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HUBERTINO DAZ

INCLUYE DVD

Aplicacin clnica

DIAGNSTICOPOR

ECOGRAFADOPPLER


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DIAGNSTICO POR ECOGRAFA DOPPLER 2015 Hubertino Daz

2015 Edicin mdica y grfca REP SAC

NOTA

La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida queaumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientosy en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantessobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Esresponsabilidad ineludible del mdico determinar la dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente en funcin de suexperiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los autores asumen responsabilidad alguna por losdaos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Impreso en Per, por REP SAC.Emilio Althaus 355, Lima 14, Per.Telfono [email protected]

Servicios editoriales mdicos especializadosMiguel de Cervantes 485-502, San Isidro. Lima 27, Per.

Telfonos: 4-215-115 / 999-658531 / 9999 777 09

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Editado por REP SAC

Edicin mdica: REP SAC

Editor mdico: Jorge Candiotti Vera

Primera edicin: 2015.

ISBN: 978-612-45032-7-6

Hecho Depsito legal en la Biblioteca Nacional del Per N. 2015-08261

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,por cualquier medio y sobre cualquier soporte,sin autorizacin por escrita de los propietarios del Copyright.

DIAGNSTICO POR ECOGRAFA DOPPLER


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Autores

ANA MARA CASTILLO ORTIZMdica especialista en Radiologa, Universidad Central de Quito, Ecuador.

Mdica radiloga del Instituto de Radiologa e Intervencionismo Alpha Imagen / Tomo Alpha y delNorthospital. Quito, Ecuador.

Coeditora de la Revista de la Federacin de Sociedades de Radiologa del Ecuador.

LUIS F. CUSTODIO RODRGUEZMdico radilogo, Jefe del Servicio de Ecografa del Hospital Central de la Fuerza Area del Per.

Profesor del Colegio Interamericano de Radiologa (CIR).

HUBERTINO DAZ LAZOMdico radilogo. Jefe del departamento de Imagenologa Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins. EsSalud. Lima, Per.

Jefe del servicio de Sonografa Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per.

Jefe del rea de ecografa de DPI del Per.

Director de la Escuela Peruana de Ecografa Clnica.

Profesor de Postgrado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.


ANDRS GONZLEZ MONTENEGROMdico radilogo. Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador.

Mdico asistente en el rea de Radiologa del Instituto de Radiologa e Intervencionismo Alpha Imagen/ Tomo Alpha. Quito, Ecuador.

ELEONORA HORVATHMdica radiloga. Jefa de la Unidad de Imagenologa Mamaria de la Clnica Alemana, Santiago de Chile

(Chile).Profesora de Radiologa de la Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile (Chile).

ERASMO HUERTAS TACCHINOMdico ginecoobstetra

Jefe de servicio de Medicina Fetal del Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Per.

Profesor asociado del departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Nacional Mayorde San Marcos.

Expresidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa.


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ALONSO INZULZA CONTARDOMdico radilogo. Jefe de la Unidad de Imagenologa de la Clnica San Jos. Arica, Chile.

Profesor de anatoma y patologa radiolgica, Universidad de Tarapac. Chile.Exmiembro del directorio de la Sociedad Chilena de Radiologa.

TIBAIRE ITURRIZA SOTOMdico radilogo.

Miembro de la Sociedad Venezolana de Ultrasonido(AVUM).

Docente de Postgrado del Hospital Miguel Prez Carreo. Caracas, Venezuela.

GLENN MENA OLMEDOMdico especialista en Radiologa. Ecuador.

Profesor del Instituto Superior de Postgrado. rea de Radiologa. Facultad de Medicina de la UniversidadCentral de Quito Ecuador.

Editor general de la Revista de la Federacin de Sociedades de Radiologa del Ecuador.


Profesor de la Federacin Latinoamericana de Ultrasonido (FLAUS).

IVN QUIRS BAZNMdico radilogo, jefe del servicio de Ecografa Clnica Jockey Salud.

Mdico asociado de la Clnica Ricardo Palma.

Profesor de la Federacin de Sociedades Latinoamericanas de Ultrasonido en Medicina Y Biologa(FLAUS).

ELIO QUIRS DAZMdico radilogo, jefe del servicio de Ecografa de la Clnica Ricardo Palma.Miembro fundador de la Sociedad Peruana de Ecografa en Medicina y Biologa.

CSAR AUGUSTO RAMREZ COTRINAMdico radilogo, de la Unidad de Trasplante del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.

HUMBERTO ROSAS LAVADOMdico radilogo, jefe del servicio de Diagnstico por Imgenes y Medicina Nuclear del Hospital NacionalAlmanzor Aguinaga Asenjo EsSalud. Chiclayo, Per.

Profesor asociado de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.

Coordinador del Residentado Mdico en la Especialidad de Radiologa de la Universidad Nacional Pedro RuizGallo.

PEDRO UNSHELMMdico radilogo, especialista en ultrasonido peditrico. Instituto Peditrico la Florida. Caracas, Venezuela.

Profesor del Colegio Interamericano de Radiologa ( CIR).

Profesor de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Ultrasonido (FLAUS).


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Doppler de hgado

Introduccin

La ecografa Doppler es el examen por imgenes de eleccin para el diagnstico de

hipertensin portal. Tiene una exactitud diagnstica para trombosis portal y trombosis

de venas hepticas de ms de 90 %.(1)Permite una evaluacin de la morfologa del

hgado y de los vasos hepticos, adems de la hemodinmica, para determinar la

velocidad, direccin, volumen y alteraciones de los ujos sanguneos.(2,3)

El hgado recibe aporte sanguneo de la vena porta (75 %) y de la arteria heptica

(25 %), conectado entre s, despus la sangre es conducida a travs de venas hepticas

hacia la vena cava inferior.(1,2)

La ecografa Doppler es un examen rpido, puede ser realizado en la cama del paciente,

intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato; y no tiene efectos adversos.(3,4)

Adems, evala a portadores de derivacin portosistmica intraheptica transyugular

(TIPS) y trasplante heptico.

