Diabetes gondozás dializált és vesetranszplantált betegekben

Dr. Vörös Péter

Fővárosi Önkormányzat Egyesítette Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet II. Belgyógyászati Osztály

DNN. 2011. június 1.

Retinopathia diabetica

Nephropathia diabetica

AMI

Stroke

Neuropathia diabetica

A diabetes gondozás =cardiovascularis prevenció

Microvascularis - Macrovascularis

ASO / Angiopathia diabetica

Diabeteses nephropathia Diabeteses nephropathia természetes lefolyásatermészetes lefolyása

I. II. III. IV. V. stádium

0 5 10 15 20 30 év

150

100

50

0

Normál GFR

GF

R (

ml/m

in)

IDDM

Microalbuminuria200

70

205

1000

UA

E

(µg

/min

)

ESRFNephrosissyndroma

Incipiens nephrpahia

Klinikai jel nélkülivesekárosodás

Hyperfunkcióshypertrophia

ESRFNephrosissyndroma

Incipiens nephrpahia

Klinikai jel nélkülivesekárosodás

Hyperfunkcióshypertrophia

Jobb egészségügyi ellátás

több az idős és a cukorbeteg

1. Rendkívül magas cardiovascularis kockázat

2. Limitált várható élettartam

Diabetes gondozás sajátosságai végstádiumú veseelégtelenségben

Cukorbetegek várható élettartama végstádiumú veseelégtelenségben

Dializált cukorbetegek 5 éves túlélése 25%

Vesetranszplantált cukorbetegek 10 éves túlélése 50%

A dialízis programban:

15-30x nagyobb a CV halálozás / átlag populáció

85%-ban kóros bal kamra funkció

40%-a koszorúér beteg

Vesetranszplantáltak halálozásában

40-55%-ban cardiovascularis ok

Invazív terápia alkalmazásakor:

3,7%-os a mortalitás PTCA alkalmával

3-4x nagyobb mortalitás c. bypass műtét alkalmával

Cardiovascularis kockázat diabeteses veseelégtelenekben

Atherosclerosis uraemiás cukorbetegekben

ImmunhiányT- és B- sejtfagocitózis,Ig-képződés

Felgyorsult atherosclerosis

Uraemia

Atherogen lipidprofilTG, LDL↑,

ApoB↑,ApoA1↓, HDL↓)

Módosult LDL oxidált carbamylált glokozilált kis denz LDL

Oxidatív stress(ROS, AGE, AOPP)

AlultápláltságGyulladásos

aktivitás ↑ADMA↑

Endothelialisdiszfunkció

T

B

Ab

TG: triglicerid; HDL: magas denzitású lipoprotein; LDL: alacsony denzitású lipoprotein; ROS: reaktív oxigén származékok; AGEs: fokozott glikolizációs végtermékek; AOPP: a plazmafehérjék fokozott oxidációja; ADMA: aszimmetrikus dimetilarginin

Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204–S206.

Szemészet

EKG / terheléses EKG

Szív UH

Carotis doppler

Lábak vizsgálata

boka-kar index: ≤ 0,9 ≥ 1,4

neuropathia vizsgálatok

hangvilla, monofilamentum

Gondozási feladatok

Egyénre szabottan !

Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció

Célértékek: hypoglykaemia

HbA1c: 6,5-7,5%

Éhomi vércukor: ≤ 6,0 mmol/l

Postprandialis vércukor: < 7,5 mmol/l

Inzulin, vagy tabletta ?

A szénhidrát-anyagcsere kezelésveseelégtelenségben

A thiazolidinedion kezelés csökkenti: Az inzulin igényt cukorbetegekbenA szubklinikus atherosclerosis progresszióját

nem cukorbeteg vesetranszplantáltakbanAz inzulin rezisztenciátAz inzulin szekréciós zavart

Inkretin hatásmechanizmusú szerek:Glükózfüggő módon javítja a pancreas inzulin szintézisétTestsúly semleges / testsúly csökkentőNem okoz hypoglykaemiátCsökkenti a glukagon elválasztást

