Det prematura barnet utanför neonatalavd-vad kräver ett prematurt barn av akutsjukvården?

Ola Andersson

Neonatolog

Vanliga besöksorskaer

• Infektioner• Lungproblematik

• Mag och tarm• Kräkningar• Avföring• Tillväxt• Ljumskbråck

• Neurologi• Kramper• Hydrocefalus

• Hjärta

Stress

• Inte vara i fysisk närhet av sitt barn

• Vårdmiljön med teknik och många männskor

• Rädsla för att förlora sitt barn

• (Förbjuden) besvikelse över at ha fött barnet för tidigt

• Inte räcker till för sina äldre barn

• Social isolering

Neonatalavdelningen

• Hud mot hud

• Delta i skötseln av barnet

• Information

• Närvaro

• ”Rooming in”

• Familjecentrerad vård/NIDCAP

• Förberedelser inför utskrivning

Neonatalavdelningen

Hud mot hud•

Delta i skötseln av barnet•

Information•

Närvaro•

• ”Rooming in”

Familjecentrerad vård/NIDCAP•

Förberedelser inför utskrivning•

Bygga upp en identitet som mamma

Den 1. blivande mammans forberedelser under graviditeten infor den kommande forlossningen.

Efter 2. forlossningen lar sig mamman att identifiera barnets egenheter genom att mamman borjarkopiera andras satt att varda barnet.

Efter 3. en period av att hon pa ett stereotypt sattforsokt efterfolja andras rad borjar mamman gorasina egna bedomningar om vad som ar bast forbarnet och handla utifran dessa.

Mamman 4. uppnar en kansla av identitet som mamma vilket brukar intraffa fyra manader efter barnets fodelse.

Långvariga effekter

Nedstämdhet upp till sex • månaderefter födelsen

Upplever • forsta levnadsar som emotionellt pafrestande som t.ex.

sv• arigheter att fa fysisk narhet till barnet

• kanslor av oro for barnets skora halsa

Motstridiga resultat av studier vid • 2-3 års ålder

Hälso- och sjukvårdens stöd

• Multidisciplinärt – teambaserat• Läkare

• Sjuksköterska

• Undersköterska

• Kurator

• Psykolog

• Sjukgymnast

• Dietist

• Neonatalavdelning

• BVC

Underburna barn

Definition•Födda före v • 37

34• -36Lätt • underburen

30• -33Måttligt • underburen

27• -29Höggradigt • underburen

< • 27Extremt • underburen

Underburna barn

Definition•

• – lagviktig < 2500 g (low birth weight – LBW)

• – mycket lagviktig < 1500 g(very low birth weight –WLBW)

• – extremt lagviktig < 1000 g (extremely low birth weight– ELBW)

Under- och överburna i Sverige

Express studien

Nationell, populationsbaserad studieAlla barn födda < 27 vApril 2004 – mars 2007707 levande födda

The Express group. JAMA. 2009; 301: 2225-2233

EXPRESS

Överlevnaden bland intensivvårdade barn •varierade från:

26• % vid 22 graviditetsveckor

65• % vid 23 veckor

73• % vid 24 veckor

84• % vid 25 veckor

86• % vid 26 veckor

BPD är den vanligaste kroniska lungsjukdomen hos barn under 2 år.

Ju mer prematurt barn desto högre incidens av BPD.

Enligt EXPRESS uppfyller 25% av barnen diagnosensvår BPD.

Allt fler prematura barn som överlever.

Viktigt med bred kunskap under barnens uppväxt.

Lungans embryologi

Definition av Bronkopulmonell dysplasi (BPD) –

1. Behandling med syrgas under de första 28 dagarna postnatalt.

2. Gradering enl följande:

• Mild BPD – ingen extra syrgas vid GV 36

• Måttlig BPD - < 30% extra syrgas vid GV 36

• Svår BPD - > 30% extra syrgas och/eller andningsunderstöd

( CPAP el respirator) vid GV 36.

SYMTOM –

En hämning av lungans utveckling med grövre strukturer och färrealveoler och kärl.Ger en minskad yta för gasutbyte som i sin tur ger ett förlängt syrgasbehov och koldioxidretention.

Ökat andningsarbete. Takypné.

Inflammation.

Ödem – pga ökad lungkärlsresistens. Pulmonell hypertension.

Dålig viktökning.

Försämrad psykomotorisk utveckling.

