coagulazione intravascolare disseminata (cid) coagulopatia da consumo sindrome acquisita emorragica...
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COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID)DISSEMINATA (CID)
“COAGULOPATIA DA CONSUMO”“COAGULOPATIA DA CONSUMO”
SINDROME ACQUISITA SINDROME ACQUISITA
EMORRAGICA OEMORRAGICA O
EMORRAGICA-TROMBOTICAEMORRAGICA-TROMBOTICA
CONSEGUENTE AD UNA MASSIVA CONSEGUENTE AD UNA MASSIVA ATTIVAZIONE DEL PROCESSO ATTIVAZIONE DEL PROCESSO
EMOCOAGULATIVOEMOCOAGULATIVO
CAUSECAUSEINFEZIONIINFEZIONI (soprattutto batteriche e associate a (soprattutto batteriche e associate a sepsi)sepsi)
NEOPLASIENEOPLASIE (neoplasie ematologiche: leucemie (neoplasie ematologiche: leucemie mieloidi (stt L. promielocitica), leucemie mieloidi (stt L. promielocitica), leucemie linfoblastiche; tumori solidi)linfoblastiche; tumori solidi)
TRAUMATRAUMA
COMPLICANZE OSTETRICHECOMPLICANZE OSTETRICHE (distacco placenta, (distacco placenta, feto ritenuto…)feto ritenuto…)
REAZIONI A TOSSINEREAZIONI A TOSSINE (veleno,serpenti,droghe..)(veleno,serpenti,droghe..)
DISORDINI IMMUNOLOGICIDISORDINI IMMUNOLOGICI (reaz. Allergiche, (reaz. Allergiche, rigetto trapianto)rigetto trapianto)
DISORDINI VASCOLARIDISORDINI VASCOLARI (emangioma, aneurisma (emangioma, aneurisma aortico)aortico)
FATTORI SCATENANTICID
ATTIVAZIONE CASCATA COAGULATIVA
FORMAZIONE FIBRINA
OCCLUSIONE VASCOLARE
TROMBOSI
FIBRINOLISI
CONSUMO FATTORI PLASMATICI + PLT
PIASTRINOPENIA+
DEFICIT FATT. PLASMATICI
AumentoD-DIMERO EMORRAGIE
INIBIZIONECOAGULAZIONE
INIBIZ. MECCANISMIANTICOAGULANTI
(AT III, PROTEINA C,PROTEINA S)
PATOGENESI
PATOGENESIPATOGENESI
L’attivazione della cascata coagulativa L’attivazione della cascata coagulativa determina: determina:
CONSUMO FATTORI COAGULAZIONECONSUMO FATTORI COAGULAZIONE
DEPOSIZIONE FIBRINA DEPOSIZIONE FIBRINA INTRAVASCOLAREINTRAVASCOLARE
CONSUMO PLTCONSUMO PLT
INATTIVAZIONE MECCANISMI INATTIVAZIONE MECCANISMI ANTICOAGULANTI (ATIII, Proteina C, ANTICOAGULANTI (ATIII, Proteina C, Proteina S)Proteina S)
FIBRINOLISI SECONDARIAFIBRINOLISI SECONDARIA
CLINICACLINICA
MOF(Multi Organ Failure)
OSTRUZIONE MICROVASCOLARE
• RENE oliguria, ematuria, IR• ENCEFALO confusione mentale, vertigini, coma• POLMONE ARDS, Sindrome ipossica …• NECROSI CUTANEA
SINDROME EMORRAGICA
• CUTE E MUCOSE: ecchimosi, ematomi, sanguinamento in sede di iniezioni, epistassi, gengivorragie…• ENCEFALO emorragie cerebrali: sintomi focali, confusione mentale, vertigini
DIAGNOSI 1DIAGNOSI 1
NON OVERT CID(LABORATORIO)
OVERT CID(LABORATORIO + CLINICA)
EMOCROMO + EMOGENICHE COMPLETE:•CONTA PIASTRINICA•PT (TEMPO D PROTROMBINA)•INR•PTT (TEMPO PARZIALE DI TROMBOPLASTINA)•FIBRINOGENO•AT III•D-DIMERO•(PROTEINA C )
DIAGNOSI 2DIAGNOSI 2
PATOLOGIA FAVORENTE PER CIDPATOLOGIA FAVORENTE PER CID
