el tabaquismo: adiccion, enfermedad, adiccion enfermiza,
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El Tabaquismo: ADICCION, ENFERMEDAD, ADICCION ENFERMIZA, ENFERMEDAD ADICTIVA??? . www.lancet.mx. Dr. Alejandro Chavez Clinica de Enfermedad isquemica - Coronaria Servicio de Cardiologia Hospital General de Mexico. Agenda. Factor de riesgo I - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
El Tabaquismo:ADICCION, ENFERMEDAD, ADICCION ENFERMIZA, ENFERMEDAD ADICTIVA???
Dr. Alejandro ChavezClinica de Enfermedad isquemica- CoronariaServicio de CardiologiaHospital General de Mexico
www.lancet.mx
AgendaFactor de riesgoIImpacto epidemiologicoLas cifras del tabacoLos tipos de dependenciaDiagnostico situacionalOpciones de tratamiento
El tabaquismo como factor de riesgo
Estimaciones de mortalidad atribuible al tabaquismoMéxico 2004
* = porcentaje de riesgo atribuible
0 5000 10000 15000 20000 25000
Cáncer de pulmón,bronquios y tráquea,
90%6, 168
22, 778
17, 390
13, 751Enfermedad
cerebrovascular51%
Enfisema, bronquitiscrónica y EPOC
84%
Enfermedad isquémicadel corazón
45%
Incremento en la Esperanza de Vida de
“NO” FumadoresHombres: 6.2 años
Mujeres: 4.9 añosPrevención SecundariaHombres: 2.4 años
Mujeres: 2.7 años
1 Vez 3.5 Veces 6.5 Veces 8.4 Veces0
5
10
15
Vece
s
Hipertensión
Dislipidemia
Diabetes
Tabaquismo
Riesgo Cardiovascular
The Framingham Study ( 1960-1997 )Escala acumulativa (Probabilidad a 8 años)
Aum
ento
del
Rie
sgo
Card
iova
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ar
¿ El Factor de Riesgo despreciado ?
Cerca de 5 millones de muertes en el año 20022.1 millones ocurrieron en países en desarrollo1 millón de muertes ocurrieron en el continente americano600,000 en América Latina
Estimación para el año 2030:– 10 millones de muertes– 70% en países en desarrollo
Perspectiva
Causa líder de muerte y enfermedadPREVENIBLE !!!
El médico debe motivar a todos los fumadores para SUPRIMIRLO !!!
Factor de riesgoI
Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento
0.3
1.3
2.1 2.1
0.2
0
0.5
1
1.5
2
2.5
1950 1975 2000
Mue
rtes
(mill
ones
)
Países desarrolladosPaíses en desarrollo
Transición Económica
• Año 2000: 4.2 millones de muertes por enfermedades relacionadas con el tabaco
• Año 20022 : muertes relacionadas con el tabaco se elevaron a 4.9 millones
• El cigarro mata a la mitad de sus consumidores
Muertes atribuibles al tabaco a nivel mundial1
1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. WHO. International treaty for tobacco control. 2005. Disponible en:
http://www.who.int/features/2003/08/en
26
36.6 36.6
05
101520253035404550
1993 2000 2006
%
Tabaquismo: Prevalencia y Evolución en Mexico
Fuente: ENEC93. Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2002. ENSA 2000. 72:71-84/, Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77 ENSANUT 2006.INSP. SSA.
