determinantes de la desnutricion · 2013-09-27 · determinantes de la desnutrición aguda y...

Lima, Febrero de 1999

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Instituto Nacional de Estadística e Informática PRISMA – Dirección de Investigación

DETERMINANTES DE LA DESNUTRICION AGUDA Y CRONICA EN NIÑOS MENORES

DE 3 AÑOS. UN SUB-ANALISIS DE LA ENDES 1992 Y 1996

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Coordinaciones Inter-institucionales Lic. Gloria Loza, Instituto Nacional de Estadística e Informática

Dra. Josephine Gilman, Asociación Benéfica PRISMA. Dr. Luis Segura, Asociación Benéfica PRISMA. Dr. Miguel Suárez, Asociación Benéfica PRISMA.

Coordinación del Estudio

Dr. Miguel Suárez, Asociación Benéfica PRISMA Procesamiento y análisis de los datos

Ing. Claudia Cuba, Asociación Benéfica PRISMA Est. Walter Reyes, Asociación Benéfica PRISMA Est. Richard Mendoza, Asociación Benéfica PRISMA Dr. Joel Salinas, Asociación Benéfica PRISMA

Análisis final de los datos y redacción del informe Dr. Miguel Suárez, Asociación Benéfica PRISMA

Revisión del informe

Sr. Oscar Argumanis Diagramación y composición de la carátula

Sra. Jenny Centeno

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TABLA DE CONTENIDOS Resumen Ejecutivo 4 Antecedentes 6 Introducción 7 Modelo teórico 10 Metodología 13 Resultados 16 Análisis de los determinantes del Estado Nutricional 24 Discusión 44 Consideraciones finales 52 Conclusiones 56 Bibliografía 57

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Resumen Ejecutivo Se realizó un sub-análisis de las ENDES 1992 y 1996 para estudiar el comportamiento de los factores determinantes de la Desnutrición Aguda (DNA) y Desnutrición Crónica (DNA) — definidas al punto de corte de –2Z en P/T y T/E respectivamente— . Estos determinantes pueden ser entendidos como factores asociados a los eventos estudiados, en una relación no necesariamente causal, pero suficiente para ser considerados en las acciones de salud pública. Para este estudio se trabajó con los niños menores de 3 años incluidos en las ENDES 1992 y 1996, los cuales constituyen una muestra representativa de la población nacional en ese grupo de edades. Para el estudio, ellos fueron evaluados en tres estratos: menores de 6 meses, de 6 a 12 meses y de 12 a 36 meses. Se utilizó una regresión logística para definir el Odds Ratio para la determinación de la DNA y DNC en cada grupo etáreo estudiado, en aquellos factores incluidos en los modelos multivariados. Se encontró que la DNA no mostró asociación con la mayoría de variables estudiadas, hallazgo que pudiera ser efecto de su reducido tamaño muestral, aunque tal vez constituya un indicativo de que la DNA está siendo determinada por otros factores, fundamentalmente relacionados al cuidado del niño. Las únicas variables asociadas a este tipo de desnutrición fueron el sexo del niño, diarrea en los últimos 15 días y el acceso a la televisión, todos ellos actuando sólo en los niños mayores de un año. Por el contrario, la DNC pareció estar bien determinada por factores socio-demográficos. Así, el peso al nacer mostró ser un punto de partida importante en la determinación del logro antropométrico final del niño. El sexo femenino, contra lo esperado, pareció ser protector antes que predisponente de la DNC. La instrucción del jefe de familia fue el marcador más importante detectado, al lado del tipo de piso y la instrucción materna. La diarrea en los últimos 15 dias también se mostró como un determinante importante de este problema, así como el tipo de servicios higiénicos, que resultó ser un buen marcador de esta morbilidad

Resumen Ejecutivo

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Un hallazgo interesante fue que la DNC obedece a diferentes determinantes según la edad. Así, el peso al nacer y el cuidado del niño tienen una mayor relevancia en los menores de 6 meses, aún cuando retienen su valor en los otros grupos etáreos. En los mayores de 6 meses — y más intensamente encima de los 12— la morbilidad por diarrea y la accesibilidad a los servicios adquieren especial importancia, algo que pudiera estar indicando que el principal mecanismo de actuación de estos últimos es justamente contrarestar el efecto negativo de la diarrea. Finalmente, el poder determinante del nivel socioeconómico, parece incrementarse a partir de los 6 meses, aunque está presente en todo el periodo estudiado.

Resumen Ejecutivo

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Antecedentes En mayo de 1997, el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) convocó a organismos gubernamentales y no gubernamentales, nacionales e internacionales, para participar en la realización de investigaciones con datos de las Encuestas Demográficas y de Salud Familiar (ENDES). Este programa de investigaciones conjuntas fue concebido con la idea de maximizar el uso o explotación de los datos captados en las ENDES. Estas nuevas investigaciones contribuirían aldiseño de políticas y directivas que ayuden a mejorar el desempeño de los servicios y programas en las diversas áreas de la salud, población y desarrollo. En el marco de dicho programa, a mediados de octubre de 1997 se subscribió un convenio entre el INEI y A.B. PRISMA para realizar un estudio sobre la base de las mencionadas fuentes. Esta investigación —cuyos resultados se presentan en este informe— se orientaría a identificar los determinantes de la desnutrición aguda y crónica en niños menores de 3 años. La conceptualización, planificación y ejecución de este sub-análisis de una porción de la ENDES 1992 y 1996 estuvo íntegramente a cargo del equipo de la Dirección de Investigación de A.B.PRISMA, en tanto que al INEI le correspondió la tarea de facilitar la información generada por sus estudios, brindar apoyo y dar asesoría en el manejo de la información.

Antecedentes

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Introducción

La desnutrición proteico-calórica es el proceso que resulta de una desadaptación de la interacción biológico-ambiental que no sólo se manifiesta en una disminución en el crecimiento físico, sino principalmente en el deterioro de la capacidad productiva, mental y física del individuo (MINSA, OPS). Este desorden continúa siendo un importante problema de salud pública en países en desarrollo, por lo que es considerado una de las principales causas de morbi-mortalidad infantil (Gaillour, 1994). Para el diagnóstico, el segui-miento y las comparaciones inter-nacionales en los niños menores de 5 años se usa la clasificación establecida por la OMS, elabo-rada a partir de aquella propuesta por Waterlow. Ella divide a la des-nutrición en 3 tipos: desnutrición aguda, desnutrición crónica y desnutrición global. En esta publicación nos referire-mos fundamentalmente a las 2 primeras, las cuales constituyen nuestro objeto de estudio. La desnutrición aguda (DNA) o adelgazamiento se asocia a eventos repentinos y muchas veces de duración breve en la vida

del niño, los cuales representan un riesgo inminente para la salud. Se ha estimado que el riesgo de mortalidad del desnutrido agudo severo es 6.8 veces mayor que el de los niños normales (Schroeder, 1994; Reinoso, 1994). La desnutrición crónica (DNC) o retardo en el crecimiento, por el contrario, define procesos de una determinación mucho más insi-diosa, la mayor parte de veces consecuencia de múltiples ele-mentos nocivos para el normal desarrollo del niño, los cuales fi-nalmente determinarán su creci-miento longitudinal. Las consecuencias de la DNC incluyen las alteraciones cogniti-vas, una menor masa muscular y menor capacidad física en la etapa adulta, las cuales pueden ser explicadas por la carencia de múltiples macronutrientes y mi-cronutrientes como la deficiencia de hierro — que retrasará el desarrollo mental, y la maduración del infante, causando además apatía— , de vitamina A — que da lugar a una disminución de la capacidad inmunológica y deterioro del recambio epitelial, etc— . Chandra, 1979; Sepulveda 1988; O’Donnell,1994).

Introducción

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En América Latina, el problema más importante lo constituye la desnutrición crónica — que puede relacionarse a múltiples episodios de desnutrición aguda, sobre todo si se asocia a procesos infeccio-sos recurrentes más que a un dé-ficit extremo de alimentos— que se manifiesta en cerca del 24% de la población infantil del continente (O’Donnell,1994), mientras que la desnutrición aguda se estima en 2.3% (Andersen, 1993). Los índices antropométricos usa-dos para evaluar estos 2 tipos de desnutrición(1) son el Peso para la Talla (P/T) — diagnóstico de desnutrición aguda— y la Talla para la Edad (T/E) — diagnóstico de desnutrición crónica— , tomando como escalas de referencia las construidas por el NCHS de Estados Unidos. Para definir la desnutrición, se usan los índices antes mencionados con unos puntos de corte denominados “Z-score” — muy semejantes a las desviaciones estándar alrededor de la media— . Se suele considerar como sujetos con DNA o DNC a aquellos niños cuyos índices se encuentran por debajo de los –2Z score, aunque también se puede clasificar los grados de desnutrición como se-vera (menor a –3Z), moderada (entre –3 y –2.1Z) y leve (de -2 a -1.1Z) (O’Donnell,1994). 1 Se afirma que el diagnóstico de

desnutrición no debe hacerse sólo sobre la base de los índices antropométricos, ya que 13% de los niños de la población sana podrían ser catalogados erróneamente como desnutridos leves. Por ello es importante considerar, además, los aspectos clínicos y antecedentes dietéticos del niño. Sin embargo, para estudios de población, los índices antropométricos continúan siendo los parámetros por excelencia para medir el estado nutricional. .

El estado nutricional suele estar determinado por 3 factores concu-rrentes: 1) el potencial para el crecimiento, dependiente del po-tencial genético y el peso al nacer, 2) la cantidad de egresos o gastos de energía y pérdidas determina-das por el proceso de crecimiento, la actividad, los gastos basales y morbilidad por infecciones como las diarreas, 3) ingreso de nu-trientes, dependiente de la ingesta de alimentos y la asimilación por el organismo (Bateman 1990). Los desequilibrios en algunos de estos elementos definen situaciones de riesgo, que al hacer más vulnera-ble al niño, favorecen la presencia de desnutrición infantil. Estos desequilibrios incluyen factores como: vivir en áreas donde las condiciones de vivienda y saneamiento son deplorables (OMS/ UNIFE, 1985), la condición de migrante con patrones de con-ducta no adecuadas a su entorno, ingreso económico bajo —agravados en la década de los 80 en toda América Latina— , caren-cias alimentarias, falta de acceso a servicios de salud adecuados, embarazo no deseado, prácticas inadecuadas de lactancia ma-terna, características de la madre, enfermedades infecciosas, etc. (O’Donnell,1994). El presente estudio tiene por objeto determinar las variables que pueden estar asociadas a la desnutrición aguda y crónica de la población peruana menor de 3 años, en los años 1992 y 1996, y su particular relevancia deviene del hecho de que, hasta donde conocemos, constituye la primera aproximación de su escala en nuestro medio — los estudios existentes fueron realizados a nivel local— hacia el conocimiento

Introducción

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de los principales condicionantes de este serio problema de salud infantil. Sin embargo, es importante acla-rar que, dadas las aceptadas res-tricciones en el diseño utilizado, este estudio es exploratorio y no pretende sentar un conocimiento

definitivo sobre las relaciones es-tudiadas, pretendiendo apenas indicar factores asociados al pro-blema en una relación no necesa-riamente causal, la cual usual-mente es suficiente para incluirla como parte de estrategias de sa-lud pública, que es donde reside su importancia.

Introducción

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Figura 1. Modelo teórico del estudio para identificar determinantes de la desnutrición aguda y crónica en niños peruanos. ENDES 1992 y ENDES 1996.

Modelo Teórico

Como elemento de orientación para la presente investigación, particularmente para el análisis multivariado, planteamos la utili-zación del modelo mostrado en la figura 1. Dicho modelo se basa en la in-formación disponible en la litera-

tura acerca de los determinantes y factores de riesgo para desnutri-ción infantil, teniendo como pre-cedentes la propuesta del marco conceptual para la seguridad ali-mentaria (UNICEF, 1990) y el modelo teórico propuesto por Mosley y Chen en 1984 (Mosley, 1984).

PT y TEBAJOS

CUIDADOEFICIENTE MORBILIDAD ACCESIBILIDAD

A SERVICIOSALIMENTOSADECUADOS

OTROSFACTORES

IRAEDA

MORBILIDADREFERIDA

Quiencuida

al niño

Madretrabajafuera

Seguro desalud

Marcadores deuso de servicios

Agua Hacinam.Serv.Hig.

