COMUNE DI ROCCALUMERA

DIAGNOSI E GESTIONE CLINICA DEI NODULI TIROIDEIUNA GUIDA RAGIONATA PER IL NUOVO MILLENNIO

29 APRILE 2017ANTICA FILANDA PAPANDREA

ROCCALUMERA (ME)

DIAGNOSI E GESTIONE CLINICA DEI NODULI TIROIDEI

UNA GUIDA RAGIONATA PER IL NUOVO MILLENNIO

Imaging Tiroideo e Classi di Rischio

Giuseppe Turiano

Ospedale Papardo Messina

Prevalence of Palpable Thyroid Nodules Detected at Ultrasonography (solid circle) or by Palpation (open square)

Mazzaferri E. N Engl J Med 1993;328:553-559

Prevalenza di patologie tiroidee al riscontro ecografico di 1363 casi U.O. Endocrinologia Ospedale Papardo

2011-2012

Noduli tiroidei

ieri oggi

Incidentaloma tiroideo

Definizione: nodulo riscontrato casualmente ad un esame obiettivo del collo o meglio in occasione di esami strumentali (ecodoppler TSA – TC del collo)

Frequenza: in circa il 15% di esami ecodoppler del collo si riscontra uno o più noduli tiroidei

Epidemia dei Noduli Tiroidei

• 3-7% alla palpazione

• 20-76% rilievo ecografico

• 20-48% noduli addizionali in pazienti con un singolo nodulo alla palpazione

• 5-15% dei noduli sono neoplasie dipendendo dall’età, familiarità, storia clinica

Thyroid-Cancer Incidence and Related Mortality in South Korea, 1993–2011.

Ahn HS et al. N Engl J Med 2014;371:1765-1767.

Aumento dei tumori tiroidei negli ultimi decenni

Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours

BMJ | 7 SEPTEMBER 2013 |

VOLUME 347

Andamento della FNA

UOC di oncologia Medica – AOU –

ME - Anno 2012 (M. Rizzo et coll.

Un eccesso di diagnosi dei tumori tiroidei

• OVER-DIAGNOSIS E OVER-TREATMENT NEI CARCINOMI PAPILLARI: DOVE È IL PROBLEMA?

• OVER-DIAGNOSIS E OVER-TREATMENT DEI TUMORI TIROIDEI A BASSO RISCHIO: COME EVITARE GLI ECCESSI SENZA PERDERE I “TUMORI VERI”?

Fagin JA, Wells SA Jr. N Engl J Med 2016;375:1054-1067.

Pathologic Spectrum of Thyroid Cancers

Aumento dei noduli tiroidei

1. Preoccupazione per la popolazione

2. Stress per il paziente: qual’è il rischio che il nodulo, pur classificato inizialmente come benigno, si riveli maligno nel corso degli anni?

3. Aumento dei costi per la sanità pubblica: quale è la modalità e la frequenza dei controlli che il medico deve applicare nel follow-up del nodulo tiroideo

4. C’è una terapia e per quanto tempo è necessario seguirla?

The Natural History of Benign Thyroid NodulesJAMA 2015

C. Durante, G. Costante, G. Lucisano, R. Bruno, D. Meringolo,

A. Paciaroni, E. Puxeddu, M. Torlontano, S. Tumino, Marco Attard, L. Lamartina, A. Nicolucci e Sebastiano Filetti

1. Obiettivo primario era valutare l’eventuale aumento di dimensioni dei noduli mediante controllo ecografico annuale (incremento ≥ 20% in almeno 2 diametri, con aumento minimo di 2 mm);

2. Obiettivi secondari: comparsa di nuovi noduli e diagnosi di cancro durante il follow-up.

risultati studio Jama

1. Nella maggioranza dei pazienti (circa l’85%) i noduli sono rimasti stabili o si sono ridotti spontaneamente di dimensioni.

2. Solo il 15% dei casi ha presentato una crescita, pari in media a circa 5 mm in 5 anni.

3. L’età ≥ 60 anni si associava a minor rischio di crescita.

4. Nel corso del follow-up, la diagnosi di cancro è stata posta in 1/93 noduli comparsi de novo e in 5 noduli già presenti all’atto dell’arruolamento (0.3%)

conclusioni studio Jama

Nella grande maggioranza di pazienti con noduli tiroidei asintomatici e citologicamente o ecograficamente benigni, le dimensioni degli stessi non variavano significativamente nel corso di un follow-up di 5 anni.