No fumadores
Ex fumadoresFumadores
55.4 %
18.2 %
26.4 %
Zona urbana
70.7 %
15 %
14.3 %
Zona rural
Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 2002
Prevalencia según patrón de consumo de tabaco, 2002
• Representan 16 millones de mexicanos fumadores.• Por lo menos 1 de cada 4 mexicanos entre los 12 y 65 años fuma• En los últimos quince años se ha incrementado el número
de fumadores en el área urbana, de 9 millones a 14 millones
El Tabaquismo en México
Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones 1998. DGE/Secretaría de Salud.México
FumadoresPasivosEx fumadoresNunca
27.7%52.0%14.8%57.4%
< 10 años11 y 14 años15 y 18 años19 y 23 años
3.0%17.0%52.2%19.6%
•Prevalencia •Edad de inicio •Escolaridad
AnalfabetaPrimariaSecundariaMedio superiorPostgrado
3.8%35.5%25.2%22.8%
1.1%
12 a 1819 a 2526 a 3435 a 44
9.0%23.8%25.6%21.4%
1-56-15> 16
60.0%29.0%11.0%
•Por grupo de edad •Cantidad/día •Adicción
Fuma diarioDependenciaAcción
56.0%42.3%10.0%
MasculinoFemenino
42.9%16.3%
CuriosidadAmigosTranquilizante
45.0%37.0%
7.0%
•Por sexo •Motivo de inicio •Abandono
IntentoSúbito
62.0%86.3%
Tendencias en Hombres y Mujeres
71
29
69
31
67
33
66
34
0
20
40
60
80
Hombres Mujeres
%
1988
1993
1998
2002
Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002
Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA 1988 y 2002
0
10
20
30
40
50
<10 11-14 15-17 18-25 26-35 >36
0
10
20
30
40
50
<10 11-14 15-17 18-25 26-35 >36
Edad de inicio del consumode tabaco
ENA 1988 ENA 2002
Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA 1988 y 2002
10.18.7
5.5
6.7
0
2
4
6
8
10
12
%
Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002
1988 1993 1998 2002
Consumo en adolescentes (10-15 años) en México
Disminución de la edad promedio de inicio
Incremento de la prevalencia en mujeres
Mayor consumo entre menores de edad
Estabilidad de la prevalencia de consumidores
Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA
Tendencias epidemiológicas
Factor de riesgoI Impacto epidemiologico
Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento
Las Cifras del Tabaco…
• Las tasas de mortalidad de los fumadores triplican a las de los no fumadores.
“Al menos 25 enfermedades mortales están fuertemente asociadas con el tabaquismo.”
Las Cifras del Tabaco…
• Los fumadores tienen 20 veces más posibilidades de morir por cáncer de pulmón y 3 veces más de hacerlo por enfermedad vascular.
• La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte por tabaco, dada su alta prevalencia.
• El tabaco causará más muertes que la suma de las provocadas por SIDA, tuberculosis, suicidios y homicidios.
Las Cifras del Tabaco…
• Se ha estimado que el 80% de las muertes por cáncer están relacionadas con el tabaquismo
• 50% de los operados de cirugía coronaria vuelven a fumar.
• 50% de los operados de cáncer de laringe vuelven a fumar.
• Fumadores leves
• Menos de 6 paquetes por año• CO en aire aspirado < 15ppm
• Fumadores moderados• Entre 5 y 15 paquetes/año• 15 <CO< 25 ppm
• Fumadores intensos• Más de 20 cigarros diarios
Grados de Tabaquismo
¿Por qué se empieza a fumar?
Factores Internos
• Autoestima• Imagen de si mismo• Curiosidad• Emoción• Rebelión• Desafío• Experiencia• Riesgo• Apariencia• Descubrimiento
Factores Externos
• Aceptación social• Publicidad del tabaco• Imitación
Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco
Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento
Adicción al Tabaco Dependencia
Psicológica
Dependencia Social
La Triple Dependencia
Dependencia Física
Dependencia Psico-Social
EL retrato hablado del asesino numero 1
• Droga legal• Altamente adictiva• Capacidad adictiva similar a la de cocaína y heroína• Presente en el humo de cigarros • Los fumadores regulan su dosis de acuerdo a la duración y
profundidad de la inhalación
Fórmula química: C10H14N2
Peso Molecular: 162.23
Nicotina
Autoadministración de Nicotina
Después de una inhalación profunda de humo de tabaco,la nicotina solamente tarda 6-8 segundos en llegar al cerebro
La forma más eficaz de administrar una droga es a travésde la inhalación:
300-400 millones de alveolos Superficie de absorción 200 m2
Capilares pulmonares ocupan un área de 90-100 m2
Los pulmones reciben en 1 minuto un volumen de sangre igual al que pasa por el resto del cuerpo en el mismo intervalo
Resultado de la Auto-administración de Nicotina
Estimulación continua de receptores nicotínicos de neuronas dopaminérgicas
200 dosis de nicotina durante el día (20 cigarrillos)
• 73,000 inhalaciones al año un fumador que fuma una cajetilla por día.
