diabete mellito [modalit compatibilit ])

DIABETE MELLITO

Corso di Laurea in InfermieristicaCorso di Laurea in InfermieristicaA.A. 2014/2015

2° Anno – 1° Semestre39288 - INFERMIERISTICA MEDICO-

CHIRURGICA (C.I )39293 - INFERMIERISTICA DELL’AREA MEDICA

Docente : Roberta Toschi

Inquadramento fisio-patologico2

Il Diabete Mellito ( DM ) è una malattia cronica caratterizzata da iperglicemia, causata da un’alterazione

nei meccanismi di produzione e utilizzo dell’insulina.L’insulina è un ormone prodotto dalle cellule β del

pancreas che regola l’ingresso del glucosio ( introdotto per via alimentare tramite i carboidrati ), dal sangue

Infermieristica dell'area medica

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per via alimentare tramite i carboidrati ), dal sangue nelle cellule muscolari e adipose.

Se la disponibilità di insulina è insufficiente ( deficit di insulina ) o se le cellule rispondono non adeguatamente

( insulino-resistenza ) o se l’insulina prodotta risulta difettosa, il glucosio non può essere utilizzato con

conseguente stato di carenza di glucosio con elevati valori di glicemia.

Inquadramento fisio-patologico3

Si possono classificare due tipi di Diabete:• 1) Diabete di tipo 1

• 2) Diabete di tipo 2 .Il criterio che distingue i due tipi di diabete, è che il

primo è insulino-dipendente (nel senso che necessita costantemente del trattamento insulinico), mentre il


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costantemente del trattamento insulinico), mentre il secondo no.

Vi sono poi le forme secondarie ,dovute a:• malattie pancreatiche( pancreatiti, neoplasie,

pancreasectomia)• alterazioni endocrine ( eccesso di corticosteroidi,

feocromocitoma, acromegalia, M.diCushing)• farmaci (diuretici, analgesici)

• Gravidanza ( transitorio )

Diagnosi di DM4

Per confermare una diagnosi di DM è necessario che

sia soddisfatto uno dei seguenti criteri stabiliti dall’OMS

� Glicemia a digiuno >126mg/dl (occorre una seconda

conferma come per il diabete gestazionale)


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conferma come per il diabete gestazionale)

� Glicemia > 200mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di

glucosio

� Glicemia a digiuno casuale >200mg/dl in presenza di

segni tipici di diabete

SETTINGS ASSISTENZIALI5

Come per tutte le malattie croniche, il DM accompagna la persona che ne è affetta in tutte le fasi di vita.

I luoghi di cura potranno quindi essere:


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� Ospedale in caso di ricovero

� Domicilio in caso di assistenza domiciliare

� Pronto soccorso in caso di evento acuto, correlato o meno al DM

� Ambulatorio come utente esterno

ACCERTAMENTO6

L’accertamento all’ammissione ( ricovero o domiciliare ) dovrà essere molto accurato:

� L’esame obiettivo fornirà informazioni utili per verificare lo stadio di malattia

� I modelli funzionali, iniziando da « Percezione –


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� I modelli funzionali, iniziando da « Percezione –gestione della salute « e passando poi agli altri , daranno un quadro completo della gestione della malattia e delle autonomie residue

� L’anamnesi o narrazione completerà il quadro aggiungendo il punto di vista della persona e dei familiari

PRIORITA’ INFERMIERISTICHE7

� Ristabilire il bilancio di liquidi, elettroliti e dell’equilibrio acido-base

• Correggere e invertire le anomalie metaboliche

• Identificare ed assistere nella gestione delle cause


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• Identificare ed assistere nella gestione delle cause primarie e nel processo di malattia

• Prevenire le complicanze

• Fornire informazioni riguardo al processo di malattia, alla prognosi, alla cura di sé e ai bisogni relativi al trattamento

OBIETTIVI DI DIMISSIONE8

� Raggiungimento di una situazione di omeostasi

� Correzione e controllo dei fattori causali precipitanti

� Prevenzione o riduzione delle complicanze


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� Prevenzione o riduzione delle complicanze

� Comprensione del processo di malattia e prognosi, dei bisogni relativi alla cura di sé e del regime terapeutico

� Il piano di assistenza è in grado di soddisfare i bisogni dopo la dimissione

COMPLICANZE POTENZIALIPC = problemi collaborativi

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ACUTE

� Cheto acidosi diabetica

� Coma iperglicemico iperosmolare non chetosico

� Ipoglicemia/Iperglicemia


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A LUNGO TERMINE

� Infezioni

� Vasculopatia

� Neuropatia

� Retinopatia

Chetoacidosi diabetica10

Complicanza acuta del DM tipo I

Causata da varie forme di stress : infezioni, traumi, interventi chirurgici

Aumento di glucagone e cortisolo che aggravano la carenza di insulina


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carenza di insulina

Sintomi : inizialmente gastrointestinali con nausea, vomito e dolore addominale. Se non trattata evolve in coma con respiro profondo e rapido e alito « acetonico « ( odore di frutta marcia ).