Tiene utilidad en enfermedades que presentan alteraciones vasculares del hgado como:

hipertensin portal, trombosis portal, congestin vascular heptica, alteraciones de la

venas hepticas y otras.(4)Estas patologas se maniestan con cambios morfolgicos

y hemodinmicos, que distorsionan; la morfologa de la onda espectral, velocidad y

direccin de ujos.(5)

Indicaciones

Las principales indicaciones del estudio Doppler heptico son las siguientes:(6,7)

Valoracin de la hipertensin portal.

Valoracin de la morfologa y hemodinmica de los vasos hepticos.

Valoracin previa y posterior a las tcnicas de TIPS.

Evaluacin pre y postrasplante de hgado.

Valoracin de lesiones focales.

Evaluacin de anomalas vasculares.

Hubertino Daz


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Diagnstico por ecografa Doppler

Tcnica Doppler

El transductor usado es de 2 a 5 Mhz para la evaluacin de los vasos hepticos, a travs

de las ventanas acsticas subcostal e intercostal, con el paciente en decbito dorsal

y/o lateral izquierdo. El lbulo derecho es evaluado a travs del espacio intercostal y el

subcostal y el lbulo izquierdo, a travs del espacio subcostal.(3,4)

La evaluacin del Doppler se realiza durante la respiracin, se evita la detencin de

la respiracin y la maniobra de Valsalva, que ocasionan un aumento de la presin

intratorcica que altera el retorno venoso, lo que modica la velocidad y la morfologa

de la onda espectral, sobre todo de las venas hepticas y cava inferior.(3-5)

En la exploracin inicial de Doppler de hgado se debe realizar la exploracin general

del abdomen, del hgado, de las venas porta, esplnica, mesentrica superior, cava

inferior y hepticas y de la arteria heptica. Durante el estudio Doppler color, se regula

el ngulo (< 60 ), el ltro, la frecuencia de repeticin de pulso, la ganancia y el volumen

de toma muestra, para optimizar el estudio.

Para la correcta interpretacin del estudio, es necesario conocer la hemodinmica

normal del los vasos hepticos, los patrones de las ondas espectrales normales y de

las alteraciones que causan las enfermedades hepticas en la morfologa de la onda

espectral. Se evalan varios parmetros:

Parmetros cualitativos. Permiten denir la existencia de ujo y la direccin del

ujo.

Parmetros cuantitativos.Denen la velocidad del ujo portal.

Parmetros semicuantitativos.Valores numricos que informan sobre el estado

distal del lecho vascular; ndice de resistencia [(velocidad sistlica velocidad

diastlica)/velocidad sistlica] y el ndice de pulsatilidad [(velocidad sistlica velocidad diastlica]/velocidad media.

Patrn de fujo de venas hepticas.Flujo trifsico, con dos fases antergradas

hacia la vena cava inferior y una fase retrgrada hacia el corazn.

Terminologa

Doppler espectral.Morfologa de la onda del vaso, obtenida de una pequea toma de

muestra del centro del vaso examinado.

Caractersticas de las ondas(5)

Velocidad. Distancia entre la lnea de base y algn punto de la onda espectral.

Direccin del fujo.Se puede describir de dos maneras. La primera es para describir

el ujo respecto a la circulacin sistmica. La segunda es para describir el ujo

respecto al transductor del ultrasonido, ujo que se dirige hacia el transductor y

ujo que se aleja desde el transductor.

El Doppler color muestra el ujo de sangre que se dirige hacia el transductor en rojo

y el ujo que se aleja del transductor en azul.


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En el Doppler espectral, el ujo de sangre hacia el transductor se muestra por encima

de la lnea de base y el ujo de sangre que se aleja del transductor se muestra por

debajo de la lnea de base.

Flujo antergrado. Flujo hacia adelante, hepatpeto, por encima de la lnea de

base, con respecto al sistema circulatorio. Ej. arteria heptica y vena porta.

Flujo retrgrado. Se reere al ujo en la direccin inversa, hepatfugo, con

respecto a la direccin esperada en el sistema circulatorio. Ej. ujo retrgrado en la

hipertensin portal grave (ujo hepatfugo).

Fasicidad.El ujo fsico sanguneo tiene uctuaciones de velocidad y de aceleracin

que se generan por variaciones cclicas de la presin del ciclo cardaco. Se puede

clasicar de acuerdo a su morfologa de la onda.

Onda pulstil: alta uctuacin (marcada ondulacin y aceleracin).

Onda fsica: baja uctuacin (moderada ondulacin y aceleracin).

Onda no fsica: no hay uctuacin (ujo sin cambios con la aceleracin).

Onda afsica: no hay ujo.

Anatoma vascular y patrones de flujo normales

Vena porta

La vena porta principal est formada por la unin de la vena mesentrica superior y

la vena esplnica, cursa posterior al conducto biliar comn y arteria heptica. La vena

porta lleva el 75 % de la sangre del hgado. El dimetro de la vena porta a nivel del hilio

es menor de 13 mm y se divide en vena portal derecha e izquierda.(1,2,5,6-8)

La onda espectral de la porta es levemente ondulante (fsica), siempre por encima

de la lnea de base, ujo hepatpeto (antergrado). Las venas mesentrica superior y

esplnica ambos presentan ujo hepatpeto en estado normal. Figura 1.

El grado de ondulacin es altamente variable y puede ser cuanticado como ndice

de pulsatilidad (IP). El IP es calculado como V2 (velocidad al nal de la distole)/

V1(velocidad en sstole). Se considera normal; cuando la fasicidad de la vena portal

tiene un IP mayor de 0,5, y si el IP es menor de 0,5 se considera onda pulstil (patolgica).

La velocidad del ujo normal de la vena porta es hepatpeto, de 16 a 40 cm/s.(5,9)Figura 2.

El ujo venoso portal anormal se maniesta principalmente de cuatro formas:

Incremento de la pulsatilidad (onda pulstil): se presenta una mayor distancia entre

pico sistlico y nal de la distole (Figura 3a).

Causas de onda venosa portal pulstil:

Regurgitacin tricuspdea

Insuciencia cardaca congestiva

Cirrosis con derivacin vascular arterioportal

Telangiectasia hemorrgica hereditaria

Fstulas arteriovenosas

Doppler de hgado


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V: 15 cm/s

Figura 1.Esquema del sistemaportal con hemodinmica normal.