Controlpre-natal VacunasParto

instituc.Registro de

peso al nacer

Alimentosdonados

Lactanciamaterna

AJUSTADO POR:TIEMPO (ENDES 92-96)

REGION (Regiones Políticas)INDIVIDUALES (Peso al nacer, sexo, edad)

NIVELES SOCIECONOMICOS (Tipo de vivienda, familia, características de entrevistada y del jefe del hogar)

Num.hijos

Edad dela madre

Modelo Teórico

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En dicho modelo se plantea que la desnutrición aguda y crónica puede ser determinada por un conjunto de factores, los cuales pueden ser clasificados en diver-sos grupos: Cuidado de la madre o responsable: Incluye aquellos marcadores de actividad intrafamiliar que pueden indicarnos el grado de cuidado que el niño recibe en casa. Morbilidad: Aquí se agrupa a los estados de portador de las principales enfer-medades infantiles, las cuales pueden incidir en el estado nutri-cional del niño. Dado que el pro-ceso salud-enfermedad es muy dinámico, y por lo tanto difícil de medir, se incluyen también algu-nas variables que pueden reflejar una predisposición especial a contraer procesos infecciosos. Accesibilidad a servicios de salud: Engloba varios indicadores que directa o indirectamente reflejan si la familia puede acceder a un servicio de salud en caso de necesitarlo. Disponibilidad de Alimento: Refleja hasta qué punto el niño consume los alimentos recomen-dados para mantener un estado nutricional adecuado. Factores individuales: Se refiere a características pro-pias de la constitución de cada niño, las cuales, independiente-mente de otros grupos de varia-bles, pueden favorecer o desfavo-recer su estado nutricional. Cuando existen desequilibrios de suficiente magnitud en alguno de

estos elementos, el estado nutri-cional del niño puede deteriorarse, teniéndose como resultado caren-cias nutricionales como la desnu-trición proteico-calórica estudiada aquí, y otras deficiencias específi-cas de micronutrientes. Es necesario considerar que esta clasificación fue hecha pensando en la información que habitual-mente recogemos de encuestas de salud como las ENDES. Por tal motivo, no son incluidas en nuestro modelo teórico variables mucho más complicadas de me-dir, tales como actividades ligadas a la extracción socio-cultural de cada familia, aspectos psicológico - comportamentales relacionados al tipo de crianza, funcionamiento de las redes sociales de apoyo, etc. Estos factores, de difícil apro-ximación para estudios poblacio-nales de corte transversal como el propuesto, pueden ser considera-dos en un grupo especial que de-nominaremos: Otros factores del entorno familiar y social: Por otro lado, dadas las limitacio-nes en los instrumentos y meto-dología en estudios transversales de tipo encuesta, es imposible incluir en el recojo de información a todas las variables posiblemente implicadas en este proceso. Ello es evidente en nuestro análisis, el cual por basarse en fuentes se-cundarias no tuvo influencia en el recojo de datos, cabiéndonos apenas seleccionar entre las va-riables levantadas por las ENDES, aquellas que brindarían informa-ción de utilidad para comprobar sus hipótesis.

Modelo Teórico

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En conclusión, una fracción de variables potencialmente útiles para el estudio, incluso en los grupos definidos, no pudo ser ve-rificada y debe engrosar el grupo de “otros factores”.

OBJETIVO Estudiar los determinantes de la desnutrición aguda y crónica en el grupo de niños menores de 3 años.

Modelo Teórico

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Metodología

DISEÑO DEL ESTUDIO Y MUESTRA Se efectuó un sub-análisis de las ENDES realizadas por el INEI en 1992 y 1996. Ambos estudios tu-vieron un diseño de corte trans-versal, recogiendo una amplia gama de información sobre diver-sos aspectos de la salud, con énfasis en las áreas Materno-Infantil y de Salud Reproductiva. El universo del estudio original comprendió a todas las mujeres en edad fértil del país — entre los 15 y 49 años de edad— y sus hijos, especialmente en aquellos menores de 5 años. Para obtener una muestra de dicho universo, el INEI realizó un muestreo bietápico por conglomerados. En el caso de la ENDES 1992, se tomó la muestra buscando tener como nivel mínimo de inferencia a las regiones políticas; y en la ENDES 1996 a los departa-mentos. Mayor información con respecto a los procedimientos del muestreo, pueden ser encontrados en las publicaciones respectivas.(INEI, 1992; INEI, 1996).

Dado que el interés central del estudio estaba en el grupo de niños menores de 3 años, noso-tros seleccionamos únicamente al último nacido vivo de cada familia en este grupo etáreo. A partir de ellos se seleccionaron los datos correspondientes a sus madres o encargadas, su familia y hogar. Dado que las bases de la ENDES 1992 y ENDES 1996 debían ser homologadas para su análisis en conjunto, ambas se trabajaron al nivel de regiones políticas, a fin de conseguir una comparabilidad de los resultados. PROCESAMIENTO DE DATOS El INEI recogió, digitó, criticó y pre-procesó las ENDES 1992 y 1996, generando una base que fue la utilizada para los reportes originales. Esta base fue transfe-rida a A.B. PRISMA para su pro-cesamiento, el cual comprendió: Listado y homologación de las variables Contenidas en las bases de las ENDES 1992 y 1996, con el obje-tivo de uniformizar nombres, cate-gorías y puntos de corte.

Metodología

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Variables dependientes

- Desnutrición aguda (P/T <-2Z) en niño índice menor de 3 años de edad.

- Desnutrición crónica (T/E <-2Z) en niño índice menor de 3 años de edad.

Marcadores de situación familiar y socioeconómica: - Composición familiar. - Nivel de instrucción de la entrevistada y del jefe de familia. - Trabajo materno y del jefe de la familia. - Edad de la entrevistada, idioma, hijos muertos, quién cuida al

niño índice. - Antecedentes de la entrevistada. - Antecedentes del cónyuge. - Características de la vivienda. - La entrevistada ve televisión por lo menos una vez por semana. - Características del niño: Edad, sexo, peso al nacer.

Variables independientes

Variables relacionadas a Morbilidad: - Hacinamiento. - Abastecimiento de agua y acceso a servicios higiénicos. - Paridad e hijos en el hogar. - Morbilidad referida:

Enfermedad diarreica aguda. Infección respiratoria aguda.

Marcadores de Accesibilidad a Servicios: - Acceso a Seguros Privados/IPSS. - Marcadores de acceso a servicios de salud:

Cuidado prenatal: tuvo CPN, CPN adecuado, donde se controló. Atención del parto: Donde dio a luz. Inmunizaciones. Registro del peso al nacer

Alimentación Inadecuada: - Lactancia materna exclusiva y total. - Alimentos donados.

Recategorización de variables De modo que los datos prove-nientes de las dos encuestas se encuentren en una misma base común. Construcción de variables complejas Generadas a partir de la infor-mación de más de una variable. Procesamiento necesario para la regresión logística (reagrupa-miento, recodificación, etc.).

VARIABLES Las variables a incluir en el estu-dio fueron seleccionadas conside-rando su relevancia para los obje-tivos de la investigación, esto es, aquellas que la literatura les asigna una influencia potencial en el estado nutricional del niño, o pueden ser consideradas varia-bles de control, homogenizando los grupos bajo comparación (Cuadro 1).

CUADRO 1: Variables consideradas para el presente estudio, organizadas de acuerdo a como se analizaron en la regresión logística.

Metodología

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Una descripción detallada de las variables se encuentra en el Cuadro A-2 del anexo I. Es importante tener presente que los indicadores que miden enfer-medades prevalentes se refieren a morbilidad referida por la entre-vistada y no a aquella caracteri-zada directamente por el investi-gador. Esto puede introducir importantes particularidades al momento de la interpretación de los resultados concernientes a estas variables, ya que ellas tienen incorporada la apreciación de quien hace la referencia. ANALISIS Efectuados los procedimientos descritos en la sección de proce-samiento de datos, referentes a la limpieza y acondicionamiento de las bases, procedimos a calcular los indicadores identificados como variables dependientes e inde-pendientes. Se tomó como unidad de análisis al último hijo vivo me-nor de tres años, adscribiéndose a él los datos del hogar, de la fami-lia y de sus madres o responsa-bles de ellos. Posteriormente se realizó un análisis bivariado simple al cruzar estas variables entre sí. Los re-sultados de este análisis prelimi-nar proporcionaron los insumos para la descripción del grupo de estudio consignada en la primera parte de los resultados y el paso inicial a partir del cual se constru-yeron los modelos multivariados que son el núcleo central del pre-sente trabajo.

Es importante resaltar que los datos utilizados en toda la investi-gación fueron no ponderados, algo necesario en virtud del tipo de análisis propuesto — regresión logística— el cual tiene entre sus requerimientos la independencia entre los sujetos del análisis, que sería quebrada con la expansión de la ponderación. Por otro lado, el análisis multiva-riado, al ajustar los resultados por la región de procedencia, reduce considerablemente la necesidad de expandir la ponderación de estos datos. Finalmente, los datos generados fueron trabajados mediante un análisis multivariado para identifi-car los determinantes de la des-nutrición aguda y crónica(2). El tipo de análisis que se empleó fue la regresión logística, la cual se adapta bien a estas necesidades. Con esta técnica se hicieron mo-delos separados para la desnutri-ción aguda y crónica, y para cada grupo de edad. En estos modelos se incluyeron como variables respuesta a las variables dependientes, y como posibles determinantes a las va-riables independientes consigna-das en el cuadro 1. Los modelos finales nos proporcionaron ecua-ciones como "Odds Ratio" (O.R.), que cuantifican el efecto aislado de cada determinante de importancia en la prevalencia de la desnutrición infantil. (2) Ver el Anexo II “Análisis multivariado”

Metodología

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Resultados

DESCRIPCION DEL GRUPO DE ESTUDIO La malnutrición es un problema de origen multifactorial y cuya pre-sentación puede alcanzar gran heterogeneidad en los diferentes grupos humanos. Aunque la causa original de la desnutrición tiene sus raíces en la pobreza y el cortejo social que la acompaña, es necesario disgregar su presencia en elementos de medición lo suficientemente obje-tivos para que pueda ser incluida en una investigación de este tipo. De este modo, hemos seleccio-nado un conjunto de variables re-cogidas por la ENDES, cuya rela-ción directa o indirecta con la desnutrición infantil se encontró documentada en la literatura. En esta primera parte de los re-sultados mostramos los hallazgos de las ENDES 1992 y 1996, en relación con las principales varia-bles incluidas en el estudio. Debemos tener presente que ellos se remiten únicamente a la población de estudio, esto es, a los niños menores de 3 años, sus familias y hogares.

Los resultados son presentados organizados en bloques, los cua-les respetan los elementos deter-minantes de la desnutrición infantil presentados en el modelo teórico y que guiarán también al análisis multivariado. En el Cuadro 2(3), además de apreciar la distribución de los gru-pos de estudio según edad y sexo, podemos ver que un sector importante de la población estu-diada no tuvo un peso adecuado al nacer, lo que de alguna manera puede estar redundando en las altas tasas de desnutrición infantil mostradas en el mismo cuadro. Por otro lado, podemos ver que es mayoritaria la práctica de conser-var la lactancia entre los niños de 6 a 12 meses, en tanto que la LME abarca a un grupo impor-tante de los niños estudiados, y aunque esta proporción parece ser mayor en la ENDES 1996, este indicador es muy depen-diente de la edad del grupo estu-diado, la cual no ha sido contro-lada en estos resultados. (3) Los cuadros de esta sección se muestran al final de la misma.

Resultados

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La donación de alimentos, por otro lado, parece ser un evento bastante frecuente, pues beneficia a prácticamente la mitad de las familias estudiadas. En el cuadro 3 vemos que aproximadamente un tercio de la población de estudio no tuvo registro de peso al nacer, o control prenatal (CPN), porcentaje que se hace aún mayor cuando nos referimos a variables como el CPN adecuado o el lugar del parto. Ello nos indica que una fracción considerable de la población está presentando problemas en el acceso a los servicios. Dicha fracción puede ser aún ma-yor si consideramos que estos son marcadores indirectos de la accesibilidad a los servicios. En el cuadro 4 vemos las situa-ciones asociadas a morbilidad in-fecciosa, apreciando que, aunque alrededor de 30% y 40% de los grupos estudiados tienen diarrea y tos, respectivamente, un porcen-taje que oscila entre el 50% y 80% de las viviendas muestran condi-ciones que favorecerían estas situaciones. Esta diferencia puede estar traduciendo incongruencias entre estos indicadores que serán comentadas más adelante. Un acápite especial de esta in-vestigación gira en torno al estudio de una serie de variables

socio-demográficas, las cuales son incluidas como marcadores del nivel socioeconómico familiar. Estas variables son presentadas en los cuadros 5 y 6, y muestran que un porcentaje importante de la población de estudio tiene con-diciones y características fre-cuentes en poblaciones más desfavorecidas, tales como un nivel de instrucción primario o menor, falta de exposición a me-dios de comunicación, un número elevado de hijos, vivienda con un piso inadecuado o con ninguna cobertura de seguro. Por otro lado, hasta el 18% de la población estudiada tiene como idioma prin-cipal otro diferente al castellano, representando un grupo étnico importante como para ser consi-derado en las acciones de salud. Para finalizar, el cuadro 7 muestra la distribución de los grupos de estudio según las regiones traba-jadas. Podemos apreciar que la representación es bastante di-versa, no sólo en relación con la composición poblacional del país, sino también entre ambas ENDES, traduciendo problemas de diferente metodología muestral relevados en la sección anterior. Ello fue una importante razón para asumir a ésta, únicamente como una variable para ajustar el efecto de los modelos, antes que para verificar las verdaderas diferencias inter-regionales exis-tentes.

Resultados

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ENDES 1992 ENDES 1996 N % N %

VARIABLES PROPIAS DEL NIÑO Masculino 2184 51.0 4397 51.2 Sexo del niño Femenino 2102 49.0 4186 48.8 > o igual a

2500 4069 94.9 8085 94.2 Peso al nacer (en gramos)

< de 2500 217 5.1 498 5.8 24 – 35 meses 1095 25.5 2322 27.1 12 – 23 meses 1421 33.2 3103 36.2 6 – 11 meses 869 20.3 1636 19.1

Edad del niño (en meses)

< 6 meses 901 21.0 1522 17.7 ALIMENTACION DEL NIÑO

Sí 297 35.4 867 58.5 Lactancia materna exclusiva (<’s de 6m) No 542 64.6 616 41.5

Sí 730 85.3 1503 92.5 Lactancia materna total (6m a 12 m) No 126 14.7 121 7.5

No 4728 57.1 Donación de alimentos Sí 3547 42.9

DESNUTRICION INFANTIL No 3457 80.7 6961 81.1 Desnutrición aguda a

–1Z (PT < -1Z) Sí 829 19.3 1622 18.9 No 3820 89.1 7643 89.0 Desnutrición aguda a

–2Z (PT < -1Z) Sí 466 10.9 940 11.0 No 3046 71.1 5891 68.6 Desnutrición cronica

(TE < -2Z) Sí 1240 28.9 2692 31.4

Cuadro 2. Grupo de estudio para la ENDES 1992 y ENDES 1996 según variables propias del niño, de alimentación y desnutrición infantil

Resultados

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ACCESIBILIDAD A SERVICIOS DE SALUD ENDES 1992 ENDES 1996 N % N %

Sí 2766 64.7 5522 65.8 Registro de peso al nacer No 1511 35.3 2876 34.2

Sí 2888 67.4 5912 68.9 Alguna vez acudió a control prenatal (CPN) No 1398 32.6 2671 31.1

Sí 1436 49.7 2994 50.6 CPN adecuado

No 1452 50.3 2918 49.4 Hospitales 1089 41.2 2170 38.6 Particular 583 22.0 630 11.2

C.S. Minsa/ Policlínico/ Posta

IPSS 429 16.2 1256 22.3

Lugar del CPN

Posta MINSA 543 20.5 1570 27.9 Hospitales 1469 35.7 2868 34.5

Consultorio/ Clínica privada 257 6.2 440 5.3

C.S.Minsa / Posta MINSA/IPSS 137 3.3 528 6.4

Lugar del parto

Casa 2254 54.7 4466 53.8 Sí 1602 63.9 3470 64.0 Inmunización

completa No 907 36.1 1955 36.0

Cuadro 3. Grupo de estudio para la ENDES 1992 y ENDES 1996 según marcadores de accesibilidad a los servicios de salud.

