Do.Dr. M. Vecdi ERTEKNMed.Fiz.Uzm. Onur NLENENMed.Fiz.Uzm. Burcu KOLCU

Radyasyon Onkolojisi yonizan nlar tek bana veya dier tedavi yntemleri ile birlikte kanserli hastalarn ve baz benign hastalklarn tedavisi amac ile uygulayan, radyoterapinin fizik ve biyolojik temellerini inceleyen, bu konuda eitim veren klinik bilim daldr.

Radyoterapinin Tarihesi 1895 X nlar 1898 Radyum (Ra) 1903 Serviks teri kanseri Ra ile tedavi 1922 Paris uluslar aras Onkoloji kongresi Coutard-Hautant larenks Ca RT ile tedavi 1934 Coutard; fraksiyonasyon..

Van de Graff Jeneratrlerilk defa 1931 ylnda imal edilmitirYkl paracklar elektrostatik olarak hzlandrmak iin dizayn edilmilerdir2 MV enerjili X-n retirler

Lineer Hzlandrclar

1925te Ising ilk lineer hzlandrcy nerdi.sveli fiziki Widere bu dnceyi geniletti.1928de Civa iyonlarnn radyofrekans voltaj ile hzlandrlmasyla alan ilk lineer hzlandrcy dizayn etti.Lawrence ve Livingston 1932de ilk alan Siklotronu ina ettiler.1940 ylndan sonra yksek frekansl ok ksa dalga boylu (mikrodalga) osilatrler gelitirildi.1941de Kerst ilk baarl betatronu ina etti.lk medikal lineer hzlandrc 1952de Londrada Hammersmith hastanesinde kuruldu.Bu cihazla ilk tedavi 1953de 8 MVluk X-nlaryla yaplmtr.

CO 60 19551972Clinac 41988EPIDMLC

1995Serial TomoTherapy(1st commercial IMRT)2001IMRT2003CT Guided IG-IMRT(TomoTherapy)2008RapidArcIMATRadiotherapy History C-Arm Gantries19923D Treatment

19961968

(commercialized versions)

1983MRI1992Helical CT 1995Helical Multi slice CT 2002PET/CT usecommonIn RT Imaging History Ring Gantries2005CBCTHelical TomoTherapy2003C-Arms inventedfor diagnostic X-RaysEarly 1900sTomoTherapy, is a member of CT Scanner Family(New slip ring gantry design) 2005AdaptivePlanningDGRTDose Verification2007StatRT

Throughput and Reliability Enhancements

20082003CTRadiotherapy Equipment Development

Radyoterapi: RADYASYON: Enerjinin elektromanyetik dalga ya da parack ile yaylmasdr.Elektromanyetik Radyasyon: Elektromanyetik dalga prensipleri iinde yol alan foton olarak adlandrlan enerji paketlerinden meydana gelirler. X ve Gama nlarPartikler Radyasyon: Belirlenmi ktleleri olan, hzlandrlm atomik partikllerden meydana gelir. Elektron, proton, alfa nlar, ntron

RADYOTERAP:Malign hastalklarn tedavisinde yonizen radyasyonun kullanld klinik daldr.Nadiren benign hastalklarda da kullanlr.Hemanjiomlar, Eksoftalmi, Pterigium, Keloid, vb

Btn yeni tan konmu kanser vakalarnn yaklak yarsnda RT kullanlrKratif radyoterapiPalyatif radyoterapi

Sadece palyatif tedavi mmkn olsa bile hastann ikayetlerini yeterince azaltr

Radyoterapinin amac; evre salam dokuya en az zararla, dikkatlice hesaplanm radyasyon dozunun belirlenmi tmr volmne verilmesiyle, kr veya palyasyon elde etmektir

Kanser tedavisi multidisipliner yaklam gerektirir:

Cerrahi Onkolog Radyasyon Onkolojisi Medikal Onkoloji Patoloji Radyodiagnostik

Tedavi karar: TanEvrelemeDeerlendirme Hastaya ait faktrler Tedaviye ait faktrler Tmre ait faktrler