La flecha (azul) indica la direccindel flujo hepatpeto.

Figura 2.Vena porta con flujo fsico, hepatpeto y velocidad entre 25 y35 cm/s. Videos 36 y 37.

Figura 3.a-d) Flujo portal pulstil en insuficiencia tricuspdea. b) Flujo portal disminuido, no fsico, sinfluctuacin de onda espectral, de 15 cm/s. c) Flujos hepatpeto y hetatfugo (onda espectral por debajo dela lnea de base) en hipertensin portal grave. d) Vena porta con ausencia de seal de color, flujo afsico, entrombosis venosa aguda.

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Vena gstricaizquierda

VenaesplnicaVena

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Vena mesentrica superior

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Flujo venoso portal lento o disminuido. Figura 3b.

Flujo hepatfugo (retrgrado). Figura 3c.

Flujo venoso ausente (afsico. Figura 3d.

Causas de ujo venoso ausente:

Flujo estancado (disminuido) en hipertensin portal grave

Trombosis de vena porta (trombo blando)

Invasin tumoral

Arteria heptica

Aproximadamente 25 % de la sangre que llega al hgado es travs de la arteria heptica.

Esta cursa a la izquierda del coldoco y es anterior a la vena porta. Tiene un ujo de baja

resistencia, continuo durante el ciclo cardaco, el ndice de resistencia es de 0,5 a 0,7; la

velocidad vara de 30 a 60 cm/s. Figura 4. (4,5,10)

Venas hepticas

Son tres venas hepticas principales (derecha, media e izquierda), aunque puede haber

un nmero variable de venas accesorias. Las venas hepticas convergen hacia la venacava inferior (VCI), sobre la supercie posterior del hgado. Una variante comn es

que las venas hepticas (VH) media e izquierda se unan y drenean en un solo tronco

a la VCI. Las VH tienen un ujo antergrado. La onda venosa heptica es trifsica (dos

antergrados y uno retrgrado), durante el ciclo cardaco. Figura 5a.

La onda espectral es afectada por la respiracin. El ujo se incrementa durante la

inspiracin,debido a la presin intratorcica negativa, y disminuye durante la maniobra

de Valsalva y la espiracin.(5,11)

Figura 4. Arteria heptica paralela a vena porta, de alta velocidad, flujo continuo de baja resistencia.Videos 38 y 39.

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Patrones normales de onda espectral

Onda trifsica

Una onda retrgrada (hacia el hgado) y dos ondas antergradas (hacia el corazn),

Figura 5. Tiene la forma de una W, que puede ser usado como recurso nemotcnico.

Ocasionalmente, una onda extrarretrgrada (C) variante normal puede estar presente

(Figura 6), con forma de onda trifsica; se presenta durante la inspiracin nal y con la

respiracin tranquila; el retorno de sangre suciente al corazn produce una forma de

onda normal.

Flujo venoso heptico anormal

Aumento de la pulsatilidad (onda pulstil)

Se produce cuando las velocidades antergradas y retrgradas estn incrementadas

en relacin a los estados siolgicos. Ondas antergradas y retrgradas altas y

profundas.(5,11,13) Figura 7a.

Figura 6.Vena heptica con onda C (variantenormal).

Figura 5.Vena heptica. a) Onda normal trifsica: dos ondas antergradas y una retrgrada. b) Onda A (sstoleauricular), onda S (sstole ventricular temprana), onda V (final de la sstole), onda D (durante la distole).

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V

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Figura 7.a) Morfologa de onda espectral irregular. b) Onda monofsica.

Causas de onda venosa pulstil:(5,11,12)

Regurgitacin tricuspdea.

Insuciencia cardaca congestiva derecha.

Disminucin de la fasicidad y ensanchamiento espectral

Se presenta por la constriccin brosa del parnquima heptico, lo que genera

disminucin de la compliance venosa. En casos graves, se traduce como ondas

monofsicas. Figura 7b.

Causas de disminucin de la fasicidad venosa heptica:(5,11)

Cirrosis.

Trombosis de la vena heptica (sndrome de Budd-Chiari).

Enfermedad venooclusiva heptica.

Obstruccin de ujo venoso heptico por cualquier causa.

Arritmias, ujo turbulento, factores tcnicos o de pacientes.

Flujo venoso heptico ausente (afasia)

Este hallazgo es diagnstico de trombosis venosa (sndrome de Budd-Chiari), que en

algunos casos puede presentarse como trombosis parcial.(5)

Patologa vascular heptica

Hipertensin portal

La hipertensin portal es denida como un incremento patolgico de la presin

venosa portal y la vena cava inferior mayor que lo normal (rango normal 5 mmHg). La

hipertensin portal es clnicamente signicativa cuando el gradiente de presin venoso

heptico es igual o mayor de 10 mmHg. Por lo general, es una complicacin progresiva

de la cirrosis heptica(13,14)y puede presentarse tambin en la insuciencia heptica

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fulminante(4). Durante el desarrollo de la hipertensin portal, se presentan cambios

hemodinmicos y morfolgicos, debido a la brosis heptica que afecta las vnulas

centrales que drenan a los sinusoides, y causa un incremento de la resistencia del ujo

sanguneo. Inicialmente, en estados leve de hipertensin portal, el ujo venoso portal

se mantiene dentro del rango normal; pero, al incrementarse la resistencia, el ujo

venoso portal disminuye, (Figura 8) y en casos graves se hace reverso hepatfugo

(Figura 9), y desarrollan colaterales portosistmicos.

La ecografa Doppler es altamente ecaz para evaluar los cambios hemodinmicos

de hipertensin portal e identicar la causa. En escala de grises, permite identicar

los cambios morfolgicos.(9)Con base en el nivel de la obstruccin, las causas pueden

ser clasicadas en intrahepticas, prehepticas y posthepticas. En la preheptica, laobstruccin es en la vena porta (trombosis portal, estenosis y compresin extrnseca) y

en las posthepticas, en las venas hepticas y cava inferior; la intraheptica es dividida en

presinusoidal (brosis heptica, sarcoidosis, esquisostomiasis) y postsinusoidal (cirrosis y

enfermedad venooclusiva).(4,9)

Figura 8.Esquema de la hemodinamia dela hipertensin portal moderada, con flujohepatpeto disminuido (cabeza de flecha) y flujoreverso de la vena esplnica (flecha amarilla).

