diabetes kezelése, diabeteses neuropathia...
TRANSCRIPT
Diabetes kezelése, diabeteses neuropathia
klinikuma
Dr. PhD. Kis János Tibor f őorvosBudai Irgalmasrendi Kórház
Belgyógyászat, Diabetológia Amb.
Program
Bevezetés: 5 percDiabetes mellitus kezelése: 20 perc
Vc mérés eszközei: 2 percÚjdonságok: 5 percÚjdonságok: 5 perc
Diabeteses neuropathia 10 perc
A diabétesz "járvány": Globális előrejelzések, 2010-2030
IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011
A diabetes gyakorisága Magyarországon
Kötelez ő bejelentés, országos szint ű nyilvántartás hiányában pontos adat nem ismert
1981-82 bicskei sz űrés (19 726 fő) 3,5%*1981-82 bicskei sz űrés (19 726 fő) 3,5%*1983-ban° a diabetes morbiditás 2,1 (0,95-3,5)%1990-ben** 4,54%az ezredfordulón*** 5,0-5,5%Hungarostudy 2002**** 6,5%reprezentatív sz űrés 2007 7,6%
* Kerényi Zs: in: Halmos T, Jermendy Gy /szerk./: Diab.mell., Medicina, Bpest, 2002. pp. 66-70.O utolsó ismert KSH adat, **a Békés és Tolna megyei diabetes regiszter alapján extrapolálva*** becsült érték , **** kérdőíves felmérés alapján
Osztályozás(1997 ADA, 1999 WHO)
1. 1-es típusú diabetes mellitus (T1DM) (IDDM) LADA- A, Immun eredet ű diabetes
- B, Idiopathias diabetes
2. 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) (NIDDM) 3. Egyéb speciális diabetestípusok
• A b-sejt-funkció genetikai defektusai• Az inzulin hatákonyságának genetikai defektusa• Az exokrin pancreas betegsége• Endocrinopathiak• Gyógyszer, vagy kémiai anyagok• Fertőzéses eredet ű• Az immun-mediált diabetes ritka kórformái• Diabetessel járó egyéb genetikai szindrómák
4. Gestatios diabetes
hasnyálmirigy inzulin-szekréció
hasnyálmirigy glukagon-szekréció
A 2-es típusú DM fő patofiziológiai defektusai
belekszénhidrátokbejutása ésfelszívódása
inkretinhatás
HIPERGLIKÉMIAHIPERGLIKÉMIA
?
perifériásglükóz-felvétel
hepatikus glükóz-termelés
bejutása ésfelszívódása HIPERGLIKÉMIAHIPERGLIKÉMIA
Az alábbi alapján, módosítva: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine
Diagnózis• Tünetek (polyuria, polydipsia, polyphagia, fogyás, b őrfert őzés,
genitáliák, diab.kóma) / glükózuria / véletlenül magasabb vc + >11,0 mmol/l
• Éhomi vc ≥7,0 mmol/l 2x
• Éhomi vc 6-7 →→→→ OGTT, 120 min. vc:≥11,1 mmol/l →→→→ DM≥ 7,8- <11,1 mmol/l →→→→ IGT (csökkent glükóz tolerancia)
< 7,8 →→→→ IFG (emelkedett éhomi glükóz)
Szövődmények
Akut: Hypoglikaemias, ketoacidotikus, laktátacidotikus kóma
Krónikus: Microangiopathia retinopathia, nephropathia, neuropathia
Macroangiopathia
HbA1c : 6,5-7,5%
Diabetológia, költségek
Sok beteg, drága az ellátás2007 II. félévében: 521 545 beteg váltott ki
cukorgyógyszert, vagy inzulintÖsszköltség: 175 milliárd Ft, Összköltség: 175 milliárd Ft, Szövődménymentes tablettás: 242e Ft, szöv: 633e
FT., (Kőröshegyi völgyhíd: 42 milliárd) LAM 2009;19(12):775–780.
Vokó: A cukorbetegség direkt egészségügyi költségei Magyarországon
Nagy az igény az új gyógyszerekre, mely a szövődményeket megelőzhetőek
Késői szöv ődmények• 2-es típusú diabetesben a
hypertonia prevalenciája 40-70%.
• A 2-es típusú diabeteses betegek kb. 40%-ánál alakul ki diabeteses nephropathia. diabeteses nephropathia.
• A végstádiumú vesebetegségek 30-40%-át a diabeteses nephropathia okozza.
