Ospedaliera (SDO), banca dati che differisce per obiettivo, ma che insiste sullo stesso
fenomeno sanitario. La consultazione delle SDO evidenzia come solo per l’anno 2009 siano state
registrate 1074 dimissioni per Diarrea da E. coli, numerosità di ordine notevolmente maggiore
rispetto a quella osservata attraverso il MIF (8).
Lo scopo di questo studio è descrivere il quadro epidemiologico delle infezioni da STEC associate a
diarrea ematica e stimare quanti bambini con tale infezione sviluppino una SEU nella Regione
Emilia-Romagna.
Gli elementi sopra descritti, per questa specifica patologia, rafforzano il razionale dell’intero studio
sottolineando l’esigenza della progettazione e realizzazione di un sistema di sorveglianza ad hoc, al
fine di superare i limiti di sottonotifica e di ridotta precisione del sistema di classificazione, indotti
dall’uso esclusivo di banche dati regionali nell’approfondimento di un fenomeno così raro.
Questo studio non prevede alcuna procedura che esuli dalla normale pratica clinica quotidiana, anzi
i campioni di feci raccolti come da routine, verranno analizzate anche da un ulteriore laboratorio a
fini prettamente epidemiologici. Allo stesso modo, le variabili cliniche che verranno raccolte per lo
studio sono quelle che vengono comunemente raccolte dal Medico nella pratica clinica quotidiana.
2. Obiettivi dello studio
L'obiettivo primario dello studio è:
Descrivere il quadro epidemiologico delle infezioni da STEC associate a diarrea ematica nella
Regione Emilia-Romagna (incidenza, caratteristiche socio demografiche dei pazienti, distribuzione
spaziale e temporale, frequenza e distribuzione di potenziali fattori di rischio, caratteristiche
cliniche)
Gli obiettivi secondari dello studio sono:
1. Descrivere i sierogruppi STEC e le caratteristiche di virulenza degli stipiti STEC associati a
diarrea ematica e a SEU
2. Studiare i fattori di rischio specifici le infezioni da STEC associate a diarrea ematica e a SEU
nella popolazione regionale di bambini (età<14 anni) con particolare riferimento a assunzione di
alimenti e contatti con animali
3. Stimare la proporzione di bambini con diarrea ematica da STEC che sviluppano una SEU
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4. Acquisire dati per proporre un protocollo da attuare da parte dei Dipartimenti di Sanità Pubblica
per la sorveglianza dei casi di positività a STEC.
3. Piano dello studio
3.1. Disegno dello studio
Lo studio è di carattere osservazionale, non farmacologico, prospettico, di coorte, multicentrico.
I centri partecipanti sono le 24 Unità Operative di Pediatria presenti sul territorio dell’Emilia-
Romagna (si rimanda al documento “Elenco dei centri partecipanti”).
Flow chart:
DIARREA EMORRAGICA (dalla prima scarica)
Fare eseguire coprocoltura standard c/o
laboratorio di zona come da routine clinica
Controllo 1. (PS o reparto pediatrico di zona)
Il personale del PS deve:
-consegnare le informazioni ai genitori
-compilare consenso informato
-refrigerare a +4°C un campione di feci in attesa del corriere
-informare il referente ospedaliero del progetto
il referente ospedaliero del progetto deve:
-compilare il CRF e inserire i dati del paziente sul database on-line
-organizzare la spedizione del campione presso l’IZLER
-avvisare il centro coordinatore per attivare il questionario telefonico
L’IZLER:
-ricerca PCR real time di:
geni codificanti tossine vtx1 e vtx2
geni di adesività eae
geni codificanti per i diversi sierogruppi
se positivo:
-questionario telefonico alla famiglia
Controllo 2 dopo 30 giorni (c/o Ospedale di riferimento):
-valutazione del paziente
-conclusione dello studio
-raccolta esito della coprocoltura standard
-inserimento dei dati mancanti sul database on-line
Esame colturale
tramite arricchimento
immunoistochimico
Laboratorio di riferimento dell’ISS
-conferma
-approfondimenti
3.2. Popolazione dello studio
La popolazione dello studio sarà costituita da tutti i soggetti di età fino a 14 anni, di ambo i
sessi, con diarrea ematica. La popolazione in oggetto verrà reclutata a partire dal 1 Ottobre
2011. Il periodo di arruolamento durerà 12 mesi. Il follow-up di ogni paziente proseguirà per 30
giorni dopo l’arruolamento.