Figura 9.Esquema de la hemodinamia de la hipertensin portalgrave, flujo hepatfugo o reverso (flecha amarilla) de las venasporta y esplnica.

Figura 10.a) Vena porta con flujo disminuido (< 16 cm/s), hepatpeto y no fsico (monofsico). Video 40.b) Vrices esplenorrenales.

Vena gstrica

izquierda

Vena esplnicaVenaporta


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Vena gstrica

izquierda



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Los cambios hemodinmicos, disminucin del ujo portal, y cambios de la morfologa dela onda espectral de venas hepticas se producen por prdida de la compliancevenosa

a consecuencia de brosis del parnquima heptico, que conlleva progresivamente a

una disminucin del ujo portal y a la prdida de la fasicidad venosa, en grados graves.

La disminucin del ujo portal menor de 16 cm/s(4,5,14-16)(Figura 10) es diagnstica de

hipertensin portal. Sin embargo, es importante mencionar que se puede encontrar

una vena porta con velocidad normal, en pacientes que presentan derivaciones

portosistmicas. La derivacin portosistmica (circulacin colateral) es un signo

ecogrco especco (100 %) de hipertensin portal, pero su prevalencia es muy

variable (15 %-80 %), es poco frecuente en enfermedad silente.(17)Las colaterales que

se presentan son la recanalizacin de la vena umbilical (Figura 11), gstrica izquierda

y esplenorrenales. La vena umbilical discurre desde la porta izquierda, alrededor delligamento redondo hasta el ligamento falciforme, con direccin al ombligo; se observa

en 15 % a 42 %, de pacientes con cirrosis heptica y se considera hipertensin portal

cuando su calibre es mayor de 3 mm y el ujo es hepatfugo(18) (Figura 12). La vena

gstrica izquierda se visualiza por detrs del lbulo heptico izquierdo, saliendo del

eje en direccin al esfago; se considera dilatada cuando es mayor de 5 mm, con ujo

hepatfugo y velocidad mayor de 12 cm/s.(19,20)

El ujo hepatfugo es un signo poco frecuente, pero altamente especco de

hipertensin portal grave(4,5,9,21)(Figura 13), est presente en 3 % a 23 % de los pacientes.(21)

La dilatacin de la vena porta mayor de 13 mm es signo de hipertensin portal,(4,5,9,15)y

tiene una sensibilidad de 53 % y una especicidad de 97 %.(22)

Otros signos menos especcos son esplenomegalia (dimetro longitudinal mayor de

120 mm o dimetro transversal mayor de 45 mm),(17)su especicidad vara de 50 % a

80 %),(23)ascitis y alteraciones de la morfologa de onda espectral de venas hepticas.

Se reporta tambin un incremento de la resistencia de las arterias heptica y esplnica,

por aumento del ujo arterial de una manera compensatoria, debido a reduccin del

ujo de la vena porta. El ndice de congestin portal es el cociente entre el rea y la

velocidad media portal, con una sensibilidad entre 67 % y 97 %.(24)Un ndice mayor de

0,1 indica hipertensin portal, sin embargo, no es habitualmente usado, porque las

mediciones de ambos parmetros es altamente variable.(25)

Figura 11.Esquema de hipertensin portal,con recanalizacin de vena umbilical(flecha verde) (derivacin portosistmica),vena porta con flujo hepatpeto normal.

Vena gstricaizquierda



VPD

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Doppler de hgado

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Signos Doppler que son diagnstico de hipertensin portal

Velocidad de vena porta disminuida, menor de 16 cm/s.

Flujo hepatfugo de vena porta.

Derivacin portosistmica (incluida la recanalizacin de la vena umbilical).

Vena porta dilatada mayor de 13 mm.

Otros signos de hipertensin portal

Esplenomegalia: bazo con dimetro longitudinal mayor de 120 mm o con

dimetro transverso mayor de 45 mm.

Ascitis.

Vrices esplnicas y gastroesofgicas.

Ondas monofsicas de las venas hepticas.

Incremento de la resistencia en las arterias heptica y esplnica.

Figura 12.a, b) Vena umbilical dilatada (7 mm), tortuosa, Doppler color flujo permeable. c, d) Otro pacientecon vena umbilical dilatada, 12 mm, y flujo permeable. Signos de hipertensin portal.

a b

c d

D: 7 mm

D: 12 mm



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Trombosis portal

La trombosis de la vena porta es la oclusin de esta por un cogulo de sangre o una

neoformacin. Est asociada con neoplasias que obstruyen el ujo venoso portal

(carcinoma pancretico, colangiocarcinoma, enfermedad heptica metastsica),

pancreatitis aguda, diverticulitis, estados de hipercoagulabilidad, trastornos

mieloproliferativos y deshidratacin aguda, entre otros.(4,26) El trombo debido a un

carcinoma hepatocelular es raro e invade directamente la vena porta. (4) El trombo

puede ser un cogulo o una tumoracin neoformativa, (4,5,26) que ocluye completa o

parcialmente el lumen de la vena porta.

Hallazgos ecogrficos en trombosis aguda

Trombo hipoecognico, vena porta dilatada; ausencia de seal al Doppler color, power

Doppler y al Doppler espectral. Este hallazgo es fundamental para la demostracin de

ujo ausente(4,5,26)(Figura14). La trombosis parcial puede presentarse como un defecto

de llenado en el lumen, debido a que el trombo puede ocluir parcialmente el lumen.

Trombo benigno

Caractersticas ecogrfcas.Se visualiza como un trombo hipoecognico que puede

dilatar la vena. No muestra seal de color y despus del tratamiento antitrombtico se

recanaliza completamente. Figura 15.

Figura 13.a) Vena porta con flujohepatfugo. b) Onda espectral pordebajo de la lnea de base. c) Otropaciente con flujo bidireccional, amboscasos en hipertensin portal grave.Videos 40 y 41.

Doppler de hgado

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Figura14.a,b) Vena porta con trombo hipoecognico que ocupa todo su lumen. No se observa seal de

color al Doppler color y powerDoppler. c,d) Otro paciente con trombosis de vena porta, ausencia de seal deDoppler color y espectral.