La diagnosi di cancro della tiroide è stata un evento raro. Inoltre, la crescita dei noduli non prediceva la malignità: solo 2/5 carcinomi sono stati riscontrati in noduli aumentati di dimensioni e la maggior parte dei noduli in cui è stato documentato un aumento di volume sono risultati benigni.

Ecografia tiroidea

• OPERATORE-DIPENDENTE; SPECIALISTI D’ORGANO

• VISUALIZZAZIONE GENERALE

DELL’ORGANO;

• LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI

NODULARI;

• MISURAZIONE DELLE DIMENSIONI;

• CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE;

• GUIDA PER AGOASPIRATO;

• FOLLOW DELLE LESIONI NODULARI.

CLASSI DI RISCHIO NEOPLASTICO

INDIVIDUAZIONE DI CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE ASSOCIATE ALLA NEOPLASIA O QUANTOMENO AL RISCHIO NEOPLASTICO COSI’ DA DEFINIRE UNA GRADUAZIONE DEL RISCHIO NEOPLASTICO STESSO

Richiesta per il patologo

Includere tutte le informazioni cliniche ed ecografiche rilevanti e aggiungere la classificazione ecografica del rischio di malignità usando le seguenti 3 categorie: rischio alto, intermedio o basso

An Ultrasonogram Reporting System for ThyroidNodules Stratifying Cancer Risk for ClinicalManagement (TIRADS)

Eleonora Horvath et al

Thyroid Board and Instituto de Anatomia Patologica Santiago, Chile

J Clin Endocrinol Metab 90: 1748 –1751, 2009

Linee Guida dei Noduli Tiroidei e Classi di Rischio Ecografiche

• Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS)

• Linee Guida ATA 2016

• Linee Guida AACE-AME 2016

• Linee Guida ETA 2017

Level of acceptance of AACE-AME or ATA guidelines

AACE-AME ATA

Caratteristiche ecografiche dei noduli tiroidei

Caratteristiche suggestivedi benignità

Cisti semplici (margini sottili e regolari)

Aspetto spongiforme (presenza di microcisti in una area del nodulo >50%)

Calcificazione regolare a guscio d’uovo

Noduli in gran parte cistici contenti colloide (presenza di spot iperecogeni a coda di cometa)

Caratteristiche ecografiche

Caratteristiche intermedie

Nodulo isoecogeno o iperecogeno con alone ipoecogeno periferico

Nodulo debolmente ipoecogeno con margini regolari

Vascolarizzazione periferica

Macrocalcificazione intra-nodulare

Caratteristiche ecografiche sospette

Ca. Papillifero

Nodulo solido marcatamente ipoecogeno

Microcalcificazioni prive di attenuazione posteriore

Vascolarizzazione intranodulare e senza alone periferico

Nodulo “taller-than-wide” più alto-che-largoDAP>DT

Nodulo ipoecogeno con margini spiculati o lobulati

Nodulo ipoecogeno con margine calcifico interrotto da crescita di tessuto oltre il bordo

Neoplasiafollicolare

Nodulo isoecogeno o debolmente ipoecogeno,convascolarizzazione intranodulare e alone periferico ben definito

Linee guida americane 2016 (ATA)

LINEE GUIDA AACE-ACE-AME PER DIAGNOSI E GESTIONE CLINICA DEI NODULI TIROIDEI.

AGGIORNAMENTO 2016

• Classe 1. Lesioni a basso rischio (rischio atteso di malignità circa 1%)

• Classe 2. Lesioni a rischio intermedio (rischio atteso di malignità circa 5-15%)

• Classe 3. Lesioni ad alto rischio (rischio atteso di malignità circa 50-90%, in rapporto al numero di caratteri di sospetto)

Classe 1. lesioni a basso rischio di malignità (circa 1%)

FNA >20 MM

Classe 2. Rischio intermedio di Malignità (3-10%);

FNA ≥ 15 mm

Classe 3. Rischio elevato di malignità (50-90%)

FNA ≥ 10 mm

AACE-AME: FNA è sempre raccomandata nei seguenti casi:

• noduli con diametro fra 5 e 10 mm con caratteri ecografici ad alto rischio. Valutare la possibilità di semplice osservazione;

• diametro ≥ 10 mm e ad alto rischio ecografico;

• diametro ≥ 15 mm e a rischio ecografico intermedio;

• diametro ≥ 20 mm e a rischio ecografico basso solo se in accrescimento o associate a elementi clinici di rischio per malignità;

• lesioni sub-capsulari o para-tracheali, nel sospetto di crescita extra-tiroidea o di linfonodi metastatici.