Traditionell behandling

• Syrgas

• Diuretika

• Steroider systemiska/inhalationer

• Bronkdilaterande läkemedel

• Nutrition

Nu också större fokus på den hos vissa barn bakomliggande

sekundära pulmonella hypertensionen.

Incidensen varierar i olika studier mellan 25-40%.

Är en strukturell förändring på såväl alveoler som kärl.“Vascular hypothesis”.VEGF – vascular endothelial growth factor

Stor risk för kardiopulmonella senkomplikationer.

Behandlingsstrategi – sildenafil po. Men även prostacykliner såsom iloprostinhalationer, epoprostenolinfusion, endothelinreceptorantagonister som bosentan och iNO.

Störst risk för att utveckla pulmonell hypertension är prematurer < GV 26,samt barn med uttalad IRDS som kräver långvarig respiratorvård, högt syrgasbehovoch har en historia med oligohydramnion och IUGR.

Uppföljning:

Lungfunktion•

Tillväxt• /nutrition

Infektionskontroll• – rätt behandling på rätt indikation

Vaccinationer• – RS-virus, influensa

UKG • regelbundet, ev hjärtkatetrisering

Multidisciplinärt• team

Öppetstående ductus arteriosus:

Neonatal hjärtsvikt

Cyanos•

Snabbandad > • 60 andetag/min

Takykardi > • 180 slag/min

Leverförstoring > • 2 cm nedom arcus

Galopprytm•

Uppfödningssvårigheter•Dålig viktutveckling (OBS Ödem• - viktuppgång)Blekhet•Svettning•Kräkningar•Perifert kall•

Neonatal hjärtsvikt Behandling

• Extra syrgas

• Diuretika (furosemid, spironolakton)

• Digitalis

• Inotropt stöd (dopamin)

• Adekvat nutrition, berikning

• Tidig hjärtkirurgi

Små prematurföddablir ofta undernärda

• Trots stora framgångar för neonatalvården• Undernäring, tillväxthämning

• Kunskapsbrist, varierande rutiner

• Nytt, hett område inom neonatal forskning

Brain growth spurt

The brain is the fastest growing organ in young children.

Birth 400 g

3 y 1200 g

Adult 1400 g

Dobbing, Early Hum Dev 1979; 3: 79-83

Näringsämnen nödvändiga för hjärnans utveckling

Protein•

Energi•

Järn•

Zink•

Koppar•

• Calcium

• Natrium

• Vitamin D

• LCPUFAs

• Cholin

VLBW har risk för brist på dessa nutrienter

Georgieff. Am J Clin Nutr 2007;85:614S-620SDomellöf. Curr Opinion Clin Nutr Metabol Care 2007, 10:329–335

Efter utskrivningen

Exempel

BM + HMF

GÅ • 28+5 FV 1145 g Okomplicerat förlopp

36 v: 2600 gAmningen kommit igångAllt är u.a.

Exempel

BM + HMF Amning + oberikad BM på flaska + Fe + Protovit

GÅ • 28+5 FV 1145 g Okomplicerat förlopp

”Ökar brai vikt”

Varför dålig tillväxt hos VLBW barn efter utskrivningen?• Högre näringsbehov än friskt, fullgånget barn

• Ackumulerade näringsbrister från vårdtiden

• Ofta tillväxthämmade, behov av catch-up

• Behöver tillskott av vissa näringsämnen

Korrigering av tillväxt hos underburna

Nutritionsstöd efter utskrivningen

Täta kontroller första • 3 månaderna

Följ tillväxtkurva, kostanamnes, nutritionsmarkörer •(spec. ammande)

Teamwork (sjuksköterska, läkare, dietist, ev •logoped)

Individuellt ställningstagande till•Post discharge formula•

Berikning av bröstmjölk•

Tillskott (förutom Protovit och Niferex)•

Storlek nyföddas ventrikel

Bröstmjölk eller ersättning

Bröstmjölk innehåller många ämnen som •stimulerar tarmens tillväxt

Även viktigt för mucosabarriären och immun funktionen•

Sekretoriskt IgA, lactoferrin, oligosackarider minskar •risken för infektion, sepsis och NEC

Kräkningar

• Regurgitationer utan ansträngning• Ofta reflux

• Tecken på sjukdom i annan del av kroppen• Infektion

• Hjärnan (blödning, infarkt, hydrocefalus)

• Metabol sjukdom

• Hjärtsjukdom

• Ihållande kräkningar tyder på obstruktion• Ju senare efter födsel, ju längre ner i tarmkanalen

Gastroesofageal reflux

• Kräkningar

• Esofagit

• Apnéer

• Aspiration

Gastroesofageal reflux

• Högläge, 30 grader

• Bröstmjölk

• Förtjockningsmedel?