Figura 15.Trombo benigno. a) Trombo hipoecognico, con dilatacin de vena porta. b) Ausencia de seal de

powerDoppler.

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Figura16. Trombo maligno.a) Trombo hiperecognico envena porta. b) Doppler colorcon signo del hilo. c) Vena

porta con flujo arterializado.

Trombo maligno

Caractersticas ecogrfcas. Formacin ecognica con defecto de llenado intraluminaly con una masa intraparenquimatosa heptica adyacente.Al estudio Doppler color,el ujo est ausente, en algunos casos se observa seal de color liforme dentro deltrombo, este signo es referido como signo del hilo o la raya.(27) (Figura 16). Otro signoes la presencia de onda espectral pulstil de la vena porta, o arterializacin portal,como signo especco de trombosis tumoral maligna, con una especicidad de 95 % ysensibilidad baja de 62 %.(28)

Transformacin cavernomatosa de la vena porta

Es la evolucin de meses o aos de la trombosis portal, en la que se desarrolla una red denumerosos vasos, en forma de conglomerado a nivel del hilio heptico, que representala circulacin colateral periportal hacia el hgado. (29) Tiende a ser un marcador detrombo benigno. Por lo general, los pacientes que tienen un trombo tumoral no viven losuciente para que esto ocurra.

Caractersticas ecogrfcas.No se observa vena porta, presencia de venas colateralespequeas, serpinginosas, en forma de conglomerado y, al Doppler color ujo sanguneo,en diferentes direcciones y de alta velocidad. Figura 17.

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Figura 17. a, b) Paciente con cirrosis heptica. Vena porta novisible. Al Doppler se observa conglomerado vascular y flujomultidireccional (cavernoma portal). c-e) Otro paciente, sin cirrosisheptica. A nivel de vena porta se observa conglomerado depequeos vasos, con flujo multidireccional, de alta velocidad y bajaresistencia. Videos 43 y 44.

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Insuficiencia cardaca congestiva derecha

La insuciencia cardaca congestiva derecha se traduce en congestin heptica. En la

ecografa en escala de grises se maniesta como venas hepticas dilatadas (fcilmente

distinguible de la cirrosis, porque las venas hepticas en la cirrosis estn comprimidas). (5)

Caractersticas ecogrficas Doppler

Vena porta con ujo pulstil.

Venas hepticas con prdida de la morfologa de onda trifsica.

Venas hepticas dilatadas, mayor de 6 mm en la periferia heptica y de 10 mm en la

conuencia.

Falta de colapso de la vena cava despus de la inspiracin forzada.

A veces derrame pleural.

Vena cava inferior (VCI), dimetro anteroposterior mayor de 25 mm.

Ver Figuras 18 y 19.

Causas de onda portal pulstil

Insuciencia tricuspdea.

Insuciencia cardaca congestiva derecha.

Figura 18. a) Dilatacin de venashepticas. b) Vena cava dilatada.c) Onda espectral con distorsin desu morfologa trifsica. Son signos deinsuficiencia tricuspdea grave.

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Obstruccin de vena heptica

Por lo general, la obstruccin de la vena heptica (sndrome de Budd-Chiari) es causada

por trombosis de la vena heptica o cava, debido fundamentalmente a coagulopata

(idioptica, embarazo y anticonceptivos orales). Otras causas son la obstruccin por

membranas o la compresin extrnseca por masas hepticas.Clnicamente, el sndrome Budd-Chiari presenta hepatomegalia, ascitis, dolor

abdominal y, en ocasiones, caractersticas de hipertensin portal.

El trombo agudo puede ser hipoecoico, con defecto ecognico de la vena heptica. El

Doppler color muestra ausencia de color, la vena puede retraerse, disminuir su calibre y

hay distorsin de su morfologa, debido a brosis del trombo.

El trombo crnico puede ser hiperecoico o isoecoico en relacin con el parnquima

heptico.

Figura 19.a) Dilatacin de venas hepticas.b) Prdida de su morfologa trifsica). c) Venaporta con onda pulstil. Signo insuficienciatriscuspdea grave.

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Figura 20.Con flujo monofsico, continuo,aplanado, que puede estar presente en trombosisde vena heptica como signo indirecto.

En la obstruccin crnica, se forman canales de bypassa la obstruccin. Esas venas se

observan como vasos tortuosos, que serpentean hacia la vena cava inferior. Si hay una

obstruccin parcial, la pulsacin cardaca es atenuada y, consecuentemente, la ondaespectral de la vena puede mostrar un ujo monofsico.(4,5,13)Figura 20.

Caractersticas Doppler color

Prdida de fasicidad del ujo de venas hepticas o de vena cava inferior.

El ujo de venas hepticas puede estar ausente, invertido, turbulento o continuo.

El ujo de vena heptica es continuo, con seal del Doppler seudoportal y reeja

una obstruccin o una compresin extrnseca de la VCI.

Arteria heptica: aneurisma y seudoaneurisma

El aneurisma de la arteria heptica es raro, suele ser extraheptico y puede sercongnito o adquirido. Sus causas ms frecuentes son la pancreatitis y el traumatismo

o la biopsia hepticos. Aproximadamente 50 % de los aneurismas o seudoaneurismas

son causados por procedimientos intervencionistas biliares, biopsias y colocacin

de endoprtesis o TIPS. Ecogrcamente se observa como una formacin anecoica,

con ujo turbulento al Doppler color, signo del yin-yang(30-32) (Figura 21). El interior

del aneurisma o seudoaneurisma puede presentar trombos. El aneurisma menor de

20 mm tiene bajo riesgo de rotura. Alredecor de 80 % de los aneurismas de la arteria

heptica presentan una rotura catastrca, dentro del peritoneo, rbol biliar, tracto

gastrointestinal o vena porta.

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Figura 21.Varn de 59 aos, portador de TIPS. a) Presenta formacin anecoica de 23 x 24 mm. b) Dopplercolor con signo del yin-yang. c,d) Flujo turbulento y aliasinga nivel de cuello del seudoaneurisma.