Tedavi amac:Kratif: En iyi fonksiyonla, sakalm arttrmakPalyatif: Yaam kalitesini arttrmakProfilaktik: Yaylm olasln ortadan kaldrmak

Yerel-blgesel tedaviler: -Cerrahi-RadyoterapiSistemik tedaviler:-Kemoterapi-Hormonoterapi-Biyolojik yant deitiriciler-Gen tedavileri

Kombine tedaviler:

Cerrahi+Radyoterapi Byk tmr boyutu Cerrahi snr devamll Blgesel yaylm Kapsl tutulumu Radyoterapi+kemoterapi Ard sra (adjuvan/neoadjuvan) E zamanl uygulama (konkomitan)

Radikal radyoterapi:Ana tedavi yntemi olarak Radyoterapinin uygulanmasdr.Grnen (tespit edilebilen) TMR ve primer yaylm blgelerine uygulanrAma, lokal (blgesel) tmr tamamen kontrol altna almaktrAdjuvan radyoterapi: Ana tedavi (Cerrahi, Kemoterapi) yntemine ek olarak subklinik hastal kontrol amacyla uygulanr.

RADYOTERAP:

Palyatif radyoterapi:Kemik metastazlarnda arnn giderilmesi ve krk riskinin azaltlmasServiks, mesane, rektum kanserlerinde kanamann kontrolBeyin metastazlarnda KBAS a bal bulgularn giderilmesilsere meme tmrlerinde yara iyiletirilmesiAkcier kanserlerinde dispne (nefes darl), ksrk, hemoptizinin (azdan kan gelmesi) giderilmesinop zefagus kanserlerinde pasajn almas

RADYOTERAP:

FRAKSYONFraksiyonasyon: Dozun blnerek verilmesine denir.

Konvansiyonel fraksiyonasyon: Gnde tek doz 180-200 cGy, haftada 5 kezHipofraksiyonasyon: Fraksiyon says drlr (1-10), fraksiyon dozu arttrlr (300-800 cGy)Hiperfraksiyonasyon: Konvansiyonele yakn gnlk dozun (1.15 cGyX2) gnde 2 fraksiyona blnerek verilmesidir

RADYOTERAP KARARIRadyoterapi uygulanacak m?

Uygulancaksa amacPalyasyon mu? Kr m?

Multidisipliner deerlendirmelgili Cerrahi branlgili Dahili branRadyasyon onkolojisiMedikal onkolojiPatolojiNkleer tpRadyoloji

Tmrle ilgili faktrlerByklk (T, Tmr)Yaylm (N, Lenf nodu, M, Metastaz)OperabiliteHistoloji, Grade, ReseptrlerCerrahi snrlarn durumuRadyoduyarllk/KemoduyarllkYerleim

nsidans (Grlme Hz):Belirlenmi bir toplumda belli bir zaman diliminde ortaya kan yeni olgu saysdr.Prevalans: Belli bir zaman aralnda hastalk ile yaayan olgularn toplam saysdr. Genellikle 5 yllk bir zaman diliminde yaayan yeni tan alan tm olgularn saysn ifade eder.Morbidite Oran: Hastala tutulmu ama hayatta kalm olan hastalarn hastalk sonucu lm insanlara orandr. Mortalite: Belirlenmi bir toplumda belli bir zaman diliminde meydana gelen kanser lmlerinin saysdr.

PREVALANS HAVUZUPREVALANSNSDANSYLEMELM

Hastayla lgili FaktrlerYa ve genel durumMorbidite ve mortalite ihtimalleriFonksiyon ve kozmeziszleme uygunlukHasta tercihi

mkanlarla lgili FaktrlerTeknik deneyimRadyasyon onkolojisi uzmanRadyasyon fizikisiRadyoterapi teknikeriTeknik ekipmanTedavi ncesi planlama sistemleri Tedavi cihazlarMaliyet

*

*Gne tipi konturmetre Konformatr. Konformatrde alnan sajittal ve transvers kontur izimleri. VCUT KONTURU VE KONTURMETRE

*Bolus ve Kompansatrler

*Fiziksel Wedgeler WEDGE FLTRELER

*Dynamic Wedgeler

*WEDGE AISININ NASIL BULUNUR

*Wedge Faktr

*Standart blok Diverjans bloklar KORUMA BLOKLARI

*STRAFORLAR

*Blok Kesme

*Kranyostat HASTA SABTLEME ARALARI

*Ba Boyun Maskleri (Termoplastikleri)

*Stereotaksik kadran

*Meme sktrc Meme eik dzlemi

*Kk ocuklar ve bebekler iin zel al kalplar veya vcudun eklini alan yataklar.