Elevata iperglicemia : 500 – 700 mg/dl

Coma iperosmolare non chetosico11

� Complicanza acuta del DM tipo II

� DM aggravato da eventi intercorrenti : infezioni, ictus... con ridotta capacità di assumere liquidi

� Incapacità a riequilibrare le perdite idriche dovute alla diuresi


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alla diuresi

� Sintomi iniziali : stato confusionale

� Grave sindrome neurologica dovuta alla disidratazione intracellulare

� Marcata glicosuria e iperglicemia oltre i 1000mg/dl.

IPERGLICEMIA12

� Sintomi principali

� Poliuria

� Polidipsia

� Senso di energia eccessiva

� Crampi addominali

� Alito acetonemico


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� Alito acetonemico

� Possibili cause

� Eccessiva alimentazione

� Attività fisica inadeguata (sedentarietà, scarso movimento)

� Somministrazione inappropriata di insulina (in difetto)

� Trattamento

� Somministrazione di insulina

IPOGLICEMIA13

� Sintomi principali

� Stato confusionale

� Cute fredda o umida

� Tachicardia

� Fame

� Possibili cause� Alimentazione inadeguata (un

pasto saltato)

� Stress, forti emozioni

� Eccessiva attività fisica

� Eccessiva somministrazione di


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� Fame

� Irritabilità, ansia

� Cefalea

� Tremori

� Eccessiva somministrazione di insulina

� Episodi di nausea e vomito a seguito di somministrazione di insulina

� Febbre, infezioni in atto

IPOGLICEMIA14

Trattamento

� Se cosciente, immediata somministrazione di zuccheri semplici per via orale, seguita da somministrazione di zuccheri complessi ( pane, craker, latte )


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craker, latte )

� Se incosciente, somministrazione di soluzioni glucosate ev e, se indicato, glucagone ( iperglicemizzante ).

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL DM

15


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DIAGNOSI INFERMIERISTICA«Insufficiente volume di liquidi …»

16

Correlata a:

• diuresi osmotica ( iperglicemia )

• eccessive perdite gastriche ( diarrea e vomito )

• restrizione delle assunzioni ( nausea, confusione mentale )

Evidenziata da:

diuresi aumentata e urine diluite


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• diuresi aumentata e urine diluite

• astenia, sete, perdita di peso improvviso

• secchezza di cute e mucose, diminuito turgore cutaneo

• ipotensione, tachicardia

NOC

• Idratazione adeguata

NIC :Gestione dei liquidi e degli elettrolitiIndipendenti

17

� Farsi riferire episodi di nausea e di vomito

� Monitorare i segni vitali (PA, respiro, T°C)

� Monitorare segni di disidratazione ( cute,


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� Monitorare segni di disidratazione ( cute, mucose, polsi )

� Mantenere l’idratazione per via orale ( se possibile )

� Monitorare lo stato mentale e sensoriale (scale di valutazione: Glasgow, Braden, etc )

NIC :Gestione dei liquidi e degli elettrolitiCollaborativi

18

� Somministrare liquidi ev secondo indicazione

� Inserire catetere vescicale e monitorare bilancio idrico

� Monitorare gli esami di laboratorio ( Hct, Na, K,


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� Monitorare gli esami di laboratorio ( Hct, Na, K, azotemia, creatinina )

� Somministrare potassio e bicarbonati secondo indicazione

� Somministrare eventuali altri farmaci prescritti

DIAGNOSI INFERMIERISTICA«Nutrizione alterata ....superiore/inferiore al

fabbisogno»19

Correlata a:• Deficit/surplus di insulina• Diminuzione/aumento assunzione di alimenti• Stato iper/ipometabolico ( sepsi, attività fisica )Evidenziata da:

Aumento/calo della diuresi


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• Aumento/calo della diuresi• Anoressia/bulimia• Vomito, diarrea

NOC• Stato nutrizionale adeguato ( ingerire quantità di calorie

adeguate, stabilizzare il peso corporeo )