Aneurisma de la porta

El aneurisma de la porta es una entidad muy rara, que representa 3 % de los aneurismas

venosos(12) y habitualmente afecta la conuencia esplenomesentrica. Se observa

un aumento en el dimetro mayor de 2 cm de forma fusiforme o sacular. En general,

el manejo es expectante, aunque el aneurisma pudiera romperse o producir una

trombosis. Es congnito en 40 % de los casos, y el resto es secundario a hipertensinportal, pancreatitis necrotizante, trauma o procedimientos quirrgicos.(4,9)

Anomalas vasculares

Las anomalas vasculares del hgado son raras, por lo general, asociadas a cirrosis

heptica, procedimientos intervencionistas, injurias traumticas y causas congnitas

(como la malformacin vascular congnita sndrome Rendu-Osler-Weber).(36) Se

diagnostica habitualmente en nios y consiste en comunicaciones anormales entre la

arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas. Las lesiones vasculares se clasifcan

en tumorales (hemangioma) y no tumorales.

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Las no tumorales o malformaciones vasculares se clasican en las de alto ujo(malformaciones arteriovenosas, fstula arterioportal) y las de bajo ujo (fstulaportosistmica, malformacin venosa y linftica) y otras mixtas o complejas. Estnasociadas a cirrosis heptica, procedimientos intervencionistas, traumatismo y

malformaciones idiopticas vasculares.Las anomalas vasculares son probablemente subestimadas. Las manifestaciones clnicaspueden ser asintomticas o llegar hasta la encefalopata con brosis. La ecografaDoppler color o espectral es muy til para su clasicacin y tiene una ventaja sobre lasotras modalidades de imagen, permite evaluar la direccin, la velocidad y el tipo (arterial,

portal y venoso) de ujo.(37)

Caractersticas ecogrficas Doppler:(36,37)cinco patrones de flujo

Doppler de cortocircuitos (shunts) arterioportales. El Doppler espectral arterialmuestra sstoles y distoles elevados, con IR bajo. El registro portal puede serhepatpeto o hepatfugo, a veces arterializacin de la vena porta (Figura 22).

Doppler en cortocircuitos arteriovenosos. Velocidades arteriales altas conaliasing,debido a las comunicaciones arteriovenosas, y ujo venoso arterializado

de las venas hepticas (Figura 23).

Figura 22.Varn de 69 aos con cortocircuitos arterioportales, flujo de alta velocidad IR bajo, con flujohepatpeto y turbulento a nivel de la vena porta principal.

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Figura 23.Paciente de un ao de edad. Se observa vasosdilatados y tortuoso (ovillo vascular), con vasos aferente yeferente, con flujo de alta velocidad e ndice de resistencia bajo.A nivel de vena heptica media, cortocircuitos arteriovenosos.Video 45.

Doppler de cortocircuitos portovenosos. Continuacin del ujo portal por la vena

heptica (Figura 24).

Doppler de cortocircuito portoportal. En transformacin cavernomatosa. Flujo de

transformacin cavernomatosa.

Doppler de cortocircuito venovenoso. En el sndrome de Budd-Chiari. Inversin

del ujo en las venas afectadas.

Lesiones focales del hgado

Benignas

Son las lesiones focales ms frecuentes. Las principales son los hemangiomas,

la hiperplasia nodular focal y los adenomas. Otras son la esteatosis focal y el

hemangiendotelioma infantil.

Hemangiomas. Es el tumor ms frecuente del hgado, en 20 % de la poblacin. Las

caractersticas ecogrcas son un ndulo hiperecognico, de bordes bien denidos

(< 30 mm), los de mayor tamao pueden ser heterogneos. Al Doppler color, no se

registra seal de color, porque el ujo sanguneo es muy lento.(38)Figura 25.

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Figura 24.Mujer de 59 aos con cortocircuitos portovenosos; venaheptica derecha con vasos dilatados en forma de conglomerado(nido vascular) con vasos aferente y eferente (3D), flujo bifsico,vena heptica con flujo de vena porta (onda espectral).

Hiperplasia nodular focal. Es el segundo tumor benigno ms frecuente, se presenta

en 8% de los tumores hepticos, por lo general, en mujeres jvenes. Las caractersticas

ecogrfcas son las siguientes: lesin nodular, hipoecognica, isoecognica e

hiperecognica, bordes defnidos; al Doppler color, vascularizacin central con ramas

en forma radial en algunos casos.(38)Figura 26.

Figura 25.a) Hemangioma en modo B formacin nodular hiperecognica. b) PowerDoppler 3D no muestraseal de color (muy escasa vascularizacin, perifrica).

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Figura 26.a,b) Hiperplasia nodular focal; formacin nodular de bordes definidos, isoecognica. b) PowerDoppler con vascularizacin central y perifrica.

Figura 27.Hiperplasia nodular focal; a) Formacin nodular de bordes definidos, isoecognica, b) PowerDoppler con vascularizacin central y perifrica.

Adenoma.Tumor benigno, principalmente en mujeres. Se relaciona en las mujeres

con el uso de anticonceptivos y en los varones con el uso de esteroides anablicos.

Caractersticas ecogrcas: formacin de ecogenicidad variable y bordes denidos;

al Doppler color, vascularizacin perifrica. Figura 27.

Malignas

Carcinoma hepatocelular.Es la neoplasia maligna ms frecuente del hgado, se

presenta con mayor frecuencia en la enfermedad heptica crnica y la cirrosis.

Caractersticas ecogrcas: tumoracin hipoecognica, de bordes no bien denidos,

hipervascularizado al Doppler color, con ujo de baja resistencia.(38)Figura 28.

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Figura 28.Paciente con cirrosis. a) Modo B, formacin nodular no bien definida e hipoecognica en el lbuloizquierdo y ascitis. b) PowerDoppler muestra escasa vascularizacin perifrica. Video 46.

Metstasis.Son ms frecuentes que las neoplasias primarias. Las caractersticas

ecogrcas son muy variables. Presentan formacin nodular en diana (signo

del halo) y son hipovascularizadas. Al Doppler color, se observa desplazamiento

vascular. Figura 29.

Derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS)

Es la formacin de una comunicacin intraparenquimatosa heptica entre una rama

portal derecha y una vena heptica derecha. Este trayecto se mantiene permeable por

medio de una prtesis metlica expansiva. La creacin del cortocircuito portosistmicopara descomprimir el sistema portal es una opcin teraputica efectiva para prevenir

los sangrados por vrices en pacientes con hemorragia digestiva alta recurrente y

Figura 29.Metstasis de cncer de mama. a) Modo B. con imagen nodular en ojo de buey. b) PowerDoppler con escasa vascularizacin.

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ascitis refractaria a tratamiento mdico. La creacin de la TIPS reduce el gradiente de

presin portosistmico en ms de 90 % de casos.(39)

La ecografa Doppler es el mtodo de eleccin para la evaluacin de la perfusin y la

monitorizacin de la TIPS. Se debe realizar el da 1, el mes 1, el mes 3, el mes 6 y al

ao. Mediante una exploracin completa del abdomen para detencin de signos dehipertensin portal, lesiones focales hepticas (hepatocarcinoma), permeabilidad

vascular y direccin del ujo (de la TIPS, arteria heptica, vena porta, venas hepticas,

vena esplnica y vena cava inferior).

Las complicaciones de la TIPS son trombosis, que se presenta en postoperatorio

inmediato, estenosis, por hiperplasia seudointimal (se presenta entre 30 % y 80 % en

los primeros 12 meses) y defectos en la tcnica, que determinan disfuncin.(4)

La endoprtesis de la TIPS, mediante la evaluacin ecogrca en escala de grises, se

observa como una estructura cilndrica, tubular, de paredes hiperecognicas, a travs

del parnquima heptico, que va de la vena porta derecha hacia la vena heptica media.

Al estudio Doppler, con ngulo correcto, las velocidades son obtenidas a nivel proximal,media y distal de la TIPS. Las caractersticas de la TIPS normal o funcionante son una

velocidad del stententre 90 y 190 cm/s y una onda espectral Doppler monofsica que

puede ser pulstil (Figura 30).

Caractersticas ecogrficas de disfuncin de la TIPS o signos de estenosis

Vena porta con velocidad menor de 90 cm/s es sospechosa de estenosis y la velocidad

mayor de 190 cm/s, en un punto focal dentro de la endoprtesis, puede representar

estenosis. Si los cambios de velocidad son mayores de 50 cm/s sobre su basal y la

velocidad de la vena porta es menor de 30 cm/s, se considera estenosis.

La presencia de nuevas colaterales portosistmicas y ascitis son indicadores indirectos

de disfuncin de la TIPS. Otro signos de estenosis es la inversin del ujo de hepatfugo

a hepatpeto.(4,40,41)

Figura 30.Varn de 66 aos portador de TIPS. a) Estructura cilndrica hiperecognica. b) Doppler color flujohepatfugo conservado (117 cm/s).

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Figura 31.Paciente 63 aos, octavoda de la TIPS. En Doppler color,power

Doppler y Doppler espectral, ausenciade seal de color, signos de trombosisde la TIPS, con flujo de vena portahepatpeto y disminuido.

Hallazgos ecogrficos Doppler de la trombosis de la TIPS

Ausencia de fujo en el Doppler color y en el powerDoppler y onda espectral afsica.

Figura 31.

Conclusiones

La ecografa Doppler del hgado es de gran utilidad en la patologa vascular heptica.

Es un estudio hemodinmico, morfolgico y no invasivo, que permite valorar

hipertensin portal, trombosis y malformaciones vasculares, as como las evaluaciones

prequirrgica, quirrgica y posquirrgica del trasplante heptico y de las lesiones

hepticas focales y el seguimiento de las derivaciones portosistmicas.

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Referencias bibliogrficas1. Epiel C, Abshagen K, Vollmar B. Regulation of hepatic blood ow: the hepatic arterial buffer response revisited. World J

Gastroenterol. 2010;16(48):6046-57.2. Bombelli L, Genitoni V, Biasi S, et al. Liver hemodynamic ow balance by image-directed Doppler ultrasound evaluation in normal

subjects. J Clin Ultrasound. 1991;19:257-262.

3. Kruskal J, Newman P, Sammons L, Kane R. Optimizing Doppler and color ow US: application to hepatic sonography. Radiographics2004;24:657-675.4. Davis M, Chong W. Doppler ultrasound of the liver, portal hypertension, and transjugular intrahepatic portosystemic shunts.

Ultrasound Clin. 2014;9:587-604.5. McNaughton DA, Abu-Yousef MM. Doppler US of the liver made simple. Radiographics. 2011;31(3):161-188.6. Allan P, Dubbins P, Pozniak M, McDicken W. Ecograa Doppler clnica. 3er ed. Elsevier Science; 2002.7. Zwiebel W, Pellerito J. Doppler general. 2.aEd. Marban libros; 2008.8. Allan R. Ultrasound assessment of portal hypertension. Educational supplement. Issue, 2006;1:22- 27.9. Robinson K, Midleton W, Al-Sukaiti R, Teefey S, Dayira N. Doppler sonography of portal hypertension. Ultrasound quarterly.

2009;25:3-13.10. Posniak M, Allan P. Clinical Doppler ultrasound. 3th ed. London: Churchill Levinstone; 2013.11. Scheinfeld M, Bilali A,Koenigsberg M. Understanding the spectral Doppler waveform of the hepatic veins in health and disease.

Radiographics. 2009;29:2081-2089.12. Desser T, Sze D, Jeffrey B, Imaging an intervention in the hepatic veins. AJR. 2003;180:1583-1591.13. Kim MY, Jeong WK, Bajk SK. Invasive and non-invasive diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. World J Gastroenterol.