Diminuzione e consumo PLTDiminuzione e consumo PLT
Diminuzione AT III Diminuzione AT III
Allungamento PT, INR, PTTAllungamento PT, INR, PTT
Aumento D-DIMERO Aumento D-DIMERO
Diminuzione FIBRINOGENO Diminuzione FIBRINOGENO
CASO CLINICOCASO CLINICO
PTPT INRINR FIBRINOGENOFIBRINOGENO ATIIIATIII D-D-DIMERODIMERO
TRASFUSIOTRASFUSIONENE
25.01.06 25.01.06 H16.00H16.00
7474 1.231.23 235235 9696 0.20.2
26.01 26.01 H.18.56H.18.56
4747 1.661.66 5353 101101 5.025.02 PLPL
27.01 H 27.01 H 07.56 07.56
H H 09.4509.45
H H 16.00 16.00
H H 23.49 23.49
3838
3535
5353
5555
2.192.19
2.432.43
1.541.54
1.491.49
3434
3737
8686
9393
116116
118118
118118
115115
3.403.40
3.393.39
2.902.90
2.732.73
PL H 08.00PL H 08.00
PL H 20.00PL H 20.00
PL H 2.30PL H 2.30
28.01 H 28.01 H 06.30 06.30
28.01 H 28.01 H 16.5016.50
6767
78781.311.31
1.21.2116116
143143123123
1221222.812.81
2.332.33PL H 9.30PL H 9.30
PLT PLT
29.01 H 29.01 H 6.306.30
29.01 H 29.01 H 17.0017.00
7171
67671.261.26
1.311.31120120
129129123123
1171171.901.90
1.241.24
30.0130.01 7474 1.241.24 135135 121121 0.780.78
Criteri diagnostici International Society of Trombosis and
Haemostasis Scientific Subcommittee of CID
Patologia associata a CID
NO SI
Esami coagulazione:PLT (x 103/mc): >100 =0 <100 =1 <50=2
PT: <3 sec =0; >3 sec ma <6 sec =1; >6 sec = 2 FIBRINOGENO: >100 mg/dl = 0; <100 = 1
D-DIMERO: stabile =0; moderatamente aumentato =1; fortemente aumentato =2
Score ≥ 5 dg. compatibile con OVERT CID
Score < 5 dg.suggestiva di NON OVERT CID
TERAPIA 1TERAPIA 1 TRATTARE LA PATOLOGIA DI BASETRATTARE LA PATOLOGIA DI BASE
CONCENTRATATI AT IIICONCENTRATATI AT III (se ATIII< 60%): unico (se ATIII< 60%): unico presidio dimostratosi efficace nel ridurre la durata presidio dimostratosi efficace nel ridurre la durata della CID, la mortalità e il rischio di MOF della CID, la mortalità e il rischio di MOF
AT III: (livello desiderato – attività effettiva di AT III: (livello desiderato – attività effettiva di ATIII (%))x Kg/ 2 ATIII (%))x Kg/ 2
CONCENTRATI PIASTRINICICONCENTRATI PIASTRINICI: : PLT: 1-2 U/10 Kg di peso corporeoPLT: 1-2 U/10 Kg di peso corporeo
se PLT <50000/mc con clinica positiva per se PLT <50000/mc con clinica positiva per manifestazioni emorragichemanifestazioni emorragiche
se PLT < 10-20000/mcse PLT < 10-20000/mc
TERAPIA 2TERAPIA 2 PLASMA FRESCO CONGELATO PLASMA FRESCO CONGELATO Attualmente il plasma subisce un processo di Attualmente il plasma subisce un processo di
inattivazione virale tramite trattamento con :inattivazione virale tramite trattamento con :- BLU DI METILENEBLU DI METILENE- SOLVENTE/DETERGENTESOLVENTE/DETERGENTE In questo modo però viene diminuita la In questo modo però viene diminuita la
funzionalità dei fattori della coagulazione, funzionalità dei fattori della coagulazione, rendendo il plasma meno attivo.rendendo il plasma meno attivo.