NIC :Gestione dell’ipo/iperglicemiaIndipendenti

20

� Controllare il peso corporeo� Valutare il programma dietetico� Somministrare liquidi e nutrienti per via orale� Identificare i cibi preferiti (bisogni etnici e culturali)� Coinvolgere la persona nel piano alimentare e consultare

il servizio dietetico


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il servizio dietetico� Osservare eventuali segni di ipoglicemia (cambiamento

livello di coscienza, cute fredda o umida, polso rapido, fame, irritabilità, ansia, cefalea, sensazione di testa leggera, tremori)

� Osservare eventuali segni di iperglicemia (poliuria, polidipsia, senso di energia eccessiva, crampi addominali, alito acetonemico)

NIC : Gestione dell’ipo/iperglicemiaCollaborativi

21

� Eseguire controllo glicemico con stick

� Monitorare gli esami di laboratorio

� Somministrare insulina ad azione rapida (normale, lispro, aspart) ev. intermittente o continua in pompa da infusione

� Somministrare glucagone


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� Somministrare glucagone

� Somministrare soluzioni di glucosio al 5%

� Fornire una dieta composta per il 60% da carboidrati, 20% di proteine e 20% di grassi

� Somministrare eventuali altri farmaci prescritti

DIAGNOSI INFERMIERISTICA«Rischio di infezioni (sepsi)»

22

Fattori di rischio possibili:� Alti livelli di glucosio, diminuzione funzione leucocitaria,

alterazione della circolazione � Infezione respiratoria preesistente

Evidenziato da :


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Evidenziato da :� Non applicabile ( la presenza di segni e sintomi determina una

diagnosi reale e non di rischio )

NOC• Conoscenze sul controllo delle infezioni ( interventi per

prevenire e ridurre il rischio di infezioni, tecniche e cambiamenti dello stile di vita per prevenire le infezioni )

NIC : Controllo delle infezioni23

Indipendenti• Osservare per ricercare segni di infezione: febbre, rossore,

drenaggio della ferita, espettorato purulento, urine torbide

• Promuovere l’igiene delle mani

• Mantenere l’asepsi durante la venipuntura, la somministrazione dei farmaci e la cura e rotazione del sito di inserzione


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dei farmaci e la cura e rotazione del sito di inserzione

• Garantire cura del catetere vescicale e zona perineale

• Garantire accurata igiene della cute e del cavo orale

• Mobilizzare il paziente allettato per ridurre la stasi polmonare

Collaborativi• Raccogliere campioni per coltura e antibiogramma come

prescritto

• Somministrare antibiotici secondo prescrizioni

DIAGNOSI INFERMIERISTICA«Conoscenza insufficiente....»24

Correlata a :• Scarsa esperienza, interpretazione errata delle informazioni• Insufficiente familiarità con le risorse informativeEvidenziata da:

• Richiesta di informazioni, dichiarata presenza del problema• Imprecisione nell’eseguire le istruzioni e sviluppo di


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• Imprecisione nell’eseguire le istruzioni e sviluppo di complicanze prevenibili

NOC• Conoscenze sulla gestione del Diabete ( processo di malattia

e complicanze, collegare i sintomi con i fattori causali, eseguire correttamente le procedure, mettere in atto i necessari cambiamenti nello stile di vita e seguire il regime terapeutico )

25

IndipendentiNIC : Facilitazione dell’apprendimento

• Creare un clima di fiducia ascoltando le preoccupazioni e mostrandosi disponibili ( relazione terapeutica )

• Lavorare con la persona per stabilire gli obiettivi dell’apprendimento ( contratto terapeutico )

NIC : Insegnamento processo di malattia• Discutere i valori normali della glicemia e come


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• Discutere i valori normali della glicemia e come confrontarli con i propri valori, i deficit di insulina e l’iperglicemia, le complicanze acute e croniche della malattia

• Dimostrare il test glicemico con puntura del dito e far dimostrare la tecnica al paziente ed al caregiver fino a quando non viene eseguita in modo efficace

• Istruire la persona ad eseguire il controllo dei corpi chetonici nelle urine se la glicemia è >250 mg/dl

NIC : Insegnamento processo di malattia( segue )

26

• Discutere del piano dietetico per limitare l’assunzione di zuccheri, grassi, sale alcool, e la necessità di consumare carboidrati complessi, specialmente quelli ricchi di fibra (frutta, verdura, cereali integrali) e le modalità per affrontare i pasti fuori casa

• Rivedere con il paziente ed il caregiver il regime terapeutico farmacologico, compreso il tempo di attivazione dell’insulina


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farmacologico, compreso il tempo di attivazione dell’insulina prescritta, il suo picco di azione e la durata.