Resultados

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Cuadro 4. Grupo de estudio para la ENDES 1992 y ENDES 1996 según morbilidad referida y marcadores asociados a morbilidad

ENDES 1992 ENDES 1996 N % N % MORBILIDAD REFERIDA

No 3128 73.1 6234 73.0 Diarrea en las dos últimas semanas Sí 1149 26.9 2307 27.0

No 2474 57.9 4173 48.9 Tos en la últimas dos semanas Sí 1801 42.1 4364 51.1

V VARIABLES ASOCIADAS A MORBILIDAD 1 a 3 miembros 415 10.0 861 10.4 4 miembros 634 15.3 1269 15.3 5 miembros 683 16.5 1512 18.3 6 miembros 658 15.9 1361 16.4 7 miembros 549 13.3 1089 13.1 8 a 9 miembros 714 17.3 1364 16.5

Número de miembros por familia

10 a 20 miembros 478 11.6 827 10.0 Red pública en la vivienda 1727 45.0 3590 47.5

Red púb. fuera de la viv. /Pilón / Grifo púb. 559 14.6 1050 13.9

Pozo 576 15.0 809 10.7 Manantial 428 11.1 1016 13.4

Servicio de agua

Río, acequia 550 14.3 1097 14.5 Red pública en la vivienda 973 23.6 1971 23.8

Letrina privada 845 20.5 2125 25.7 Letrina común 152 3.7 333 4.0 Otro 725 17.6 711 8.6

Servicios higiénicos

No tiene 1430 34.7 3129 37.8 Sí 2330 56.5 4295 51.9

Electricidad No 1794 43.5 3979 48.1 Menos de 2.5 738 18.2 1169 14.2 De 2.5 a menos de 3 399 9.8 615 7.5 De 3 a menos de 3.5 746 18.3 1383 16.8 De 3.5 a menos de 4 243 6.0 425 5.2 De 4 a menos de 5 716 17.6 1508 18.3 De 5 a menos de 7 761 18.7 1919 23.3

Hacinamiento (Número de personas por hogar)

De 7 a más 463 11.4 1231 14.9

21

Cuadro 5. Grupo de estudio para la ENDES 1992 y ENDES 1996 según características del jefe de familia, características dela entrevistada y de la familia.

JEFE DE FAMILIA/ENTREVISTADA ENDES 1992 ENDES 1996 N % N % JEFE DE FAMILIA

Masculino 3777 91.4 7378 89.1 Sexo del jefe del hogar Femenino 356 8.6 906 10.9

25-29 años 723 17.5 1456 17.6 30-34 años 792 19.2 1556 18.8 35-39 años 641 15.5 1276 15.4 40-44 años 481 11.6 920 11.1 45-49 años 299 7.2 690 8.3 <25 años 328 7.9 696 8.4

50-59 años 456 11.0 934 11.3

Edad del jefe del hogar

60-96 años 409 9.9 749 9.0 Superior 604 14.7 1039 12.6

Secundaria completa 753 18.3 1528 18.5 Secundaria incompleta 610 14.8 1226 14.9

Primaria completa 1042 25.3 1926 23.4 Primaria incompleta 851 20.6 1789 21.7

Instrucción del jefe del hogar

Sin nivel de instrucción 262 6.4 730 8.9 Trabajó 3694 93.5 7378 92.4

Cuidado del hogar 138 3.5 393 4.9 Actividad económica del jefe del hogar

No trabajó /Buscó trabajo 119 3.0 210 2.6 ENTREVISTADA

20 - 24 años 1129 26.3 2228 26.0 25 - 29 años 1156 27.0 2135 24.9 30 - 34 años 826 19.3 1706 19.9 35 - 39 años 554 12.9 1118 13.0 15 - 19 años 336 7.8 782 9.1

Edad de la entrevistada

40 - 49 años 285 6.6 614 7.2 Superior 506 13.0 1123 14.5



Instrucción de la entrevistada

Sin nivel de instrucción 66 1.7 214 2.8 Sí 2419 56.5 5194 60.6 Entrevistada ve

televisión regularmente No 1864 43.5 3378 39.4 Cuidado del hogar 2581 60.5 5303 62.2

Otros 92 2.2 217 2.5 Actividad materna la semana pasada

Trabajó 1591 37.3 3005 35.2

Resultados

22

Cuadro 6. Grupo de estudio para la ENDES 1992 y ENDES 1996 según características de la vivienda y de la familia.

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA/FAMILIA ENDES 1992 ENDES 1996 N % N % CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

Parquet/láminas, asfalto vinílico/losetas, terrazos 332 8.3 346 4.3

Cemento, ladrillo 1193 29.8 2311 28.8 Entablado 383 9.6 658 8.2

Material del piso de la vivienda

Tierra, arena 2095 52.3 4722 58.8 1 habitación 1872 46.0 4622 56.0

2 habitaciones 1258 30.9 2282 27.7 3 habitaciones 600 14.8 876 10.6

Número de habitaciones en la vivienda

4 a más habitaciones 336 8.3 470 5.7 CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA

Castellano 3660 85.6 7048 82.2 Quechua 537 12.6 1333 15.5 Idioma o dialecto

hablado habitualmente Aymara/otra lengua aborigen 77 1.8 193 2.3

1 hijo vivo 1020 23.8 2262 26.4 2 hijos vivos 910 21.2 1729 20.1 3 hijos vivos 688 16.1 1378 16.1

4 - 5 hijos vivos 870 20.3 1618 18.9

Número de hijos vivos

6 a más hijos vivos 798 18.6 1596 18.6 0 hijos muertos 3258 76.0 6848 79.8 1 hijo muerto 646 15.1 1163 13.6 Número de hijos

muertos 2 a más hijos muertos 382 8.9 572 6.7

La madre 1242 62.1 2437 54.5 Esposo/compañero 41 2.1 140 3.1

Otros familiares 399 20.0 928 20.7 Sirvienta /Empleada

doméstica /Guardería 107 5.4 259 5.8

Quién cuidaba al hijo menor

Hermanos mayores 211 10.6 710 15.9 Superior 737 18.6 1368 16.8



Instrucción del cónyuge

Sin nivel de instrucción 31 0.8 333 4.1 Seguro Privado 211 4.9 207 2.4

IPSS 612 14.3 999 11.6 Tipo de cobertura de seguro

Ninguna cobertura 3463 80.8 7377 85.9

Resultados

Resultados

23

Cuadro 7. Grupo de estudio para la ENDES 1992 y ENDES 1996 según Región Política.

ENDES 1992 ENDES 1996 N % N % REGION POLITICA

Lima 612 14.3 1009 11.8 Loreto 357 8.3 567 6.6

A. A. Cáceres 332 7.7 1050 12.2 Arequipa 160 3.7 290 3.4 Chavín 279 6.5 220 2.6 Grau 312 7.3 795 9.3 Inka 312 7.3 898 10.5

Mariátegui 289 6.7 659 7.7 Libertadores 344 8.0 1043 12.2

Nor – Oriental 439 10.2 1021 11.9 La Libertad 271 6.3 326 3.8 San Martín 273 6.4 330 3.8

Región Política

Ucayali 306 7.1 375 4.4

Análisis

24

Análisis de los determinantes del Estado Nutricional

En esta segunda parte del estudio se muestran los resultados de la identificación de determinantes del estado nutricional en niños menores de 3 años de las ENDES 1992 y 1996. Se investigaron los 2 principales tipos de desnutrición según sus índices: índice P/T para la desnutrición aguda o adelgazamiento e índice T/E para la desnutrición crónica o retardo en el crecimiento. Dado que se esperaba una gran variabilidad en los determinantes para los diferentes grupos etáreos(3) y como el tamaño de nuestro grupo de estudio fue suficientemente grande, los análisis multivariados se realizaron para cada grupo etáreo por separado — menores de 6 meses, de 6 a 12 meses y de 12 a más. Los números de niños estudiados incluidos en 3 Estas variaciones en el riesgo de desnutrición entre edades se explica por diferencias en el volumen y composición de la dieta, en la exposición al riesgo de infecciones, en la intensidad de la protección materna, entre otros factores.

cada modelo se muestran en el Cuadro A1 del anexo I. GRUPO DE MENORES DE 6 MESES Desnutrición Crónica Los resultados del análisis bi-variado para las variables de las ENDES 1992 y 1996 incluidos en este estudio y su asociación con la DNC se muestran en el cuadro resumen 8 y con más detalle en el cuadro A6 del anexo I. De este modo, para los niños me-nores de 6 meses, se encontró asociación bivariada entre la DNC y diversos factores como el peso al nacer, variables relacionadas a infecciones prevalentes — sanea-miento, hacinamiento, etc.— e indicadores de acceso a servicios preventivos de salud como el control prenatal y el parto institu-cional.

25

Cuadro 8. Asociaciones en el análisis bivariado entre la desnutrición crónica y aguda y las variables independientes incluidas en el estudio. Niños menores de 6 meses.

CRONICA AGUDA VARIABLES 1992 1996 1992 1996

Región geográfica ------- X ------- ------- VARIABLES PROPIAS DEL NIÑO

Sexo del niño ------- ------- ------- ------- Peso al nacer (en gramos) X X ------- X*

ALIMENTACION Lactancia materna exclusiva (<' de 6m) ------- ------- ------- ------- Lactancia materna total (6m a 12m) O O O O Donación de alimentos O ------- O ------- ACCESIBILIDAD A SERVICIOS DE SALUD Registro del peso al nacer ------- X ------- ------- Control prenatal (CPN) por lo menos una vez X X* ------- ------- CPN adecuado ------- X* ------- ------- Lugar de CPN ------- X ------- ------- Lugar del parto ------- X ------- ------- Inmunización completa O O O O MORBILIDAD REFERIDA Diarrea en las dos últimas semanas ------- ------- ------- ------- Tos en las últimas dos semanas ------- ------- ------- ------- VARIABLES ASOCIADAS A MORBILIDAD Número de miembros por familia ------- X ------- ------- Servicio de agua ------- X ------- ------- Servicios higiénicos ------- X ------- ------- Electricidad ------- X ------- ------- Hacinamiento (número de personas por hogar) ------- X ------- ------- CUIDADO DEL NIÑO Qué hizo la semana pasada X* ------- ------- ------- Quién cuidaba al hijo menor ------- ------- ------- ------- Edad de la entrevistada X ------- ------- ------- Número de hijos vivos X X ------- ------- Número de hijos muertos X ------- ------- ------- Entrevistada ve televisión regularmente X* X ------- -------

MARCADORES SOCIODEMOGRAFICOS JEFE DE FAMILIA Sexo del jefe del hogar ------- ------- X ------- Edad del jefe del hogar ------- ------- ------- ------- Instrucción del jefe del hogar ------- X ------- ------- Actividad económica del jefe del hogar ------- ------- ------- ------- ENTREVISTADA Instrucción de la entrevistada ------- X ------- ------- VIVIENDA Y FAMILIA Material del piso de la vivienda ------- X ------- ------- Número de habitaciones de la vivienda ------- X ------- X*

Idioma o dialecto hablado habitualmente ------- X ------- ------- Instrucción del cónyuge ------- X ------- ------- Tipo de cobertura de seguro ------- X* ------- X*

X = Variables que ingresan al modelo X*= Variables que ingresan al modelo, a pesar de ser marginalmente significativas O = Variables que no entran en el modelo por no corresponder a este grupo etáreo. --- = Variables no significativas

Análisis

26

Llamó la atención que un buen número de marcadores del nivel socioeconómico no tuvieron aso-ciación bivariada con la DNC, a diferencia de lo que ocurrió con los otros grupos etáreos. En general, puede verse que a excepción de los grupos de de-terminantes relacionados a la alimentación y morbilidad referida, en todos los bloques de determi-nantes estudiados existen varia-bles con algún grado de aso-ciación a la DNC. Ello confirma los hallazgos de anteriores publica-ciones que relacionan la desnu-trición infantil a un conjunto amplio de variables en los ámbitos indi-vidual, familiar y social En lo concerniente al análisis multivariado, los modelos de re-gresión logística generados para los datos de la ENDES 1992 y 1996, se muestran en los cuadros 9 y 10.