E’ previsto l’arruolamento di circa 200 pazienti.
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Criteri di inclusione
Età compresa: fino a 14 anni
Presenza di almeno 1 scarica diarroica con sangue
Acquisizione del consenso informato
Criteri di esclusione
Feci con striature ematiche da ragadi
Feci ematiche non diarroiche
3.3. Somministrazione dei Questionari
Lo studio è a carattere osservazionale, non interventistico. I pazienti saranno trattati secondo quanto
previsto dalla pratica clinica in accordo al giudizio del Medico. Inoltre i campioni di feci raccolte,
verranno analizzati anche da un ulteriore laboratorio a fini prettamente epidemiologici.
Durante il periodo di studio, previa acquisizione del consenso informato, sarà condotta un’indagine
telefonica da parte dell’UOSNP, con particolare riferimento ad assunzione di alimenti, contatti con
animali, caratteristiche ambientali e abitative dei giorni precedenti l’inizio della sintomatologia,
importante per determinare il quadro epidemiologico dell’infezione e gli eventuali fattori di rischio.
Questionario telefonico
SCHEDA DI SORVEGLIANZA Diarree emorragiche
Caso ID: ⃞⃞⃞⃞ (da compilarsi dopo l’informatizzazione)
Informazioni fornite da ⃞ Madre ⃞ Padre ⃞ Altro: ____________________________
Data di segnalazione: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞
Ausl di segnalazione: ______________________
Comune di segnalazione: ______________________
DATI RELATIVI AL PAZIENTE
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Numero totale componenti nucleo familiare: ⃞⃞
Numero fratelli ⃞⃞ Età (1) ⃞⃞ Età (2) ⃞⃞ Età (3) ⃞⃞
Numero sorelle ⃞⃞ Età (1) ⃞⃞ Età (2) ⃞⃞ Età (3) ⃞⃞
Altri componenti ⃞⃞ Età (1) ⃞⃞ Età (2) ⃞⃞ Età (3) ⃞⃞
Professione madre: ___________________ Titolo di studio madre:_________________________
Professione padre: ___________________ Titolo di studio padre: _________________________
Pediatra di famiglia: ________________________________________________________________
Il bambino frequenta il nido/asilo/scuola/campo scuola? ⃞ si ⃞ no ⃞ non so
SINTOMATOLOGIA (ST)
Data inizio diarrea emorragica: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞
Ricovero: ⃞ Sì ⃞ No Data ricovero: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞
Quanti giorni complessivamente è stato in ospedale? ⃞⃞ giorni
Sintomi associati:
A. Diarrea non emorragica ⃞ Sì Data: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞ ⃞ No ⃞ Non so
B. Vomito ⃞ Sì Data: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞ ⃞ No ⃞ Non so
C. Febbre >38°C ⃞ Sì Data: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞ ⃞ No ⃞ Non so
D. Dolore addominale ⃞ Sì Data: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞ ⃞ No ⃞ Non so
E. Astenia ⃞ Sì Data: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞ ⃞ No ⃞ Non so
F. Altro ⃞ Sì Data: ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞
Specificare: ________________________________________
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Nell’ultimo mese, per qualsiasi motivo, suo figlio ha eseguito terapia antibiotica? ⃞ Sì ⃞ No ⃞ Non so
Se sì per quale motivo? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Note per il compilatore:
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ALIMENTI CONSUMATI (nei 7 gg precedenti)
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Note per il compilatore:
- In caso di consumo di latte crudo, esso era stato precedentemente bollito?
- In caso di consumo di verdura cruda, essa era stata precedentemente lavata?
FATTORI ESPOSITIVI
Nei 7 giorni precedenti la comparsa dei sintomi suo figlio ha mangiato fuori casa?
⃞ si ⃞ no ⃞ non so
Se si, quali? Frequenza
⃞ mensa / self service ⃞ ≤ 3 volte ⃞ > 3 volte
⃞ ristorante / pizzeria ⃞ ≤ 3 volte ⃞ > 3 volte
⃞ agriturismo ⃞ ≤ 3 volte ⃞ > 3 volte
⃞ fast food / tavola calda ⃞ ≤ 3 volte ⃞ > 3 volte
L’abitazione di residenza o nella quale avete soggiornato nei 7 giorni prima della comparsa della diarrea è:
A) ⃞ in un centro urbano ⃞ al confine con la campagna ⃞ in campagna
Altro, specificare: _______________________________________________________
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B) ⃞ in un centro urbano ⃞ al confine con la campagna ⃞ in campagna
Altro, specificare: _______________________________________________________
C) ⃞ in un centro urbano ⃞ al confine con la campagna ⃞ in campagna
Altro, specificare: _______________________________________________________
L’approvvigionamento dell’acqua alla vostra abitazione o sede di soggiorno avviene (anche occasionalmente) tramite:
N.B: Le tipologie di abitazione/residenza sono riferite a quelle esplicitate alla domanda precedente.