*1-Tmr Volm Latince tumere den gelen bir kanserli doku kitlesiyle kaplanm volmdr. Grlebilir ve palpe edilebilir. genilii ve miktar Rntgen cihazlar, CT, MRI gibi farkl teknikler ile tayin edilebilir. Tmr volm bir klinik kavramdr ve evreleme iin kullanlr. Ayrca tedavinin verimini deerlendirmek iin kullanlabilir. Eksternal Foton Huzmeleri in Tmr Dozu Spesifikasyonlar

*2-Target Volm Eer mevcutsa ve tmr olduu varsaylan bir doku var ise target volm gsterilen tmre baldr. Bu belirlenen bir absorbe doz ile nlanmas gereken volmdr. Hedef volm belirlenirken tmrn lokal yayl ve blgesel lenf nodlarna olan yaylmalar gz nne alnmaldr.

*Hedef volm bu volmn anatomik lokalizasyonundaki belirsizlikleri kapsayacak ekilde geni snrlar iermelidir. Burada normal dokunun herhangi bir zel duyarll, organ riskleri, hastann genel durumu gibi faktrler nemlidir. Target volm daima doz dalmlarndan bamsz ekilde hastann anatomisi, topografisi ve verilen fiziksel boyutlara gre tanmlanmaldr.

*3-Planlanan Volm Target volmn iine dahil edilen tm dokularn uygun doz almasn temin etmek, bir volmn nlanmasn planlamak iin daima bir planlanan volm mevcuttur.

*rnein; Hastann nefes almasndan dolay target volm yer deitirebilir. Target volmn byklk ve biimi deiebilir (mide, mesane) Tedavi sresince hasta set-upndaki deiiklikler target volmde deiikliklie yol aar.

*4-Tedavi Volm Tedavi tekniinin snrlamalarna izin vermek iin target volm etrafnda ek alanlar braklmaldr. Bylece minimum target dozu bu fazla alan uygun ekilde iine alacak target volmden geen bir izodoz ile belirlenir.

*5-Inlanan Volm Normal doku tolerans hususunda nemli saylan bir absorbe dozu alan volme (rn. Belirlenmi target dozun % 50si veya daha fazlasn alan) nlanan volm denir. Inlanan volm tedavi volmmden daha byktr ve kullanlan tedavi tekniine baldr.

*6-Riskli Organlar Target volmn yanndaki veya iindeki varl tedavi planlamasn etkileyen zellikle radyoduyarl organlardr. ( medulla spinalis, gz lensi...)

*Gross Target Volm (GTV) Gross tmr volm malign bymenin grlebilir veya demonstre edilebilir veya palpable edilebilir boyutlardr. GTV volm, primer tmr, metastatik lenfadenopati veya diger metastaslardan meydana gelmitir. GTV genellikle malignant bymenin tmr hcrelerinin en youn olduu ksmlarn kapsar. Eer tmr karlmsa, rnein evvelce cerrahi tedavi yaplmsa tarif edilemez.

*GTV yeri, boyutu, ekli klinik muayene (palpasyon, endoskopi, tetkik) metodlar ve farkl diagnostik metodlar (X-ray, CT, US, MRI, PET ve radyoizotoplar) vastasyla tayin edilebilir. GTVyi tanmlamak iin en az iki sebep vardr. 1. Lokal tmr kontrolunu elde etmek iin uygun doz btn GTVye verilmelidir. 2. Doz ve onun varyasyonlar ve dier ilgili faktrler ile ilgili olarak tmrn cevabn rapor etmek.