En ellos se muestran sólo las variables que se mantuvieron significativamente asociadas a la DNC después de ser ajustadas por todas las otras variables sig-nificantes en el análisis bivariado, mostrándose el grado de signifi-cancia y los O.R. Se puede notar que para ambos estudios, las variables propias del niño, y explícitamente el peso al nacer, fue el factor con la mayor importancia en la determinación de la DNC en este grupo etáreo. Así, niños nacidos con peso menor a los 2,500 gms. tuvieron dos o más veces las chances de acabar con DNC que los nacidos con peso adecuado. Otro factor con un peso relativo en la determinación de la DNC para la ENDES 1992, fue la accesibili-dad a los servicios de salud repre-sentada por el marcador “control prenatal” (CPN).

Cuadro 9: Resultados de la regresión logística para los factores asociados a DNC en niños menores de 6 meses de edad. Perú, ENDES 1992.(†)

Variable Categoría O.R.

Bivariado O.R.

Ajustado P

Categoría P.

Variable 1 a 3 * 0.0160 4 a 5 1.3716 1.1265 0.8359 Número de

hijos vivos 6 a más 5.2200 4.5847 0.0007 > o igual a 2500 * 0.0000 Peso al

nacer Menor de 2500 7.6055 9.7638 0.0000

Sí * 0.0272 Tuvo control pre-natal No 3.0991 2.5338 0.0272

Modelo final - 2 Log Likelihood = 208.039

Chi-Cuadrado = 48.920 df = 16 p = 0.000

(*) Las categorías con asterisco son la línea de base de cada variable. (†) Modelo ajustado por regiones políticas

Análisis

27

Cuadro 10: Resultados de la regresión logística para los factores asociados a DNC en niños menores de 6 meses de edad. Perú, ENDES 1996. (†)


Bivariado O.R.

Ajustado P

Categoría P.

Variable

Sí* 0.0000 Ve televisión por lo menos 1 vez por sema. No 2.8803 2.6148 0.0000

> o igual a 2500 * 0.0041 Peso al nacer Menor de 2500 3.1098 2.6521 0.0041


Chi-Cuadrado = 84.677 Df = 14 P = 0.000

(*) Las categorías con asterisco son la línea de base de cada variable. (†) Modelo ajustado por regiones políticas.

De esta manera, se encontró que los niños cuyas madres no tu-vieron algún CPN durante su gestación mostraron más del do-ble de chances de acabar con DNC que quienes mostraron la situación inversa. Es importante notar que aunque el CPN se reconoce como un buen marcador comportamental vinculado a la utilización de servicios de salud (Suárez, 1997), él también tiene un vínculo importante a la capacidad de cuidado infantil. Un indicador presuntamente aso-ciado a un menor cuidado infantil, que igualmente tuvo un impor-tante peso en la determinación del evento estudiado, fue el número de hijos vivos. El modelo multi-variado para la ENDES 1992 mostró que las chances de tener DNC en niños de familias con 6 o más hijos vivos fue más de cuatro veces mayor que aquellas que tenían 3 o menos hijos

Finalmente, para la ENDES 1996, se encontró asociación entre el acceso a fuentes de información y la DNC, de modo que hubo más niños con esta carencia en familias cuyas madres no veían televisión. En consecuencia, hijos de mu-jeres no expuestas a este medio de comunicación tuvieron más del doble de chances de tener DNC, que los de televidentes regulares. Desnutrición Aguda El cuadro 8 y el cuadro A-3 del Anexo I muestran que para este grupo etáreo hubo un número muy reducido de variables significativamente asociadas a la DNA para ambas ENDES, con la mayoría de las asociaciones estando en rango marginal —entre 0.05 y 0.01— por lo que no es totalmente clara su relevancia.

Análisis

28

Cuando estas pocas variables fueron ajustadas por región en los modelos multivariados, no per-maneció ninguna que retuviera su significancia, por lo que tales modelos no son descritos. En conclusión, el proceso de de-terminación para la desnutrición aguda en este grupo etáreo no pareció responder a ninguna de las variables incluidas en estos estudios.

COMENTARIOS En una apreciación global de los resultados para la DNC en los menores de 6 meses, podemos evidenciar que hay poca similitud en los resultados del análisis de las ENDES 1992 y ENDES 1996, siendo para este último estudio más clara la presencia de múltiples determinantes de la DNC. Sin embargo, el análisis multiva-riado muestra que, para este grupo etáreo, la DNC está siendo especialmente determinada por un conjunto consistente de factores que incluye el “peso al nacer”, la accesibilidad a los servicios — “control prenatal”— , el acceso a medios de comunicación como la televisión y el número de hijos vivos. La influencia mayúscula del peso al nacer en la determi-nación del estado nutricional, evidenciada por nuestros mo-delos, ha sido ampliamente documentada y parece tener especial importancia en los me-nores de 6 meses, donde el “handicap” de haber nacido con un substrato adverso — por

prematuridad o retardo en el crecimiento intrauterino— aún está en proceso de recuperación (Garn, 1985; Belizan, 1988). Igualmente reconocido se en-cuentra el beneficio que la adecuada accesibilidad a los servicios de salud puede ejercer sobre el estado nutricional del niño (Horwitz, 1985), lo cual fue confirmado por nuestros hallazgos. Para estas edades, se pudo constatar esta relación tomando como marcador de tal condición al CPN, con especial intensidad en este grupo etáreo, probablemente por tratarse de un evento sucedido poco tiempo atrás. Aunque no encontramos reportes de estudios que, como el nuestro, documenten la asociación exis-tente entre el acceso a medios de comunicación como la televisión y el estado nutricional del niño, creemos que su efecto está razonablemente explicado en función de que los medios de comunicación masiva son consi-derados vías complementarias de instrucción informal, y pueden ser métodos efectivos para la transmisión de conocimientos en el área de la salud. Por último, el efecto del número de hijos vivos en el estado nutricional del niño, ha sido algo ampliamente estudiado por los medios vinculados a la planifi-cación de la familia, siendo bastante conocido su efecto sobre la economía familiar y el nivel de cuidado disponible para sus vástagos.

Análisis

29

En lo que respecta a la DNA, para los niños menores de 6 meses no se encontró una asociación de-finida con los factores incluidos en el estudio. Estos resultados pueden estarnos indicando que los determinantes de importancia para la DNA en este grupo etáreo pueden no estar directamente ligados al nivel so-cioeconómico — recordemos que estos resultados están ajustados por los indicadores socio-demográficos en cuestión— . Esta hipótesis es, en cierta medida, consistente con el pobre efecto obtenido por los marca-dores del nivel socioeconómico para la DNC, indicando que en este grupo etáreo las condiciones ligadas al nivel de ingresos de la familia pueden, en general, tener un menor peso determinante. Una posible explicación a este fenómeno es que, para este grupo etáreo, la DNA esté siendo fundamentalmente condicionada por otros factores, que incluyen a la relación con el niño, la atención que se le brinda, el grado de interés o algún otro conjunto de determinaciones que a partir de las variables estudiadas no es posible alcanzar. Este tipo de condicionantes ha sido muy poco estudiado, y la información disponible al respecto es bastante incompleta (Hurtado, 1997), por lo que es difícil saber la certeza de nuestros hallazgos.

GRUPO DE NIÑOS DE 6 A 12 MESES Desnutrición Crónica El cuadro resumen 11 y el cuadro A7 del anexo I deja constancia del elevado número de variables que el análisis bivariado encontró significativa-mente asociadas a la DNC en este grupo etáreo. Ellas incluyeron a las variables propias del niño — sexo y peso al nacer— , a la donación de ali-mentos, a todos los mar-cadores de accesibilidad a ser-vicios de salud, a condiciones relacionadas a la morbilidad in-fecciosa incluidas en el estudio, así como a prácticamente todos los marcadores socio-económicos trabajados, con algunas pocas excepciones. Para algunos factores, especial-mente aquellos marcadores del estado socioeconómico relacio-nados a características del jefe de familia, esta situación contrasta nítidamente con la presentada en el grupo etáreo anteriormente es-tudiado(4) el cual mostró una po-bre asociación entre las variables de estos bloques y el evento es-tudiado. 4 Ver Cuadro 8 y Cuadro A-2

Análisis

30

Cuadro 11. Asociaciones en el análisis bivariado entre la desnutrición crónica y aguda y las variables independientes incluidas en el estudio. Niños de 6 a 12 meses.

VARIABLES CRONICA AGUDA 1992 1996 1992 1996

Región geográfica X X ------- X VARIABLES PROPIAS DEL NIÑO Sexo del niño X X ------- X*

Peso al nacer (en gramos) ------- X ------- ------- ALIMENTACION Lactancia materna exclusiva (<' de 6m) O O O O Lactancia materna total (6m a 12 m) ------- ------- ------- ------- Donación de alimentos O X O ------- ACCESIBILIDAD A SERVICIOS DE SALUD Registro del peso al nacer X X ------- ------- Control prenatal (CPN) por lo menos una vez X X ------- X CPN Adecuado X X ------- ------- Lugar de CPN X X ------- ------- Lugar del parto X X ------- X Inmunización completa O O O O MORBILIDAD REFERIDA Diarrea en las dos últimas semanas X ------- ------- ------- Tos en las últimas dos semanas ------- ------- ------- ------- VARIABLES ASOCIADAS A MORBILIDAD Servicio de agua X X ------- X Servicios X X ------- ------- Electricidad X X ------- X* Hacinamiento (número de personas por hogar) ------- X ------- ------- CUIDADO DEL NIÑO Qué hizo la semana pasada ------- ------- ------- ------- Quién cuidaba al hijo menor ------- ------- ------- ------- Edad de la entrevistada X X ------- ------- Número de hijos vivos X X ------- ------- Número de hijos muertos X X ------- ------- Entrevistada ve televisión regularmente X X ------- X MARCADORES SOCIODEMOGRAFICOS JEFE DE FAMILIA Sexo del jefe del hogar ------- X* ------- ------- Edad del jefe del hogar ------- ------- ------- ------- Instrucción del jefe del hogar X X X* ------- Actividad económica del jefe del hogar ------- X* ------- ------- ENTREVISTADA Instrucción de la entrevistada X X ------- X* VIVIENDA Y FAMILIA Material del piso de la vivienda X X ------- X Número de habitaciones de la vivienda ------- ------- ------- ------- Idioma o dialecto hablado habitualmente X X ------- ------- Instrucción del cónyuge X X ------- X Tipo de cobertura de seguro X X ------- X

X = Variables que ingresan al modelo X*= Variables que ingresan al modelo, a pesar de ser marginalmente significativas O = Variables que no entran al modelo por no corresponder a este grupo etáreo --- = Variables no significativas

Análisis

31

Los cuadros 12 y 13 muestran los resultados del análisis multi-variado para este grupo etáreo con los datos de la ENDES 1992 y 1996 para la asociación entre la DNC y las variables incluidas en el estudio. Como ya se comentó, en dichos cuadros se presentan el grado de significancia y los O.R. sólo para los factores que mantuvieron su significancia después de concluido el modelaje.

Además del peso al nacer y el número de hijos vivos, ya co-mentados al mostrar los resul-tados de los menores de 6 meses, nuestros hallazgos apuntan al ni-vel de instrucción del jefe de fa-milia (5) como una de las varia-bles más importantes, en la de-terminación de la DNC. 5 En estos estudios se dejó que la familia auto-determine a su jefe de familia según criterios de familiaridad o parentesco que no necesariamente están relacionados a la posición de solvencia económica en el hogar

Cuadro 12: Resultados de la regresión logística para los factores asociados a DNC en niños de 6 a 12 meses de edad. Perú, ENDES 1992. (†)


Bivariado O.R.

Ajustado P Categoría P. Variable

Superior/Sec. Completa *

0.0053

Secundaria incompleta

1.7178 1.0643 0.8794

Primaria completa

3.0416 1.8843 0.0672

Primaria incompleta

3.7605 2.0956 0.0366

Instrucción del jefe de hogar

Sin nivel de instrucción

7.4658 4.4458 0.0006

Conectado a red dentro de viv. *

0.0406

Letrina privada 4.2879 2.5241 0.0523 Letrina

común/otro 1.9905 1.2381 0.6639


No tiene 5.7961 2.7555 0.0270 1 a 3 * 0.0001 4 a 5 2.9462 2.7485 0.0020 Número de

hijos vivos 6 a más 3.4693 2.6320 0.0040 Masculino * 0.0110 Sexo Femenino 0.6121 0.5654 0.0110


Chi-Cuadrado = 91.333 df = 22 p = 0.000

(*) Las categorías con asterisco son la línea de base de cada variable. (†) Modelo ajustado por regiones políticas

Análisis

32

De esa manera, hubo una fre-cuencia de niños con desnutrición crónica que fue del doble a cuatro veces mayor en familias cuyos jefes no tenían ninguna ins-trucción, en relación con los niños de la categoría “línea de base”. La instrucción de la entrevistada — madre o responsable del niño— también se encontró significativa-mente asociada a la desnutrición crónica sólo para la ENDES 1996.

Sin embargo, su importancia pareció algo menor, siendo significativa únicamente para la categoría de primaria incompleta, en donde el O.R. se aproximó a 2.4. Por otro lado, los servicios higié-nicos disponibles para la familia parecen jugar un papel importante en la determinación de la DNC para este grupo etáreo, actuando como marcador de una mayor morbilidad.



Bivariado O.R.

Ajustado P

Categoría P.

