DESARROLLO DE CUADRO ACTUAL (ADICCIN)NOMBRE DEL PACIENTE:

GENERO DEL PACIENTE: M ( ) F( ) EDAD DEL PACIENTE:

TIPO DE HOGAR DONDE PROVIENE: FUNCIONAL ( ) DISFUNCIONAL ( )

ESTADO DEL HOGAR: MADRE SOLTERA( ) DIVORCIADOS( ) SEPARADOS( ) OTRA PAREJA M( ) P( )

CON QUIEN CRECI: CON AMBOS PADRES ( ) PADRE( ) MADRE( ) OTROS ( ) QUIEN:

RELACIN CON MADRE MALA( ) REGULAR( ) BUENA ( )MUY BUENA( ) EXCELENTE ( )

RELACIN CON PADRE: MALA( ) REGULAR( ) BUENA ( )MUY BUENA( ) EXCELENTE ( )

RELACIN CON HERMANO/A: MALA( ) REGULAR( ) BUENA ( )MUY BUENA( ) EXCELENTE ( )

RELACIN CON OTRO (IMPORTANTE):

MALA( ) REGULAR( ) BUENA ( )MUY BUENA( ) EXCELENTE ( )

A QUE EDAD EMPEZ A CONSUMIR:

CON QUE EXPERIMENTO PRIMERO:

CONSUMO INICIAL POR MOTIVO:

FRECUENCIA DE CONSUMO AL EMPEZAR: COSTO:

TIEMPO DE CONSUMO:

PERCEPCIN DE LA SENSACIN DE CONSUMO:

EDAD DE AUMENTO DE CONSUMO:

CANTIDAD DEL AUMENTO DEL CONSUMO: COSTO:

TIPO DE CONSUMO:

FRECUENCIA DE CONSUMO:

PERCEPCIN DE LA SENSACIN DE CONSUMO:

CONSUMO COMBINADO: SI ( ) NO( )

TIPO DE CONSUMO:

FRECUENCIA:

PERCEPCIN DE LA SENSACIN DE CONSUMO:

TIEMPO DE CONSUMO ESTABLE:

TIPO DE CONSUMO ESTABLE:

CONSUMO PROGRESIVO: SI ( ) NO( )

TIPO DE CONSUMO PROGRESIVO:

CONSUMO DE TABACO: SI ( ) NO( )

CONSUMO DE ALCOHOL: SI ( ) NO( )

CONSUMO DE ALCOHOL DIARIO: SI ( ) NO( )

CONSUMO DE ALCOHOL FIN DE SEMANA: SI ( ) NO( )

INSIGHT DE CONSECUENCIAS DE USO DE DROGA: SI ( ) NO( )

CONOCIMIENTO SOBRE EL EFECTO NOCIVO (MALO) DE LAS DROGAS: SI ( ) NO( )

CONSECUENCIAS DE USO DE DROGAS A NIVEL DE TRASTORNOS DE CONDUCTA:

CREA QUE LA CONTROLABA: SI ( ) NO( ) INTENTO DEJARLA: SI ( ) NO( ) FUNCIONO: SI ( ) NO( )

CREA QUE PODA DEJARLA CUANDO QUISIERA: SI ( ) NO( ) POR CUANTO TIEMPO:

PROBLEMAS FAMILIARES: SI ( ) NO( ) CUANTAS VECES INTENTO:

TIPO DE PROBLEMA:

PROBLEMAS FAMILIARES POR EL CONSUMO DEL PACIENTE: SI ( ) NO( )

TIPO DE PROBLEMA:

ENVIDIA A HERMANOS: SI ( ) NO( )

CONSECUENCIA DE USO:

VENTA DE PERTENENCIAS: SI ( ) NO( )

ROBO: SI ( ) NO( )

CONSUMO ACOMPAADO: SI ( ) NO( )

CON QUIENES:

CONSUMO EN SOLEDAD: SI ( ) NO( )

PRESENCIA DE AGRESIVIDAD VERBAL: SI ( ) NO( )

CONTRA QUIEN ESPECIALMENTE:

PRESENCIA DE AGRESIVIDAD FSICA:

CONTRA QUIEN ESPECIALMENTE:

PRESENCIA DE DEPRESIN:

USO DE ARMA: CUCHILLO SI ( ) NO( ) ARMA SI ( ) NO( ) CONTRA BANDA RIVAL: SI ( ) NO( )

CONTRA QUIEN USO CUCHILLO:

CONTRA QUIEN USO ARMA

EXPULSIN DE INSTITUCIN EDUCATIVA: SI ( ) NO( ) POR VENTA: SI ( ) NO( ) POR CONSUMO: SI ( ) NO( )

POR AGRESIVIDAD: POR CONSUMO: SI ( ) NO( ) HA CONSUMIDO DENTRO DE LA INSTITUCIN: SI ( ) NO( )

HA EXPENDIDO DROGAS: SI ( ) NO( ) EXPENDIO ANTES DE CONSUMIR: SI ( ) NO( )

TIEMPO DE EXPENDIO: REGALABA DROGA: SI ( ) NO( )

CANTIDAD QUE VENDA DIARIA:

DINERO QUE RECIBA: HASTA DIARIOS

LUGAR DE VENTA:

PARTICIPACIN EN PANDILLAS: SI ( ) NO( )

POSICIN EN PADILLA: BAJA( )MEDIA( ) ALTA( )

SEXUALIDAD PROMISCUA: SI ( ) NO( )

CON HOMBRES: SI ( ) NO( ) CON MUJERES: SI ( ) NO( )

VIOLACIN: SI ( ) NO( )

ANTES/EN/DESPUS CONSUMO: ANTES ( ) EN ( ) DESPUS ( )

MALTRATO: PARENTAL ( ) MATERNO ( ) PATERNO( ) OTROS ( )

QUIEN:

HA RECIBIDO TRATAMIENTO AMBULATORIO: SI ( ) NO( )

TIEMPO DE TRATAMIENTO AMBULATORIO:

HA ESTADO EN CENTRO DE REHABILITACIN: SI ( ) NO( )

TIEMPO DE ESTADA EN CENTRO DE REHABILITACIN:

ARGUMENTO PARA EL CONSUMO:

DROGA DE PREFERENCIA:

INDUJO A ALGUIEN A LA DROGA: SI ( ) NO( )

A QUIEN O QUIENES:

TATUAJES: SI ( ) NO( )

AGRESIN AL CUERPO: CORTES SI ( ) NO( ) ACCIDENTES SI ( ) NO( )

LIMITES EN EL HOGAR: SI ( ) NO( )

CONSENTIMIENTO: SI ( ) NO( )

MALAS COMPAAS: SI ( ) NO( )

TRABAJO: SI ( ) NO( )

DESDE QUE EDAD:

QUE ACTIVIDAD:

PAREJA: SI ( ) NO( ) EDAD DE LA PAREJA: TIEMPO JUNTOS:

HIJO/HIJA: SI ( ) NO( ) EDAD DE LA HIJO/A: EDAD EN LA QUE LA TUVO:

PAREJA SIGNIFICATIVA: SI ( ) NO( ) EDAD: TIEMPO JUNTOS:

MOTIVO DE RUPTURA DE LA RELACIN:

1