• Aumento de la liberación de dopamina = efecto de recompensa
• Incremento de los receptores nicotínicos
Terminacion nerviosa
Senal nerviosa
Celula receptora
Sitios receptores
Celula nerviosa transmisora
Nicotina y neurotransmisores
Dopamina Placer, Disminuye el Apetito
Norepinefrina Estimulante, Disminuye el Apetito
Acetilcolina Estimula la Cognición
Vasopresina Mejora la Memoria
Serotonina Mejora el Humor, Disminuye el Apetito
Beta Endorfinas Reduce la Ansiedad y la Tensión
NIC
OTI
NA
Libe
raci
ón d
e N
euro
tran
smis
ores
La recompensa
Dopamina Placer, Disminuye el Apetito
Norepinefrina Estimulante, Disminuye el Apetito
Acetilcolina Estimula la Cognición
Vasopresina Mejora la Memoria
Serotonina Mejora el Humor, Disminuye el Apetito
Beta Endorfinas Reduce la Ansiedad y la Tensión
¿Porqué es tan adictivo el Tabaquismo?
• La nicotina del tabaco es el “paradigma” de las sustancias adictivas.
• Es la droga más difundida del mundo, su consumo es legal y aceptado universalmente.
• Los grandes adictos a la nicotina sufren signos de abstinencia con solo imaginar que no fumarán.
• Para el fumador, renunciar al tabaco es perder identidad y “dejar de ser él mismo”.
Las Trampas del Tabaco
• Su “aceptación social”• Su “triple dependencia”• Su “potencial abuso”• Su capacidad de “esconder los daños”
orgánicos durante 20 ó 30 años de consumo
Aunque las compañías tabacaleras por lo general alegan que muchos de los aditivos que usan están aprobados para el consumo humano, no mencionan que al someterlos a altas temperaturas, las propiedades químicas de los mismos se alteran, haciéndolos en consecuencia, potencialmente tóxicos y /o activos desde el punto de vista farmacológico.
Incrementa el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria.
Disminuye la temperatura corporal.
Aumenta la actividad gastrointestinal.
Creadora de adicción
Estimulante y sedante
Placer, relajación
Reducción de estrés, nervios
5.6 a 11.9 mg x cigarrillo4.5 mg = fumador en
promedio
• DESEO IMPERIOSO de fumar • Irritabilidad, desaliento o ira• Insomnio• Depresión• Ansiedad• Cambios bruscos de humor • Dificultad en la concentración• Inquietud• + Apetito = + Peso• Sudoración- Temblores• Frecuencia Cardiaca• TA
Parran TE. The physician’s role in smoking cessation. J Respir Dis 1998; 19(8): S6-S12.
• 24-48 horas • 4-6 semanas
Síndrome de Abstinencia
Tabaquismo Pasivo
Fu• La OMS estima que alrededor de 700
millones de niños, prácticamente la mitad de los jóvenes del mundo, respiran aire contaminado por “humo de tabaco”.
• El humo del tabaco ambiente es el causante del 40% de los casos de muerte súbita del lactante.
Tabaquismo Pasivo
Efectos del tabaquismo pasivo en la niñez.
• Aumento del ausentismo escolar• Aumento de las infecciones de vías respiratorias
altas y bajas• Mayor frecuencia de crisis asmática• Incremento del riesgo de otitis media• Aumento del riesgo de complicaciones post-
anestesia• Incremento del riesgo de hipertensión pulmonar
del recién nacido• Mayor riesgo de menor peso• Aumento del riesgo de muerte súbita
• Riesgo relativo 1.5 veces mayor de padecer enfermedad vascular
• Aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón, hasta en un 25%.
• Contribuye al desarrollo y agudización de Enfermedades Respiratorias
Tabaquismo Pasivo
Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia
Diagnostico situacional Opciones de tratamiento
6.-Fuma aunque este tan enfermo que deba quedarse en cama la mayor parte del dia?
SiNo
10
Test de FagerströmPrueba de Fagerström
Pregunta Respuesta Puntuacion1.-Cuanto tiempo pasa entre el momento en que se despierta y fuma su primer cigarillo?
•< de 5’ •6-30’•31-60’•> 1 hora
3210
2.-Encuentra dificil dejar de fumar en lugares prohibidos?
SiNo
10
3.- De todos los cigarrillos que consume en el dia, cual es el que mas necesita?
El primero de la mananaCualquier otro
10
4.-Cuantos cigarrillos fuma al dia?
10 o menos11 a 2021 a 3031 o mas
0123
5.-Despues de consumir el primer cigarrillo del dia, fuma rapidamente algunos mas?