*Klinik Target Volm (CTV) Klinik deneyler GTVnin etrafnda genellikle subklinik yaylma, rnein malign hcreler, kk hcreler mikrogenilemeler vardr. Bunlar evreleme ilemi esnasnda dedekte edilemez. Makroskopik tmr saran volm genellikle GTVnin kenarna yakn yerlerde yksek tmr hcre densitelerine sahiptir.

*Bu densite volmn evresine doru azalr. (ekseriya 1cmlik marjn vardr). GTV ile beraber bu etraf saran volme lokal subklinik sarlma klinik target volm olarak yeniden tarif edilir. Bu CTVye genel olarak CTV I denir.

*CTVnin snrlar anatomik ve topografik artlara baldr ve biyolojik artlar, doku/hasta ve teknik faktrleri gz nne alnmakszn anatomik-topografik terimler iin de tarif edilecektir. lave volmler subklinik yaylma (regional lymph nodes) tedavi iin dnlebilir. Bunlardaki klinik target volm olarak tarif edilebilir. Bu durumda bunlara CTVII, CTVIII denir.

*Klinik Target Volm (CTV) bir doku volm olup demanstrable CTV ve /veya subklinik mikroskopik malign hastal kapsar. Bu volm tedavinin amacna ulamak iin uygun olarak tedavi edilmesi gerekir.

*GTV ve CTVnin tarifleri genel onkolojik esaslara dayanr ve eksternal huzme tedavi ile snrl deildir. Cerrahi tedavide de emniyet marjn alnr. Brakiterapide de nlanacak volmler CTV kavram geerlidir. Bundan baka bu kavram dier metodlara (rn. Blgesel kemoterapi, hipertermia, fotocoagulation) uygulanabilir.

*Klinik target volm iindeki btn dokularn kararlatrlm dozu almalarn temin etmek iin CTVden daha byk volm nlayacak prensibe sahip olmaldr. deal olarak CTVnin boyutu, ekli, pozisyonu ve tedavi hzmeleri tekrar edilebilir. Sabit koordinat sistemine sahip olmaldr.

*nterfraksiyonel deiiklikler grlebilir. CTVyi kapsamna alan dokularn hareketleri (nefes alma) ve hastann hareketleri CTVyi kapsamna alan dokularn eklinin ve boyutlarnn deimesi (mesanenin idrar ile dolmas) Huzme geometrilerinin karakteristiklerinde deiiklikler (rn. Huzme boyutlar ve ynleri)

*PTV bir geometrik kavram olup uygun huzme boyutlarnn seilmesi ve huzmelerin tanzimlerini kararlatrlm dozun CTV iinde hakiki olarak absorblanmasn temin etmek iin mmkn olan geometrik deiikliklerin net etkisi olarak tarif edilir.

*VOLMLER

*ICRUnun Referans Noktas Referans noktasndaki doz , klinik olarak ilgili olmal ve PTVnin btn dozunun ifade etmelidir. Referans nokta, tam ve kolaylkla tanmlanabilen bir yerde olmaldr. Referans nokta, tam ve kolaylkla tanmlanabilen bir yerde seilmelidir.

*Referans nokta, ar doz deiimlerinin olmad bir yerde seilmelidir. Bu tavsiyeler ICRU referans noktas PTVnin merkezinde veya merkeze yakn bir yerde, ikinci olarak ta huzmenin merkezi ekseninin zerinde veya civarnda olduu durumlarda geerlidir.

*ICRU referans nokta dozu ile birlikte tanmlanmas gereken iki doz noktas daha vardr. Bunlar PTVdeki maksimum ve minimum doz noktalardr. Alnan bu noktann doz deerleri ayn zamanda klinik target volmdeki dozu ve doz deiimlerini de gsterir.

* Maksimum doz, grlebilecek yan etkilerin deerlendirilmesinde, minimum doz ise tmr kontrolne ilikin deerlendirme yaplmasnda gereklidir.

*GTV ve/veya CTVun ekil, byklk ve pozisyonundaki deimeler gz nne alnarak CTVye bir internal marj braklmas ile internal target volm (ITV) kavram ortaya konmutur. PTV de, set-up marjlarnn ilavesiyle tanmlanr. Risk altndaki organlarda (OR) planlanan organdaki risk volm olarak (PORV) tanmlanr.