Vengono tenuti animali domestici in casa? ⃞ si ⃞ no ⃞ non so
Se si, quali? ⃞ cane ⃞ gatto ⃞ criceti/cavie
⃞ altro, specificare: ________________________________________
Nei 7 giorni precedenti la comparsa dei sintomi suo figlio ha avuto contatti con animali d’allevamento?
⃞ si ⃞ no ⃞ non so
Se si, quali? Tipo di contatto
⃞ mucche/vitelli Az. Agricola______________ ⃞ Regolare ⃞ Occasionale
⃞ ovi/caprini Az. Agricola______________ ⃞ Regolare ⃞ Occasionale
⃞ suini Az. Agricola______________ ⃞ Regolare ⃞ Occasionale
⃞ pollame Az. Agricola______________ ⃞ Regolare ⃞ Occasionale
⃞ equini Az. Agricola______________ ⃞ Regolare ⃞ Occasionale
⃞ altre specie Az. Agricola______________ ⃞ Regolare ⃞ Occasionale
Nei 7 giorni precedenti la comparsa dei sintomi suo figlio ha soggiornato in un luogo diverso da quello abituale?
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⃞ si ⃞ no ⃞ non so
Se si, dove?
⃞ Italia Località ______________
⃞ tutto/ maggior parte del periodo
⃞ un solo giorno / pochi giorni
Se si, dove?
⃞ Estero Paese ______________
⃞ tutto/ maggior parte del periodo
⃞ un solo giorno / pochi giorni
Qualcuno dei familiari con i quali vive ha presentato sintomi gastroenterici, quali dolore addominale, nausea, vomito, febbre o diarrea, nella settimana precedente l’inizio della sua (dell’intervistato) malattia??
⃞ Si ⃞ No ⃞ non so
Se sì indicare: Età________ Sesso__________ Parentela________________________ Età________ Sesso__________ Parentela________________________ Età________ Sesso__________ Parentela________________________ Età________ Sesso__________ Parentela________________________
Note per il compilatore:
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Data compilazione questionario ⃞⃞ /⃞⃞ /⃞⃞⃞⃞
Motivo di incompletezza delle domande
⃞ mancata autorizzazione.
⃞ non completa conoscenza della lingua italiana.
⃞ non intende rispondere.
3.4. Trattamenti concomitanti
Verranno documentate nella CRF le terapie concomitanti eventualmente somministrate secondo
pratica clinica.
3.5. Visite e valutazioni
Tabella 1 Controllo1 Controllo2
Giorno 0
(basale)
Giorno 30
Criteri di incl./escl. x Raccolta di consenso informato x Storia clinica, valutazione paziente x x Raccolta campione feci e spedizione campioni x Inserimento dati nella CRF e nel database on line x x Indagine telefonica x
Schema delle visite e delle valutazioni
Controllo 1 (presso il Reparto o PS pediatrico ospedaliero)
Quando un bambino con diarrea ematica accede al pronto soccorso si possono verificare due
eventualità:
a. Il bambino viene ricoverato:
Il medico di PS o di reparto informa i genitori sulle finalità del progetto e richiede il
consenso informato
Il campione di feci viene suddiviso in due contenitori sterili:
- uno per coprocoltura di routine
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- uno per la valutazione di positività da STEC e viene compilata la “scheda
accompagnamento campione”
b. Il bambino viene dimesso
il medico di PS informa i genitori sulle finalità del progetto e richiede il consenso
informato
prima della dimissione viene raccolto un campione di feci nel contenitore sterile per
la valutazione di positività da STEC e viene prescritta l’esecuzione di una
coprocoltura
viene eseguito esame urine e/o stix urine per valutare la presenza di microematuria
e/o proteinuria associata
Il personale che prende in consegna il campione di feci dei casi sospetti procede nel modo
seguente:
ripone il contenitore con il campione per STEC all’interno di un ulteriore contenitore
sigillato. Quest’ultimo insieme alla “scheda accompagnamento campione” viene
confezionato e posto in un refrigeratore a +4° C, identificato a tale scopo per il
progetto
informa il Referente ospedaliero del progetto
Il referente ospedaliero del progetto:
organizza nel più breve tempo possibile il trasporto per la consegna tempestiva all’
IZLER, tramite corriere predisposto per tale studio
Inserisce il paziente, e i tutti i dati associati, nel CRF assegnando l’ID, e
successivamente sul sito www.nefrokid.it
Avvisa per mail e/o telefono l’ UOSNP, inviando i dati relativi al paziente per
l’indagine epidemiologica telefonica (allegato)
Sorveglianza del paziente
Il paziente dovrà essere tenuto sotto osservazione come da routine clinica.