PLASMA non trattatoPLASMA non trattato: : 10 ml/Kg 10 ml/Kg 15-20 ml/kg 15-20 ml/kg Da infondere fino a normalizzazione valori Da infondere fino a normalizzazione valori
ematologiciematologiciN.B. ripetere le emogeniche con frequenza N.B. ripetere le emogeniche con frequenza
variabile sulla base della severità del quadro variabile sulla base della severità del quadro clinicoclinico
TERAPIA 3TERAPIA 3
ANTICOAGULANTI: ANTICOAGULANTI: EPARINA: EPARINA: non dimostratasi efficace nel non dimostratasi efficace nel
prevenire o ritardare la trombosi microvascolare prevenire o ritardare la trombosi microvascolare per deplezione di ATIIIper deplezione di ATIII
N.B. non usare se trauma cranico o emorragia SNCN.B. non usare se trauma cranico o emorragia SNC CRIOPRECIPITATI CRIOPRECIPITATI (non raccomandati)(non raccomandati) CONCENTRATI FATTORI COAGULAZIONE: CONCENTRATI FATTORI COAGULAZIONE: non non
raccomandatiraccomandati Se sepsi o infezione life-threatening: Se sepsi o infezione life-threatening: PROTEINA PROTEINA
C (CEPROTINC (CEPROTIN®®)): 60-80 UI/Kg: 60-80 UI/Kg Ripetere dosaggio ogni 6 ore, mantenendo Ripetere dosaggio ogni 6 ore, mantenendo
l’attività della proteina C a livelli >100%l’attività della proteina C a livelli >100%
Linee guida per Leucemia acuta Linee guida per Leucemia acuta Promielocitica (GIMEMA-AIDA Promielocitica (GIMEMA-AIDA
2000 )2000 )Terapia di supporto durante induzione:Terapia di supporto durante induzione: ACIDO TRANEXAMICOACIDO TRANEXAMICO: 100 mg/Kg : 100 mg/Kg
/die in i.c. se PLT < 50.000/mmc/die in i.c. se PLT < 50.000/mmc Trasfusione PLTTrasfusione PLT: in presenza di : in presenza di
manifestazioni emorragiche, e manifestazioni emorragiche, e durante i primi 10 gg se PLT < durante i primi 10 gg se PLT < 30.000/mmc, in seguito, se PLT < 30.000/mmc, in seguito, se PLT < 20.000/mmc 20.000/mmc
Profilassi con Profilassi con EPARINA: EPARINA: non non raccomandataraccomandata
SCORE EMORRAGICOSCORE EMORRAGICO secondo Linee guida secondo Linee guida per Leucemia acuta Promielocitica (GIMEMA-per Leucemia acuta Promielocitica (GIMEMA-
AIDA 2000)AIDA 2000) Da valutare giornalmente nei primi 14 gg dell’induzione come criterio indicativo al trattamento trasfusionaleDa valutare giornalmente nei primi 14 gg dell’induzione come criterio indicativo al trattamento trasfusionale
SCORESCORE
SANGUINAMENTO CUTANEOSANGUINAMENTO CUTANEO
Nuova o precedente estensione Nuova o precedente estensione ematomaematoma
11
Assenza o persistenza ematomaAssenza o persistenza ematoma 00
SANGUINAMENTO MUCOSASANGUINAMENTO MUCOSA
Emorragia in attoEmorragia in atto 11
Assenza emorragiaAssenza emorragia 00
EMATURIAEMATURIA
MacroscopicaMacroscopica 11
MicroscopicaMicroscopica 00
TRATTAMENTO TRATTAMENTO INFERMIERISTICOINFERMIERISTICO
OBIETTIVO DELL’ASSISTENZA
CONTROLLARE E QUANTIFICARE LA PERDITA DI SANGUE
TERAPIA DI SOSTEGNO CON EMOCOMPONENTI
OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE(SEGNI E SINTOMI)
TRATTAMENTO TRATTAMENTO INFERMIERISTICO 1INFERMIERISTICO 1
MONITORARE PARAMETRI VITALIMONITORARE PARAMETRI VITALI
VALUTARE:VALUTARE: emorragie o perdite di sangue da sedi di iniezioni e.v. emorragie o perdite di sangue da sedi di iniezioni e.v.