• Gutaütés 3x, koszorúér halálozás 3-5x, alsó végtagi amputatáció 15x gyakoribb
40
30
40
50
Causes of Death in People With DiabetesCauses of Death in People With Diabetes
of Diabetic Patients Deaths are from CV Causes65%
15 13 1310
4 5
0
10
20
UKPDS: a szoros HbA1c-kontroll csökkenti a diabetes szöv ődményeinek kialakulását
Diabeteshezköthet ő
halálozás
Myocardiális
Relatív kockázatN=3642
MINDEN 1%HbA1c-csökkenés
KOCKÁZATCSÖKKENÉS(P<,0001)
1%
21%
14%
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study.50-54 éves fehér férfiak életkorra, nemre és népcso portra korrigált adatai a diagnózis felállítása ide jén, ill. a betegség 10 éves átlagos fennállását követ ően.
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.
Myocardiálisinfarctus
Microvascularisszövődmények
Perifériás vascularisbetegség miattiamputáció vagy
halálozás
1% 14%
37%
43%
HbA1c csökkentés
Metformin 0,5-1,5DPP4-gátlók 0,6-0,9Inkretin-mimetikumok 0,8-1,5Pioglitazon 0,7-0,8Pioglitazon 0,7-0,8SU 0,7-1,2Inzulin 1-3,5-nincs felső
határ
Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print](Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
A vércukorprofil progresszív romlása 2-es típusú cukorbetegségben
HbA1C
>9%
BG (mmol/l)
Monnier L és mtsai. Diabetes Care 2007; 30: 263-269
<6,5%
6,5-7%7-8%
8-9%
Diéta
Tányérmódszer
Tenyérmódszer
• Egyen annyi zöldséget amennyi a két tenyerében elfér, annyi köretet, mint ökle, egy akkora hússzeletet, mint a tenyere, mely ne legyen vastagabb, mint az ujja.
Pékáru, liszt: korpás, teljes ki őrlésű, durum
Hús: négylábút ritkán, kétlábút b őr nélkül, lábatlant gyakran (párolni, f őzni, süt őzacskó, grillezni, esetleg bunda nélkül sütni)
Tejtermék: tejet keveset lefekvéskor, kefir, joghurt, zsírszegény sajt (óvári, köményes)joghurt, zsírszegény sajt (óvári, köményes)
Gyümölcs: aszaltat, sz őlőt ne. Édeset keveset.
Zöldség: minél többet
Gyakori hibák: olaj-zsír kalória azonos, kolbászfélék, alkohol, tej, sajt
Testmozgás fokozása
Közepes intenzitású terhelés, HRmax (220-életkor) 60-80%-a
Hetente 3-7x, 25 perccel kezdve, 60 percig növelve.percig növelve.
Optimális vc: 6-9 mmol/l, 15 felett, vagy ha acetonos ne sportoljon
Láb védelme
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Metformin
Célszerv: máj, zsírNem hipoglikémizál, inzulin reziszt.↓,
testsúly!, Minden T2DM, 1. választandó, bármivel Minden T2DM, 1. választandó, bármivel
kezeljük, nemcsak obes!KI: szív-, légzési-, máj-, veseelégtelenség
eGFR: <60ml/minKontrasztanyagos vizsgálat előtt és után min
48 óráig ne szedje be.
MetforminLassú dózistitrálás (napi 425-500mg) 7-10 naponta
emelve, 2x1000mg, max. 3x1000mg
pl.: 850mg felezhető tbl.:
R D ER D E1. héten ½2. héten ½ ½3. héten ½ 14. héten 1 1Ha ez első 850mg-os doboz elfogyott, 2x1000mg-al
folytatható.
Metformin associated with lower cancer mortality in type 2 diabetes: ZODIAC-16.Landman GW, Kleefstra N, van Hateren KJ, Groenier KH, Gans RO, Bilo HJ. Diabetes
Care. 2010 Feb;33(2):322-6.
cancer mortality was 0.58 (95% CI 0.36–0.93). The hazard for cancer mortality decreased by 42% for every 1-g increase in the metformin dose.