SiNo
10
Puntos Significado clinico y recomendaciones0-1 Dependencia fisica muy baja. Pueden dejar de fumar
unicamente con tratamiento psicologico.2-3 Dependencia fisica baja. Es conveniente utilizar tratamiento
farmacologico para lograr la supresion del habito.4-5 Dependencia fisica moderada. Aparece un riesgo significativo
de padecer enfermedades asociadas al consumo de tabaco.6-7 Dependencia fisica alta. Es imprescindible utilizar tratamiento
farmacologico para dejar de fumar cuando realicen un intento serio de abandono, el exito se incrementa al anadir consejo medico o terapia psicologica.
8-10 Grado extremo de dependencia fisica.- Es necesario emplear tratamiento farmacologico en forma paralela al tratamiento psicologico
Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional
Opciones de tratamiento
¡Dejar de Fumar Ayuda!
• Conseguir que un paciente deje de fumar tiene un rendimiento en esperanza de vida tres veces superior que el de controlar la hipertensión arterial y casi diez veces superior que reducir el colesterol.
DollR, Peto R, Boreham J et al. Mortality in relation to smoking: 50 years´observation on male British doctors. BMJ 2004: 328: 1519.
Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6.
Disminución en mortalidad por enfermedad coronaria en Inglaterra y Gales atribuible a cambios en factores de riesgo 1981–2000
Dejar de fumarSeries1
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
Mue
rtes
Pre
veni
das
ó Po
spue
stas
(N)
Reducción Colesterol
Reducción Presión Arterial
24,680
47107235
Su fuerza en la prevención
Fumador actual Dejó de fumar recientemente
Antiguo fumador Nunca fumó0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.201.00
0.710.64
0.44Odd
s R
atio
Reducción del riesgo
1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:2101–2108.
Separación de Fumadores y
NO Fumadores en un
MISMO AMBIENTE
Dentrode los primeros 20 minutos de haber dejado de fumar…
• Dentro de los primeros 20 minutos, después de fumar el último cigarrillo, el cuerpo comienza una serie de cambios que continuarán por años.
• 20 minutos después de dejar de fumar Los latidos del corazón disminuyen
• 12 horas después de dejar de fumar El nivel de CO- en la sangre baja a la normalidad
• 2 semanas a 3 meses después de dejar de fumar El peligro de un evento coronario comienza a disminuir Sus pulmones empiezan a mejorar
• 1 a 9 meses después de dejar de fumar La tos y la disnea disminuyen
1 año después de dejar de fumarEl peligro de una enfermedad coronaria se reduce a la mitad comparado con el de un fumador
5 años después de dejar de fumarDespués de 5 a 15 años de haber dejado de fumar, el riesgo de un EVC es igual al de una persona que nunca ha fumado
10 años después de dejar de fumarLa posibilidad de tener cáncer de pulmón es la mitad que la de un fumador. El peligro de desarrollar cáncer de boca, garganta, esófago, vejiga, riñón y de páncreas también disminuye.
15 años después de dejar de fumarEl riesgo de tener una enfermedad coronaria es igual a la de una persona que nunca ha fumado
Prevalencia estimada de índices selectos de motivación para dejar de fumar
Pregunta % de FumadoresLe gustaria dejar de fumar por su salud? 70%
Haria un intento por dejar de fumar en los proximos 12 meses? 46%Ha intentado dejar de fumar alguna vez en su vida? 30%Ha utilizado medicamentos para ayudarse en el proceso de dejar de fumar? 8%Ha acudido a una clinica de tabaquismo o seguido una terapia congnitivo-conductual para ayudarse a dejar de fumar?
2%
Las Opciones anti-tabaco
•TRN
Goma de mascar de Polacrilex 2mg de nicotinaInhalador bucal de nicotina Cartuchos con 10 mg de nicotinaParches de nicotina Parches transdermicos de 5,10,15 mg de nicotinaParches de nicotina Parches transdermicos de 7,14,21 mg de nicotina
•No nicotinicos
Clorhidrato de bupropion Tabletas de liberacion prolongada de 150 mgTartrato de vareniclina* Tableta de 1 mg
* Aprobado por la FDA en mayo 11, 2006.