• Zantac, Losec

Förstoppning

Hirschprungs sjukdom•

Hypothyriodism•

Hypercalcemi•

Hos prematura•Lavemang•

Laktulos•

Nekrotiserande EnteroKolit - NEC

• 1-3 barn på 1000 nyfödda

• Median v 29

• 12% av barn med NEC var födda i fullgången tid

• Debut av symtom vanligtvis andra veckan?

NEC tre grupper – tre orsaker

• Fullgångna• Asfyxi, oftast inom några dagar

• V 30-36• Prematura + riskfaktor:

• Perinatal asfyxi

• IUGR – tillväxthämning

• < v 30• ”Bara” prematura

Uppkomstmekanism

• Hypoxi i tarmen• Asfyxi

• Polycytemi, hög hematokrit

• Tillväxthämning• Sämre hjärtfunktion, mindre blod via a. mesenterica superior

• Öppetstående duktus (PDA)

• Artärkateter (NAK) i högt läge? (äldre studier)

• Slemhinnebarriär

• Bakterier

Diagnos - röntgen

Behandling

Fasta•

Antibiotika•Dokta • - genta - metronidazol

Kirurgi•

Centrala nervsystemets omognad

• Oregelbunden andning• Andningsuppehåll

• Sparsam motorisk aktivitet, nedsatt muskeltonus

• Risk att skadas pga blödningar• Inne i stora hjärnan i anslutning till de vida kärl som

försörjer den växande hjärnvävnaden

• Uppkommer ofta i amband med snabba förändringar i hjärnans genomblödning

• Vanlig orsak till död eller bestående men• Spastisk diplegi

Hjärnblödningar Tidpunkt

Före födseln ovanligt•

Dag • 1 – 50%

Dag • 2 – 25%

Dag • 3 – 15%

Första levnadsveckan • – 90%

Riskfaktorer

Prenatalt/före födseln•Ej hunnit ge kortison•

Mamman röker•

Pojke•

Säte•

Extremt prematur•

Under födseln•Asfyxi•

Trauma•

Riskfaktorer

Postnatalt/Efter födseln•RDS, särskilt komplicerad av pneumothorax•

Högt pCO• 2

Acidos (lågt pH), hypoxi•

Lågt blodtryck•

Fluktuerande/lågt blodflöde till/i hjärnan•

Koagulationsdefekt•

Öppetstående ductus arteriosus •

Postnatala transporter•

Gradering

• Grad I • Blödning i germinala matrix (subependymalt), högst

10% av ventrikeln

• Grad II• Genombrott till ventrikeln, 10-50%

• Grad III• Mer än 50% av ventrikeln och denna börjar tänjas

ut

• Grad IV• Genombrott ut i hjärnan, eller isolerad övrig

hjärnblödning

Grad II

Grad III

Grad IV

Underburna

CP• -skada< v • 28: 8 %, 28-31: 4 %, 32-36: 0,7 %

Kognitiva problem•Skolåldern: koncentration, läsförståelse•

Kommer i fatt vid • 15 års ålder?

Ökad andel med neuropsykiatriska problem, tex ADHD, •autism

Neuropsykiatri

• Ökad risk för autismspektrumstörning och ADHD/ADD

• Genetisk sårbarhet

• Låg FV

• Födsel före v 28, psykologtest vid 2 resp 5,5 års ålder

• De flesta med autism hittas före 3 års ålder, Asperger skolåldern

• Tidig intervention har stor betydelse!

Omogenhet i kärlsystemet

• Blodkärlen i ögonen: ROP

• Risk för födda före v 32-33

• Blödningar, näthinneavlossning, blindhet

Ögonen

• ROP (Retinopathy Of Prematurity)• Mkt ovanligt e v 29

• O2-fluktuation, tillväxt (IGF-1)

• Beh m laser i fas 2 (minskad kärltillväxt)

• Cerebral Visual Imparement (CVI)• Sen blickkontakt

• Fluktuerande synfunktion

• Syntolkning/kognitiv synförmåga