• Rivedere l’autosomministrazione di ipoglicemizzanti ( orali o insulina )

• Discutere dell’importanza e la necessità di controllare quotidianamente la glicemia e di aderire a dose ed orario dei farmaci

• Discutere dei fattori che pesano nel controllo del diabete, come l’esercizio fisico, lo stress, l’intervento chirurgico e la malattia.

NIC : Insegnamento processo di malattia( segue )

27• Rivedere l’effetto del fumo durante terapia insulinica ( scarso assorbimento

dovuto a vasocostrizione )

• Stabilire un programma regolare di esercizio fisico ed il corrispettivo dosaggio di insulina

• Identificare i sintomi di ipo/iperglicemia

• Istruire il caregiver sull’uso del glucagone in emergenza

• Istruire sull’importanza di eseguire quotidianamente il controllo dei piedi e la loro cura corretta


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loro cura corretta

• Sottolineare l’importanza di un controllo oculistico regolare

• Istruire circa segni e sintomi che richiedono valutazione medica (febbre, urine torbide, ferite che non cicatrizzano, etc. )

• Identificare le risorse comunitarie, quali ad esempio: associazioni per diabetici, ambulatori per la perdita di peso, ambulatori per la cessazione del fumo, infermieri domiciliari, servizi di fornitura ausili, etc.

Testo di riferimento : Doenges ,Moorhouse, Murr: “ Piani di assistenza infermieristica. Linee guida per un’assistenza personalizzata “, Ed. Minerva Medica 2008

Tecnica28


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Misurazione del glucosio nel sangue capillare

29

Materiale occorrente :• Glucometro• Reagente al glucosio compatibile con il glucometro

( strisce )


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( strisce )• Garze pulite• Tampone dinfettante• Lancetta sterile o iniettore pungidito• Guanti monouso non sterili• Contenitori per rifiuti sanitari pericolosi PreparazioneVisionare il tipo di glucometro e le relative istruzioni

30

Tecnica « Glicemia con glucometro «� Verificare l’identità del paziente e spiegargli la

procedura� Eseguire l’igiene delle mani� Calibrare il glucometro se previsto dalle indicazioni del

produttore• Scegliere la zona più idonea al prelievo capillare: lato del dito nell’adulto e parte esterna del calcagno nel neonato

• Disinfettare la zona prescelta e lasciar asciugare la cute (no alcool perché può alterare i valori )


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• Disinfettare la zona prescelta e lasciar asciugare la cute (no alcool perché può alterare i valori )

• Prelevare il campione di sangue:1. Indossare i guanti2. Pungere la cute perpendicolarmente con lancetta o

pungidito ( smaltire nel contenitore per taglienti )3. Comprimere senza toccare la zona di foratura fino a

quando non si sia formata una grossa goccia di sangue

4. Applicare la goccia di sangue sulla striscia reattiva

31

Tecnica ( segue ) « Glicemia con glucometro «

• Chiedere al paziente di applicare una pressione con un batuffolo di cotone sul punto di foratura della cute (emostasi)

• Trattare la striscia secondo le indicazioni del glucometro e leggere il valore ottenuto

• Smaltire la striscia nel contenitore per rifiuti sanitari


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• Smaltire la striscia nel contenitore per rifiuti sanitari pericolosi

• Togliere e gettare i guanti • Eseguire l’igiene delle mani• Valutare il valore di glucosio nel sangue e registrarlo

nella documentazione sanitaria in uso• Controllare se vi siano indicazioni di adeguamento della

terapia insulinico al valore di glicemia raccolto

Test sulle urine ( Stick )32

Tipologie di test

• Misurazione del peso specifico

• Esame del pH

• Glicosuria


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• Ricerca corpi chetonici

• Ricerca sangue occulto

Materiale occorrente :

� Guanti monouso

� Striscia di reagente specifica per tipo di esame

� Campione di urine recente ( se richiesto 2^ minzione )

33

Tecnica « Test sulle urine «� Verificare l’identità del paziente e spiegargli la

procedura• Eseguire l’igiene delle mani• Indossare i guanti • Immergere la striscia reattiva nell’urina• Seguire le indicazioni del produttore circa di tempi di

reazione• Valutare il risultato comparando la striscia alla scala


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• Valutare il risultato comparando la striscia alla scala cromatica di riferimento

• Smaltire la striscia ed il campione di urina nel contenitore per rifiuti sanitari pericolosi