Proporción de fumadores que dejan de fumar a largo plazo a través de diversas intervenciones
Intervencion Supresion a largo plazo (%)
Fuerza de voluntad 3%Consejo Medico 5%Consejo + TRN 10%Apoyo intensivo por especialista 10%Apoyo + TRN 18%
Terapias de Reemplazo de Nicotina- TRN
Nicotina- Farmacocinética
Via de administracion PresentacionVia enteral:SublingualMucosa Oral
Tableta sublingualGoma de mascar
Via parenteral:TransdermicaInhalatoria
ParchesInhalador de nicotinaSpray Nasal
ANTIDEPRESIVOSBupropión de Liberación
Prolongada
Tabaquismo y Depresión * El tabaquismo y la depresión presentan
una fuerte asociación
Los fumadores tienen con más frecuencia historia de depresiones severas que los no fumadores
Los fumadores deprimidos tienen una mayor dependencia a la nicotina y sus porcentajes de éxito en programas de cesación son estadísticamente menores
Cuando dejan de fumar, la depresión es el síntoma predominante
En ellos se presentan más frecuentemente casos de depresión psicótica posteriores a la supresion * Borrelli B, Niaura R, Keuthen N et al., Development of major depressive disorder during
smoking cessation treatment. J Clin Psychiatry. 1996; 57: 534-538.
Locus ceruleus
DOPAMINA
NORADRENALINA
• Inhibe recaptura de:
• Evita liberación de:
Las terapias con antidepresivos, específicamente bupropion y nortriptilina,
son también usadas para ayudar a los fumadores en el proceso de dejar de fumar
Sistema Dopaminergico Mesolimbico
NucleusAccumbens(ventral striatum)
Amigdala AreaTegmentalVentral
Hipocampo
Tartrato de Vareniclina (Champix®)
Circuito de Recompensa
Mecanismo de acción
• Alta especificidad hacia el receptor nicotínico 42• Es un agonista parcial de este tipo de receptor por
el que tiene una alta afinidad
2
4
4
2
2
Mecanismo de acción
• Agonista– estimula al receptor = reducción del “deseo” y del síndrome de abstinencia
• Antagonista– bloquea al receptor y reduce el reforzamiento asociado con el tabaquismo
• Agonista parcial– induce aproximadamente 40% de respuesta a la nicotina
VareniclinaPrimer medicamento desarrollado específicamente para
dejar de fumar
–Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2.• Determina un nivel de estimulación
dopaminérgica leve a moderada reduciendo los síntomas del síndrome de abstinencia.
• Impide que la nicotina se una al receptor.
• Si un paciente que está intentando dejar de fumar vuelve a hacerlo no obtendrá el mismo efecto de recompensa.
VareniclinaPrimer medicamento desarrollado específicamente para
dejar de fumar
–Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2.
• Bloquea la acción de la nicotina.• Disminuye la urgencia por consumir.• Disminuye el síndrome de abstinencia.• Disminuye el efecto de recompensa de la nicotina.
Tartrato de Vareniclina
• Vía de administración: Oral• Dos Veces al día• 12 semanas de Administración• Eliminación: Renal• Puede administrarse hasta 24
semanas
VareniclinaFarmacocinética
• Absorción: prácticamente completa después de administración oral, con disponibilidad sistémica alta
• Concentración plasmática máxima (Cmax): 3-4 horas después de la administración oral
• Concentraciones plasmaticas estables: 4 días después de la administración de dosis orales múltiples
• Farmacocinética lineal
VareniclinaFarmacocinética
• Biodisponibilidad oral: no afectada por el alimento o la hora de día de la administración
• Unión a las proteínas plasmáticas: baja (<20%) e independiente tanto de la edad como de la función renal
• Eliminación renal sin metabolismo hepático.
Bupropión
VareniclinaSeguridad
Eventos adversos documentados en estudios clínicos:
Vareniclina Placebo• Náusea 28.1% 8.4%• Insomio 14.0% 12.8%
• Sueños anormales 10.3% 5.5%• Cefalea 15.5%
12.2%• Constipación 5.4% 3.8%• Xerostomía 6.6%
5.5%• Mareo 6.0%
5.8%• Flatulencia 5.7%
2.9%
Algunas características de Champix®
• Alta especificidad • Se incrementan los porcentajes de cese y
mantenimiento obtenidos con TRN y con Bupropión
• Inicio de estudios en diferentes poblaciones (farmacogenética)
• Probablemente se obtendrán mejores resultados al incorporar estrategias de apoyo conductual
El Tabaquismo:ADICCION, ENFERMEDAD ADICCION ENFERMIZA, ENFERMEDAD ADICTIVA???
FUMAR ES CAUSA DE ENFERMEDAD
FIN Dr. Alejandro ChavezC A R D I O L O G I AHospital General de [email protected] 74 66 82