2014;20(15):4300-15.14. Shastri M, Kulkarni S, Patell R, Jasdanwala S. Portal vein Doppler: a tool for non-invasive prediction of esophageal varices in

cirrosis. J Clin Diagn Res. 2014;8(7):12-15.15. Al-Nakshabandi N. The role of ultrasonography in portal hypertension. 2006:12(3):111-117.16. Zironi G, Gaiani S, Fenyves D, et al. Value of measurement of mean portal ow velocity by Doppler owmetry in the diagnosis of

portal hypertension. J Hepatol. 1992;16:298-303.17. Vizzuti F, Arena U, Rega L, Romanelli RG,Colagrande S, Cuofano S, et al. Performance of Doppler ultrasound in the prediction of

severe portal hypertension in hepatitis C virus related chronic liver disease. Liver Int. 2007;10:1379-1388.18. Morin C, Lafortune M, Pomier G, Robin, Breton G. Patent paraumbilical vein: anatomic and hemodynamic variants and their

clinical importance. Radiology. 1992;185(1):253-6.19. Wachsberg RH, Simmons MZ. Coronary vein diameter and ow direction in patients with portal hypertension: evaluation with

duplex sonography and correlation with variceal bleeding. Am J Roentgenol. 1994;162(3):637-41.20. Matsutani S, Furuse J, Ishii H, Mizumoto H, Kimura K, Ohto M Hemodynamics of the left gastric vein in portal hypertension.

Gastroenterology. 1993; 105(2):513-8.21. Wachsberg RH, Bahramamipour P, Sofocleus C, Barone A. Hepatofugal ow in the portal venous system: pathophysiology, imagen

ndings and diagnostic pitfalls. Radiographic 2002;22:123-40.22. Macias MA, Rendon P, Navas C, Tejada M, Infabtes JM, Martin L. Ultrasonography in patients with chronic liver disease: its

usefulness in the diagnosis of cirrhosis. Rev Esp Enfer Dig. 2003;95(4):258-64,251-7.23. Berzigotty A, Gilabert R, Abraldes JG, Nicolau C, Bru C, Bosch J, Noninvasive prediction of clinically signicant portal hypertension

and esophageal varices in patients with compensated liver cirrosis, Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1159-1167.24. Haag K, Rossle M, Ochs A, et al. Correlation of duplex sonography ndings and portal pressure in 375 patients with portal

hypertension. AJR Am J Roentgenol. 1999;172:631-635.25. Gerstenmaier JF, Gibsin RN. Ultrasound in chronic liver disease. Insights Imaging. 2014;5:441-455.26. Machado MM, Ferreira AC, Milhomem da Mota O, Milhomem Cardoso D, Medeiros Milhomem, et al. Ultrasonographic features

of portal vein thrombosis. Radiol Bras. 2006;39(2):124-132.27. McBride K, MastersonJ. The thread and streak sign of portal vein tumour thrombus demonstrated by colour Doppler imaging.

Br J Radiol. 1992;65(775):607-609.28. Rossi S, Rosa L, Ravetta V, et al. Contrast enhanced versus conventional and color Doppler sonography for the detection of

thrombosis of the portal and hepatic venous systems. Am J Roentgenol. 2006;186(3):763-773.29. De Gaetano AM, Lafortune M, Patriquin H, De franco A, Aubin B, Paradis K. Cavernous transformation of the portal vein: patterns

of intrahepatic and splanchnnic colateral circulation detected with Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1995;165(5):1151-1155

30. Falkoff GE, Taylor KJ, Morse S. Hepatic artery pseudoaneurysm: diagnosis with real-t ime and pulsed Doppler US. Radiology. 1986;158:55-6.

31. Hepatic artery aneurysm: diagnosis by duplex-Doppler ultrasound. Case report. Eur J Radiol. 1988;8(4):263-5.32. Warshauer DM1, Keefe B, Mauro MA. Intrahepatic hepatic artery aneurysm: computed tomography and color-ow Doppler

ultrasound ndings. Gastrointest Radiol. 1991;16(2):175-7.33. Rag FA, Sitrin MD. Portal vein aneurysm: case report and review of the literature. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2007;3(4): 296-

298.34. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic ultrasound. 4ta ed. St Louis Elsevier Mosby; 2011.35. Bodner G, Peer S, Karner M, Perkmann R, Neuhauser B, Vogel W; Jaschke W. Nontumorous vascular malformations in the liver:

color Doppler ultrasonographic ndings. J Ultrasound Med. 2002:21:187-197.36. Gallego C, Velasco M, Marcuello P, Tejedor D, De Campo L, Freira A. Congenital and acdquired anomalies of the portal venous

system. RadioGraphics. 2002;22:141-159.37. Bertolotto M, Mirtinoli C, Migaleddu V, Cernic S, Zappetti R. Color Doppler sonography of intrahepatic vascular shunts. J Clinic

Ultrasound. 2008;36(9): 527-538.38. Posniak M, Allan P. Ultrasonido Doppler Clinico. 3.aEd. Amolca. 2015:148-192.39. Loffroy R, Estivalet L, Cherblanc V, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal

hemorrhage. World J Gastroenterol. 2013;19(37):6131-43.40. Fidelman N, Kwan S, Leberge J, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt: an update. Am J Roentgenol.

2012;199:746-55.41. Middleton WD, Teefey SA, Darcy MD. Doppler evalution of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Ultrasound Q.

2003;19(2):56-70.


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DIAGNSTICO POR ECOGRAFA DOPPLERAplicacin clnicaEste libro nace con el objetivo de brindar una revisin

completa, sistematizada y prctica del estudio Doppler,

desarrollado por profesores de amplia experiencia docente,

la cual queda plasmada en los diferentes captulos de la obra.Describe paso a paso la tcnica con el fn de optimizar las

imgenes, Doppler color y las ondas de Doppler espectral, de

lo normal a lo patolgico.

20 captulos

Ms de 1100 imgenes

Ms de 110 videos

Contenido

Doppler, principios fsicos y optimizacin de la imagen Doppler de las arterias cartidas y vertebrales

Doppler de venas de los miembros inferiores

Doppler de arterias perifricas

Doppler de aorta abdominal y vena cava inferior

Doppler de hgado

Doppler en la hipertensin portal en pediatra

Doppler renal

Doppler escrotal

Doppler en la evaluacin de la disfuncin erctil

Doppler en patologa mamaria

Doppler en patologa tiroidea

Doppler de ganglios superfciales

Doppler de anomalas vasculares

Doppler cerebral transfontanelar

Doppler del acceso a hemodilisis

Doppler en el trasplante renal

Doppler de trasplante de hgado

Doppler en obstetricia

Doppler en ginecologa

20 captulos

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Ms de 110 videos

414 pginas

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