Antidiabeticumok alkalmazhatóságaveseelégtelenségben

Vércukor beállítás ellenőrzése

Vércukor profilok

Fruktózamin hamisan alacsonyAlacsony se.fehérje

HbA1c hamisan magasZavart szenved az erythropoesis, a glikált Hgb meghatározás

Vas, folsav, erythropoetin hiány,erytropoetin kezelés kiegyensúlyozatlansága, acidosis, vérvesztés, Hgb carbamylatio

Glükózterhelés

Vércukor beállítás sajátosságai peritonealis dialízisben

Intraperitoneális inzulin kezelés előnyei:

Fiziológiás viszonyokhoz közelebb álló inzulin kinetika

Jobb vércukor beállítás, kevesebb hypoglykaemia

Mérsékeltebb perifériás hyperinsulinaemia

Ugyanakkor „nagyobb” inzulin felhasználás

Inzulin eloszlása a szervezetben

Az inzulin koncentráció aránya a portális és a perifériés vérben 3:1

A pancreas által kiválasztott inzulin a portális keringésbe kerül, majd a májban 50-60 %-a lebomlik

Az inzulin döntően a portalis keringésbe kerül,

felszívódása folyamatos,

a portalis / perifériás arány az egészségesekéhez közelít

8 óra alatt a beadott inzulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből

Egészséges egyénben Ip. inzulinkezelésnél

Gyógyszerszintek csökkenése

Glükózelvonás - hypoglykaemia !

Kezelés alatti étkezés

Koncentrátum glükóz tartama

Vércukor beállítás sajátosságai haemodializáltakban

Immunszupresszív kezelés

Beszűkült vesefunkciók

Szorosabb anyagcsere kontrollra törekvés

cardiovascularis prevenció

beültetett vese védelme

Vércukor beállítás sajátosságai vesetranszplantáltakban

Szimultán vese-pancreas transzplantáció 78%

5 éves allograft túlélés 77%

Pancreas transzplntáció vesetranszplantáció után 16%

5 éves allograft túlélés 71%

Pancreas transzplantáció 7%

5 éves pancreas túlélés 86 %

Pancreas sziget transzplantáció

53% inzulinadás mentes 1 év elteltével

Megállíthatja a micro-macrovascularis szövődmények progresszióját

Megelőzheti a diabeteses vesekárosodást

Transzplantációk megoszlása 1-es típusú cukorbetegekben /USA/

Gyakorisága 2% - 50% a Tx után 1 éven belül

Rontja a beteg és a graft túlélést

Növeli a cardiovasvularis morbiditást

Hasznos lehetne Tx előtt OGTT végzése

Post-Transplant Diabetes Mellitus = PTDMNew Onset Diabetes After Transplantation=NODAT

African Amrikai / Hispanic etnikum

Recipiens kora ≥ 60 év

Diabetes előfordulása a recipiens családjában

Metabolikus szindróma

Transzplantációt megelőző IGT FPG

Transzplantáció utáni emelkedett urea szint

Immunsupressiv terápia – tacrolimus

Hepatitis C / CMV infekció

Polycystás vese

NODAT kockázati tényezői

Inzulin rezisztencia + β-sejt diszfunkció

Hepatitis C /+ CMV fertőzés (- aszimptomatikus)

Cytokin, TNF-α

antiviralis profilaxis

Obesitas + gyulladásos tényezők

TNF-α szisztéma aktiváció, IL-6 ↑

PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A)↑

Adiponectin↓ CRP↑

Immunszupresszív terápia

Mg, D vitamin hiány

NODAT kialakulásában szerepet játszó tényezők

Vércukorbeállítás

Hypertonia rendezése

Dyslipidaemia kezelése

Anaemia kezelése

Hyperphosphataemia kezelése

Thrombocyta aggregació gátlás

Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés

Egészséges életmódra törekvés

Az ideális testsúly tartása. Testmozgás Nikotin tilalom Só bevitel csökkentése (<3 g/nap) Energia: 35 kcal/tskg/nap Szénhidrát: összes kalória 55-60%-a Foszfor:8-17 mg/tskg/nap Telitett zsírok kerülése Fehérjebevitel:0,8-1.4 g/tskg/nap