Variable Superior/Sec. Completa *

0.0480

Secundaria incomp. 2.1750 1.5485 0.1238 Primaria completa 3.3527 2.0085 0.0079 Primaria incomp. 3.0939 1.4746 0.1634

Instrucción del jefe de hogar


4.7246 2.2933 0.0107


0.0107

Secundaria incompl. 1.7795 1.1619 0.6115 Primaria completa 2.6232 1.5223 0.1372 Primaria incomp. 4.4965 2.3702 0.0017



4.2971 2.0741 0.0869

Conectado a red dentro de viv. *

0.0152

Letrina privada 1.6666 0.9741 0.9301 Letrina

común/otro 1.6721 1.2596 0.4681


No tiene 3.9724 1.8386 0.0260 15 – 34 * 0.0495

35 – 39 1.6710 1.3667 0.1769 Edad agrupada de la entrevistada

40 – 49 1.8974 2.1744 0.0295 Mayor o igual a

2500 * 0.0041

Peso al nacer Menor de 2500 1.9498 2.1370 0.0041

Masculino * 0.0080 Sexo Femenino 0.6534 0.6497 0.0080

Modelo final - 2 Log Likelihood = 1042.323 Chi-Cuadrado = 137.280 Df = 27 P = 0.000

(*) Las categorías con asterisco son la línea de base de cada variable. (†) Modelo ajustado por regiones políticas.

Análisis

33

Esta variable mostró su mayor peso en la ENDES 1992, donde además de atribuirle casi el triple de chances de desarrollar DNC a quienes no poseían este servicio — O.R. ajustado de 2.8— demostró que, en promedio, tener letrina privada no era una solución que disminuyera este riesgo —O.R. de 2.5— lo que, como se comentará más adelante, tal vez refleja problemas en su calidad de construcción. Una variable que nos parece debe estar directamente vinculada a la intensidad del interés por el niño, influyendo indirectamente en su cuidado, es la edad de la madre o responsable. Nuestros hallazgos para 1996 muestran que niños al cuidado de mujeres de 40 o más años pre-sentan más del doble de chances de desnutrirse que aquellos cuyas responsables tienen menos de 35 años. Vale la pena anotar que un análisis preliminar mostró que las madres menores de 20 años no tuvieron un comportamiento dife-rente en relación al problema estudiado, que las mujeres más maduras, por lo que ambas se incluyen en una sola categoría. Finalmente, el sexo del niño tam-bién se encontró significativa-mente asociado a la DNC para ambas ENDES. Así, la DNC fue algo menos frecuente entre las niñas que entre los niños. Este débil efecto protector — O.R. ajustado de alrededor de 0.6— para el sexo femenino, podría re-flejar una tendencia a la reversión de patrones de discriminación de género, o a características biológicas de cada sexo.

Desnutrición Aguda A diferencia de lo observado para la DNC, el análisis bivariado —cuadro resumen 11 y el cuadro A-4 del Anexo I— se mostró bastante pobre en cuanto a asociaciones entre las variables independientes estudiadas y la DNA. Esta carencia de asociación fue más notoria para la ENDES 1992, específicamente para los bloques socioeconómico y de variables asociadas a morbilidad en la ENDES 1996. Sólo se encontraron asociaciones con el sexo del niño, CPN, lugar del parto, material del piso de la vivienda, servicio de agua y algunas características de la entrevistada y del jefe de familia. Los análisis multivariados para la DNA no encontraron ninguna va-riable que retuviera su significan-cia una vez ajustadas entre sí y por la región de residencia. De este modo, en este grupo etáreo parece repetirse el mismo patrón encontrado en los menores de 6 meses, posiblemente motivado porque los factores incluidos en el estudio no están directamente involucrados en el proceso de determinación de este evento. COMENTARIO En resumen, en el grupo de niños de 6 a 12 meses — contrariamente a lo ocurrido con los menores de 6 meses— parecen haber patrones determinantes bastante diferen-ciados para la desnutrición aguda y crónica.

Análisis

34

Así, para este grupo etáreo se encontró que la DNC nítidamente obedecía a un proceso de deter-minación múltiple, en el cual se comprendían variables como la instrucción de la entrevistada y del jefe del hogar — funcionando como marcadores socioeconómi-cos— , el tener servicios higiénicos inadecuados — actuando como un indicador de una mayor posibili-dad de infecciones— y, en menor magnitud, el sexo del niño y su peso al nacer. Por el contrario, desde el análisis bivariado se evidenció que las asociaciones para la DNA se limitaban a unas cuantas variables específicas. Dado que las caracte-rísticas incluidas en nuestro análi-sis son fundamentalmente de corte socio-demográfico y familiar, una explicación a estos hallazgos sería que, mientras la DNC está siendo determinada fundamen-talmente por variables del tipo estudiado, la DNA respondería a otras variables no contempladas en esta investigación(6), limitando nuestra capacidad de “predecir” quiénes podrían desarrollar este problema. Esta diferencia en los determinantes para la DNA y DNC es factible de ser explicada, con-siderando que el adelgazamiento tiene un carácter más repentino e imprevisto, mientras que el re-tardo en el crecimiento suele ser más insidioso y acumulativo. 6 Algunas de estas variables ya fueron enumeradas en el comentario de los resultados de los menores de 6 meses y se consignan en el marco conceptual como pertenecientes al grupo “otros factores del contexto familiar y social”. Ver fig. 1

En los modelos multivariados para la DNC, notamos que este evento fue fundamentalmente determi-nado por la instrucción de la en-trevistada y el jefe de familia, ambos indicadores funcionando como “variables-resumen” de las relaciones presentadas por las otras variables sociodemográfi-cas. Este comportamiento del nivel de instrucción, que lo define como uno de los mejores indicadores disponibles para medir el estado socioeconómico, ya ha sido comentado en publicaciones al respecto (Liberatos, 1989) y debe estar relacionado con las opor-tunidades de trabajo — por exten-sión también con los ingresos fa-miliares— y con la extracción so-cial de la familia — son muy infre-cuentes las uniones con niveles de instrucción heterogénea— . Un reconocido condicionante de la desnutrición infantil es la carga de infecciones soportadas por el niño (Sepulveda, 1987). Aunque la morbilidad referida — definida como el reporte de enfermedad en un periodo delimitado— suele usarse habitualmente para esta medición, la brevedad y aparición irregular de estos episodios puede afectar su capacidad de reflejar el verdadero historial de infecciones del niño por lo menos en un análisis simplificado como el presente (Moulton, 1997). En ese sentido, el hecho de que la morbilidad no haya estado significativamente asociada a estos eventos, puede estar reflejando las limitaciones anteriormente comentadas, aun-que no se descarta la posibilidad de que, en este grupo etáreo, no tenga mayor importancia.

Análisis

35

Por otro lado, factores recono-cidamente asociados a estas pa-tologías podrían ser, tal vez, me-jores marcadores de la frecuencia de infecciones que la propia mor-bilidad referida. Variables clave en este sentido deben ser los servicios higiénicos disponibles, directamente ligados a la carga infecciosa del entorno familiar. De este modo, nuestros modelos multivariados para la DNC mues-tran que los servicios higiénicos tienen un rol fundamental en esta determinación, confirmando la idea de que, para este grupo etáreo, la carga infecciosa es un agente fundamental en la red que origina la DNC, ampliamente de-mostrada en la literatura interna-cional (Black, 1984; Black, 1986). Es interesante que — en un hallazgo que se repite también para los mayores de 12 meses— el tener letrina no disminuye las chances de desarrollar DNC, lo que puede hablar de la baja cali-dad de estos dispositivos, los cuales, al no cumplir su función a cabalidad, pueden no afectar la cadena de transmisión de enfer-medades. Finalmente el sexo del niño fue una variable que mostró resulta-dos bastante particulares en nuestros análisis, pareciendo ser que el género femenino tiene un menor chance de desarrollar DNC que el masculino. Aunque es conocido que en sociedades tra-dicionales ha existido desde hace

mucho tiempo una tendencia a la protección de los niños varones, en virtud de su mayor capacidad productiva a mediano plazo, existen relatos de que este patrón se está modificando rápidamente en virtud de la cada vez mayor tendencia a la equidad de géneros en el contexto actual. Nuestros resultados, deben estar reflejando esta etapa de transición, y tal vez por ello se esté determinando esta diversidad, en el sentido de la asociación, permitiendo que aflore la mayor fragilidad de los niños varones, ya descrita para estas edades. GRUPO DE NIÑOS DE 12 A 36 MESES Desnutrición Crónica El cuadro-resumen 14 y el cuadro A-8 del anexo I muestran las va-riables que resultaron significativamente asociadas a la desnutrición crónica para el análisis bivariado. Como en el grupo etáreo de 6 a 12 meses, también aquí la mayoría de varia-bles estudiadas tuvieron signifi-cancia en su cruce contra la DNC, incluyendo a las dos variables propias del niño, a la donación de alimentos, a todos los marcadores de accesibilidad a servicios de salud, a condiciones significativa-mente asociadas a mayor morbilidad infecciosa, y a prácticamente todos los indicado-res socio-demográficos, a excepción del sexo del jefe del hogar y el estado laboral de la entrevistada

Análisis

36

Cuadro 14. Asociaciones en el análisis bivariado entre la desnutrición crónica y aguda y las variables independientes incluidas en el estudio. Niños de 12 a 36 meses.

VARIABLES CRONICA AGUDA 1992 1996 1992 1996

Región geográfica X X ------- X VARIABLES PROPIAS DEL NIÑO Sexo del niño ------- ------- ------- X Peso al nacer (en gramos) X X ------- ------- ALIMENTACION Lactancia materna exclusiva (<' de 6m) O O O O Lactancia materna total (6m a 12 m) O O O O Donación de alimentos O X O ------- ACCESIBILIDAD A SERVICIOS DE SALUD Registro del peso al nacer X X ------- X Control prenatal (CPN) por lo menos una vez X X ------- X CPN Adecuado X X ------- ------- Lugar de CPN X X ------- X Lugar del parto X X ------- X Inmunización completa X X ------- ------- MORBILIDAD REFERIDA Diarrea en las dos últimas semanas X X X X Tos en las últimas dos semanas X ------- ------- ------- VARIABLES ASOCIADAS A MORBILIDAD Número de miembros por familia X X ------- ------- Servicio de agua X X ------- X Servicios higiénicos X X ------- X Electricidad X X ------- X Hacinamiento (Número de personas por hogar) X X X* X CUIDADO DEL NIÑO Qué hizo la semana pasada ------- ------- ------- ------- Quién cuidaba al hijo menor X X ------- ------- Edad de la entrevistada X* X X* ------- Número de hijos vivos X X X* ------- Número de hijos muertos X X ------- X Entrevistada ve televisión regularmente X X ------- X MARCADORES SOCIODEMOGRAFICOS JEFE DE FAMILIA Sexo del jefe del hogar ------- ------- ------- ------- Edad del jefe del hogar X X ------- ------- Instrucción del jefe del hogar X X ------- ------- Actividad económica del jefe del hogar ------- X ------- ------- ENTREVISTADA Instrucción de la entrevistada X X ------- X VIVIENDA Y FAMILIA Material del piso de la vivienda X X ------- X

Número de habitaciones de la vivienda X X ------- X Idioma o dialecto hablado habitualmente X X ------- X Instrucción del cónyuge X X ------- X Tipo de cobertura de seguro X X ------- -------

X = Variables que ingresan al modelo X* = Variables que ingresan al modelo a pesar de marginalmente significativas O = Variables que no entran en el modelo por no corresponder al grupo etáreo --- = Variables no significativas

Análisis

37


Variable Categoría O.R. Bivariado

O.R. Ajustado

P Categoría

P. Variable


0.0088

Secundaria incompleta

2.1164 1.2249 0.2653

Primaria completa 3.8422 1.7893 0.0011 Primaria incompleta 5.0495 1.7621 0.0030



6.4890 2.0756 0.0982

Parquet/lámina asfalto vinilico/

losetas, terrazas/ cemento,ladrillo *

0.0346

Entablado 3.0012 1.2709 0.2803

Materal del piso

Tierra, arena 4.1649 1.4734 0.0096 Conectado a red dentro de viv. * 0.0036

Letrina privada 3.7234 1.8998 0.0023 Letrina común/otro 2.6767 1.7383 0.0054


No tiene 7.0582 2.1542 0.0003 Sí* 0.0000 Fue pesado al

nacer No 3.2095 1.7694 0.0000

Castellano * 0.0009

Quechua 4.3865 2.1790 0.0003 Idioma o dialecto que habla Aymara / Otra lengua

aborigen 1.3289 0.7755 0.5505

1 a 3 * 0.0260 4 a 5 1.7042 1.3083 0.0529 Número de

hijos vivos 6 a más 2.6769 1.4442 0.0153 Mayor o igual a

2500 * 0.0000

Peso al nacer Menor de 2500 2.1105 2.8696 0.0000


Chi-Cuadrado = 363.544 Df = 28 P = 0.000

(†)Modelo ajustado por regiones políticas y edad del niño. (*) Las categorías con asterisco son la línea de base de cada variable.

Los cuadros 15 y 16 muestran los resultados del análisis multiva-riado para la asociación entre las variables incluidas en el estudio y la desnutrición crónica (DNC), para los niños de 12 a 36 meses. Como en los casos anteriores, los

modelos de regresión logística presentados, únicamente infor-man sobre aquellas variables que retuvieron su significancia luego del ajuste multivariado por todos los factores ingresados al mode-laje.

Análisis

38


Variable Categoría O.R. Bivariado

O.R. Ajustado

P Categoría

P. Variable

Sí * 0.0059 Ve televisión por lo menos una vez por semana No 3.8288 1.2986 0.0059

Hosp./Consult/ Clín. Privadas C.S.