Nel tempo che intercorre tra la visita 1 e la visita 2, i genitori dei pazienti arruolati saranno
sottoposti all’indagine telefonica da parte dell’UOSNP, indispensabile per raccogliere informazioni
epidemiologiche relative all’infezione del bambino.
Controllo 2
Sarà necessario eseguire una controllo a 30 giorni dall’arruolamento per concludere lo studio
prospettico di ogni singolo paziente. Tale controllo sarà eseguito dal referente del progetto
dell’Unità Operativa di riferimento e in questa occasione verrà raccolto l’esito della coprocoltura
precedentemente prescritta.
Esame colturale del campione di feci
STEP 1
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Il campione di feci raccolto durante il “Controllo 1”, viene inviato all’IZLER, e testato nel più
breve tempo possibile (indicativamente 3 giorni lavorativi dall’arrivo presso la Struttura che esegue
le determinazioni) per la ricerca in PCR real time dei geni codificanti per la produzione di tossine
vtx1 e vtx 2.
STEP 2
I campioni positivi i geni codificanti per tossina vtx1 e/o vtx2, sono testati tramite PCR real time per
Gene di adesività eae
Geni codificanti per i diversi sierotipi
Da tali campioni, una volta individuato il sierotipo tramite PCR real time, viene inoltre eseguito
l’esame colturale tramite tecnica di arricchimento immuno-magnetico al fine di isolare il ceppo
STEC.
Le metodiche utilizzate sono quelle in uso presso il Laboratorio Comunitario di Riferimento per
Escherichia coli presso ISS.
Tutti i campioni risultati positivi allo Step 1 verranno inviati anche a tale laboratorio. In questo
modo i campioni saranno testati nuovamente per un’ulteriore conferma .
4. Gestione dei dati ed analisi statistica
4.1. Gestione dei dati
Tutte le schede raccolta dati (case report form-CRF), inviate al centro deputato all’inserimento dati,
saranno registrate e archiviate. Il referente ospedaliero del progetto dovrà riportare le informazioni
richieste dal protocollo sulla Scheda Raccolta Dati (CRF). Successivamente tali dati, associati all’ID
del paziente arruolato e in forma rigorosamente anonima, saranno inseriti in un sistema informatico
su web attualmente già in uso presso le pediatrie ospedaliere, il quale verrà congelato e utilizzato
per l’analisi statistica. Anche l’esito dell’indagine telefonica sarà inserito nel database
(www.nefrokid.it).
4.2. Metodi Statistici
Le analisi statistiche verranno condotte utilizzando metodi di statistica descrittiva e inferenziale
adeguati alla numerosità del campione ed alle variabili dello studio.
Obiettivo di questo studio è descrivere il quadro epidemiologico delle infezioni da STEC associate a
diarrea ematica.
I dati di tutti i centri saranno conglobati e descritti per quanto riguarda le caratteristiche
demografiche e basali, i parametri di efficacia e le osservazioni di tollerabilità e sicurezza. Saranno
quindi condotte analisi descrittive utilizzando le statistiche appropriate. I dati saranno presentati per
la popolazione che considera tutti i pazienti inseriti nello studio.
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4.3. Dimensione del campione
Non sono noti dati epidemiologici riguardanti le diarree emorragiche da STEC sul territorio italiano
e la percentuale di bambini che sviluppa una SEU. Nel nostro Paese, infatti, la SEU non è malattia
soggetta a notifica obbligatoria e le diarree associate a infezione da STEC sono denunicabili in
classe II come diarree infettive non da Salmonella. Purtroppo tale classificazione impedisce di avere
informazioni sull’incidenza delle infezione da VTEC nell’uomo o sulla frequenza di isolamento
degli STEC nei casi di diarrea/gastroenterite acuta. Dai dati epidemiologici in nostro possesso e
dalla popolazione dell’area afferente ai centri partecipanti (in base ai dati ISTAT al 1° Gennaio
2010, la popolazione pediatrica in Emilia-Romagna era di 684.535), si stima che si potranno
arruolare presumibilmente circa 200 pazienti nel periodo del reclutamento.