Sulfanilurea
Célszerv: pancreas, Ts↑, hypoglikaemizál
Gliclazid (30-120mg), hemoreológiai hatás, pancreas specifikus SU, béta sejt kímélő, legkevesebb hypo)
Glimepirid (1-6mg) pancreas specifikus SU
Glibenclamid (1.75-10.5mg) legerősebb, internalizálódik 5-6 napig hat, „csak inzulin helyett”
Gliclidon (1-3 tbl. veseelégtelenségben)
GlitazonokCélszerv: zsírszövet, inz. rezisztencia↓ Ts↑,
nem hypoglikaemizál, vízvisszatartó PPAR-γ peroxisoma proliferált aktiválta receptor γ2, inzulinérz.gének átírását szabályozza, TNF-α lipolizáló, rezisztenciát csökkentik.
RosiglitazonPioglitazonMh: AMI, felsővégtagtörés
Kahn, “Rosiglitazoneassociated fractures in type 2 diabetes: an analysis from ADOPT,” Diabetes Care, vol. 31, no. 5, pp. 845–851, 2008.
Glinidek
Célszerv: pancreas, Ts↑, hypoglikaemizálPandrialis glucose regulátorok, „veszem, ha
eszem”repaglinidrepaglinidnateglinid
Alfa-glukozidáz-gátló
Célszerv: bélbolyhok, Ts semleges, nem hypoglikaemizál
Étkezés utáni vc↓FlatulentiaFlatulentiaacarbose
2-es típusú diabéteszben csökkent az inkretinhatás
InkretinBélbe került táplálék hatására termelődő bélhormonok,
melyek az inzulin elválasztását fokozzák
GLP-1: glucagon like peptid 1, GIP: glucose dependent insulinotropic peptid
Lebontás: DPP4 dipeptidil peptidáz 4
Inkretin hatásfokiozók, DPP4 gátló (p.os): sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin
• Inzulinszerkréció minden lépését fokozzák• Izomhatás, étvágycsökkenő, gyomorürülést gátló• Hatásuk vc függőInkretin mimetikumok (sc): exenatid, liraglutid, lixinatid
inzulin-szekréció
glukagon-szekréció
Inkretin hatásmechanizmusú készítmények
inkretinhatás
gyomorürülés
glukagon-szekréció
Az alábbi alapján, módosítva: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
étvágy
Incretin-hatás
mellékhatások
Hányás, hányinger
Hasnyálmirgy enzimek ↑
Légúti infekciók
Célszerv: pancreas, Ts 0,↓, nem hypoglikaemizál, β-sejt védelem
Kedvező hatások
GLP-1 infúzió
Incretinhatás-fokozók (DPP4-gátlók)
Incretinmimetikumok (exenatid, liraglutid)
Légúti infekciók
HbA1c ↓
Testsúly, étvágy ↓
Metformin + életmódSU Gliptin/
DPP4-I/Incretin-hatásfokozók
Glitazon/ Thiazolindion
Incretin-mimetikum
Alfa-glucosidase-gátlók
GliclazidGlimepiridGlibenclamidGlicquidon
SitagliptinVildagliptinSaxagliptinLinagliptinAlogliptin
Pioglitazon Liraglutid/incretin analóg
Exenatid
acarbose
Alogliptin Exenatid/incretin agonista
Inzulinkezelés elmélete
idő
étkezés
Egészségesek inzulin-elválasztása
Adapted from Polonsky et al. J Clin Invest 1988;81:442–8
Küls őleg beadott bólus inzulinKüls őleg beadott bázis inzulin
Insuman rapid Humulin-RActrapid
15-30min 1,5-2ó 4-6ó
(Gyors)
Insuman basal Humulin NInsulatard
2ó (6-8ó) 10-16ó
(Intermedier)
Apidra (glulisin) B3 Asp -Lys, B29 Lys -Glu 0-15min 1 -1,5ó 3-4ó
név Hatás-kezdet
Csúcs-hatás
Hatás vége
Inzulinok
Apidra (glulisin) B3 Asp -Lys, B29 Lys -Glu
Humalog (lispro) B28 Pro-Lys, B29 Lys-Pro
Novorapid (aspart) B28 Pro-Asp
0-15min 1 -1,5ó 3-4ó
(Ultagyors analóg)
Lantus (glargin) A21 Gly-Asn B30 Arg-Arg
Levemir (detemir) B29 Lys-Myristic-sav
2ó - 24ó2ó - 18-24ó(Hosszú analóg)
Insuman comb 25, 50Humulin M3
(Gyors és intermedier keverék)
Humalog mix 30, 50Novomix 25
(Ultragyors és intermedier analóg keverék)
Normál inzulinelválasztás
04 20161208 24
inzulin
éhezve
04 20161208 24
inzulin
étkezésekkel
Inzulinkezelés 1
2x NPH04 20161208 24
inzulin
1x glargin
04 20161208 24
inzulin
04 20161208 24
inzulin
2x premix
Inzulinkezelés 2
04 20161208 24
inzulin
Esti NPH és 3x gyors
04 20161208 24
04 20161208 24
inzulin
Esti és reggeli NPH és 3x gyors
Inzulinkezelés 3
04 20161208 24
inzulin
Ultragyors analóg + detemir
04 20161208 24
04 20161208 24
Ultragyors analóg + glargin
inzulin
Inzulinkezelés 4
04 20161208 24
inzulin
2x Premix analóg
04 20161208 24
04 20161208 24
inzulin
pumpa
Eszközök 1Fecskend ő:1 ml-es, holttér nélküli, 100 IU/ml (CAVE: 40 IU/ml !!!