*PTVnin ekli GTV ve CTVnin boyut ve ekline baldr. PTVyi olutururken braklan marjlar pozisyon belirsizliklerinin asimetrik yaps gz nne alnarak tanmlanmaldr. Yani CTV etrafndaki PTV marjlar niform olmayabilir.

*MAKSMUM TARGET DOZU Hedef blgesindeki maksimum doz maksimum target dozu olarak tanmlanr. yle ki bu alan en az 2 cm2 lik bir alan kaplar. 2 cm2 den daha kk yksek doz blgeleri maksimum target dozu belirlenirken ihmal edilebilir.

*MNMUM TARGET DOZU Minimum target dozu target blgesinde absorbe edilen en dk dozdur.

*ORTALAMA TARGET DOZU Eer doz target alanda uniform olarak dalm ok sayda noktann dozlarndan hesaplanmsa ortalama target doz bu noktalardaki dozlarn ortalamasdr. Ortalama target doz = 1/N. AT Di,j N = Matris iindeki noktalarn says Di,j = Target alan olan AT iindeki ebekede noktay tanmlayan i,j indis noktasndaki dozdur.

*MEDAN TARGET DOZ Bu basit olarak target iindeki maksimum ve minimum doz deerlerinin orta deerleridir.

*MODAL TARGET DOZ Bu target alan iinde en sk rastlanan absorbe doz deeridir. Eer target blgeyi kaplayan bir nokta gridindeki doz dalmlarnn bir frekans histeogram izilirse en yksek frekansa karlk olan doz deeri modal doz olarak tanmlanr.

*

*SICAK NOKTALAR Bir alandaki scak nokta target blgenin dnda olan ve belirlenen bir target dozdan daha yksek dozu alan noktadr. Maksimum target dozunda olduu gibi scak noktada en az 2 cm2lik bir alan kaplarsa klinik olarak anlaml saylr.

*TARGET DOZUN SPESFKASYONU Target volmde absorblanan doz dalm genellikle uniform deildir. Her ne kadar tm doz dalm yokken kople dozimetrik tanmlama mmkn deilse de target dozun ana ifadesi iin bir saynn bulunmasnn deeri vardr.

*Tmr dozu terimi nerilmez. Maksimum target dozunu belirten miktar rapor iin tek bana kullanlmaz. nk bu target volmnn baz yerlerinde dk doz olmasna neden olur.

*ICRU 23 doz tanm iin aadaki sistemi nermitir. Sabit Foton Demetleri a)Tek n iin absorbe edilen target dozu target blgesinin merkezinde nn merkez ekseni zerinde tanmlanr. b)Eit arlkl karlkl parelel nlar iin target doz noktas iki alan giriinin merkez eksenleri yar kalnlktadr.

*c)Arlklar eit olmayan karlkl paralel nlar iin target dozu merkez n zerinde target blgesinin merkezindedir. d)ki veya daha fazla kesien nlar iin hedef dozu noktas bu nlarn merkez eksenlerinin kesitikleri yerde tanmlanr.

*Rotasyon tedavi En azndan 2700 olan rotasyon alarnda target dozu asal dzlemin merkezinde tanmlanr. Daha kk arklar iin target dozu nce asal dzlem zerinde merkez zerinde ikinci olarak target blgesinin merkezinde tanmlanr.

*Bu iki noktaya gre tanmlama gerekir. nk kk arkl tedavilerde baz noktalar geme teknikleri kullanlr. Bunlarda maksimum absorbe doz target blgesinin merkezindedir. Bu tr nlamalarda izosentrdeki dozu tanmlamak nemli ise de bunun nemi daha azdr.

*

The goal of this slide was to show C-Arm technology goes ever father back then the 1968 Clinac 4 (it was originally designed for diagnostic x-ray machines i.e. a chest X-ray machine). Putting equipment that required multiple passes around the patient simply made since and we see that in the evolution of diagnostic equipment and the ring gantry. TomoTherapy is an offshoot the machine of the future taking the best from both worlds and combining into one machine. Look forward TomoTherapy capabilities are well suited for the up and coming trends in radiotherapy.