MINSA/ Posta MINSA/ IPSS *

0.0000 Donde dio a luz

Casa 3.9279 1.6328 0.0000 Conectado a red dentro de viv. * 0.0012

Letrina privada 2.9010 1.1135 0.4211 Letrina común/ otro 2.1217 1.1939 0.2308


No tiene 6.1231 1.5581 0.0013 Parquet/ lámina asfalto vinílico/

losetas terrazas/ cemento,ladrillo*

0.0001

Entablado 3.7484 1.4649 0.0177

Materal del piso

Tierra, arena 4.9944 1.6476 0.0000

Superior/Sec. Completa * 0.0000

Secundaria incompleta 2.4900 1.4725 0.0019

Primaria completa 3.7461 1.4551 0.0036

Primaria incompleta 5.8926 1.7783 0.0000

Nivel de Instrucción de la entrevistada

Sin nivel de instrucción 10.4612 2.8480 0.0000

1 a 3 * 0.0000 4 a 5 2.1435 1.4934 0.0000 Número de hijos

vivos 6 a más 3.2707 1.6463 0.0000

No* 0.0019 Tuvo diarrea en 2 últimas semanas Sí 1.5284 1.2902 0.0019

Mayor o igual a 2500 *

0.0000 Peso al nacer

Menor de 2500 1.8288 2.1093 0.0000

Modelo final - 2 Log Likelihood = 4248.198 Chi-Cuadrado = 757.761 Df = 28 P = 0.000


Análisis

39

Notamos para ambas ENDES, que el peso al nacer estuvo asociado al pronóstico estudiado. De esta manera, los niños nacidos con peso insuficiente tuvieron más del doble de chances de tener DNC que aquellos con peso adecuado. Este es un resultado sorprendente, si consideramos que, a pesar de haber transcurrido uno o más años de vida, el déficit de partida parece aún no ser superado para algunos de estos niños. Como en el grupo de 6 a 12 me-ses, la instrucción de la entrevis-tada se asoció a la DNC para ambas ENDES, mostrando un gradiente nítido en su acción. Para 1996, por ejemplo, mientras que tener primaria completa aumentó en 45% los chances de desarrollar DNC, ellas se incre-mentan en 77% si no llegó a con-cluir este nivel de instrucción, y en más de 180% — O.R. de 2.84— si la madre o responsable del niño nunca cursó estudios. Sin embargo, a diferencia de nuestros hallazgos para el grupo de 6 a 12 meses, donde todas las variables socioeconómicamente determinadas se resumieron fun-damentalmente en la instrucción del jefe de familia y la entrevis-tada, para los niños de 12 a 36 meses también se notaron otras asociaciones. Una de las más importantes en esta línea fue el material del piso de la vivienda, asociado a DNC para ambas ENDES. De este modo, niños de familias con viviendas cuyos pisos eran de tierra o arena, tenían entre 50% y 65% más chances de desarrollar DNC, que aquellos con viviendas que tenían un mejor tipo de piso.

Otra variable que resultó impor-tante predictora del estado nutri-cional del niño en la ENDES 1992, fue el idioma habitualmente ha-blado por la familia. A partir de nuestros resultados, es posible inferir que los niños provenientes de familias que hablan quechua tienen hasta el doble de chances de desarrollar DNC que aquellos provenientes de familias hispano-parlantes. Ese resultado no pudo confirmarse para las poblaciones que hablaban aymara u otras len-guas aborígenes, tal vez debido a su pequeña representación en las muestras estudiadas. Finalmente, otra variable con me-nor peso en la determinación del evento estudiado, pero que me-rece atención especial por sus particulares connotaciones, fue el número de hijos vivos. Para este grupo etáreo, los modelos multiva-riados para ambas ENDES mos-traron que la chance de tener DNC en niños de familias con 4 a 5 hijos vivos fue 30% mayor que aquellas con tres o menos, ele-vándose en 44% si la familia tenía 6 ó más hijos vivos. Los modelos también encontraron asociación entre la DNC y los epi-sodios de diarrea, así como el tipo de servicio higiénico disponible, incluido como marcador de condi-ciones asociadas a esta morbili-dad. De este modo, niños con un episodio de enfermedad diarreica en los 15 días anteriores a la en-cuesta, mostraron hasta 30% más chances de registrar DNC des-pués del año que quienes no lo presentaron. En ese mismo sen-tido, la falta de saneamiento, causa básica de las enfermeda-des diarreicas, también se asoció positivamente a la DNC, al punto que niños de familias sin medios

Análisis

40

especiales para la eliminación de excretas, tuvieron hasta el doble de chances de desarrollar DNC que quienes tenían red de desa-güe en casa. Estos resultados son consistentes con los encontrados para los niños de 6 a 12 meses. La última variable encontrada significativamente asociada a la DNC fue el registro del peso al nacer, que actúa como un indicador del grado de accesi-bilidad a los servicios de salud. Nuestros resultados confirman que quienes no habían sido pesa-dos al nacer tenían casi 80% más chances de desarrollar DNC que quienes sí tenían este registro. Desnutrición Aguda En una situación bastante parti-cular, el análisis bivariado —cuadro resumen 14 y el cuadro A-5 del Anexo I— sólo encontró un número importante de asocia-ciones para ENDES 1996, y no así para la de 1992.

A semejanza de lo observado para la determinación bivariada de la DNC en este grupo etáreo, la DNA se asoció a factores de casi todos los bloques, diferencián-dose porque no se encontró rela-ción con características del jefe de familia. De cualquier modo, la magnitud de las asociaciones encontradas fue considera-blemente menor. Sin embargo, los modelos de re-gresión logística con los determi-nantes de la DNA en los niños de 12 a 36 meses — cuadros 17 y 18 mostraron pocas asociaciones, y todas ellas con variables no rela-cionadas al nivel socioeconómico, confirmando las tendencias para otros los grupos etáreos, previa-mente comentadas. Por otro lado, los Odds Ratio presentados, tanto en un sentido predisponente como protector, mostraron una magnitud reducida, apuntando sus dificultades para predecir el evento estudiado.

Cuadro 17: Resultados de la regresión logística para los factores

asociados a DNA en niños de 12 a 36 meses de edad. Perú, 1992. (†)


Bivariado O.R.

Ajustado P

Categoría P.

Variable No* 0.0353 Tuvo diarrea

en 2 últimas semanas Sí 1.8761 1.6682 0.0353


Chi-Cuadrado = 29.882 df = 14 p = 0.079

(†) Modelo ajustado por regiones políticas y edad del niño. (*) Las categorías con asterisco son la línea de base de cada variable.

Análisis

41

Cuadro 18: Resultados de la regresión logística para los factores asociados a DNA en niños de 12 a 36 meses de edad. Perú, 1996. (†)


Bivariado O.R.

Ajustado P

Categoría P.

Variable

Sí * 0.0079 Ve televisión por lo menos una vez por semana No 1.9387 1.6364 0.0079

No* 0.0459 Tuvo diarrea en 2 últimas semanas Sí 1.7707 1.4436 0.0459 Masculino * 0.0370 Femenino 0.6587 0.6834 0.0370


Chi-Cuadrado = 103.935 df = 16 p = 0.000


La asociación más firmemente presentada se refirió a la diarrea en los 15 días anteriores a la en-cuesta, la que confirió hasta 50% más chances de desarrollar DNA para quienes la portaban. Ello es consistente con lo encontrado para la DNC, donde esta relación también estuvo presente, aunque con menor intensidad. Una vez más, el sexo del niño se asoció a nuestra variable depen-diente de manera inversa a la es-perada, de modo que las niñas tenían hasta 50% menos chance de desarrollar DNA. Ello confirma-ría la vinculación de tipo protec-tora en relación con las niñas y no predisponente de la desnutrición, como ha sido reportado en otras realidades. La última variable significativa-mente asociada a este evento fue

El acceso a información emitida a través de medios televisivos. Se encontró que las chances de pre-sentar DNA en niños cuyas ma-dres no eran televidentes regula-res fue hasta 64% mayor que en aquellos cuyas madres veían tele-visión por lo menos una vez a la semana. COMENTARIO Podemos ver que, para este grupo etáreo, la DNA se asoció — en una relación relativamente débil en comparación a la obtenida para la DNC— a la morbilidad infecciosa y a variables no directamente relacionadas al nivel socioeconómico tales como el sexo del niño y el acceso a fuentes de comunicación masiva como la televisión.

Análisis

42

Estas variables ya fueron ante-riormente comentadas por lo que no ahondaremos en sus posibles connotaciones. El patrón determinante de la DNA para este grupo etáreo no se con-tradice con la hipótesis — ya le-vantada para los niños de 6 a 12 meses— de que este tipo de des-nutrición obedece en mayor me-dida a otros condicionantes no incluidos en el presente análisis. Así, para los niños de 12 a 36 meses, la DNA obedeció a un conjunto particular de determi-nantes, entre los cuales el compo-nente socio-demográfico no fue el más importante. Por ello es nece-saria una mayor investigación para establecer la relevancia de estos hallazgos, con vistas a defi-nir intervenciones que acompañen el conocimiento establecido. Por el contrario, el patrón de de-terminación de la DNC para los niños de 12 a 36 meses fue bas-tante semejante al de los 6 a 12 meses, asociándose a un con-junto amplio de marcadores socio-demográficos, incluyendo a la instrucción de la entrevistada, su número de hijos vivos, el material del piso de la vivienda y el idioma hablado por la familia. También se relacionó al tipo de servicios higiénicos — funcionando como marcador de situaciones que predisponen la diarrea infecciosa infantil— y al acceso a los servicios de salud representado por el indicador “registro del peso al nacer” y “lugar del parto”. Ello refuerza la percepción de que, en este grupo etáreo, la DNC es un fenómeno de determinación fundamental-mente social, es decir, una conse-cuencia o secuela directa de las

iniquidades existentes en una parte de la población. En los siguientes comentarios, nos centraremos en aquellas va-riables no abordadas en ante-riores secciones, a excepción del peso al nacer, que sorprendente-mente fue la variable más fuerte-mente asociada al pronóstico es-tudiado. Este hallazgo llama la atención, pues se esperaría que el primer año sea periodo suficiente para la recuperación del “handi-cap” antropométrico al nacimiento (Morris, 1998). Aunque estos hallazgos remarcan la importancia del potencial inicial del niño en su estado nutricional posterior, una explicación alternativa a ellos se apoyaría en el hecho de que la mayor parte de los casos de bajo peso al nacer, se deben a retardo en el crecimiento intrauterino el cual es un problema de raíces fundamentalmente sociales (Beli-zan, 1988). En ese sentido, es conocido el mayor riesgo de bajo peso al nacer o prematuridad en madres relativamente jóvenes —menores de 19 años— o con antecedentes negativos tanto nu-tricionales como de crecimiento; escasa atención de salud, mala nutrición, exceso de trabajo e in-tervalo intergenésico corto, por un embarazo no planificado. Tales condiciones son evidentemente más frecuentes en poblaciones pobres, siendo posible que las carencias que generaron el re-tardo en el crecimiento intraute-rino, continúen actuando después de nacer el niño, determinando su menor crecimiento. En cuanto a las variables socio-demográficas significativamente asociadas a la DNC, su multiplici-dad pareciera indicar que, en este grupo etáreo tiene mecanismos de determinación algo más dilui-

Análisis

43

dos que entre los niños de 6 a 12 meses, donde sólo el nivel de instrucción de los padres deter-mina este evento. Así, además del nivel de instrucción de la madre y al número de hijos vivos, cuyos efectos ya fueron discutidos, también encontramos relación con el idioma hablado por la familia y al material del piso de la vivienda. La asociación entre el idioma ha-blado por la familia y la DNC se explica porque, en el contexto del presente estudio, la lengua repre-senta un marcador de poblaciones indígenas, las cuales, por condi-ciones ancestralmente estableci-das, viven en una situación de pobreza mayor a la del resto de la nación. Por otro lado, asociadas significativamente a esta condi-ción, existen diferencias en el marco etno-fisiológico, su modo de interpretar el proceso salud-enfermedad y su interrelación con el medio ambiente, todos ellos denominadores comunes de la vida y cultura de cada pueblo indí-gena y su proceso de adaptación a la sociedad nacional. Estas particularidades pueden dificultar su abordaje por parte del personal de salud, limitando aún más su accesibilidad a los servicios. A diferencia de los servicios de agua y desagüe, el material del piso, más que para determinar el nivel de salubridad de las vivien-das puede utilizarse como una medida grosera del nivel socioe-

conómico de sus habitantes. Así, dado que es una aspiración prácticamente universal tener una vivienda mínimamente adecuada y confortable, el piso de la casa es uno de los primeros aspectos que son mejorados cuando la familia tiene algún presupuesto adicional al necesario para su sobre-vivencia inmediata. De este modo, no poseer un piso con condicio-nes mínimamente adecuadas, es casi sinónimo de pertenecer al sector más pobre de la población. Finalmente, vale la pena comentar la asociación entre la DNC y los marcadores de accesibilidad a los servicios de salud estudiados. Aunque nuestros indicadores no evalúan directamente el uso de estos servicios, el registro del peso al nacer puede ser un fuerte indicador de la disponibilidad de servicios para la familia, pues dado que la certificación del nacimiento es obligatoria, una causa razonable para no obtener esta medida precozmente, sería la dificultad para acceder a uno de estos establecimientos en los días siguientes al parto. El parto institucional, en contrapo-sición, está significativamente asociado tanto a la disponibilidad de servicios como a la predisposi-ción individual a su utilización en caso de necesidad, la cual se relaciona directamente a las expectativas de los usuarios sobre un establecimiento determinado (PSNB - MINSA, 1997).