EU javaslatára forgalomból kivonva)Kompatibilis: minden ampullás inzulinhoz
Eszközök 2Lilly: Humapen ergometric ® és Luxura ®, Sawio ®
Kompatibilis: Humulin R, N, Humalog, Humalog Mix 25, 50Humalog, Humalog Mix 25, 50
Eszközök 3
Novo-Nordisk: Novopenek 1-4, ®
Kompatibilis: Actrapid, Insulatard, Novorapid, Novomix 30
Eszközök 4
Sanofi Aventis: Opticlick ®, Autopen ®, SoloStar ®,Clikstar®, Tactipen®
Inzulinpumpa
Az inzulinpumpa egy olyan elektromechanikus precíziós eszköz, mely rendkívüli pontossággal, folyamatosan képes inzulint adagolni egy el őre meghatározott program szerint.
A kezelési módot: folyamatos inzulin infúziós (CSII-continous insulin infusion) kezelés .
ultragyors-hatású analóg inzulint (lispro/Humalog, aspart/Novorapid, glulisin/Apidra)
Inzulinpumpa-kezelés in
zulin
pumpa
Inzulin pumpa: nem csodaszer, hanem egy eszköz, mely az inzulint (ultragyors analóg) nagy pontossággal, folyamatosan tudja sc. adagolni.
Jav.: 1-es típusú, C peptid negatív, jól edukált, d e rossz anyagcseréj ű beteg.
04 20161208 24
Inzulinpumpák és vc-szenzor
Vércukormérés eszközei 1Egy ujjszúró csak egy személyt szúrhat!A vc-mérő csak a saját tesztcsíkjával használható!A kódolás, ha szükséges történjen meg!Ha mg/dl-ben van kifejezve a vc, 18-al kell osztani, hogy megkapjuk a mmol/l-es értéket.HI méréshatár feletti vc-t jelent, HO, alattit, azaz nagy a baj!
Vércukormérés eszközei 2
ÚjdonságokInzulinok
A gyorshatású inzulinok még gyorsabbakA hosszú hatásúak még hosszabbak, még
kiszámíthatóbbakOkos inzulinokOkos inzulinok
T1DM
Mesterséges hasnyálmirigyBéta sejtek kapszulába zárásaOkos inzulinokOkos inzulinokAz inzulintermelő béta sejtek immunológiai
pusztításának lassítása, megállításaA cukorbetegség megelőzése
Béta sejtek kapszulába zárása
Okos inzulinok
Az inzulintermel ő béta sejtek immunológiai pusztításának lassítása,
megállítása, T1DM megel őzése
Th2
Th1
Védőoltás T1DM megel őzésére?
Neuropathia diabetica
Pathomechanizmus : microangiopathia, sorbitol anyagcsereút↑ (myoinosit↑, IC ozmotikus), AGE, PKC
Klinikai kép: somaticus, autonom neuropathia (AN), sensoros, motoros, negatív, pozitív tünetek
Prev: cukorbetegek között 30-60%, fájdalmas 10-20%,
Csökkent vibratioérzet, fájdalmas: szimmetrikus, distalis dominanciájú, nyugalmi, éjszakai, ég ő jelleg ű, spontán, stimulusra (takaró, hálóruha), poz. szenzoros tünetek: zsibbadás, bizsergés, hangyamászás
Diabeteses láb
ANFájdalmatlan MI/ischaemia, CAN (cardialis AN),
QTc megnyúlása, nyugalmi tachycardia, orthostaticus hypotonia, non-dipper jelenség, gastroparesis
Diabeteses lábSensoros: tapintás, h ő, fájdalomAutonom: sudomotorMotoros: izomatrophia, izületi def.+Angiopathia
Neuropathia diagnosztikájaT1DM 5 éves betegségtartam után
T2DM diagnózis felállításától folyamatosan
Tünetek: érzészavar, fájdalom, éjszaka…
Fizikális: hypasthesia, Achilles és patella reflex.