European Thyroid Association Guidelines for

Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults:

the EU-TIRADS 2017

European Thyroid Imaging and Reporting Data System

called EU-TIRADS

European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS

2017

BENIGN, EU-TIRADS 2

rischio di malignità vicino allo 0%: Noduli cistici o interamente

spongiformi.

Agoaspirato non indicato se non per

motivi estetici e compressivi

BENIGN, EU-TIRADS 2

European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS

2017

LOW RISK, EU-TIRADS 3

rischio di malignità 2-4%: forma ovale

margini irregolari, iso-iperecogeno.

FNA >20 mm

LOW RISK, EU-TIRADS 3

European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS

2017

Intermediate risk,

EU-TIRADS 4

rischio di malignità 6-17%: forma ovale margini irregolari, media ipoecogenicità anche in

presenza di aree cistiche.

FNA >15 mm

INTERMEDIATE RISK, EU-TIRADS 4

European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS

2017

HIGH risk,

EU-TIRADS 5

rischio di malignità 26-87%: almeno un aspetto fra forma

irregolare, margini irregolari,microcalcificazioni,

marcata ipoecogenicità.

FNA >10 mm

European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS

2017

HIGH risk,

EU-TIRADS 5

Nodulo<10 mm

sorveglianza attiva

Follow-up ecografico e FNA se linfonodi presenti o aumento

di volume

HIGH RISK, EU-TIRADS 5

Nodular Thyroid Disease and Thyroid Cancer in the Era of Precision Medicine

Zafon et. Al. Eur Thyroid J 2017;6:65-74

EU-TIRADS 2017

Caratteristiche ecografiche sospette

ATA 2016 AACE/ACE/AME 2016 ETA 2017

Margini irregolari

Microcalcificazioni

Più alto che largo

Bordo calcifico incompleto ed estroflessioni tessutali

Estensione extratiroidea

Margini irregolari

Microcalcificazioni

Ipoecogenicità marcata

Più alto che largo

Estensione extratiroidea

Linfonodi patologici

Margini irregolari

Microcalcificazioni

Ipoecogenicità marcata

Forma irregolare

Burman KD, Wartofsky L. N Engl J Med 2015;373:2347-2356.

Ultrasonographic Images of Thyroid Nodules.

Rebecca Smith-Bindman Jama 2013

RISK Characteristic No. Of Cancers per 1000 patients

LOWEST Nodule entirely cysticSpongiform nodule

0.320.63

VERY LOW No solid noduleNo nodule >2 cmNo nodule with microcalcifications

2-5

LOW At least one nodule entirely solid or >2 cm or has microcalcifications

18

MODERATE At least 1 nodule with 2 suggestive characteristics

58-82

HIGH At least 1 entirely solid nodule withmicrocalcification and a size >2 cm

960

Referto ecografico

• Individuare la presenza o meno di noduli tiroidei unici o multinodulari;

• Descrivere la forma;

• Descrivere le dimensioni;

• Descrivere le caratteristiche;

• Suggerire l’appartenenza ad una classe di rischio.

Richiesta per il patologo

Includere tutte le informazioni cliniche ed ecografiche rilevanti e aggiungere la classificazione ecografica del rischio di malignità usando le seguenti 3 categorie: rischio alto, intermedio o basso

Elastografia

• L’elastografia fornisce informazioni sulla durezza del nodulo, che sono complementari ai reperti in scala di grigi

• L’elastografia non deve essere utilizzata in sostituzione dell’esame ecografico, ma solo in modo complementare nei noduli con reperti ecografici o citologici ambigui

• La FNA è raccomandata nei noduli con durezza elevata in quanto le lesioni maligne sono caratterizzate da una maggiore durezza

Pattern 2

Nodulo che presenta elasticità nella maggior parte dell’area esaminata

Pattern 4

Nodulo completamente anelastico

Valutazione ecografica preoperatoria del collo

Marco Attard e Piernicola Garofalo

Ecografista della Patologia Endocrina del Collo

(EPEC)

Commento finale

• L’ecografia è uno strumento comodo ed economico per lo studio dei noduli tiroidei

• Forse vengono eseguite troppe ecografie da mani non esperte

• E’ fondamentale che chi voglia curare una malattia tiroidea esegua personalmente o sia presente all’esame ecografico della tiroide

DIAGNOSI E GESTIONE CLINICA DEI NODULI TIROIDEI

UNA GUIDA RAGIONATA PER IL NUOVO MILLENNIO

Grazie per l’attenzione