Análisis

44

Discusión

La desnutrición infantil continúa siendo un serio problema de salud pública en países en desarrollo. Aunque la desnutrición aguda o adelgazamiento — que depen-diendo de su nivel de gravedad, puede conllevar a un mayor riesgo de enfermedades infecciosas y mortalidad— es un problema rela-tivamente menos frecuente en Latinoamérica, la desnutrición crónica o retardo del crecimiento está aún muy extendida en algunas regiones del Perú, lle-gando a afectar hasta el 60% de la población infantil (INEI, 1996). Se ha demostrado que ella puede alterar principalmente la aptitud, atención, motivación y reacción ante las oportunidades de aprendizaje (Myers, 1993). Conscientes de esta responsabili-dad, la Convención de las Nacio-nes Unidas sobre los Derechos del Niño incluye, entre éstos, su derecho a alcanzar su potencial genético de crecimiento. Dada su importancia, es de gran necesidad contar con un ade-cuado conocimiento de los facto-res que originan las carencias nu-tricionales. Por tal motivo, se re-alizó este estudio con el fin de identificar los determinantes de la desnutrición infantil en los niños

menores de 3 años. Dicha investi-gación se realizó a partir de un sub-análisis de las ENDES 1992 y ENDES 1996, explorándose la asociación entre la DNC/DNA y un conjunto de variables socio-demográficas, familiares, de mor-bilidad y propias del niño. DETERMINANTES DEL ESTADO NUTRICIONAL Se puede resumir en tres los fac-tores reconocidamente influyentes en el estado nutricional: alimen-tos, salud y cuidados (OPS, 1983). En nuestro modelo teórico, esos tres elementos son disgre-gados en cuatro, favoreciendo su estudio al separar los determi-nantes ligados a la salud en 2 grupos: los referidos a la morbili-dad y los ligados a la accesibilidad a servicios. Nuestro objetivo fue evaluar hasta que punto la DNC y DNA eran predeciblemente determinadas por cuatro grupos de determi-nantes: Alimentación infantil, Cui-dado del niño, Morbilidad y Acce-sibilidad a Servicios de Salud. Para aislar el peso de cada factor se introdujeron algunas variables de control relacionadas al niño,

Discusión

45

así como información relacionada a su madre o responsable, a su familia y a la vivienda que habi-taba. Para estudiar la DNC y DNA usa-mos los 2 índices antropométricos principales: el índice P/T para evaluar la desnutrición aguda o adelgazamiento y el índice T/E para medir la desnutrición crónica o retardo en el crecimiento. Ellos fueron estudiados en el punto de corte de –2Z score, que es el más frecuentemente empleado. Dado que no existe consenso so-bre los indicadores ideales para los cuatro grupos de determinan-tes, incluimos a una diversidad de posibles factores relacionados, de acuerdo al modelo teórico previa-mente definido. En conclusión, se agruparon las variables cuya posible asociación a la DNC y DNA debía estudiarse en 4 bloques principales, cada uno correspondiendo a los conceptos anteriormente definidos — Alimentación infantil, Cuidado del niño, Morbilidad y Accesibilidad a Servicios de Salud— . Naturalmente, la representación de dichas variables en los cuatro elementos planteados co-rresponde a un ejercicio teórico más que a una relación estable-cida, dado que en la realidad to-dos los potenciales determinantes están interrelacionados entre sí, dependiendo estrechamente del nivel socioeconómico familiar. En tal sentido, ellos deben ser considerados “marcadores" de situaciones para las cuales aún no tenemos indicadores absolutos, y es bajo esas consideraciones que

son interpretados nuestros hallaz-gos. A ellos se añadieron un conjunto de variables que fundamental-mente debían ayudarnos a ajustar las relaciones encontradas. Ellas incluyen características propias del niño e indicadores del nivel socioeconómico — referentes a la madre o responsable, al jefe de familia y a la vivienda— . Los resultados de este estudio parecen demostrar que mientras la DNC parece ser cómodamente predicha y explicada a partir de los marcadores socio-demográfi-cos incluidos en este estudio, la DNA no respondió a este tipo de variables. En consecuencia, es probable que la DNA esté siendo en gran parte determinada por eventos más difí-ciles de medir en encuestas y es-tudios poblacionales, tales como el estatus de salud basal del niño, la frecuencia, duración e intensi-dad de los eventos mórbidos, y aspectos comportamentales liga-dos a características maternas específicas o al efecto de soporte de las redes sociales (Hurtado, 1998). Al no haber sido incluidas variables relacionadas a dichos aspectos en el estudio, los modelos construidos muestran una falta de asociación que, en realidad, traduce la mayor complejidad en la determinación de la DNA. Por otro lado, pareció claro que mientras la DNC en los grupos de 6 a 12 meses y de 12 a 36 meses era bien explicada por marca-dores socioeconómicos de acce-sibilidad a servicios y morbilidad,

Discusión

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para los menores de 6 meses los más importantes determinantes fueron su propio potencial, repre-sentado por el peso al nacer, el acceso a los servicios y probablemente el interés o nivel de cuidados dispensado por la madre, estas últimas variables apenas tangencialmente tocadas por el estudio. ANALISIS BIVARIADO En lo que respecta al estudio de la DNC, nuestros resultados para el análisis bivariado reflejan los pa-trones de determinación previa-mente conocidos para esta enti-dad (Suárez, 1989). Así, se sabe que sus factores condicionantes pueden actuar incluso desde an-tes del nacimiento del niño, a través del riesgo de un bajo peso al nacer o prematuridad. La literatura refiere que, en el período postnatal, la calidad y cantidad de alimentación y las in-fecciones, ambas mediadas por el comportamiento materno y/o del cuidador, juegan un rol decisivo en el estado nutricional del niño. Aunque nuestros resultados bi-variados no pudieron comprobar que prácticas relacionadas a la lactancia materna, lactancia artifi-cial o la donación de alimentos estuviera significativamente aso-ciada a una mayor o menor DNC, nuestro análisis bivariado pudo verificar la existencia de una relación infección-malnutrición, principalmente relacionada a las enfermedades diarreicas, y posiblemente precipitada por un pobre saneamiento ambiental y la introducción de alimentos en con-diciones inapropiadas, elementos que son vehículo de numerosas infecciones.

Igualmente se comprobó la aso-ciación bivariada entre la DNC y variables maternas como edad, nivel de instrucción y trabajo, la ocupación del jefe de familia, la familia numerosa, etc., todas ellas correlacionando con el nivel so-cioeconómico, aunque también pueden ser marcadores indirectos de situaciones relacionadas al in-terés materno o el vínculo madre-niño, de otra forma difíciles de medir. ANALISIS MULTIVARIADO En otro plano, el análisis multi-variado sirvió para remarcar aquellas variables que pudieran tener un mayor peso en la deter-minación de la desnutrición, o que estuvieran funcionando como “re-sumen” de otros marcadores. Nuestros modelos de regresión logística parecen apuntar a la gran relevancia que a este respecto alcanza el peso al nacer. Al parecer, esta variable podría servir, más allá de su uso como indicador del punto de partida ponderal de cada niño, como marcador de un conjunto de situa-ciones que generaron el creci-miento intrauterino y que van a continuar presentes luego del parto. Por el contrario, el sexo del niño mostró un sentido opuesto al es-perado para sociedades en de-sarrollo, sobre todo agrícolas, donde es común valorizar a los varones como fuerza de trabajo, discriminando a las niñas. Así, según nuestros hallazgos, los ni-ños varones mayores de 6 meses estaban más predispuestos a de-sarrollar DNC y DNA que las mujeres. Tal vez ello pudiera ex

Discusión

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plicarse porque, removido el efecto protector de la discrimi-nación de género, se permite que actúen libremente condicionantes biológicos que confieren una mayor fragilidad al sexo masculino en este grupo etáreo. Por ejemplo, se conoce que los va-rones menores de 5 años pre-sentan entre 10% y 20% más epi-sodios de enfermedad que las ni-ñas (Suárez, 1997). Igual valor tienen las variables marcadoras del nivel socio-económico familiar, las cuales se resumieron fundamentalmente en la instrucción de la entrevistada y el jefe de familia. Estas suelen funcionar como un resumen sor-prendentemente amplio de diferentes variables socio-demográficas (Liberatos, 1989), que mostraron tener algún grado de asociación con la desnutrición infantil. Sin embargo, es importante notar que la instrucción materna puede tener una doble connotación, no sólo en lo referente al nivel socioeconómico familiar, sino también a la capacidad de cuidado infantil. En ese sentido, se sabe que la instrucción ma-terna más completa puede estar ligada a una mayor autonomía y racionalidad para la toma de deci-siones referentes a la salud del niño (Hurtado, 1997). Otro factor relacionado al cuidado infantil sería el número de hijos vivos, también claramente determinante del tipo de atención que es posible ofrecer al niño. De modo semejante, el tipo de servicios higiénicos y el acceso a fuentes de agua parecieron muy buenos predictores de la DNC,

efecto que probablemente se en-cuentra ligado a una mayor fre-cuencia de eventos infecciosos asociados, especialmente de en-fermedades diarreicas. Sorpren-dentemente, este efecto nocivo de las infecciones no pudo ser con-firmado más que para los niños mayores de 12 meses y en nive-les modestos. Una explicación a ello pudiera ser que el indicador usado — reporte de enfermedad en un periodo de 15 días— tiene limitaciones para esta medición, por la brevedad y aparición irregular de estos episodios. Finalmente la accesibilidad a los servicios de salud, — cuyos mar-cadores significativos fueron la presencia del CPN, el lugar del parto y el registro del peso al na-cer— demostró tener participación en el origen de la DNC. La rela-ción de la DNC con estos indica-dores, aunque es de menor rele-vancia que la mostrada con los determinantes antes mencio-nados, tiene importancia por el hecho de estar directamente li-gada a la actividad del sector salud. Vale la pena aclarar que la accesibilidad a los servicios de salud tiene diferentes dimensio-nes — accesibilidad geográfica, económica, socio-cultural, etc.— y a partir de estos indicadores nosotros nos aproximamos sólo indirectamente a algunas de ellas. Así, el registro del peso al nacer pudiera ser un mejor indicador de la accesibilidad geográfica —disponibilidad de servicios— mientras que el CPN está probablemente más relacionado a la accesibilidad socio-cultural, o predisposición a la utilización de los servicios.

Discusión

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El parto institucional está relacio-nado a ambas dimensiones. Sin embargo, es importante con-siderar que el CPN está también estrechamente ligado al cuidado infantil, en la hipótesis de que una madre que no se preocupó por cuidar de su niño antes del parto, no cambiará en mucho sus prácti-cas después de haber dado a luz. DETERMINANTES SEGUN GRUPO ETAREO Uno de los resultados más intere-santes de este estudio se refiere al hallazgo de conjuntos diferen-ciados de determinantes para los diversos grupos de edades estu-diados, lo cual puede apreciarse con mayor detalle en los cuadros 19 y 20

Puede verificarse que, aunque las variables significativas, en ge-neral, difieren mucho entre grupos etareos, e incluso entre ENDES, cuando son vistas como bloque, ellas parecen obedecer a un orden lógico, indicando que las redes de eventos determinantes pueden tener diferentes compo-nentes según la edad. En lo referente a la DNC, las variables propias del niño, que incluyen el peso al nacer y su sexo, mostraron un gran valor en los dos primeros grupos etáreos, mientras que para los mayores de un año pierden algo de importancia — aunque sin dejar de poseerla— .

Cuadro 19. Asociaciones en el análisis multivariado entre la

desnutrición aguda y las variables independientes incluidas en el estudio según grupo de edad.

Menores de 6

meses 6 a 11 meses 12 a 35 meses

VARIABLES 1992 1996 1992 1996 1992 1996

VARIABLES PROPIAS DEL NIÑO Sexo femenino ------- ------- ------- ------- ------- 0.68 MORBILIDAD REFERIDA Diarrea en las dos últimas semanas

------- ------- ------- ------- 1.66 1.44

ENTREVISTADA Entrevistada no ve televisión regularmente

------- ------- ------- ------- ------- 1.64

Discusión

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Cuadro 20. Asociaciones en el análisis multivariado entre la desnutrición crónica y las variables independientes incluidas en el estudio según grupo de edad.

Menores de 6

meses 6 a 11 meses 12 a 35 meses

VARIABLES 1992 1996 1992 1996 1992 1996

VARIABLES PROPIAS DEL NIÑO Sexo femenino ------- ------- 0.57 0.65 ------- ------- Bajo peso al nacer (gr.) 9.76 2.65 ------- 2.14 2.87 2.11 ACCESIBILIDAD A SERVICIOS DE SALUD Sin registro del peso al nacer ------- ------- ------- ------- 1.77 ------- No tuvo control prenatal 2.53 ------- ------- ------- ------- Parto domiciliario ------- ------- ------- ------- ------- 1.63 MORBILIDAD REFERIDA Diarrea en las dos últimas semanas

------- ------- ------- ------- ------- 1.29

VARIABLES ASOCIADAS A MORBILIDAD No tiene servicios higiénicos o tiene letrina*

------- ------- 2.52 - 2.76

1.84 1.74 - 2.15

1.55

CUIDADO DEL NIÑO Edad de la entrevistada* ------- ------- ------- 2.17 ------- ------- JEFE DE FAMILIA Nivel de instrucción del jefe del hogar *

------- ------- 1.88 – 4.45

2.00 – 2.29

------- -------

ENTREVISTADA Nivel de instrucción de entrevistada *

------- ------- ------- 2.07 - 2.37

1.76 - 2.08

1.45 –2.85

Entrevistada no ve televisión regularmente

------- 2.61 ------- ------- ------- 1.30

VIVIENDA Y FAMILIA Material del piso de vivienda * ------- ------- ------- ------- 1.47 1.46 –

1.65 Número de hijos vivos * 4.58 ------- 2.63 –

2.75 ------- 1.30 –

1.44 1.49 – 1.65

Familia habla habitualmente Quechua

------- ------- ------- ------- 2.18 -------

Este patrón fue bastante evidente para la DNC, registrándose dife-rentes pesos para cada bloque de determinantes en función del grupo etáreo— Figura 2. No ocurrió lo mismo para la desnutrición aguda — fenómeno

predecible por nuestros modelos sólo en los mayores de 12 meses— para la que esta relación no fue tan clara, aunque debemos admitir que sus patrones de de-terminación realmente no fueron bien esclarecidos por nuestro análisis.