Vibratio érzet, 6 gyanús 5 alatti biztos
Monofilamentum 10 gramm, 90 fokos, 1,5 sec
Cardiovascularis autonom reflextest: mély légzés, felállás, Valsalva.
Sudomotor: Neurotest, Co, kék→rózsaszín
Negatív eredmények, tipikus tünetek: vékonyrostBőrbiopsiaNeuropathia centrumokKétes, vagy progrediáló, rossz prognózisú
esetek vizsgálatára, ha a beállított kezelés nem elégséges
Szenzoros funkció: Neurometer,
Diff. Diag: obliteráló verőérbetegség
Neuropathia diabetica kezelése
Oki kezelés: optimális anyagcsere-helyzet (A)Rizikófaktorok (B)Benfotiamin (B)α-liponsav (A)α-liponsav (A)
Tüneti kezelés:AntiepileptikumokAntidepresszánsok (triciklusos, serotonin reuptake
gátlók)Egyéb: tramadol, lisinopril, losartan
Anyagcsere, rizikófaktorok
DCCT, progressio-t 60%-al csökkentetteEURODIAB IDDM: hypertonia, dohányzás,
hyperlipidaemia egyúttal neuropathia rizikófaktora is.rizikófaktora is.
Alkohol
BenfotiaminZsíroldékony tiamin derivátum,
transketoláz aktivátor, mindhárom (AGE, PKC, sorbitol) kóros anyagcsereút gátlása, endothel dysf., Oxidatív stresszOxidatív stressz
+B6+B12 kombinációs készítmény: n. Peroneus vezetési sebességet növelte
Intervallum : 3 havonta, 3 héten keresztül 3x1 tbl.
Alfa-liponsav
Tioktánsav, kofaktorok közé tartozó bioaktív vegyület, mitokondriumban a piruvát-dehidrogenáz komplex részét képezi.
Kedvező hatású a poz. és neg. tünetekre, AN, motoros
Parenterálisan, Kúraszerűen 5-15 napig 600 mg
P.os. 1 x 600 mg
Antiepileptikumok
Carbamazepin (1x600mg)
Gabapentin 600-3600 mg (2-3 naponta + 300mg), MH: álmosság, fáradtság, vertigo, hányinger, ts↑, nyugtalanság, álmosság, ataxianyugtalanság, álmosság, ataxia
Pregabalin 150-600 mg (2x753-7 nap2x1507 nap2x300mg)
MH: szédülés aluszékonyság, ts↑, libidó↓, koordinációs zavar, ingerlékenység, vertigo
Antidepresszánsok
Triciklusos: amitiptylin
Serotonin reupt. gátl.: paroxetin, citalopram
Serotoin és noradrenalis reupt. gátló: Serotoin és noradrenalis reupt. gátló: duloxetin , napi 60 mg, sz.e. 120 mg nem kell titrálni, jól tolerálható, Vc↑, leszálló fájdalomgátló pályákat serkenti
Leszálló fájdalom-gátló pálya(rendszer)a szerotonin és noradrenalin szerepe a DPNP-ben
Neocortex
Thalamus
Hyperalgesia
Meleg/Hideg Allodynia
Peripheral nerve
damage
Fájdalmas stimulus
Leszálló fájdalompályákSzerotonin, Noradrenalin
Graphic with permission of W. Zieglgänsberger
Spontán fájdalomérzés(nyilalás-szerű vagy folyamatos)
Érzékelés elvesztése / Hypaesthesia
Tüneti kezelés egyéb formái, szövődmények kezelés
Tachycardia: β-blockerOrthostaticus hypotonia:
antihypertenzivumok revízója, b ő folyadék, stb,folyadék, stb,
GI motilitászavar: metoclopramid, domperidon, simethicon
Neurológushoz kell fordulni, ha
Izomatrophia és fasciculatio,
Alsó végtagi hyperreflexia,
Kettőslátás,
Vizeletelakadás, inkontinentiaVizeletelakadás, inkontinentia
Aszimmetrikus, proximális, fels ő végtagi tünetek
Felgyorsult progresszió
Köszönöm a figyelmet!