o dalle mucose o ferite, ispezionando tutti gli orifizi o dalle mucose o ferite, ispezionando tutti gli orifizi corporei, siti inserzione drenaggi, inoltre valutare: corporei, siti inserzione drenaggi, inoltre valutare: pallore, petecchie, ecchimosi, ematomi, epistassipallore, petecchie, ecchimosi, ematomi, epistassi PV, vedere risultati di esami di laboratorio ripetendoli PV, vedere risultati di esami di laboratorio ripetendoli secondo severità del caso, minimizzare attività fisica secondo severità del caso, minimizzare attività fisica del paziente per ridurre rischio lesioni e richieste del paziente per ridurre rischio lesioni e richieste ossigeno, applicare pressione ai siti di venipuntura, ossigeno, applicare pressione ai siti di venipuntura, evitare cerotto sulla cute e consigliare gentile ma evitare cerotto sulla cute e consigliare gentile ma adeguata igiene oraleadeguata igiene orale (apparato tegumentario);
TRATTAMENTO TRATTAMENTO INFERMIERISTICO 2INFERMIERISTICO 2
tachipnea, emottisi, ortopnea, dispnea, tachipnea, emottisi, ortopnea, dispnea, utilizzon muscolatura accessoria, cianosiutilizzon muscolatura accessoria, cianosi monitorare FR, Sat %O2, ispezionare monitorare FR, Sat %O2, ispezionare espettorato, assistere il paziente a espettorato, assistere il paziente a mobilizzarsi, tossire e fare respiri profondimobilizzarsi, tossire e fare respiri profondi (apparato respiratorio);(apparato respiratorio);Ematuria e oliguria Ematuria e oliguria misurare e misurare e documentare bilancio I/Edocumentare bilancio I/E + stick+ stick (apparato (apparato genitourinario);genitourinario);tachicardia e ipotensione tachicardia e ipotensione monitorare PAO, monitorare PAO, FC FC (apparato cardiovascolare);(apparato cardiovascolare);distensione addominale, presenza di sangue distensione addominale, presenza di sangue nelle feci nelle feci (apparato gastrointestinale);
TRATTAMENTO TRATTAMENTO INFERMIERISTICOINFERMIERISTICO 33
Modificazioni del visus, vertigini, cefalea, Modificazioni del visus, vertigini, cefalea, perdita coscienza, disturbi visivi, perdita coscienza, disturbi visivi, mutamenti delle condizioni mentali e mutamenti delle condizioni mentali e irritabilità irritabilità monitorare PAO, FC, monitorare PAO, FC, osservazioneosservazione(sistema nervoso, apparato cerebrovascolare);
Mantenere un ambiente sicuro educazione Mantenere un ambiente sicuro educazione unità paziente e genitoreunità paziente e genitore
……....
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
Black J., Matassarin E., Luckmann, Sorensen’s, IL Black J., Matassarin E., Luckmann, Sorensen’s, IL TRATTATO COMPLETO DEL NURSING, I ed. italiana TRATTATO COMPLETO DEL NURSING, I ed. italiana tradotta sulla IV americana, II vol. Piccin, padova, 1996tradotta sulla IV americana, II vol. Piccin, padova, 1996
Balzanelli M.G., Coraggio F., et al., MANUALE DI Balzanelli M.G., Coraggio F., et al., MANUALE DI MEDICINA DI EMERGENZA E PRONTO SOCCORSO, MEDICINA DI EMERGENZA E PRONTO SOCCORSO, CID, Roma, 2003CID, Roma, 2003
Baccarani M., Tura S., MALATTIE DEL SANGUE E Baccarani M., Tura S., MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI, III ed., Esculapio. DEGLI ORGANI EMOPOIETICI, III ed., Esculapio. Bologna, 2003Bologna, 2003
Brunner Suddarth, NURSING MEDICO- CHIRURGICO, Brunner Suddarth, NURSING MEDICO- CHIRURGICO, II ed., vol. I, Ambrosiana, Milano, 2001II ed., vol. I, Ambrosiana, Milano, 2001
Marino P.L., TERAPIA INTENSIVA. Principi Marino P.L., TERAPIA INTENSIVA. Principi fondamentali, Masson, Milano, 2001fondamentali, Masson, Milano, 2001
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
Marcel Levi et al. “Marcel Levi et al. “Plasma and plasma components in the management of disseminated intravascular coagulation” Best Practice & Best Practice & Reserch Clinical Hematology Vol 19 N.I pp127-Reserch Clinical Hematology Vol 19 N.I pp127-142, 2006142, 2006
Sacha Zeerleder et al. “Disseminate Sacha Zeerleder et al. “Disseminate Intravascular Coagulation in Sepsis” CHEST Intravascular Coagulation in Sepsis” CHEST 2005;128:2864-2875 2005;128:2864-2875
Marcel Levi, Hugo Ten Cate “Disseminated Marcel Levi, Hugo Ten Cate “Disseminated Intravascular Coagulation” The New England Intravascular Coagulation” The New England Journal of Medicine Vol. 341, N. 8 Agosto 1999Journal of Medicine Vol. 341, N. 8 Agosto 1999