Discusión

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Figura 2. Hipótesis de variaciones de la importancia de los bloques de

determinantes. Mide las asociaciones entre la desnutrición crónica y las variables independientes incluidas en el estudio según grupo de edad.

VARIABLES PROPIAS DEL NIÑO(peso al nacer - sexo del niño)

ACCESIBILIDAD ASERVICIOS DE SALUD

(registro de peso al nacer - lugar de parto)

CUIDADO INFANTIL(hijos vivos, edad materna, acceso a TV)

CPN

NIVEL SOCIOECONOMICO(variables del bloque sociodemográfico)

MORBILIDAD(enfermedad diarreica, servicios higiénicos)

0 - 6 MESES 6 - 12 MESES 12 - 36 MESES

Las características que se rela-cionan a un mejor cuidado infantil, incluyendo el número de hijos vi-vos, la edad materna y el acceso a medios de comunicación, pre-sentaron un comportamiento se-mejante, siendo cruciales en el primer semestre de vida, y dis-minuyendo su importancia en los otros dos grupos de edades, aunque no del todo, pues la aso-ciación con el número de hijos vi-vos es manifiesta en los tres es-tratos. Por el contrario, la morbilidad por enfermedades diarréicas y acce-sibilidad a los servicios de salud recorre el camino inverso, de modo que casi no muestra impor-

tancia en los menores de 6 me-ses, y la va adquiriendo progresi-vamente siendo mayor en el se-gundo y tercer años de vida. Ello guarda cierta lógica con la preva-lencia conocida para la diarrea infecciosa, la cual es mayor después de iniciada la ablactan-cia, y especialmente cuando el niño pasa a comer la misma dieta que el resto de la familia. En lo que respecta a la acce-sibilidad a los servicios de salud, es razonable pensar que el efecto de carecer de servicios adecua-dos sólo va a ser sentido cuando se requiera su uso, esto es, cuan-do la morbilidad se instale con mayor frecuencia o severidad.

Discusión

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Finalmente las variables depen-dientes del entorno socio-económico parecieron mostrar importancia en todo momento, incluso porque prácticamente nin-guno de los factores estudiados es enteramente ajeno a él. Sin embargo, esta importancia pare-ció incrementarse a partir del se-

gundo semestre de vida, presen-tando un patrón más concentrado entre los niños de 6 a 12 meses — fundamentalmente restringido al nivel de instrucción de los pa-dres— que luego del primer año, donde los niveles de significancia se disgregan en varios indica-dores diferentes.

Discusión

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Consideraciones Finales

En conclusión, este estudio parece confirmar que la DNA y DNC son fenómenos multi-causales de una determinación bastante compleja y a cuyo en-tendimiento global apenas fue po-sible aproximarnos con los instrumentos y metodologías dis-ponibles. Nuestros resultados pueden tener connotaciones de gran trascen-dencia para los programas de sa-lud que trabajan con niños en riesgo de desnutrición, ya que establecen ciertas variables-resumen que actúan como marca-dores más finos del tipo de pobla-ción que debiera ser particular-mente buscada si deseáramos concentrar nuestros esfuerzos. Por otro lado, para la DNC, nuestros hallazgos resaltan el hecho de que la importancia de los bloques de determinantes sea diferente para cada grupo etáreo, por lo que idealmente debería variarse el énfasis en los conteni-dos de las intervenciones para cada una de ellas. Así, los pro-gramas deberían comenzar por hacer un gran esfuerzo para ase-gurar un adecuado crecimiento intrauterino en los niños durante la gestación — prevención del bajo

peso al nacer— , dado que el punto de donde parte el niño parece tener enorme influencia en el estado nutricional posterior. Durante el primer semestre sería especialmente recomendable ase-gurar una adecuada alimentación y cuidado para estos niños, prefe-rentemente concentrándonos en aquellos con bajo peso al nacer. Por encima de los 6 meses, pa-rece crucial lograr una adecuada prevención y terapia nutricional de los niños que atraviesan eventos infecciosos, y posiblemente alen-tar una mayor utilización de los servicios de salud. En tercer lugar, este análisis re-salta el hecho de que los condi-cionantes de la DNA no estuvie-ron bien caracterizados, exis-tiendo otros factores cuya impor-tancia en su determinación podría ser incluso mayor a la jugada por las condiciones sociales y la eco-nomía familiar aquí estudiadas. Nos referimos a los otros factores ligados al vínculo madre-niño, red social, etc., los cuales no han sido recogidos en esta investigación. Otra contribución de este estudio ha sido el poner en evidencia


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algunos de los grandes vacíos en nuestro conocimiento sobre los procesos que conducen a la DNA y DNC, levantando dudas sobre la verdadera importancia de algunas variables convencionalmente con-sideradas determinantes de la desnutrición. La más notoria de ellas debe ser la LME, que no se encontró relacionada a la DNA o DNC, ni aún en el análisis bivari-ado. Aunque debemos reconocer que estos resultados son explo-ratorios, pues surgen de un estu-dio no realizado específicamente para este fin, ellos contradicen la idea establecida de que la LME, al reducir la exposición a alimentos contaminados, disminuye la fre-cuencia de infecciones entéricas, favoreciendo un adecuado estado nutricional (Underwood, 1985). Ello tal vez podría estar relacionado a un insuficiente para cubrir la necesidades de muchos niños y consecuentemente no compensar los beneficios por una menor prevalencia de diarreas, o incluso reducir su crecimiento antes del cuarto mes de edad o más comúnmente entre los 4 y 6 meses (Brown, 1986). El caracter no concluyente de estos hallazgos van al encuentro de las conclusiones de una reciente revisión sobre la materia (Giugliani, 1997) que considera que aún no existe evidencia concluyente sobre los beneficios o perjuicios de introducir la ablactancia entre lo 3 y 6 meses, pudiendo existir variaciones en su importancia de individuo a individuo, y de población a población. A pesar de las contribuciones hechas por este análisis, creemos

que estos hallazgos deben ser valorados como una aproximación preliminar en esta búsqueda de conocimientos, siendo su principal misión levantar hipótesis a ser confirmadas por posteriores estudios específicamente centra-dos en el tema. Ello porque a pesar del rigor colocado por el INEI durante el recojo de la información, y por nuestro equipo durante el análisis, las fuentes recogidas y los procedimientos empleados, como cualquier otra aproximación o metodología, pre-sentan algunas limitaciones que pueden afectar su validez. La primera restricción proviene del hecho de tratarse de un estudio transversal, incapaz de captar relaciones temporales entre las variables y que incluso fuerza en algo el cálculo de los Odds Ratio, que como se sabe están mucho más indicados en estudios caso-control y con bajas prevalencias para el evento estudiado, algo distante de las características de nuestro trabajo, especialmente en lo que se refiere a la DNC. Por otro lado, el hecho de que los resultados se refieran a un análi-sis sobre fuentes secundarias, nos impidió estudiar otras va-riables directamente relacionadas a los eventos estudiados, las cuales no fueron recogidas por las ENDES. Aún más, características particulares del tipo de diseño obligaron a modificar nuestros planes de análisis, pues aunque el objetivo original de incluir ambas ENDES fue verificar modificacio-nes durante un período de 5 años, esta comparación se dificulta grandemente por corresponder a muestras no ponderadas tomadas con diferentes metodologías y niveles de inferencia.


54

En consecuencia, nosotros las tomamos como fragmentos complementarios de una misma realidad, que en conjunto permiten apreciar mejor el panorama nacional de la desnutrición infantil. Esta percep-ción explica el porqué en nuestros comentarios no nos detenemos a realizar comparaciones entre los hallazgos para una u otra ENDES, y más bien damos igual valor a ambos resultados, como si se tratara de dos muestras inde-pendientemente tomadas para una población común. Otra consideración sobre nuestros resultados gira en torno al estudio por grupos de edad. Por la litera-tura acumulada se sabe que el efecto de los múltiples factores determinantes de estos desórde-nes nutricionales, pueden variar grandemente para los diferentes grupos etáreos. Esta influencia es más notoria para los factores extrínsecos, notándose que mientras los menores de 6 meses están generalmente más protegi-dos de las fuentes de riesgo por su relativo aislamiento y alimenta-ción de limitada variedad, de los 6 a 12 meses ellos comienzan a exponerse al hábitat muchas veces hostil, al aumentar su movilidad e iniciar la ablactancia a sólidos, en un proceso que ya está casi completo a los 12 meses cuando los niños se encuentran integrados al entorno familiar. Por ese motivo y en función del gran tamaño de la muestra dis-ponible, se decidió trabajar tres grupos etáreos separados, los menores de 6 meses, los niños de 6 a 12 meses y los de 12 a 36 meses. Aunque con ello fraccionamos nuestro grupo de estudio, disminuyendo la muestra

para cada grupo, creemos que esto fue parcialmente compen-sado por el beneficio de tener grupos más homogéneos para el ajuste realizado por los modelos multivariados — que finalmente aseguraron la comparabilidad por lugar de residencia, ruralidad, y otros factores de control importantes— , de modo que el efecto final obtenido pudo ser más claramente visualizado. Para la construcción de los modelos multivariados esta estratificación debe haber sido de gran importan-cia dado que el ajuste en estos modelos muestra el efecto neto de cada variable, donde la diversa fuerza o sentido de las asociaciones para grupos etáreos diferentes, puede modificar o incluso anular el efecto final evidenciado. Sin embargo, una consecuencia adversa de esta estratificación fue el número muestral variable para cada grupo de estudio, con-secuencia natural del tipo de muestreo requerido para estudios transversales de inferencia no es-tratificada por edades. En algunos casos, este número pareció estar influyendo en los resultados, es-pecialmente en lo concerniente a la menor cantidad de asociacio-nes para la DNA en el primer y segundo semestre de vida, y para la ENDES 1992, que tenía casi la mitad de casos que la ENDES 1996. Una última consideración a tener en cuenta al repasar nuestros re-sultados y sus implicancias, se refiere a la relación entre los re-sultados del análisis bivariado y los del multivariado. En general, el análisis bivariado representa el piso mínimo en nuestra capacidad de explicación del fenómeno


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evaluado. Este tipo de análisis nos permite tener un primer nivel de seguridad, descartando aquello que definitivamente no muestra asociación con nuestro objeto de estudio. En ese sentido, algunas de nuestras más importantes con-clusiones devienen de este tipo de análisis, lo cual habla de su importancia. Sin embargo, no todas las aso-ciaciones mostradas en el análisis bivariado son “reales” en su sen-tido y magnitud, pues algunas de ellas en verdad reflejan el efecto de otras variables que actúan como confusoras, “prestándoles” parte de su propio “peso”. El análisis multivariado intenta asig-nar a cada variable su verdadera fuerza de asociación, permitiendo un segundo nivel de seguridad para estas asociaciones, lo que ayuda mucho a aclarar el panorama de la determinación del evento estudiado. Entre ambos niveles de seguridad está la situación de muchas vari-ables significativamente asocia-das en el análisis bivariado, pero no así en el análisis multivariado. Sobre ellas es arriesgado mani-festarse, dado que no sabemos si esa asociación fue propia o de-bida a otros factores de importan-cia. Sin embargo, ello no descarta la posibilidad de una asociación significativa con el evento estudiado, especialmente porque limitaciones del modelaje o problemas de colinearidad o de interacción insalvables pudieran ser los verdaderos causantes de su ausencia en los modelos fina-les. La reacción más prudente frente a estas variables sería esperar hasta tener mayor información,

razón por la que son sólo brevemente comentadas en este trabajo. Así, aunque el uso de modelos multivariados amplía nuestros horizontes de confiabilidad al estudiar las asociaciones entre factores, una de sus más importantes dificultades es que ellos muestran los efectos netos de cada variable, muchas veces difíciles de comprender y que necesitan un paso previo de interpretación que no siempre es fácil de ejecutar. Por todo ello, debemos reconocer que, aún cuando hemos avanzado en el en-tendimiento de los fenómenos bajo estudio, todavía mantenemos un importante nivel de incer-tidumbre que, con los datos dis-ponibles, no es posible tras-cender. Sin embargo, es nuestra creencia que no necesitamos tener el panorama completo del problema para delinear intervenciones efec-tivas. En ese sentido, muchos de los hallazgos mostrados en este informe identifican una diversidad de posibles líneas de trabajo so-bre las que se pueden diseñar intervenciones concretas y vías alternativas hacia las cuales vol-ver a dirigir las estrategias ya asentadas. Sólo en la medida en que estos hallazgos enriquezcan la acción de programas y servicios, con vis-tas a obtener mayor efecto en la prevención de la desnutrición in-fantil, se habrá cerrado el ciclo de investigación-acción que motivó la realización de este estudio, con-tribuyendo positivamente a dis-minuir el perjuicio ocasionado por estos problemas en nuestra población.


56

Conclusiones ? Fue posible caracterizar que la desnutrición aguda y crónica tienen

patrones de determinación bastante diferenciados entre sí, siendo la DNC especialmente dependiente de marcadores socioeconómicos, mientras que la DNA podría estar respondiendo en mayor medida a otras variables no registradas en este tipo de encuestas.

? Especialmente para la DNC, estos desórdenes no necesariamente

responden a condicionantes principales semejantes para cada grupo etáreo.

? Así, para los menores de 6 meses, los marcadores socioeconómicos

tuvieron un efecto mucho menor sobre la DNC que para los otros grupos etáreos, siendo especialmente determinados por el peso al nacer, por la accesibilidad a los servicios y por otras variables no incluidas en este estudio.

? Se determinaron las variables de más fuerte asociación con los

eventos estudiados, las cuales pueden resumir el efecto de un conjunto amplio de factores. Ellas fueron: - Peso al nacer. - Instrucción de la entrevistada y su cónyuge. - Acceso a servicios higiénicos.

Conclusiones

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Conclusiones

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