Questi dati rafforzano il razionale dell’intero studio, sottolineando anche l’esigenza della
progettazione e realizzazione di un sistema di sorveglianza ad hoc, al fine di superare i limiti di
sottonotifica tutt’ora presenti sul territorio italiano.
5. Procedure amministrative
Emendamenti al protocollo o ogni altra modifica alla conduzione dello studio
Qualunque modifica al protocollo sarà apportata sotto forma di emendamento. Non sono permesse
altre modalità di modifica al protocollo durante il periodo di studio. Ogni modifica imprevista nella
conduzione dello studio sarà registrata nel "Clinical Study Report".
Archivio della documentazione
Lo Sperimentatore è responsabile dell’archiviazione e conservazione dei documenti essenziali dello
studio, prima, durante la conduzione e dopo il completamento o l’interruzione dello studio stesso, in
accordo a quanto/e per il tempo previsto dalla normativa vigente e dalle GCP.
I dati raccolti nella CRF saranno in forma rigorosamente anonima ed il soggetto verrà unicamente
identificato con un numero e con le iniziali.
Lo Sperimentatore dovrà conservare i dati originali del paziente (ad es. informazioni demografiche
e mediche, dati di laboratorio, elettrocardiogrammi etc.) ed il consenso informato scritto firmato.
Per alcuni dati può essere stabilito, prima che lo studio inizi, che vengano scritti direttamente sulla
CRF, che quindi in questo caso fungerà da dato originale.
Ispezioni/Verifiche
Le Autorità Regolatorie possono condurre ispezioni sullo studio (durante il suo svolgimento oppure
dopo che lo studio si è completato) per assicurarsi che venga condotto in accordo al protocollo ed
alle disposizioni normative applicabili. Se un'Autorità Regolatoria richiede un'ispezione, lo
Sperimentatore dovrà subito informare il Promotore.. Firmando il protocollo, lo Sperimentatore
acconsente sia alle verifiche da parte di Promotore o del personale delegato che alle ispezioni della
Autorità Regolatoria.
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Protocollo sperimentale OSSERVAZIONALE-QUESTIONARIO MULTICENTRICO Versione finale 04/072011
Pubblicazione dei risultati
I risultati dello studio verrano pubblicati o comunque resi noti entro 12 mesi dalla conclusione della
sperimentazione.
Persone di riferimento
I numeri di telefono e fax delle persone di riferimento per la conduzione dello studio sono riportati
nell'Investigator Folder in ogni singolo centro sperimentale.
6. Bibliografia
1) Scheiring J Rosales A, Zimmerhackl LB. Clinical practice. Today's understanding of the
haemolytic uraemic syndrome. Eur J Pediatr. 2010 Jan;169(1):7-13. Epub 2009 Aug 26.
2)Griffin PM, Tauxe RV.The epidemiology of infections caused by Escherichia coli O157:H7, other
enterohemorrhagic E. coli, and the associated hemolytic uremic syndrome. Epidemiol Rev.
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3)Gianviti A, Tozzi AE, De Petris L, Caprioli A, Ravà L, Edefonti A, Ardissino G, Montini G,
Zacchello G, Ferretti A, Pecoraro C, De Palo T, Caringella A, Gaido M, Coppo R, Perfumo F,
Miglietti N, Ratsche I, Penza R, Capasso G, Maringhini S, Li Volti S, Setzu C, Pennesi M,
Bettinelli A, Peratoner L, Pela I, Salvaggio E, Lama G, Maffei S, Rizzoni G. Risk factors for poor
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4)Noris M, Remuzzi G. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc. Nephrol 2005; 16: 1035-50.
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6) C. Mele, M. Noris. La Sindrome Emolitico Uremica. Giornale Italiano di Nefrologia, Anno 24 n.
1, 2007 / pp. 23-33 REFRESH/Rassegna
7) Karmali MA, Petric M, Lim C, Cheung R, Arbus GS. Sensitive method for detecting low
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8) Istituto Superiore di Sanità www.iss.it