• Togliere e gettare i guanti • Eseguire l’igiene delle mani• Valutare il valore ottenuto e registrarlo nella

documentazione sanitaria in uso

Curva da carico orale di glucosio

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Materiale occorrente

• Soluzione di glucosio al 50% o al 100%

• Glucometro, stick e lancette

• Provette


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• Provette

• Materiale occorrente per l’esecuzione di prelievi ematici

• Contenitore per rifiuti sanitari pericolosi

Tecnica « Curva da carico «

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� Spiegare la procedura al paziente

� Verificare il digiuno dalla mezzanotte

� Eseguire l’igiene delle mani

� Eseguire a tempo zero la misurazione della glicemia sia mediante glucometro che prelievo di sangue venoso


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mediante glucometro che prelievo di sangue venoso periferico

� Identificare il paziente e le relative provette

� Se i valori glicemici sono superiori a 126 mg/dl, sospendere il test

� Se i valori glicemici sono inferiori a 126 mg/dl, procedere con la somministrazione di 75 grammi di sciroppo di glucosio per OS in 5 minuti.

Tecnica ( segue )« Curva da carico «36

• Effettuare prelievi di sangue venoso periferico ad intervalli temporali:

• 1°prelievo: tempo zero• 2°prelievo: 30°minuto• 3°prelievo: 60°minuto• 4°prelievo: 90°minuto


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• 4°prelievo: 90°minuto• 5°prelievo: 120°minuto• 6°prelievo: 180°minuto

Il livello di glicemia normale a 120 minuti dal carico di glucosio è < di 140 mg/dl. Se la glicemia risulta > 200mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio viene fatta diagnosi di DM.

Mini curva da carico orale di glucosio

37

� Viene utilizzata prevalentemente per effettuare diagnosi di Diabete gestazionale.

� Prevede l’assunzione di 50 grammi di glucosio

� Prevede l’esecuzione di tre soli prelievi ematici :


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� Prevede l’esecuzione di tre soli prelievi ematici :• 1°prelievo: tempo zero• 2°prelievo: 30°minuto• 3°prelievo: 60°minutoSe la glicemia risulta > 135 mg/dl 1ora dopo il carico orale di glucosio , è necessario effettuare la curva da carico completa per effettuare l’eventuale diagnosi di DM gestazionale.

Insulina38

� Si può somministrare per via sc ed ev ( modalità di somministrazione in pompa siringa )

� L’unità di misura dell’insulina è l’Unità Internazionale (U.I. )


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(U.I. )

� Ogni ml di insulina contiene attualmente 100 U.I.

� L’insulinoterapia deve essere effettuata con siringhe specifiche da 1/2 cc e da 1 cc.

� La prescrizione medica indicherà quante U.I. devono essere somministrate, il tipo di insulina e la via di somministrazione.

� Deve essere conservata in frigo.

Insulina39


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Somministrazione sottocutanea di insulina

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Somministrazione sottocutanea di insulina

Sede di elezione per autosomministrazione

ZONA ADDOMINALE

( assorbimento rapido )

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( assorbimento rapido )

Complicanza: LIPODISTROFIA

variare frequentemente i siti di iniezione s.c.


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Controllo dei piedi

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• Effettuare quotidianamente il controllo dei piedi in condizioni di buona illuminazione

• Chiedere al caregiver di esaminare i piedi se il paziente ha difficoltà motorie o di vista

Cosa osservare :


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Cosa osservare :

• Lesioni fra le dita, dovute a infezioni, o sulla cute

• Duroni, calli e screpolature che si manifestano sulle zone di maggiore callosità e favoriscono lo sviluppo di ferite infette

EVOLUZIONE43


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CURA DEI PIEDI 44

- ispezionare e lavare ogni giorno i piedi- controllare la temperatura dell’acqua col gomito o col termometro- asciugare bene ma delicatamente, eventualmente con il phon- usare calze che non stringano e cambiarle ogni giorno- idratare il piede con creme specifiche- non usare callifughi o strumenti taglienti per le callosità- tagliare le unghie con forbice a punte smusse, arrotondare con lima di cartone- non camminare a piedi scalzi


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- non camminare a piedi scalzi- non usare fonti calore dirette (borse d’acqua calda, calorifero, camino, etc.)- usare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm- quando si calzano scarpe nuove, controllare il piede dopo pochi minuti di cammino.In presenza di picchi di pressione è consigliabile l’uso di plantari di equilibrio e scarpe predisposte a contenere insieme il piede e il plantare e contemporaneamente a difenderlo da frizioni e pressioni.Tali scarpe devono essere preformate in modo anche da poter alloggiare eventuali deformità ( vedi piede di Charcot )

Tratto da : Diabete.net

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